BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y – DƯỢC LÂM SÀNG 108 NGUYỄN TIẾN ĐỨC Nghiªn cøu t¸c dông g©y tª ngoµi mµng cøng kÕt hîp víi g©y mª TCI b»ng propofol cho phÉu thuËt ung th phæi LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2014 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y – DƯỢC LÂM SÀNG 108 NGUYỄN TIẾN ĐỨC Nghiªn cøu t¸c dông g©y tª ngoµi mµng cøng kÕt hîp víi g©y mª TCI b»ng propofol cho phÉu thuËt ung th phæi Chuyên ngành : GÂY MÊ HỒI SỨC Mã số : 62.72.01.22 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: 1. PGS. TS. Công Quyết Thắng 2. TS. Nguyễn Đức Thiềng HÀ NỘI - 2014 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là nghiên cứu của riêng tôi, tất cả những số liệu được thu thập là tôi làm, kết quả trong luận án là hoàn toàn trung thực và chưa chưa có ai công bố trong bất kỳ một công trình nghiên cứu nào khác. Tôi xin bảo đảm tính khách quan, trung thực của các số liệu và kết quả xử lý số liệu trong nghiên cứu này. Hà Nội, tháng 2 năm 2014 Tác giả Nguyễn Tiến Đức LỜI CẢM ƠN Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin trân trọng gửi lời cảm ơn tới: PGS.TS. Công Quyết Thắng và TS. Nguyễn Đức Thiềng là những người Thầy hướng dẫn khoa học đã dành rất nhiều công sức chỉ dẫn tận tình, giúp đỡ và động viên tôi trong suốt quá trình học tập, thực hiện đề tài và hoàn thành luận án của mình. Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới Đảng ủy, Ban Giám đốc, Bộ môn Gây mê - Hồi sức, Phòng Sau đại học Viện nghiên cứu Khoa học Y Dược lâm sàng 108 đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong thời gian thực hiện chương trình đào tạo nghiên cứu sinh tại Viện. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến Đảng uỷ, Ban Giám đốc, Khoa Gây mê Hồi sức, Khoa Phẫu thuật lồng ngực Bệnh viện K đã quan tâm giúp đỡ, động viên và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới GS. Nguyễn Thụ, PGS.TS.Trần Duy Anh, PGS.TS. Lê Thị Việt Hoa, GS.TS. Nguyễn Quốc Kính, PGS.TS. Phan Đình Kỷ, GS.TS. Lê Xuân Thục, PGS.TS. Nguyễn Hữu Tú, PGS.TS. Trịnh Văn Đồng, PGS.TS. Mai Xuân Hiên, TS. Hoàng Văn Chương, TS. Nguyễn Minh Lý, những người Thầy đã tận tâm đóng góp những ý kiến hết sức quý báu, chi tiết và khoa học trong quá trình viết và hoàn thành luận án. Tình yêu thương chia sẻ của cha, mẹ, vợ, con, anh chị em và người thân trong gia đình là nguồn cổ vũ động viên lớn lao giúp cho tôi vượt qua khó khăn để hoàn thành luận án. Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới các đồng nghiệp, bạn bè, đã luôn dành cho tôi sự động viên giúp đỡ vượt qua mọi khó khăn thử thách trong những năm học tập, nghiên cứu và thực hiện luận án. Nguyễn Tiến Đức MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3 1.1. Điều trị phẫu thuật ung thư phổi 3 1.1.1. Sơ lược phẫu thuật phổi 3 1.1.2. Các phương pháp phẫu thuật 4 1.2. Gây mê hồi sức trong phẫu thuật ung thư phổi 6 1.2.1. Đánh giá bệnh nhân trước phẫu thuật 6 1.2.2. Thông khí một phổi trong phẫu thuật ung thư phổi 12 1.3. Các phương pháp gây mê trong mổ và giảm đau sau mổ ung thư phổi 20 1.3.1.Các phương pháp gây mê trong mổ ung thư phổi 20 1.3.2. Các phương pháp giảm đau sau mổ ung thư phổi. 29 1.4. Phương pháp gây mê kết hợp 35 1.4.1. Cơ sở của sự kết hợp gây mê và gây tê 35 1.4.2. Các ưu điểm của gây tê NMC kết hợp gây mê 37 1.4.3. Gây mê kiểm soát nồng độ đích kết hợp gây tê giảm đau NMC 38 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 40 2.1. Đối tượng nghiên cứu 40 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 40 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ. 40 2.1.3. Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nhóm nghiên cứu 40 2.2. Phương pháp nghiên cứu. 41 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 41 2.2.2. Cách chọn mẫu và cỡ mẫu nghiên cứu 41 2.2.3. Chia nhóm bệnh nhân nghiên cứu 43 2.3. Phương tiện nghiên cứu 43 2.3.1.Máy gây mê Bleas Sirius 43 2.3.2. Máy monitor 44 2.3.3. Bơm tiêm TCI 44 2.3.4. Máy đo và phân tích khí máu 45 2.3.5. Máy đo chức năng thông khi phổi 45 2.3.6. Bộ gây tê NMC perifix của B/Braun. 46 2.3.7. Thước đo độ đau VAS 46 2.4. Phương pháp tiến hành 47 2.4.1. Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ cho cả 2 nhóm 47 2.4.2. Chuẩn bị bệnh nhân tại phòng phẫu thuật 47 2.4.3. Cách thức gây mê 47 2.4.4. Cách thức giảm đau sau mổ của hai nhóm. 52 2.5. Các tiêu chí đánh giá trong nghiên cứu 54 2.5.1. Mục tiêu 1 54 2.5.2. Mục tiêu 2 56 2.5.3. Mục tiêu 3 56 2.5.4. Các chỉ tiêu đánh giá khác 57 2.5.5. Các định nghĩa, tiêu chuẩn áp dụng trong nghiên cứu 57 2.6. Các tiêu chuẩn đánh giá áp dụng trong nghiên cứu 58 2.6.1. Đánh giá mức độ an thần: 58 2.6.2. Tiêu chuẩn tỉnh trong mổ: 59 2.6.3. Tiêu chuẩn rời phòng hồi tỉnh 60 2.6.4. Đánh giá liệt vận động theo Bromage 61 2.6.5. Đánh giá cảm giác đau của bệnh nhân theo thang điểm VAS 61 2.6.6. Một số chỉ tiêu đánh giá khác 61 2.7. Xử lý số liệu 62 2.8. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 63 2.9. Sơ đồ nghiên cứu 64 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 65 3.1. Các đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu. 65 3.1.1. Đặc điểm chung 65 3.1.2. Phân loại phẫu thuật 67 3.1.3. Đặc điểm chức năng hô hấp ngoài trước mổ. 67 3.1.4. Đặc điểm vị trí gây tê NMC 68 3.2. Tác dụng vô cảm trong mổ 68 3.2.1. Đặc điểm về thời gian gây mê, phẫu thuật, rút ống NKQ 68 3.2.2. Đặc điểm về liều lượng các thuốc sử dụng trong gây mê 69 3.2.3 Nồng độ đích não của propofol các thời điểm 70 3.2.4. Lượng thuốc giảm đau sau phẫu thuật của 2 nhóm 72 3.2.5. Đặc điểm về hồi tỉnh 74 3.2.6. Ảnh hưởng lên glucoza máu trong quá trình phẫu thuật của2nhóm 74 3.3. Đặc điểm chức năng sống trong quá trình phẫu thuật của 2 nhóm 75 3.3.1. Đặc điểm về sự biến đổi huyết động trong quá trình phẫu thuật 75 3.3.2. Thay đổi EtCO 2 , SpO 2 trong quá trình phẫu thuật 77 3.3.3. Các chỉ số khí máu 79 3.3.4. Thay đổi nhiệt độ trong quá trình phẫu thuật 81 3.4. Tác dụng giảm đau 82 3.4.1. Giảm đau sau mổ 82 3.4.2. Thời gian phục hồi sau phẫu thuật 90 3.5. Ảnh hưởng giảm đau sau mổ lên chức năng hô hấp 91 3.5.1. Tần số hô hấp và SpO 2 91 3.5.2. Các thể tích hô hấp trước và sau phẫu thuật 93 3.6. Ảnh hưởng của giảm đau sau mổ lên sự biến đổi tuần hoàn 94 3.7. Độ an thần sau mổ 96 3.8. Tác dụng không mong muốn sau mổ 97 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 98 4.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân 98 4.1.1. Tuổi bệnh nhân 98 4.1.2. Giới 98 4.1.3. Tiền sử bệnh lý liên quan 98 4.1.4. Chiều cao, cân nặng 99 4.1.5. Chẩn đoán, cách thức phẫu thuật ung thư phổi 99 4.1.6. Đánh giá chức năng hô hấp trước phẫu thuật 100 4.1.7. Thông khí một phổi với nội khí quản hai nòng 100 4.1.8. Gây tê ngoài màng cứng ngực 101 4.2. Tác dụng vô cảm 102 4.2.1. Trong quá trình phẫu thuật: 102 4.2.1.2. Ảnh hưởng lên tuần hoàn trong quá trình phẫu thuật 105 4.2.2. Tác dụng giảm đau sau mổ 114 4.2.3. Tác dụng giảm đau 121 4.2.4. Bàn luận về sự thay đổi của tuần hoàn và hô hấp sau phẫu thuật 123 4.3. Các tác dụng không mong muốn sau phẫu thuật 133 4.3.1. Nôn và buồn nôn 133 4.3.2. Bí tiểu 134 4.3.3. Ngứa 135 4.3.4. Xẹp phổi viêm phổi 135 4.3.5. Nhiễm trùng do đặt catheter NMC 136 4.3.6. Các biến chứng khác 136 KẾT LUẬN 137 KIẾN NGHỊ 139 DANH MỤC CÔNG TRÌNH CỦA TÁC GIẢ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT, KÝ HIỆU TRONG LUẬN ÁN ASA (American Society of Anesthesiologists) Hiệp hội các nhà gây mê Hoa Kỳ BMI (Body Mass Index) Chỉ số khối cơ thể Ce (Effect-site Concentration) Nồng độ thuốc tại nơi tác dụng Cl (Clearance) Hệ số thanh thải CO cardiac output Cung lượng tim CSHT (Context Sensitive Half Time) Thời gian bán hủy nhạy cảm theo tình huống HPV (Hypoxic Pulmonary Vasoconstriction) Phản xạ co mạch do thiếu oxy k eo Hệ số phân bố LBM (Lean Body Mass) Chỉ số khối lượng cơ MAC(Minimum Alveola Concentration) Nồng độ tối thiểu phế nang MCI (Manually Controlled Infusion) Truyền chỉnh tay MOAAS (Modified Observer’s Assessment of Alertness / Sedation Scale) Thang điểm đánh giá tỉnh táo và an thần bằng quan sát sửa đổi NKQ Nội khí quản NMC Ngoài màng cứng PCA (Patient controlled analgesia) Giảm đau do bệnh nhân tự kiểm soát PEtCO 2 (Pressure End - tidal of carbon dioxide) Áp lực khí CO 2 cuối thì thở ra PRST Điểm đánh giá độ mê lâm sàng. SpO 2 (Pulse oxygen saturation) Độ bão hòa oxy máu trộn TCI (Target Controlled Infusion) Kiểm soát nồng độ đích TEA (Thoracic Epidural Anesthesia) Tê ngoài màng cứng vùng ngực TIVA (Total Intravenous Anesthseia) Gây mê tĩnh mạch hoàn toàn TLC (Total Lung Capacity) Dung tích toàn phổi TOF (Train of four) Chuỗi bốn đáp ứng VAS (Visual Analogue Scale) Điểm đánh giá độ đau DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1. Thang điểm OAA/S sửa đổi 58 Bảng 2.2. Bảng dấu hiệu lâm sàng PRST 59 Bảng 2.3. Thang điểm Aldrete sửa đổi 60 Bảng 3.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 65 Bảng 3.2. Phân bố nghề nghiệp của 2 nhóm bệnh nhân 66 Bảng 3.3. Đặc điểm về tiền sử liên quan 66 Bảng 3.4. Cách thức phẫu thuật 67 Bảng 3.5. Thăm dò chức năng hô hấp trước mổ 67 Bảng 3.6. Vị trí chọc kim NMC nhóm 2 68 Bảng 3.7. Thời gian gây mê, phẫu thuật và rút NKQ 68 Bảng 3.8. Lượng thuốc sử dụng trong gây mê của 2 nhóm 69 Bảng 3.9. Ce-propofol của 2 nhóm nghiên cứu 70 Bảng 3.10. Điểm PRST của 2 nhóm 72 Bảng 3.11. Lượng thuốc dùng gây tê NMC giảm đau sau mổ của nhóm 2 72 Bảng 3.12. Lượng thuốc dùng giảm đau sau mổ nhóm 1. 73 Bảng 3.13. Thời gian chờ có tác dụng giảm đau thời kì dò liều morphin của nhóm 1 73 Bảng 3.14. Điểm Aldrete sửa đổi 74 Bảng 3.15. Lượng glucoza trong quá trình phẫu thuật 74 Bảng 3.16. Sự biến đổi tần số tim trong quá trình phẫu thuật 75 Bảng 3.17. Sự biến đổi huyết áp trung bình trong quá trình phẫu thuật 76 Bảng 3.18. Thay đổi EtCO 2 , SpO 2 trong quá trình phẫu thuật 77 Bảng 3.19. Chỉ số khí máu ở các giai đoạn 79 Bảng 3.20. Thay đổi nhiệt độ trong quá trình phẫu thuật ( độ C) 81 Bảng 3.21. Điểm VAS nghỉ 82 Bảng 3.22. Điểm VAS lúc ho, thở sâu 84 Bảng 3.23. Mức độ giảm đau được đánh giá theo các mức 86 [...]... gây mê TCI bằng propofol cho phẫu thuật ung thư phổi Nhằm mục tiêu: 1 Đánh giá tác dụng vô cảm trong mổ của phương pháp gây tê ngoài màng cứng bằng bupivacain 0,25% + fentanyl 5μg/ml kết hợp gây mê TCI bằng propofol so với gây mê TCI bằng propofol đơn thuần 2 Đánh giá hiệu quả giảm đau sau mổ của phương pháp gây tê ngoài màng cứng bằng bupivacain 0,1% + fentanyl 2μg/ml 3 Đánh giá tác dụng không mong... tổn thư ng phổi cấp sau mổ, thuốc được lựa chọn thư ng dùng phối hợp bupivacain và fentanyl [21], [22], [130] Sự kết hợp hai phương pháp này là hướng đi mới nhằm tăng hiệu quả gây mê và giảm đau, giảm liều thuốc, giảm biến chứng nên rất hữu ích cho phẫu thuật ung thư phổi, trong nước nghiên cứu còn ít, vậy chúng tôi tiến hành đề tài: Nghiên cứu tác dụng gây tê ngoài màng cứng kết hợp với gây mê TCI bằng. .. sai lệch này thư ng dẫn đến sự suy giảm nghiêm trọng về thông khí + Gập hoặc tắc ống NKQ 2 nòng do đờm dãi, dị vật + Tổn thư ng khí phế quản: Green đã mô tả tai biến này năm 1963 20 1.3 Các phương pháp gây mê trong mổ và giảm đau sau mổ ung thư phổi 1.3.1.Các phương pháp gây mê trong mổ ung thư phổi Gây mê tĩnh mạch toàn bộ, gây mê với thuốc mê bốc hơi, tê NMC vùng ngực kết hợp với gây mê Trong lâm... trong điều trị ung thư phổi là cắt thuỳ phổi và cắt phổi Hai thập kỷ gần đây phẫu thuật cắt bỏ thùy phổi có kết quả khả quan hơn, khi phối hợp với các bổ trợ miễn dịch, điều trị phối hợp với tia xạ sau mổ Từ những năm 90 trở lại đây, phẫu thuật phổi đã phát triển mạnh với số lượng ngày càng tăng và trở thành một trong những phương pháp điều trị chính của ung thư phổi [4], [9] Ung thư phổi là bệnh lý... [140] Từ lâu các tác giả trên thế giới đã ứng dụng thành công gây tê ngoài màng cứng kết hợp gây mê cho phẫu thuật lồng ngực, chứng minh được ưu điểm là ổn định huyết động, ít ảnh hưởng đến oxy hóa máu, giảm liều thuốc mê, giảm đau trong và sau mổ tốt, giảm được tác dụng không mong muốn [30], [58], [92], [95], [143], [146] Nhiều nghiên cứu cũng khẳng định tính hiệu quả của gây mê kết hợp như: làm tăng... đau sau mổ Hầu hết các tác giả nhận xét rằng phương pháp gây mê kết hợp gây tê NMC không ảnh hưởng đến oxy máu động mạch, không ảnh hưởng đến cung lượng tim Do đó, những bệnh nhân có bệnh lý tim mạch, bệnh lý phổi có giảm oxy máu trước khi phẫu thuật lồng ngực sử dụng phương pháp tê NMC kết hợp gây mê sẽ tốt hơn so với chỉ gây mê đơn thuần [14], [37], [106], [140] 21 1.3.1.1 Gây mê tĩnh mạch kiểm soát... pháp này có những tác động khác nhau lên phản xạ co mạch phổi, lên huyết động phổi, oxy hoá máu, các tác dụng không mong muốn, đặc biệt là trong giai đoạn thông khí một phổi [50], [75] Gây mê tĩnh mạch toàn bộ (TIVA) được so sánh với gây mê bằng thuốc mê bốc hơi trong những nghiên cứu đa trung tâm về oxy hoá máu và shunt phổi trong giai đoạn thông khí một phổi Các tác giả cho rằng, thuốc mê bốc hơi ức... thuốc mê, giảm liều thuốc giảm đau, hạn chế thời gian thở máy, giảm thiểu các đáp ứng stress có hại, rút nội khí quản sớm và đặc biệt giảm đau tốt sau mổ, giảm các tác dụng không mong muốn [20], [27], [91] Có nhiều phương pháp vô cảm trong phẫu thuật ung thư phổi, có thể dùng độc lập hay phối hợp [27] Một trong những phương pháp gây mê hiệu quả được chọn lựa đó là gây mê kết hợp với gây tê ngoài màng cứng. .. thông khí ở phổi phẫu thuật có điều kiện nở ra hết 1.2.2.4 Kỹ thuật thông khí một phổi - Chỉ định: + Mục đích chính của kỹ thuật này là làm xẹp phổi bệnh phục vụ cho phẫu thuật trong khi vẫn thông khí bình thư ng ở phổi lành + Ngăn chặn máu, tăng tiết dịch, mủ của phổi bệnh không tràn sang phổi lành khi phẫu thuật + Tạo điều kiện thuận lợi để phục vụ cho phẫu thuật cắt một phần hoặc toàn bộ phổi -Chống... là thích hợp nhất 23 1.3.1.1.2 Ưu điểm của TCI Sự tiện lợi của gây mê tĩnh mạch với kỹ thuật TCI cho các thuốc mê tĩnh mạch đã được một số tác giả so sánh giống như bình bốc hơi với các thuốc mê thể khí [109] - Dễ dàng điều chỉnh mức độ mê: Nồng độ đích chọn đầu tiên dựa vào tuổi, xếp loại ASA, thuốc tiền mê và giảm đau kết hợp Kỹ thuật TCI giúp kiểm soát chính xác hơn độ mê của bệnh nhân bằng cách . ích cho phẫu thuật ung thư phổi, trong nước nghiên cứu còn ít, vậy chúng tôi tiến hành đề tài: Nghiên cứu tác dụng gây tê ngoài màng cứng kết hợp với gây mê TCI bằng propofol cho phẫu thuật ung. giảm đau sau mổ ung thư phổi. 29 1.4. Phương pháp gây mê kết hợp 35 1.4.1. Cơ sở của sự kết hợp gây mê và gây tê 35 1.4.2. Các ưu điểm của gây tê NMC kết hợp gây mê 37 1.4.3. Gây mê kiểm soát. ung thư phổi. Nhằm mục tiêu: 1. Đánh giá tác dụng vô cảm trong mổ của phương pháp gây tê ngoài màng cứng bằng bupivacain 0,25% + fentanyl 5μg/ml kết hợp gây mê TCI bằng propofol so với gây mê