Đang tải... (xem toàn văn)
Tài liệu này dành cho sinh viên, giảng viên viên khối ngành y dược tham khảo và học tập để có những bài học bổ ích hơn, bổ trợ cho việc tìm kiếm tài liệu, giáo án, giáo trình, bài giảng các môn học khối ngành y dược
BỆNH ÁN THẢO LUẬN I.Hành chính: -H và tên: TR N TH H NG tu i 21 nọ Ầ Ị ƯỜ ổ ữ -Dân t c: kinhộ -Ngh nghi p: Làm ru ngề ệ ộ -Đ a ch : Vân H i-Tam D ng-Vĩnh Phúcị ỉ ộ ươ -Đ a ch liên l c: ị ỉ ạ B : PH M VĂN TR NG cùng đ a ch trênố Ạ ƯỜ ị ỉ SĐT: 0973973068 -Vào vi n h i: 10h25phút ngày 15/12/2013ệ ồ II. Lý do vào vi nệ : B nh vi n Đa khoa t nh Vĩnh Phúc chuy n đ n v i ch n ệ ệ ỉ ể ế ớ ẩ đoán: Viêm não – Màng não III.B nh sệ ử: B nh di n bi n 10 ngày nay. S t nóng, s t rét t ng ệ ễ ế ố ố ừ c n, s t v chi u và t i, c p nhi t đ 38-39ơ ố ề ề ố ặ ệ ộ đ C. Kèm theo có đau đ u, đau nhi u hai bên thái d ng ộ ầ ề ươ lan xu ng gáy, ch m, đau tăng lên khi s t cao, không bu n ố ẩ ố ồ nôn, không nôn, không co gi t, đ i-ti u ti n bình th ng, ậ ạ ể ệ ườ không g y sút cân, không ho kh c đ m. ầ ạ ờ Ti p theo b nh sế ệ ử : nhà b nh nhân đã t u ng thu c h s t Ở ệ ự ố ố ạ ố (Efferalgancodein) nh ng không đ đ c ng i nhà đ a ư ỡ ượ ườ ư vào B nh vi n Đa khoa t nh Vĩnh Phúc ch n đoán: Viêm ệ ệ ỉ ẩ Não – Màng Não có ch c d ch não t y t bào 580 t bào, ọ ị ủ ế ế Protein0,3g/l, đ c đi u 2 ngày tr b ng Ceftriaxon ượ ề ị ằ 4g/ngày nh ng b nh nhân không đ v n s t cao, đau đ u ư ệ ỡ ẫ ố ầ d d i đ c chuy n đ n B nh vi n Nhi t Đ i Trung ữ ộ ượ ể ế ệ ệ ệ ớ ng lúc 10h25 phút ngày 15/12/2013.ươ IV.Ti n sề ử: 1.B n thânả : -Kh e m nh, ch a phát hi n gì tr c đó.ỏ ạ ư ệ ướ -Không ăn ti t canh, th t l n tái, s ng; không ti p xúc v i ế ị ợ ố ế ớ l n m ,ch t.ợ ố ế -Không rõ ti n s tiêm ch ng.ề ử ủ 2.Gia đình: -gia đình không ai m c b nh nh b nh nhân.ắ ệ ư ệ 3.D ch tị ễ: -Không có d ch b nh l u hành t i đ a ph ng.ị ệ ư ạ ị ươ V.Khám lúc vào vi nệ : 1.Toàn thân: -T nh, G: 15đỉ -Th tr ng trung bình.ể ạ -TTNT(-). -M ch 82l n/phút, HA110/70mmHg, nhi t đ 38đ C, th ạ ầ ệ ộ ộ ở 18ck/p. -Da, niêm m c h ng không phù, không xu t huy t d i ạ ồ ấ ế ướ da. -H ch ngo i vi không s th y.ạ ạ ờ ấ -Tuy n giáp không to.ế -Lông, tóc, móng bình th ng.ườ 2.Khám b ph nộ ậ : 2.1: Th n kinhầ : -T nh.ỉ -C ng gáy(+), v ch màng não(+), Kernig(+).ứ ạ -Không li t các đôi dây th n kinh s não.ệ ầ ọ -Không li t ngo i vi.ệ ạ -ph n x gân x ng bình th ng.ả ạ ươ ườ 2.2:Tu n hoànầ : -nhìn: l ng ng c tr c tim không g , m m tim đ p KLS ồ ự ướ ồ ỏ ậ ở V trên đ ng gi a đòn trái.ườ ữ -s : không có rung m u.ờ ư - Gõ: di n đ c t ng đ i c a tim bình th ng.ệ ụ ươ ố ủ ườ -Nghe: T1, T2 rõ không có ti ng tim b nh lý.ế ệ 2.3:Hô h pấ : -Nhìn: l ng ng c tr c sau hai bên cân đ i, không gù v o ồ ự ướ ố ẹ c t s ng.ộ ố -S : rung thanh hai bên đ u.ờ ề - Gõ: ph i hai bên trong đ u.ổ ề - Nghe: ph i RRPN rõ, không có ral.ổ 2.4:Tiêu hóa: - Nhìn: b ng thon di đ ng theo nh p th , không có tu n ụ ộ ị ở ầ hoàn bàng h .ệ - Không có đi m đau khu trú, không có ph n ng thành ể ả ứ b ng.ụ - Gan lách không s th y.ờ ấ 2.5:Ti t ni uế ệ : - H th n hai bên không s ng, đ .ố ậ ư ỏ - n các đi m ni u qu n trên, gi a hai bên không đau.Ấ ể ệ ả ữ - Không có c u bàng quang.ầ 2.6: Khám các b ph n khácộ ậ : - Hi n t i ch a phát hi n gì đ c bi t.ệ ạ ư ệ ặ ệ VI:Tóm t t b nh ánắ ệ : 1. Tóm t t b nh ánắ ệ : B nh nhân n 21 tu i, vào vi n ngày 15/12/2013 v i lý do: ệ ữ ổ ệ ớ B nh vi n đa khoa t nh Vĩnh Phúc chuy n đ n v i ch n ệ ệ ỉ ể ế ớ ẩ đoán viêm não-màng não. Hi n t i lúc vào ngày th 10 c a b nhệ ạ ứ ủ ệ Qua h i b nh, thăm khám và kh o sát h s b nh án em ỏ ệ ả ồ ơ ệ th y n i b t m t s h i ch ng và tri u ch ng chính sau:ấ ổ ậ ộ ố ộ ứ ệ ứ - S t, đau đ u d d i liên t cố ầ ữ ộ ụ - HCMN(+) - TTNT(-) [...]...không liệt các đôi giây th ần kinh s ọ não, không li ệt ngo ại vi - Tiền sử: khỏe mạnh 2 Chẩn đoán sơ bộ: Viêm màng não 3 Chẩn đoán phân biệt: VII Các xét nghiệm c ận lâm sàng : 1 Xét nghiệm cần làm: 1.1 Xét nghiệm cơ bản: - CTM - Sinh hóa máu: ure, cre, glu,ĐGĐ, AST, ALT - Nước tiểu 10 thông số 1.2 Xét nghiệm chẩn đoán nguyên nhân : - DNT: áp lực, màu sắc, sinh hóa, t ế bào, soi... 117mmol/l 115mmol/l Pandy (+) PCR lao Âm tính PCR – HSV Âm tính *HT chẩn đoán giun l ươn: d ương tính *Procalcitonin: 0,036ng/ml *CRP: 10mg/l *Cấy máu: âm tính *XQ phổi: kết quả BT *SA ổ bụng: kết quả BT *Nước tiểu:kết quả BT VIII Chẩn đoán xác đ ịnh: Viêm màng não do giun l ươn IX.Điều trị: 1.Nguyên tắc: -Diệt ký sinh trùng -Hạ sốt -Chống viêm -Bù nước và điện giải -Nâng cao thể trạng 2.Điều trị cụ thể: -... nhân : - DNT: áp lực, màu sắc, sinh hóa, t ế bào, soi tìm lao-n ấm, nuôi cấy, PCR – HSV,PCR lao, ELISA CĐ giun l ươn 2.3 Xét nghiệm chẩn đoán phân bi ệt : - CRP - Procalcitonin - Cấy máu 2.4 Xét nghiệm thăm dò ch ức năng : - Xquang tim phổi - Siêu âm ổ bụng - CT sọ não 2 Các xét nghiệm đã có : 2.1 Xét nghiệm cơ bản: • Công thức máu: Ngày 15/12/2013 BC 9,47 HC 4,42 HGB 123 HCT 0,365 TC 288 TT 55,1 % LYMPHO... (ngày 25/12/2013) -Tỉnh, tiếp xúc tốt -Không sốt T36,6 độ C, M72l/p HA110/70mmHg -không đau đầu -HCMN âm tính -Đại tiểu tiện bình thường XI.Tiên lượng: -Tiên lượng gần: tốt -Tiên lượng xa: tốt XII.Phòng bệnh: -Tuyên truyền giáo d ục cho BN: v ệ sinh ăn u ống -Tiêm chủng đầy đủ . nh án ệ : 1. Tóm t t b nh án ệ : B nh nhân n 21 tu i, vào vi n ngày 15/12/2013 v i lý do: ệ ữ ổ ệ ớ B nh vi n đa khoa t nh Vĩnh Phúc chuy n đ n v i ch n ệ ệ ỉ ể ế ớ ẩ đoán viêm não -màng não. Hi. đ c ng i nhà đ a ư ỡ ượ ườ ư vào B nh vi n Đa khoa t nh Vĩnh Phúc ch n đoán: Viêm ệ ệ ỉ ẩ Não – Màng Não có ch c d ch não t y t bào 580 t bào, ọ ị ủ ế ế Protein0,3g/l, đ c đi u 2 ngày tr b ng. Lý do vào vi nệ : B nh vi n Đa khoa t nh Vĩnh Phúc chuy n đ n v i ch n ệ ệ ỉ ể ế ớ ẩ đoán: Viêm não – Màng não III.B nh sệ ử: B nh di n bi n 10 ngày nay. S t nóng, s t rét t ng ệ ễ ế ố ố ừ c