Đang tải... (xem toàn văn)
Tài liệu về Biểu mẫu.
Mẫu số 01 ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 03/2010/TTLT-BYT-BCA ngày 20 tháng 01 năm 2010 MẪU THẺ NHÂN VIÊN TIẾP CẬN CỘNG ĐỒNG Mặt trước Thẻ TỈNH, THÀNH PHỐ TRUNG TÂM PHÒNG, CHỐNG HIV/AIDS THẺ NHÂN VIÊN TIẾP CẬN CỘNG ĐỒNG Ảnh 2cm x 3cm Họ tên: Giới tính: Ngày, tháng, năm sinh: /… / Phạm vi nhiệm vụ: Địa bàn phép hoạt động: Ngày tháng năm 20 GIÁM ĐỐC 6,5 cm Số Thẻ: Thẻ có giá trị đến hết ngày: 10 cm Mặt sau Thẻ QUY ĐỊNH VỀ SỬ DỤNG THẺ Chỉ sử dụng Thẻ tham gia thực biện pháp can thiệp giảm tác hại dự phòng lây nhiễm HIV địa bàn phân công theo quy định pháp luật Khơng tẩy xố, sửa chữa, cho người khác mượn Thẻ Khi Thẻ bị mất, rách, nhàu nát hết hạn sử dụng phải báo cho người đứng đầu chương trình, dự án để đề nghị cấp lại Thẻ 10 cm 6,5 cm Mẫu số 02 ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 03/2010/TTLT-BYT-BCA ngày 20 tháng 01 năm 2010 CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc Ảnh 4cm x 6cm , ngày tháng năm ĐƠN ĐỀ NGHỊ Cấp Thẻ nhân viên tiếp cận cộng đồng tham gia thực biện pháp can thiệp giảm tác hại dự phòng lây nhiễm HIV Kính gửi: Trung tâm Phịng, chống HIV/AIDS tỉnh, thành phố Tên là: .Giới tính: Sinh ngày: , tại:……………………………………………… Trình độ học vấn:……………………………………………………………………… Nơi đăng ký thường trú:………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… Nơi tại: Điện thoại:……………………………………………………………………………… Số CMND: ., cấp ngày / / tại………………………… Tôi viết đơn đề nghị làm nhân viên tiếp cận cộng đồng tham gia thực biện pháp can thiệp giảm tác hại dự phòng lây nhiễm HIV thuộc chương trình, dự án: …………………………………………………………… đề nghị cấp Thẻ nhân viên tiếp cận cộng đồng Tôi xin cam kết sau: Chỉ sử dụng Thẻ nhân viên tiếp cận cộng đồng để tham gia thực biện pháp can thiệp giảm tác hại dự phòng lây nhiễm HIV theo nhiệm vụ địa bàn mà người đứng đầu chương trình, dự án phân cơng Chấp hành quy định pháp luật chương trình, dự án Kính đề nghị quan có thẩm quyền xem xét cấp Thẻ để tạo điều kiện cho tham gia thực biện pháp can thiệp giảm tác hại dự phòng lây nhiễm HIV theo nhiệm vụ giao Người làm đơn (Ký ghi rõ họ tên) Mẫu số 03 ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 03/2010/TTLT-BYT-BCA ngày 20 tháng 01 năm 2010 CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc - Ảnh 4cm x 6cm , ngày tháng năm ĐƠN ĐỀ NGHỊ Cấp lại Thẻ nhân viên tiếp cận cộng đồng tham gia thực biện pháp can thiệp giảm tác hại dự phịng lây nhiễm HIV Kính gửi: Trung tâm Phòng, chống HIV/AIDS tỉnh, thành phố Tên là: Giới tính: Sinh ngày: , Nơi đăng ký thường trú: …………………………………………………………………………………………… Nơi tại: Số CMND: ., cấp ngày: / / tại: Hiện nay, nhân viên tiếp cận cộng đồng chương trình, dự án:………………… Đã cấp Thẻ nhân viên tiếp cận cộng đồng số cấp ngày / /…… Tôi viết đơn đề nghị cấp lại Thẻ nhân viên tiếp cận cộng đồng tham gia thực biện pháp can thiệp giảm tác hại dự phòng lây nhiễm HIV thuộc chương trình, dự án: ……………………………………………………… Lý xin cấp lại Thẻ: Tôi xin cam kết sau: Chỉ sử dụng Thẻ nhân viên tiếp cận cộng đồng để tham gia thực biện pháp can thiệp giảm tác hại dự phòng lây nhiễm HIV theo nhiệm vụ địa bàn mà người đứng đầu chương trình, dự án phân cơng Chấp hành quy định pháp luật chương trình, dự án Kính đề nghị quan có thẩm quyền xem xét cấp lại Thẻ để tạo điều kiện cho tham gia thực biện pháp can thiệp giảm tác hại dự phòng lây nhiễm HIV theo nhiệm vụ giao Người làm đơn (Ký ghi rõ họ tên) Mẫu số 04 ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 03/2010/TTLT-BYT-BCA ngày 20 tháng 01 năm 2010 CÔNG AN1 CÔNG AN2 CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc ……, ngày tháng năm…… GIẤY XÁC NHẬN NHÂN THÂN Công an xã, phường, thị trấn: , huyện, quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh: , tỉnh, thành phố xác nhận: Ông/bà : Giới tính : Sinh ngày : , Nơi đăng ký thường trú: Nơi tại: Số CMND :……………… cấp ngày /……/…… tại………………… Là người không thời gian bị truy cứu trách nhiệm hình sự, khơng thời gian chấp hành án hình định áp dụng biện pháp xử lý hành đưa vào sở giáo dục, sở chữa bệnh, giáo dục xã, phường, thị trấn TRƯỞNG CÔNG AN (Ký, ghi rõ họ tên đóng dấu) CƠNG AN (huyện, quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh) CÔNG AN (xã, phường, thị trấn) Mẫu số 05 ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 03/2010/TTLT-BYT-BCA ngày 20 tháng 01 năm 2010 SỞ Y TẾ1 TRUNG TÂM PHÒNG, CHỐNG HIV/AIDS Số: /QĐ - AIDS CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc ……, ngày tháng năm…… QUYẾT ĐỊNH Về việc cấp thẻ nhân viên tiếp cận cộng đồng tham gia thực biện pháp can thiệp giảm tác hại dự phòng lây nhiễm HIV GIÁM ĐỐC TRUNG TÂM PHÒNG, CHỐNG HIV/AIDS Căn điểm khoản Điều Thông tư liên tịch số /2010/TTLT - BYT - BCA ngày tháng năm 2010 liên tịch Bộ Y tế - Bộ Công an hướng dẫn việc cấp, phát, quản lý sử dụng Thẻ nhân viên tiếp cận cộng đồng tham gia thực biện pháp can thiệp giảm tác hại dự phòng lây nhiễm HIV; Căn ; Xét đề nghị ông/bà Giám đốc3 ., QUYẾT ĐỊNH: Điều Cấp thẻ nhân viên tiếp cận cộng đồng tham gia thực biện pháp can thiệp giảm tác hại dự phòng lây nhiễm HIV cho ơng, bà có tên danh sách kèm theo Quyết định Điều Quyết định có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký ban hành Điều Các ơng/bà Trưởng phịng Tổ chức hành chính, Trưởng khoa truyền thơng, can thiệp huy động cộng đồng Trung tâm Phòng, chống HIV/AIDS, Giám đốc3 cá nhân có tên Điều chịu trách nhiệm thi hành Quyết định Nơi nhận: - Như Điều 3; - Sở Y tế1 ; - UBND Công an ; - Công an5 ; - Lưu: GIÁM ĐỐC (Ký, ghi rõ họ tên đóng dấu) Ghi rõ tên Sở Y tế nơi quản lý Trung tâm Phòng, chống HIV/AIDS; Ghi rõ tên, số ký hiệu ngày, tháng, năm ban hành văn quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn Trung tâm Phòng, chống HIV/AIDS Ghi rõ tên chương trình, dự án nơi đề nghị cấp Thẻ Ghi rõ tên xã, phường, thị trấn nơi nhân viên tiếp cận cộng đồng hoạt động; Ghi rõ tên Công an cấp huyện nơi nhân viên tiếp cận cộng đồng hoạt động Mẫu số 05 ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 03/2010/TTLT-BYT-BCA ngày 20 tháng 01 năm 2010 CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc -DANH SÁCH Người cấp Thẻ nhân viên tiếp cận cộng đồng (Kèm theo Quyết định số ./QĐ-AIDS ngày .tháng .năm .) TT Họ tên Ngày, tháng, năm sinh Số CMND Số Thẻ GIÁM ĐỐC (Ký, ghi rõ họ tên đóng dấu) Thời hạn sử dụng Thẻ Mẫu số 06 ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 03/2010/TTLT-BYT-BCA ngày 20 tháng 01 năm 2010 …………………………… ………………………… Số: CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc - /BB-VPPL ……, ngày tháng năm…… BIÊN BẢN Vi phạm pháp luật sử dụng thẻ nhân viên tiếp cận cộng đồng tham gia thực biện pháp can thiệp giảm tác hại dự phòng lây nhiễm HIV Hôm nay, hồi ngày tháng năm ; Chúng gồm 3: Chức vụ: ; Chức vụ: ; Với chứng kiến 4: Nghề nghiệp: ; Nơi đăng ký thường trú: .; Số CMND:………… cấp ngày /……./…… ……… Nghề nghiệp: ; Nơi đăng ký thường trú: .; Số CMND:………… cấp ngày /……./…….tại …………… Tiến hành lập biên vi phạm pháp luật sử dụng Thẻ nhân viên tiếp cận cộng đồng tham gia thực biện pháp can thiệp giảm tác dự phịng lây nhiễm HIV đối với: Ơng/bà: ; Sinh ngày:………………….tại:………………………………………… Nơi đăng ký thường trú: .; Số CMND:…………… cấp ngày /……./…… ……… Số Thẻ nhân viên tiếp cận cộng đồng:………………… Giám đốc Trung tâm Phòng, chống HIV/AIDS ……………… cấp ngày… /……./………; Đã có hành vi vi phạm pháp luật sử dụng Thẻ nhân viên tiếp cận cộng đồng sau:5 ………………………………………………………… ……………… Các hành vi nêu vi phạm điểm… .khoản Điều Thông tư liên tịch số /2010/TTLT - BYT - BCA ngày tháng năm 2010 liên tịch Bộ Y tế - Bộ Công an Ghi tên quan cấp trực tiếp quan người lập biên bản; Ghi tên quan người lập biên bản; Ghi họ tên, chức vụ người lập biên bản; Ghi họ tên người làm chứng Ghi cụ thể giờ, ngày, tháng, năm, địa điểm xảy vi phạm; mô tả hành vi vi phạm 8 hướng dẫn việc cấp, phát, quản lý sử dụng Thẻ nhân viên tiếp cận cộng đồng tham gia thực biện pháp can thiệp giảm tác hại dự phịng lây nhiễm HIV Chúng tơi yêu cầu ông/bà chấm dứt hành vi vi phạm Biên lập thành có nội dung, giá trị giao cho người vi phạm bản, gửi Trung tâm Phòng, chống HIV/AIDS nơi cấp Thẻ nhân viên tiếp cận cộng đồng Sau đọc lại biên bản, người có mặt đồng ý nội dung biên bản, khơng có ý kiến khác ký vào biên có ý kiến khác sau: Ý kiến bổ sung khác (nếu có): …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… Biên gồm trang, người có mặt ký xác nhận vào trang NGƯỜI VI PHẠM NGƯỜI LẬP BIÊN BẢN (Ký, ghi rõ họ tên) NGƯỜI CHỨNG KIẾN (Ký, ghi rõ họ tên) (Ký, ghi rõ họ tên) Những người có ý kiến khác nội dung biên phải tự ghi ý kiến mình, lý có ý kiến khác, ký ghi rõ họ tên 9 Mẫu số 07ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 03/2010/TTLT-BYT-BCA ngày 20 tháng 01 năm 2010 …………………………… …………………………… Số: CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc - /BB-TG ……, ngày tháng năm…… BIÊN BẢN Tạm giữ thẻ nhân viên tiếp cận cộng đồng tham gia thực biện pháp can thiệp giảm tác hại dự phòng lây nhiễm HIV Căn điểm .khoản .Điều Thông tư liên tịch số /2010/TTLT - BYT - BCA ngày tháng năm 2010 liên tịch Bộ Y tế - Bộ Công an hướng dẫn việc cấp, phát, quản lý sử dụng Thẻ nhân viên tiếp cận cộng đồng tham gia thực biện pháp can thiệp giảm tác hại dự phịng lây nhiễm HIV; Hơm nay, hồi ngày tháng năm ; Chúng gồm: Chức vụ: ; Chức vụ: ; Với chứng kiến của: .Nghề nghiệp: ; Nơi đăng ký thường trú: .; Số CMND:………… cấp ngày /……/… …………… .Nghề nghiệp: ; Nơi đăng ký thường trú: .; Số CMND:……… cấp ngày /……/…….tại ………… Tiến hành lập biên tạm giữ Thẻ nhân viên tiếp cận cộng đồng tham gia thực biện pháp can thiệp giảm tác dự phịng lây nhiễm HIVcủa: Ơng/bà: ; Sinh ngày:…………………… tại…………………………………… Nơi đăng ký thường trú: .; Số CMND:……… cấp ngày /……./…… …………… Số Thẻ nhân viên tiếp cận cộng đồng bị tạm giữ:…………… Giám đốc Trung tâm Phòng, chống HIV/AIDS……………………cấp ngày…./… /…….; Lý tạm giữ Thẻ nhân viên tiếp cận cộng đồng:5 Ghi tên quan cấp trực tiếp quan người lập biên bản; Ghi tên quan người lập biên bản; Ghi họ tên, chức vụ người lập biên bản; Ghi họ tên người làm chứng Ghi rõ lý thu hồi Thẻ nhân viên tiếp cận cộng đồng; 10 Vì vậy, chúng tơi tạm giữ Thẻ nhân viên tiếp cận cộng đồng ông/bà…………………… để chuyển Trung tâm Phòng, chống HIV/AIDS nơi cấp Thẻ nhân viên tiếp cận cộng đồng giải Ngoài Thẻ nhân viên tiếp cận cộng đồng, không tạm giữ thêm thứ khác Biên lập thành có nội dung, giá trị giao cho người vi phạm bản, gửi Trung tâm Phòng, chống HIV/AIDS nơi cấp Thẻ nhân viên tiếp cận cộng đồng Sau đọc lại biên bản, người có mặt đồng ý nội dung biên bản, khơng có ý kiến khác ký vào biên có ý kiến khác sau: Ý kiến bổ sung khác (nếu có): Biên gồm trang, người có mặt ký xác nhận vào trang NGƯỜI BỊ TẠM GIỮ THẺ NGƯỜI CHỨNG KIẾN NGƯỜI LẬP BIÊN BẢN (Ký, ghi rõ họ tên) (Ký, ghi rõ họ tên) (Ký, ghi rõ họ tên) Những người có ý kiến khác nội dung biên phải tự ghi ý kiến mình, lý có ý kiến khác, ký ghi rõ họ tên 11 Mẫu số 08ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 03/2010/TTLT-BYT-BCA ngày 20 tháng 01 năm 2010 SỞ Y TẾ1 TRUNG TÂM PHÒNG, CHỐNG HIV/AIDS Số: CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc - /QĐ - AIDS ……, ngày tháng năm…… QUYẾT ĐỊNH Về việc thu hồi Thẻ nhân viên tiếp cận cộng đồng tham gia thực biện pháp can thiệp giảm tác hại dự phòng lây nhiễm HIV GIÁM ĐỐC TRUNG TÂM PHÒNG, CHỐNG HIV/AIDS Căn điểm .khoản .Điều Thông tư liên tịch số /2010/TTLT - BYT - BCA ngày tháng năm 2010 liên tịch Bộ Y tế - Bộ Công an hướng dẫn việc cấp, phát, quản lý sử dụng Thẻ nhân viên tiếp cận cộng đồng tham gia thực biện pháp can thiệp giảm tác hại dự phòng lây nhiễm HIV; Căn ; Căn biên vi phạm pháp luật sử dụng Thẻ nhân viên tiếp cận cộng đồng tham gia thực biện pháp can thiệp giảm tác hại dự phòng lây nhiễm HIV số ngày .tháng năm chức vụ .lập; QUYẾT ĐỊNH: Điều Thu hồi thẻ nhân viên tiếp cận cộng đồng của: - Ông/bà: ; - Sinh ngày: , - Nơi đăng ký thường trú: - Số CMND: cấp ngày / / - Số Thẻ nhân viên tiếp cận cộng đồng bị thu hồi: Giám đốc Trung tâm Phòng, chống HIV/AIDS cấp ngày ./ ./ Điều Quyết định có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký ban hành Điều Các ơng/bà Trưởng phịng Tổ chức hành chính, Trưởng khoa truyền thơng, can thiệp huy động cộng đồng Trung tâm Phòng, chống HIV/AIDS, Giám đốc3 cá nhân có tên Điều chịu trách nhiệm thi hành Quyết định Ơng/bà có quyền khiếu nại định theo quy định pháp luật Nơi nhận: - Như Điều 3; GIÁM ĐỐC Ghi rõ tên Sở Y tế nơi quản lý Trung tâm Phòng, chống HIV/AIDS; Ghi rõ tên, số ký hiệu ngày, tháng, năm ban hành văn quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn Trung tâm Phòng, chống HIV/AIDS; Ghi rõ tên chương trình, dự án nơi nhân viên tiếp cận cộng đồng hoạt động; Ghi rõ tên xã, phường, thị trấn nơi nhân viên tiếp cận cộng đồng hoạt động; 12 - Sở Y tế1 .; - UBND Công an4 .; - Công an5 - Lưu 45 (Ký, ghi rõ họ tên đóng dấu) Ghi rõ tên Cơng an cấp huyện nơi nhân viên tiếp cận cộng đồng hoạt động