Đang tải... (xem toàn văn)
Tài liệu này dành cho sinh viên, giảng viên viên khối ngành y dược tham khảo và học tập để có những bài học bổ ích hơn, bổ trợ cho việc tìm kiếm tài liệu, giáo án, giáo trình, bài giảng các môn học khối ngành y dược
BỆNH ÁN THẢO LUẬN I.Hành chính: -H và tên: NGUY N H U THÀNH tu i 66 namọ Ễ Ữ ổ -Dân t c: kinhộ -Ngh nghi p: Làm ru ngề ệ ộ -Đ a ch : Ng c L c – Huy n Ng c L c – Thanh Hóaị ỉ ọ ạ ệ ọ ạ -Đ a ch liên l c: ị ỉ ạ Em trai: NGUY N NG C TÂN cùng đ a ch trênỄ Ọ ị ỉ SĐT: 0973973068 -Vào vi n: H i 0h7 phút ngày 16/10/2013ệ ồ II.Lý do vào vi n:ệ B nh vi n Huy n Ng c L c chuy n đ n v i ch n đoán:ệ ệ ệ ọ ạ ể ế ớ ẩ TD: Viêm màng não. III.B nh sệ ử: B nh di n bi n 3 ngày nay. S t nóng, s t rét t ng c n, s t v chi u và t i, c p nhi t đ 38-39 ệ ễ ế ố ố ừ ơ ố ề ề ố ặ ệ ộ đ C. Kèm theo có đau đ u, đau nhi u hai bên thái d ng lan xu ng gáy, ch m, đau tăng lên khi ộ ầ ề ươ ố ẩ s t cao , không nôn, đ i-ti u ti n bình th ng, không g y sút cân, không ho kh c đ m, Ch a dùng ố ạ ể ệ ườ ầ ạ ờ ư thu c gì, ng i nhà đ a vào B nh Vi n Huy n Ng c L c khám ch n đoán TD: Viêm màng não, có ố ườ ư ệ ệ ệ ọ ạ ẩ ch c d ch não t y nh ng th t bai, đi u tr b ng Ceftriaxone 1g x 7g/ngày x 2 ngày, Dexamethason ọ ị ủ ư ấ ề ị ằ 40mg x 06 ng/ngày x 2 ngày, Đ n 14h ngày 15/10/2013 b nh nhân xu t hi n l m , kích thích, ố ế ệ ấ ệ ơ ơ nghe kém, không co gi t, chuy n đ n BV NĐT h i 0h7 phút ngày 16/10/2013.ậ ể ế Ư ồ IV.Ti n sề ử: 1.B n thânả : -Kh e m nh, ch a phát hi n gì tr c đó.ỏ ạ ư ệ ướ -Không ăn ti t canh - th t l n tái, s ng; không ti p súc v i l n m ch t.ế ị ợ ố ế ớ ợ ố ế -M VPM ru t th a cách đây 30 năm.ổ ộ ừ 2.Gia đình: -gia đình không ai m c b nh nh b nh nhân.ắ ệ ư ệ 3.D ch tị ễ: -Không có d ch b nh l u hành t i đ a ph ng.ị ệ ư ạ ị ươ V.Khám lúc vào vi nệ : 1.Toàn thân: -Tinh th n l m , G: 13đầ ơ ơ -Th tr ng trung bình.ể ạ -TTNT(+). -M ch 82l n/phút, HA110/70mmHg, nhi t đ 38đ C, th 18ck/p.ạ ầ ệ ộ ộ ở -Da, niêm m c h ng không phù, không xu t huy t d i da.ạ ồ ấ ế ướ -H ch ngo i vi không s th y.ạ ạ ờ ấ -Tuy n giáp không to.ế -Lông, tóc, móng bình th ng.ườ 2.Khám b ph nộ ậ : 2.1: Th n kinhầ : -Tinh th n l m , G 13 đầ ơ ơ -C ng gáy(+), v ch màng não(+), Kernig(+).ứ ạ -Không li t các đôi dây th n kinh s não.ệ ầ ọ -Không li t ngo i vi.ệ ạ -ph n x gân x ng bình th ng.ả ạ ươ ườ 2.2:Tu n hoànầ : -nhìn: l ng ng c tr c tim không g , m m tim đ p KLS V trên đ ng gi a đòn trái.ồ ự ướ ồ ỏ ậ ở ườ ữ -s : không có rung m u.ờ ư - Gõ: di n đ c t ng đ i c a tim bình th ng.ệ ụ ươ ố ủ ườ -Nghe: T1, T2 rõ không có ti ng tim b nh lý.ế ệ 2.3:Hô h pấ : -Nhìn: l ng ng c tr c sau hai bên cân đ i, không gù v o c t s ng.ồ ự ướ ố ẹ ộ ố -S : rung thanh hai bên đ u.ờ ề - Gõ: ph i hai bên trong đ u.ổ ề - Nghe: ph i RRPN rõ, không có ral.ổ 2.4:Tiêu hóa: - Nhìn: b ng thon di đ ng theo nh p th , không có tu n hoàn bàng h .ụ ộ ị ở ầ ệ - Không có đi m đau khu trú, không có ph n ng thành b ng.ể ả ứ ụ - Gan lách không s th y.ờ ấ 2.5:Ti t ni uế ệ : - H th n hai bên không s ng, đ .ố ậ ư ỏ - n các đi m ni u qu n trên, gi a hai bên không đau.Ấ ể ệ ả ữ - Không có c u bàng quang.ầ 2.6: Khám các b ph n khácộ ậ : - Hi n t i ch a phát hi n gì đ c bi t.ệ ạ ư ệ ặ ệ VI:Tóm t t b nh ánắ ệ : 1. Tóm t t b nh ánắ ệ : B nh nhân nam 66 tu i, vào vi n h i 0h7 phút ngày 15/10/2013 v i lý do: B nh vi n đa Huy n ệ ổ ệ ồ ớ ệ ệ ệ Ng c l c chuy n đ n v i ch n đoán TD: viêm màng não.ọ ạ ể ế ớ ẩ Hi n t i ngày th 05 c a b nhệ ạ ứ ủ ệ Qua h i b nh, thăm khám và kh o sát h s b nh án em th y n i b t m t s h i ch ng và tri u ỏ ệ ả ồ ơ ệ ấ ổ ậ ộ ố ộ ứ ệ ch ng chính sau:ứ -HCTKT : l m , v t vã, G 13đ Ư ơ ơ ậ - TTNT(+): s t cao 39 đ C, môi khô, h i th hôiố ộ ơ ở -HCMN(+) [...]... các đôi giây th ần kinh s ọ não, không li ệt ngo ại vi -Nghe kém - Tiền sử chưa phát hi ện gì đ ặc bi ệt 2 Chẩn đoán s ơ b ộ: Viêm màng não 3 Chẩn đoán phân bi ệt : -Viêm não -Xuất huyết não VII Các xét nghi ệm c ận lâm sàng : 1 Xét nghi ệm c ần làm : 1.1 Xét nghi ệm c ơ b ản : - CTM - Sinh hóa máu: ure, cre, glu,ĐGĐ, AST, ALT - Nước tiểu 10 thông s ố 1.2 Xét nghi ệm ch ẩn đoán nguyên nhân : - DNT: áp... g/l Glucose 0,03mmol/l Clo dịch 119mmol/l Pandy (+) PCR lao *Soi DNT tìm VK: C ầu khu ẩn Gram (+) *Procalcitonin: 1,24 ng/ml *CRP: 269,2 *Cấy máu: *CT sọ não: Hình ảnh s ọ não BT *XQ phổi: *SA ổ bụng: *Nước ti ểu: *PCR-HSV: *PCR lao: *PCR-S.suis: VIII Ch ẩn đoán xác đ ịnh: Viêm màng não mủ IX.Điều tr ị: 1.Nguyên tắc: -Kháng sinh -Hạ sốt -Chống phù não -Đề phòng bi ến ch ứng -Bù nước và đi ện gi ải -Nâng... thông s ố 1.2 Xét nghi ệm ch ẩn đoán nguyên nhân : - DNT: áp l ực, màu s ắc, sinh hóa, t ế bào, soi tìm lao- n ấm, nuôi c ấy, PCR – HSV,PCR lao, PCRS.suis 2.3 Xét nghi ệm ch ẩn đoán phân bi ệt : - CRP - Procalcitonin - Cấy máu 2.4 Xét nghi ệm thăm dò ch ức năng : - Xquang tim ph ổi - Siêu âm ổ bụng - CT sọ não 2 Các xét nghi ệm đã có : 2.1 Xét nghi ệm c ơ b ản : * Công thức máu: Ngày 16/10/2013 BC 9,8 HC... HA110/70mmHg -đau đ ầu -Không nôn -HCMN (+) -Đại ti ểu ti ện bình th ường XI.Tiên l ượ ng: -Tiên lượng g ần: t ốt -Tiên lượng xa: t ốt XII.Phòng bệnh: -Tuyên truy ền giáo d ục cho BN v ệ sinh cá nhân, ăn u ống th ực ph ẩm an toàn -Tiêm ch ủng vaccin đ ầy đ ủ -Lao đ ộng, t ập luy ện h ợp lý . kinh s não, không li t ngo i vi.ệ ầ ọ ệ ạ -Nghe kém. - Ti n s ch a phát hi n gì đ c bi t.ề ử ư ệ ặ ệ 2. Ch n đoán s bẩ ơ ộ: Viêm màng não 3. Ch n đoán phân bi tẩ ệ : -Viêm não -Xu t huy t não . nh án ệ : 1. Tóm t t b nh án ệ : B nh nhân nam 66 tu i, vào vi n h i 0h7 phút ngày 15/10/2013 v i lý do: B nh vi n đa Huy n ệ ổ ệ ồ ớ ệ ệ ệ Ng c l c chuy n đ n v i ch n đoán TD: viêm màng não. ọ. ể *PCR-HSV: *PCR lao: *PCR-S.suis: VIII. Ch n đoán xác đ nh:ẩ ị Viêm màng não mủ IX.Đi u tr :ề ị 1.Nguyên t c:ắ -Kháng sinh -H s tạ ố -Ch ng phù não -Đ phòng bi n ch ngề ế ứ -Bù n c và đi n gi