tóm tắt luận án nghiên cứu những biến đổi huyết động và lượng nước ngoài mạch phổi bằng phương pháp picco ở bệnh nhân mổ tim mở

29 389 0
  • Loading ...
1/29 trang

Thông tin tài liệu

Ngày đăng: 22/12/2014, 15:33

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG    !"  #!$%&'" ('')''*+"#+ , /00120,34.5/6*789 :7;3<=>?=>>== #@#A#B)# C 2D*E=F Công trình được hoàn thành tại:  Người hướng dẫn khoa học: >'>#>/#,G*HIJK =>'>#>#LM0 0, Phản biện 1: GS.TS. Nguyễn Quốc Kính Phản biện 2: PGS.TS.Nguyễn Gia Bình Luận án sẽ được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp Viện họp tại: Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược Lâm sàng 108. Vào hồi giờ ngày tháng năm 2014 Có thể tìm hiểu luận án tại: 1. #,NO*H0P-;91*K*HIK5 2. #,NO*H0*H0NQ9R457201 3. *H0#,S01I*0,T9#L-01NU01 5 !V#W!X Hiện nay nhu cầu mổ tim trên thế giới cũng như ở Việt nam ngày càng gia tăng. Tỉ lệ biến chứng sau mổ vẫn còn cao. Hội chứng cung lượng tim thấp (HCCLTT) là một trong những biến chứng nặng nhất sau mổ tim, tỉ lệ tử vong cao có thể lên tới 38% Xác định yếu tố liên quan của HCCLTT ở bệnh nhân (BN) mổ tim là cần thiết để tối ưu hóa các yếu tố liên quan trước mổ, sử dụng các chiến lược bảo vệ cơ tim, hỗ trợ huyết động trong mổ và chủ động sử dụng các biện pháp hỗ trợ tim mạch (như bóng đối xung động mạch chủ) ở BN có nguy cơ cao. Trong các thiết bị theo dõi huyết động thì phương pháp PiCCO (Pulse Contour Cardiac Output) là một trong những thiết bị theo dõi huyết động có nhiều ưu điểm như ít xâm nhập, đo chính xác nhiều thông số huyết động. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh việc điều chỉnh huyết động dựa vào các thông số đo bằng phương pháp PiCCO giúp làm cải thiện kết quả điều trị. Ở Việt Nam mổ tim mở đã được tiến hành ở các trung tâm phẫu thuật lớn, nhưng cho đến nay các nghiên cứu về rối loạn huyết động bằng phương pháp PiCCO sau mổ tim mở dưới tuần hoàn ngoài cơ thể vẫn còn rất hạn chế. Xuất phát từ thực trạng trên chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu những biến đổi huyết động và lượng nước ngoài mạch phổi bằng phương pháp PiCCO ở bệnh nhân mổ tim mở” nhằm mục tiêu: 1. Đánh giá sự biến đổi của chỉ số tim, thể tích cuối tâm trương toàn bộ, lượng nước ngoài mạch phổi ở bệnh nhân sau mổ tim mở dưới tuần hoàn ngoài cơ thể. 2. Đánh giá giá trị của phương pháp PiCCO trong xác định tiền gánh và hiệu quả điều chỉnh huyết động theo hướng dẫn của phương pháp PiCCO ở bệnh nhân mổ tim mở dưới tuần hoàn ngoài cơ thể. 3. Xác định một số yếu tố liên quan trước, trong mổ của hội chứng cung lượng tim thấp sau mổ tim mở dưới tuần hoàn ngoài cơ thể. 6 #Y5IZI0,[01\Y011Y]5^*9_KR-`0a03 1. Theo dõi huyết động bằng phương pháp PiCCO giúp xác định sự biến đổi các thông số huyết động và lượng nước ngoài mạch phổi sau mổ tim. 2. Phương pháp PiCCO có giá trị cao trong xác định tiền gánh và hướng dẫn điều trị. Thể tích cuối tâm trương toàn bộ và biến thiên thể tích nhát bóp là các thông số có giá trị trong đánh giá tiền gánh và bù dịch hơn áp lực tĩnh mạch trung tâm, nhịp tim. Điều trị trực tiếp theo đích dựa trên các thông số đo bằng phương pháp PiCCO giúp cải thiện kết quả điều trị, giảm thời gian phụ thuộc thuốc vận mạch, rút ngắn thời gian thở máy, thời gian rút nội khí quản và thời gian nằm hồi sức. 3. Có 4 yếu tố liên quan độc lập trước, trong mổ của hội chứng cung lượng tim thấp sau mổ tim là: Độ NYHA III, IV; lượng máu truyền trong mổ ≥ 750 ml; thời gian kẹp động mạch chủ ≥ 90 phút, áp lực tâm thu động mạch phổi ≥ 50 mmHg. ;9b99_KR-`0a03 gồm 131 trang: đặt vấn đề 2 trang, tổng quan 35 trang, đối tượng phương pháp 21 trang, kết quả 33 trang, bàn luận 37 trang, kết luận 2 trang, kiến nghị 1 trang, có 35 bảng, 11 hình, 22 biểu đồ.177 tài liệu tham khảo (tiếng Việt 18, tiếng Anh 159). ,NU01 #"P# >>$#c )X #!$ %&'" >>=>#*d01a0, 1.1.2.3. Các thông số đánh giá tiền gánh Các áp lực đổ đầy buồng tim: Áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP: Central Venous Pressure) và áp lực động mạch phổi bít (PAOP: Pulmonary artery occlusion pressure) không đánh giá chính xác tiền gánh. PAOP không đánh giá chính xác tiền gánh trong các trường hợp: Bệnh van hai lá, các nguyên nhân làm thay đổi tính đàn hồi của thất trái như: thiếu máu cơ tim hoặc suy tim, bệnh cơ tim giãn hoặc phì đại, bệnh van động mạch chủ, bệnh màng ngoài tim và phụ thuộc vào vị trị của catheter theo phân vùng phổi của West … 7 Chỉ số thể tích cuối tâm trương toàn bộ (GEDVI: Global end -diastolic volume index) và chỉ số thể tích máu trong lồng ngực (ITBVI: Intrathoracic blood volume index): Nhiều nghiên cứu đã khẳng định ITBVI và GEDVI đánh giá chính xác hơn áp lực đổ đầy buồng tim trong đánh giá tiền gánh. Mặt khác CVP và PAOP bị ảnh hưởng khi BN đang thở máy, còn ITBVI và GEDVI không bị ảnh hưởng bởi thở máy. Các thông số đánh giá đáp ứng bù dịch + Các thông số tĩnh CVP v ít có giá trị trong đánh giá đáp ứng bù dịch. Giá trị của GEDVI trong đánh giá đáp ứng bù dịch khác nhau tùy từng tác giả: Nghiên cứu của Preisman và cộng sự ở BN mổ tim cho thấy diện tích dưới đường cong ROC của GEDVI trong đánh giá đáp ứng bù dịch là 0,71. Nghiên cứu của Hofer và cộng sự thấy giá trị này là 0,593. Nghiên cứu của Marik và cộng sự thì giá trị này là 0,56. + Các thông số động SVV và PPV tăng ở thì thở vào và giảm ở thì thở ra ở BN có sử dụng an thần thở máy áp lực dương, ảnh hưởng này càng rõ khi có giảm thể tích tuần hoàn. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra các thông số này có giá trị cao trong đánh giá đáp ứng bù dịch như: nghiên cứu của Lopes và cộng sự trên các BN nặng, nghiên cứu của Marik và cộng sự phân tích kết từ 29 nghiên cứu trên đối tượng BN hồi sức.Tuy nhiên SVV, PPV bị giới hạn do yêu cầu phải thở đồng thì với nhịp thở máy áp lực dương và không có nhịp tự thở, không có loạn nhịp tim… >>e>NQ010N^901J2*5f9,],g* 1.1.5.1. Khái niệm Lượng nước ngoài mạch phổi (EVLW: Extravascular Lung Water) là một khái niệm để chỉ lượng nước trong phổi nhưng ở ngoài lòng mạch, bao gồm lượng plasma ngoài lòng mạch, lượng nước trong tế bào, dịch trong hệ bạch huyết và lớp surfactant. 1.1.5.4. Ý nghĩa của lượng nước ngoài mạch phổi EVLW có ưu điểm rõ rệt để chẩn đoán phù phổi … EVLW giúp đưa ra quyết định có tiếp tục hay ngừng bù dịch… 8 EVLW có giá trị tiên lượng tử vong, thời gian thở máy, thời gian nằm hồi sức và có giá trị theo dõi, đánh giá hiệu quả điều trị… >=>'')''* >=>>-,N^01RhK9,T09a9],NU01],a]I,iJjk*, lI\D01> Từ những năm 1970, catheter động mạch phổi đó trở thành “tiêu chuẩn vàng” trong đánh giá cung lượng tim và theo dõi huyết động chuyên sâu. Tuy nhiên nhiều nghiên cứu chỉ ra catheter động mạch phổi không có lợi ở BN hồi sức, ở các BN tim mạch và ở các BN phẫu thuật có nguy cơ cao. Do đó xu hướng hiện nay là áp dụng các phương pháp theo dõi huyết động ít hoặc không xâm nhập. PiCCO là phương pháp ít xâm nhập, đo chính xác nhiều thông số huyết động. >F>  !X  m   #  !$  #n  !o    $ ##W'#p"# >F>>!*d-9,q0,, lI\D01I,iJ\r9, Điều chỉnh huyết động theo đích (ĐCHĐTĐ) bao gồm các biện pháp theo dõi và điều trị tích cực huyết động ở BN có nguy cơ cao biến chứng và tử vong. Mục đích của ĐCHĐTĐ là đảm bảo đủ oxy cho mô và duy trì sự sống… CI, GEDVI, EVLWI là các thông số quan trọng trong ĐCHĐTĐ. Nghiên cứu của Goeperf và cộng sự áp dụng ĐCHĐTĐ dựa các thông số trên cho thấy hiệu quả giảm thời gian nằm hồi sức, giảm liều và thời gian sử dụng thuốc vận mạch. Nghiên cứu của Smetkin và cộng sự trên BN mổ tim cho thấy nhóm ĐCHĐTĐ dựa vào ITBVI, chỉ số tim (CI: Cardiac Index), huyết áp trung bình (HATB), ScvO 2 có thời gian nằm hồi sức, thời gian nằm viện giảm so với nhóm điều trị dựa vào CVP, HATB và nhịp tim. >F>=>D*9,8019-01RNQ01I*5I,s] 1.4.2.3. Các yếu tố liên quan Yếu tố liên quan của HCCLTT gồm: Tuổi cao, có giảm nặng chức năng thất trái trước mổ, bảo vệ cơ tim không tốt, nhồi máu cơ tim trước mổ, thời gian kẹp ĐM chủ hoặc thời gian THNCT dài, mổ lại, mổ kết hợp thay van và cầu vành, BN có bệnh thận mạn … Tùy theo từng nghiên cứu đưa ra các yếu tố liên quan khác nhau. 9 ,NU01= !c#'')' =>>!c# Gồm các bệnh nhân được mổ tim mở tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 từ tháng 12 năm 2009 đến tháng 8 năm 2012. =>>>#*/-9,-t0\NKO2J01,*/098-> - Các bệnh nhân mổ tim mở dưới tuần hoàn ngoài cơ thể, tuổi ≥ 18. =>>=>#*/-9,-t0RJf*ILu> - Các bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu. -Các trường hợp mổ tim do chấn thương, u nhày tâm nhĩ. - BN mổ tim bẩm sinh. - BN tử vong trong quá trình mổ. - BN cắt phổi hoặc thùy phổi hoặc nhồi máu phổi. =>=>'')' =>=>>#,*lIvl01,*/098-3Tiến cứu, mô tả kết hợp phân tích và thử nghiệm ngẫu nhiêu có đối chứng. =>=>=>w5x-O2],NU01],a]9,T05x- Cỡ mẫu: Tính theo công thức của nghiên cứu mô tả. Z 2 (1-α/2) x (1 - p) n = p ε 2 Trong đó: Z: là hệ số tin cậy: chọn α = 0,05 thì Z (1-α/2) = 1,96. p là xác suất bị HCCLTT = 0,147 ( theo Sa MP. và cộng sự) ε: độ chính xác mong muốn: chọn ε = 0,45 Thay vào công thức tính được n = 99 Phương pháp chọn mẫu: phân nhóm ngẫu nhiên vào 2 nhóm - Nhóm 1 (nhóm PiCCO): Theo dõi và điều chỉnh huyết động sau mổ dựa vào các thông số đo bằng phương pháp PiCCO. - Nhóm 2 (nhóm chứng): Theo dõi và điều chỉnh huyết động sau mổ dựa vào các thông số cơ bản. =>=>y>D*j-0101,*/098-O29a99,qI*/-\a0,1*a 2.2.3.1. Đánh giá sự biến đổi CI và GEDVI, EVLWI ở bệnh nhân mổ tim mở dưới tuần hoàn ngoài cơ thể (Mục tiêu 1) 10  Nội dung nghiên cứu - Xác định sự biến đổi của CI, GEDVI, SVRI và EVLWI ở các thời điểm: TM: Trước mổ; T0: Ngay sau khi về hồi sức; T2, T4, T6, T8, T12, T16, T20, T24, T30, T36, T42, T48, T56, T64, T72 tương ứng sau mổ: 2, 4, 6, 8, 12, 16, 20, 24, 30, 36, 48, 56, 64, 72 giờ.Dx, Dy: thời điểm trước và sau bù dịch, điều chỉnh liều thuốc vận mạch. - Đánh giá CI, GEDVI, chỉ số sức cản mạch hệ thống (SVRI) ở thời điểm ngay sau khi về hồi sức (T0) và sau 6 giờ sau mổ (T6). - Đánh giá mối liên quan giữa EVLWI với thời gian thở máy, thời gian rút nội khí quản.  Các chỉ tiêu đánh giá cho mục tiêu 1 - Các thông số CI, GEDVI, ITBVI, EVLWI được xác định theo phương pháp hòa loãng nhiệt, các giá trị bình thường theo bảng 2.1. - Tiền gánh: Đánh giá dựa vào GEDVI, chia ra 3 nhóm: GEDVI > 800 ml/m 2 : Tiền gánh cao. GEDVI: 680 - 800 ml/m 2 : Tiền gánh hợp lý. GEDVI < 680 ml/m 2 : Tiền gánh thấp. - Hậu gánh: Đánh giá dựa vào chỉ số sức cản mạch hệ thống (SVRI). 2.2.3.2. Giá trị của phương pháp PiCCO trong xác định tiền gánh và hiệu quả hướng dẫn điều trị của phương pháp PiCCO (Mục tiêu 2)  Nội dung 1: Giá trị của phương pháp PiCCO trong xác định tiền gánh - So sánh sự thay đổi các thông số: Nhịp tim, HATB, CVP, SVI, GEDVI, SVV, SVRI, EVLWI trước và sau khi bù dịch (HAES-sterin 6% với liều 7ml/kg trọng lượng cơ thể trong 20 - 30 phút). - Đánh giá mối tương quan giữa biến đổi của CVP, GEDVI, SVV với biến đổi SVI (Stroke volume index: Chỉ số thể tích nhát bóp) sau khi bù dịch so với trước khi bù dịch. - So sánh đặc tính chẩn đoán đáp ứng bù dịch (thiếu thể tích tuần hoàn - TTTH) của nhịp tim, HATB, CVP, GEDVI, SVV . * Các chỉ tiêu đánh giá - Tiêu chuẩn đáp ứng về huyết động sau bù dịch: Thiếu TTTH (đáp ứng dương tính): Khi SVI hoặc CI tăng lên so với trước bù dịch > 15%. Không thiếu TTTH (đáp ứng âm tính): SVI hoặc CI tăng so với trước bù dịch ≤ 15%. [...]... những biến đổi huyết động và lượng nước ngoài mạch phổi bằng phương pháp PiCCO ở bệnh nhân mổ tim mở dưới tuần hoàn ngoài cơ thể chúng tôi đưa ra một số kiến nghị sau: 1 Cần chú ý theo dõi và điều chỉnh huyết động, đặc biệt ở thời điểm 4 8 giờ sau mổ tim, do ở thời điểm này chỉ số tim và tiền gánh giảm thấp nhất 28 2 Sử dụng phương pháp PiCCO giúp đánh giá chính xác và kịp thời tình trạng huyết động, ... 2,16), mổ cấp cứu (OR= 4,71), tái thông mạch vành không hoàn toàn (OR= 2,62) và EF thất trái trước mổ thấp Như vậy, tùy từng nghiên cứu mà đưa ra các yếu tố liên quan khác nhau, nghiên cứu của chúng tôi đưa ra 4 yếu tố độc lập của HCCLTT KẾT LUẬN Qua nghiên cứu biến đổi huyết động và lượng nước ngoài mạch phổi ở 125 bệnh nhân mổ tim mở dưới tuần hoàn ngoài cơ thể chúng tôi rút ra các kết luận sau: 1 Phương. .. giãn mạch làm giảm thể tích tuần hoàn tương đối, hầu hết lượng dịch bù để duy trì tiền gánh được truyền trong 5 - 6 giờ sau mổ 4.2.3 Biến đổi lượng nước ngoài mạch phổi - Biến đổi EVLWI trước và sau mổ: EVLWI tăng lên ngay sau THNCT so với trước mổ, điều này cũng tương tự nghiên cứu khác: Hachenberg và cộng sự nghiên cứu trên 10 BN mổ bắc cầu vành cho thấy EVLWI ở thời điểm sau khởi mê và sau mổ tương... cung lượng tim thấp sau mổ tim: - Hội chứng cung lượng tim thấp chiếm tỉ lệ 16,8% sau mổ tim, tỉ lệ tử vong trong hội chứng cung lượng tim thấp là 9,5% - Có 4 yếu tố liên quan độc lập của hội chứng cung lượng tim thấp sau mổ là: Độ NYHA III, IV; lượng máu truyền trong mổ ≥ 750 ml; thời gian kẹp động mạch chủ ≥ 90 phút, áp lực tâm thu động mạch phổi ≥ 50 mmHg KIẾN NGHỊ Dựa trên kết quả nghiên cứu về những. .. thấy CVP không đánh giá 24 được đáp ứng bù dịch Nghiên cứu của N.Q Kính và cộng sự cho thấy CVP không có giá trị trong đánh giá thiếu thể tích tuần hoàn - Nhịp tim nhanh có giá trị thấp trong đánh giá đáp ứng bù dịch Như vậy, SVV và GEDVI có giá trị cao trong đánh giá đáp ứng bù dịch 4.3.2 Hiệu quả hướng dẫn điều chỉnh huyết động của các thông số đo bằng phương PiCCO ở bệnh nhân mổ tim mở dưới tuần hoàn... hợp và cải thiện kết quả điều trị 3 Cần chú ý chăm sóc đặc biệt các bệnh nhân có yếu tố liên quan của hội chứng cung lượng tim thấp sau mổ: Độ NYHA III, IV, lượng máu truyền trong mổ ≥ 750 ml, áp lực tâm thu động mạch phổi ≥ 50 mmHg và thời gian kẹp động mạch chủ ≥ 90 phút CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN 1 Lê Xuân Dương, Trần Duy Anh (2012), Nghiên cứu đánh giá... Dương, Lê Thị Việt Hoa (2013), Nghiên cứu giá trị của PiCCO trong đánh giá tiền gánh ở bệnh nhân phẫu thuật tim mở , Tổng hội Y học Việt Nam, 4, tr 113-120 4 Lê Xuân Dương, Lê Thị Việt Hoa, Trần Duy Anh (2013), Nghiên cứu giá trị của thể tích cuối tâm trương toàn bộ và biến thiên thể tích nhát bóp trong đánh giá đáp ứng bù dịch ở bệnh nhân sau mổ tim mở , Tạp chí Y dược Lâm sàng 108, số 4, tr 1- 6 ... chất mổ, BMI, độ NYHA, triệu chứng gan to, ALTTĐMP trung bình (với p > 0,05) Thời gian THNCT, thời kẹp ĐMC của nhóm 1 cao hơn nhóm 2 với p< 0,05 Thời gian gây mê, lượng máu truyền trong mổ, cân bằng dịch trong mổ không có sự khác biệt giữa 2 nhóm với p >0,05 3.2 BIẾN ĐỔI CI, GEDVI, EVLWI Ở NHÓM BỆNH NHÂN THEO DÕI HUYẾT ĐỘNG BẰNG PHƯƠNG PHÁP PiCCO Bảng 3.9 Biến đổi CI, GEDVI, EVLWI và SVRI trước và trong... thời điểm EVLWI ở nhóm có thời gian rút nội khí quản < 8 giờ thấp hơn so với nhóm có thời gian rút nội khí quản ≥ 8 giờ (p < 0,05) 3.3 GIÁ TRỊ CỦA CÁC THÔNG SỐ XÁC ĐỊNH TIỀN GÁNH VÀ HIỆU QUẢ ĐIỀU CHỈNH HUYẾT ĐỘNG THEO PHƯƠNG PHÁP PiCCO 3.3.1 Giá trị của các thông số xác định tiền gánh Nghiệm pháp bù dịch được tiến hành ở 62 bệnh nhân theo dõi huyết động bằng phương pháp PiCCO sau mổ, tổng số 139 lần... van tim chiếm 83,2% Tình trạng trước mổ của hai nhóm là tương đương nhau, tuy nhiên thời gian THNCT, thời gian kẹp ĐMC ở nhóm 1 dài hơn nhóm 2, đây là yếu tố tiên lượng nặng 4.2 BIẾN ĐỔI CI, GEDVI, EVLWI SAU MỔ TIM MỞ Ở NHÓM PiCCO 4.2.1 Biến đổi chỉ số tim Trong nghiên cứu, CI trung bình trước mổ là 2,64 ± 0,31 l/phút/m2, CI thấp nhất tại các thời điểm 4 - 8 giờ sau mổ (2,42 ± 0,27 l/phút/m2) và tăng . hành đề tài Nghiên cứu những biến đổi huyết động và lượng nước ngoài mạch phổi bằng phương pháp PiCCO ở bệnh nhân mổ tim mở nhằm mục tiêu: 1. Đánh giá sự biến đổi của chỉ số tim, thể tích. dõi huyết động bằng phương pháp PiCCO giúp xác định sự biến đổi các thông số huyết động và lượng nước ngoài mạch phổi sau mổ tim. 2. Phương pháp PiCCO có giá trị cao trong xác định tiền gánh và. toàn bộ, lượng nước ngoài mạch phổi ở bệnh nhân sau mổ tim mở dưới tuần hoàn ngoài cơ thể. 2. Đánh giá giá trị của phương pháp PiCCO trong xác định tiền gánh và hiệu quả điều chỉnh huyết động theo
- Xem thêm -

Xem thêm: tóm tắt luận án nghiên cứu những biến đổi huyết động và lượng nước ngoài mạch phổi bằng phương pháp picco ở bệnh nhân mổ tim mở, tóm tắt luận án nghiên cứu những biến đổi huyết động và lượng nước ngoài mạch phổi bằng phương pháp picco ở bệnh nhân mổ tim mở, tóm tắt luận án nghiên cứu những biến đổi huyết động và lượng nước ngoài mạch phổi bằng phương pháp picco ở bệnh nhân mổ tim mở, - Tiền gánh: Đánh giá dựa vào GEDVI, chia ra 3 nhóm: GEDVI > 800 ml/m2: Tiền gánh cao. GEDVI: 680 - 800 ml/m2: Tiền gánh hợp lý. GEDVI < 680 ml/m2: Tiền gánh thấp., Thời gian THNCT, thời kẹp ĐMC của nhóm 1 cao hơn nhóm 2 với p< 0,05. Thời gian gây mê, lượng máu truyền trong mổ, cân bằng dịch trong mổ không có sự khác biệt giữa 2 nhóm với p >0,05.

Mục lục

Xem thêm

Gợi ý tài liệu liên quan cho bạn