Đang tải... (xem toàn văn)
Tài liệu này dành cho sinh viên, giảng viên viên khối ngành y dược tham khảo và học tập để có những bài học bổ ích hơn, bổ trợ cho việc tìm kiếm tài liệu, giáo án, giáo trình, bài giảng các môn học khối ngành y dược
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ MÔN RĂNG HÀM MẶT CHẤN THƢƠNG HÀM MẶT MỤC TIÊU BÀI GIẢNG 1. Trính bày được các đặc điểm giải phẫu liên quan đến chấn thương hàm mặt. 2. Trính bày cách xử lý ban đầu các cấp cứu trong chấn thương hàm mặt. 3. Trính bày cách phân loại và các bước xử lý vết thương phần mềm vùng hàm mặt 4. Trính bày các triệu chứng chình để phát hiện gãy xương hàm 5. Chẩn đoán và hướng xử trì gãy xương hàm trên . 6. Chẩn đoán và hướng xử trì gãy xương hàm dưới. I. Tổng quan Những năm gần đây đi đôi với sự bùng phát về các phương tiện giao thông là chấn thương hàm mặt tăng mạnh. Tổn thương hàm mặt rất đa dạng, phức tạp, thậm chì dẫn đến tử vong. Việc chẩn đoán và phục hồi chức năng, thẩm mỹ cho bệnh nhân sau chấn thương rất phức tạp đòi hỏi tốn nhiều thời gian và tiền bạc. 1. Nguyên nhân: có 4 loại - Tai nạn giao thông - Tai nạn lao động - Tai nạn sinh hoạt - Tai nạn do các nguyên nhân khác Trong đó : - Tỉ lệ tai nạn giao thông chiếm 80% (theo số liệu của viện RHM-Hà Nội – tháng 10/2000) - Tỉ lệ tai nạn do lao động chiếm 8% - Tỉ lệ tai nạn do sinh hoạt chiếm 8% - Tỉ lệ tai nạn do các nguyên nhân khác chiếm 4% 2. Tuổi - Tuổi bị tai nạn đa phần là lứa tuổi đang dồi dào về sức lao động. Theo số liệu của viện RHM-Hà Nội ( tháng 10/2000 ) thí lứa tuổi hay gặp tai nạn từ 2039 tuổi chiếm 65,15% các trường hợp. 3. Giới - Tai nạn ở nam giới nhiều hơn nữ giới rất nhiều. Tỉ lệ Nam = 5,7 Nữ 1 4. Vị trí tổn thương 4.1 Xương hàm trên - Gãy ìt hơn xương hàm dưới, tỉ lệ 4/6 - Phối hợp với các xương khác chiếm 20% - Gãy ngang nhiều hơn gãy dọc. Theo phân loại của Lefort thí Lefort II và Lefort III chiếm khoảng 50%, gãy dọc giữa chiếm 15% 4.2 Xương hàm dưới - Đường gãy đi qua vùng cằm, cành ngang, góc hàm chiếm đa số 85%. Còn lại là gãy vùng lồi cầu, cành cao, mỏm vẹt. Hình 1: Tỉ lệ % đường gãy của các vùng xương hàm dưới II. Đặc điểm giải phẫu liên quan đến chấn thƣơng hàm mặt 1. Đặc điểm về xương hàm 1.1. Đặc điểm xương hàm trên -Giải phẫu + Xương hàm trên là một xương chình ở tầng giữa mặt. Tiếp khớp với xương khác để cùng tạo thành ổ mắt, hố mũi, xoang hàm, vòm miệng và nền sọ. + Xương hàm trên là xương xốp, hính thể như một hính trụ vuông có hai mặt (trong và ngoài), bốn bờ và bốn góc, được bảo vệ xung quanh bằng xương trán, hàm dưới, gò má. -Đặc điểm chấn thương + Đường gãy : đường gãy ngang nhiều hơn đường gãy dọc + Máu chảy nhiều, liền xương nhanh và khả năng chống nhiễm trùng cao. + Gãy xương hàm trên thường liên quan với chấn thương sọ não, mắt, tai mũi họng và các xương khác như : cung tiếp, gò má, xương chình mũi. + Xương hàm trên gãy khi có lực tác động trực tiếp vào tầng giữa mặt 1.2 Đặc điểm xương hàm dưới -Giải phẫu + Xương hàm dưới là một thân xương, cứng, mảnh, có nhiều đường cong. + Xương di động nhờ khớp thái dương hàm hai bên gồm : hõm chảo, sụn chêm, cổ lồi cầu, bao khớp và dây chằng. + Điểm yếu : các huyệt ổ răng, lỗ cằm. Hình 2: Xương hàm trên và các xương xung quanh Xương trán Xương lệ Xương thái dương Xương chình mũi Xương gò má Xương hàm trên Xương hàm dưới Cánh lớn xương bướm Xương đỉnh Vách lá mía Hình 3: Xương hàm trên bên phải -Đặc điểm chấn thương + Đường gãy thường đi qua huyệt ổ răng và lỗ cằm + Thường có các đường gãy gián tiếp. Vì dụ: khi lực tác động vào vùng cằm gây gãy xương vùng cằm, ngoài ra còn có thể gãy ở góc hàm hoặc cổ lồi cầu. + Di lệch xương theo chiều cơ co kéo + Liền xương chậm, khả năng chống nhiễm khuẩn kém hơn xương hàm trên Mỏm lên Củ hàm Rãnh dưới ổ mắt Lỗ dưới ổ mắt Mỏm tháp Ụ nanh Lỗ răng sau Ụ răng cửa Hình 4: Giải phẫu xương hàm dưới 1.3. Cấu trúc các trụ và xà của mặt: - Theo Sicher và Weiman, cấu trúc của xương hàm gồm các trụ và xà chịu lực. + Trụ đứng: của xương hàm trên + Trụ nanh hay trụ trán mũi: đi từ hố nanh đến ngành lên xương hàm trên. + Trụ hàm trên - gò má: đi từ hàm trên → gò má → mỏm trán. + Trụ chân bướm hàm: Từ lồi củ XHT lên xương chân bướm. -Xà ngang: + Xà xương trán. + Xà trên ngoài là xương gò má. + Xà bờ dưới hốc mắt. + Xà cung răng hàm trên. + Xà cung răng hàm dưới 1.3. Đặc điểm cơ - Cơ bám da mặt : là cơ bám vào da. Khi rách da thường có xu hướng toác rộng và quăn mép da. - Cơ bám hàm trên : là cơ hiện nét mặt ví vậy không đủ lực co kéo xương hàm di lệch. Di lệch của xương hàm trên thường do lực sang chấn. - Cơ bám xương hàm dưới: là cơ đối kháng thực hiện chức năng ăn, nhai và phát âm. - Hệ thống cơ nâng hàm : kéo hàm lên phìa trên và ra phìa trước, đưa hàm sang hai bên. + Cơ cắn: Nguyên uỷ: Cung tiếp, gò má. Bám tận: Mặt ngoài góc hàm. + Cơ thái dương: Nguyên uỷ: Hố thái dương. Bám tận: Mỏm vẹt. + Cơ chân bướm trong Nguyên uỷ: Hố chân bướm. Bám tận: Mặt trong góc hàm. + Cơ chân bướm ngoài Nguyên uỷ: Mặt ngoài cánh lớn xương bướm. Bám tận: Sụn chêm và cổ lồi cầu. - Hệ thống cơ hạ hàm: kéo hàm xuống dưới và ra sau + Cơ cằm móng: Nguyên uỷ: Mặt trong vùng cằm xương hàm dưới. Bám tận: Thân xương móng. + Cơ hàm móng Nguyên uỷ: Mặt trong vùng cằm, cành ngang xương hàm dưới. Bám tận: Thân xương móng. +Thân trước cơ nhị thân Nguyên uỷ: Mặt trong vùng cằm. Bám tận: Sừng lớn xương móng. Khi xương hàm dưới gãy, cơ đối kháng co kéo gây di lệch nhiều. 1.4. Đặc điểm mạch máu Giải phẫu: - Vùng mặt được nuôi dưỡng bởi các nhánh của động mạch cảnh ngoài, với vòng nối phong phú. - Động mạch cảnh ngoài có 6 nhánh bên và 2 nhánh tận: + Nhánh bên: - Động mạch giáp trạng bên. - Động mạch hầu lên - Động mạch mặt - Động mạch chẩm - Động mạch tai sau + Nhánh tận: - Động mạch thái dương nông - Động mạch hàm trong + Vòng nối: Có 2 vòng nối, vòng nối động mạch cảnh ngoài với động mạch cảnh ngoài bên đối diện và vòng nối động mạch cảnh ngoài với động mạch cảnh trong. - Vòng nối động mạch cảnh ngoài với động mạch cảnh ngoài bên đối diện: . ở tuyến giáp – 2 động mạch giáp trạng trên. . ở quanh miệng – 2 động mạch mặt. . ở hầu – 2 động mạch hầu lên. . ở chẩm – 2 động mạch chẩm. - Vòng nối động mạch cảnh ngoài - động mạch cảnh trong: . Nối quanh hốc mắt, gồm động mạch mặt và động mạch mắt. Đặc điểm lâm sàng: - Chảy máu nhiều. - Phù nề lớn. - Nuôi dưỡng tốt, liền sẹo nhanh. 1.5. Đặc điểm thần kinh - Vùng mặt được chi phối bởi hệ thống thần kinh dày đặc như dây II, III, IV, VI vùng mặt, dây V, dây VII, dây IX, dây XII cho vùng mặt. - Dây I khứu giác, dây VIII thính giác. Tổn thương dây thần kinh nào gây liệt hoặc mất cảm giác vùng đó. - Dây thần kinh số V chi phối cảm giác vùng mặt. Nếu đứt nhánh nào thí mất cảm giác ở vùng mà nó chi phối. - Dây thần kinh số VII chi phối vận động vùng mặt. Trong chấn thương có thể gây đứt một nhánh hoặc cả dây thần kinh số VII gây liệt khu trú hoặc cả 1/2 mặt. 1.6. Đặc điểm tuyến nước bọt - Trong hệ thống tuyến nước bọt lưu ý tuyến mang tai và tuyến dưới hàm. Chấn thương có thể gây đứt nhu mô tuyến hoặc ống tuyến, gây dò nước bọt. III. Cấp cứu chấn thƣơng hàm mặt 1. Ngạt thở 1.1. Ngạt thở do nguyên nhân dị vật - Vết thương thông hốc miệng có dị vật như : mảnh răng, các mảnh tổ chức rời hoặc dị vật từ ngoài vào cộng với máu đông và nước bọt tràn vào ngã ba họng gây khó thở. - Xử trì: - Móc họng lấy bỏ dị vật - Hút đờm dãi - Cầm máu, loại bỏ tổ chức sắp rời ra - Để bệnh nhân nằm nghiêng và không được cố định hai hàm khi vận chuyển bệnh nhân hoặc bệnh nhân đang hôn mê 1.2. Tụt lưỡi ra sau - Nguyên nhân : - Phù nề sàn miệng - Gãy cành ngang xương hàm dưới 2 bên - Vỡ nát vùng cằm + cành ngang - Xử trì: - Kéo lưỡi ra trước - Cố định lưỡi bằng chỉ khâu đầu lưỡi, một đầu chỉ buộc vào khuy áo Hình 5: Kéo lưỡi ra trước 1.3. Khó thở do phù nề vùng thanh quản, hạ họng - Nguyên nhân là vết thương đụng dập vùng hàm hầu cạnh cổ - Xử trì: - Đặt khì quản, mở khì quản - Nếu không mở được khì quản thí dùng kim lớn hơn số 17 chọc qua màng sụn giáp nhẫn và chuyển bệnh nhân lên tuyến trên. 2. Chảy máu Chảy máu trong chấn thương có thể từ phần mềm hoặc xương Chảy máu phần mềm có thể xử lý bằng phương pháp sau : - Băng ép - Khâu cầm máu tại chỗ Chảy máu trong gãy xương hàm trên - Nhét bấc mũi trước và sau - Cố định xương gãy bằng băng vòng cầm đầu Chảy máu trong gãy xương hàm dưới - Cố định xương gãy bằng buộc chỉ thép vào 2 răng bên cạnh đường gãy - Băng vòng cằm đầu Hình 6: Băng vòng cằm đầu Trường hợp đứt mạch máu lớn hoặc cầm máu như trên không kết quả thí phải thắt động mạch cảnh ngoài. 3. Shock và choáng Thường gặp trong đa chấn thương phối hợp với các chấn thương nặng khác như sọ não, vỡ tạng, gãy chi… - Nguyên nhân: - Do mất máu - Do đau - Xử trì: - Theo nguyên nhân - Thuốc + Giảm đau + An thần (trừ chấn thương sọ não) + Corticoid + Truyền dịch + Truyền máu nếu bệnh nhân thiếu máu 4. Chống nhiễm trùng - Tiêm phòng uốn ván - Kháng sinh phòng chống nhiễm trùng IV. Vết thƣơng phần mềm 1. Vết thương xây sát - Do mặt trà sát trên một vật nhám gây bong lớp thượng bí, vết thương rớm máu, đau rát, cơ thể có nhiều dị vật như bụi than và cát. Vùng tổn thương có thể nhỏ nhưng cũng có thể chiếm nửa mặt. Đặc biệt vết thương có dị vật như bụi, than hoặc các hoá chất có màu. Khi xử trì nếu không loại bỏ hết các dị vật thí sau này vết thương liền da ở vùng đó sẽ nhiễm màu của dị vật. - Xử trì + Gây tê tại chỗ + Gắp bỏ hết dị vật + Dùng nước muối phun dưới áp lực + Nếu vết thương có lẫn hoá chất cần phải chọn dung môi phù hợp để tẩy rửa. + Nếu vết thương rộng thí phải gây mê. Dùng xà phòng trung tình và bàn chải loại bỏ các dị vật. + Băng mỡ kháng sinh. 2. Vết thương đụng dập - Do vật có đầu tù tác động, da không rách, tổn thương tổ chức dưới da, gây nên phù nề tổ chức và máu tụ. - Máu tụ dưới da nhẹ có thể tự tan, nếu máu tụ thành khối bắt buộc phải phẫu thuật lấy máu tụ. 3. Vết thương rách da - Đây là vết thương phần mềm có thể đơn giản cũng có thể vết thương rất phức tạp hoặc phối hợp với gãy xương hàm, vết thương có thể sạch hoặc bẩn, bệnh nhân có thể đến sớm hay muộn. - Xử lý qua các bước sau : - Vô cảm: gây tê hoặc gây mê. - Làm sạch : Gắp bỏ hết dị vật, đặc biệt lưu ý những dị vật nằm lẫn trong tổ chức, nếu vết thương có lẫn hoá chất có màu, cần phải chọn dung môi phù hợp để tẩy rửa. Trong trường hợp vết thương rộng, dập nát, lẫn nhiều dị vật thí dùng xà phòng và bàn chải phẫu thuật để loại bỏ hết dị vật. Dùng nước muối sinh lý bơm dưới áp lực hoặc H 2 O 2 3 thể tìch rửa vết thương. - Cắt lọc: tiết kiệm : xén 2 mép vết thương cho phẳng, cắt bỏ phần cân, cơ bị hoại tử. - Cầm máu: bằng kẹp, dao diện, buộc mạch. - Đóng vết thương: Nếu vết thương sạch có thể đóng kìn vết thương. Nguyên tắc phải khâu kìn niêm mạc trước, sau đó khâu cơ, cuối cùng là đóng da. Nếu vết thương bẩn: Làm sạch, bơm rửa, đóng vết thương thí 2 khi vết thương đã sạch. Vết thương phần mềm phối hợp với gãy xương hàm thí xử trì gãy xương trước sau đó mới đóng phần mềm. Nếu ở địa phương chưa xử lý gãy xương thí chỉ nên khâu phần mềm cầm máu bằng các mũi chỉ thưa rồi chuyển lên tuyến trên điều trị tiếp. 4. Vết thương mất tổ chức - Vết thương phần mềm mất tổ chức cần làm sạch, băng vết thương và chuyển đến chuyên khoa để tạo hính. V. Gãy xƣơng hàm trên 1. Phân loại - Gãy một phần + Gãy răng và xương ổ răng + Gãy nghành lên xương hàm trên + Gãy lồi củ, bờ dưới ổ mắt - Gãy toàn bộ + Gãy dọc + Gãy ngang 2. Gãy răng và xương ổ răng: Tổn thương thường xảy ra ở nhóm răng cửa, có nhiều mức độ: - Răng lung lay, một răng hoặc nhóm răng. Xử trì: + Gây tê + Nắn răng về đúng vị trì + Cố định răng bằng chỉ thép hoặc nẹp. - Răng bật khỏi ổ răng: Nếu răng còn nguyên vẹn, ổ răng tốt – nên ngâm răng vào nước muối sinh lý – tiến hành cắm lại răng. - Răng gãy: Răng gãy chân, cần nhổ bỏ. Răng gãy một phần thân răng, có thể điều trị tuỷ bảo tồn răng. [...]... Choáng, shock 1.3 Khám, phát hiện chấn thương toàn thân: - Chấn thương sọ não - Chấn thương lồng ngực - Chấn thương ổ bụng - Chấn thương chi - Chấn thương mắt 1.4 Khám, chẩn đoán, X-quang chấn thương vùng hàm mặt Bước này chỉ được tiến hành sau khi đã chẩn đoán và điều trị phối hợp với các chuyên khoa khác 2 Điều trị: 2.1 Những phương pháp cố định hàm gãy: 2.1.1 Cố định 2 hàm: - Phương pháp băng vòng cằm... Panorama, phim cận chóp VIII Gãy xƣơng hàm ở trẻ em: 1 Đặc điểm gãy xương hàm ở trẻ em: - Xương hàm ở trẻ em thường gãy kiểu cành tươi - Trong lòng xương có mầm răng vĩnh viễn - Răng trên cung hàm là răng sữa hoặc hàm răng hỗn hợp - Xương hàm dưới có các trung tâm phát triển - Bệnh nhân thường không hợp tác điều trị 2 Nguyên tắc điều trị gãy xương hàm ở trẻ em: - Cố định 1 hàm - Chống chỉ định kết hợp xương... ngang xương hàm dưới - Sưng nề vùng khớp thái dương hàm - Có thể chảy máu ở ống tai ngoài ấn khớp đau chói - Há ngậm miệng hạn chế - Hàm dưới lệch về phìa bên gãy nếu gãy lồi cầu 1 bên - Hàm dưới lùi ra sau nếu gãy lồi cầu 2 bên - Khớp cắn hở cửa - Chỉ chạm răng sau cùng - Di chứng của gãy lồi cầu là: Khớp cắn sai hoặc dình khớp thái dương hàm 4 X quang - X-quang thường quy: mặt thẳng, Shuller, hàm dưới... cửa, xương hàm trên di động 4.3 X quang - Chụp phim Blondeau, mặt nghiêng, Hirtz, CT scan 5 Gãy dọc xương hàm trên: Xương hàm trên có đặc điểm cấu tạo hính trụ đứng nên gãy dọc ìt gặp hơn so với gãy ngang Gãy dọc xương hàm trên có hai đường gãy thường gặp: - Gãy dọc chình giữa, tách đôi xương hàm trên phải và trái - Gãy dọc bên, đường gãy cắt ngang qua kẽ răng 2,3 Hình 8: Gãy dọc giữa xương hàm trên... thấy hai hàm không khìt Có các dạng khớp cắn sai sau: + Răng 1 bên hàm không chạm – Gặp trong gãy xương hàm dưới 1 đường + Một nhóm răng hoặc một bên không chạm – gặp trong gãy xương hàm dưới 2-3 đường + Chỉ có răng trong cùng hàm dưới chạm – gặp trong gãy cổ lồi cầu 2 bên - Di động bất thường: dùng ngón trỏ và ngón cái, hai tay cầm 2 bên xương hàm gãy di động theo chiều lên xuống thấy xương hàm di động... theo chân răng, khớp cắn sai, di động bất thường xương hàm - Gãy vùng bên từ răng 4 đến răng 8 hàm dưới: Đường gãy thường đi qua lỗ cằm chếch xuống dưới và sang bên, đoạn xương hàm dưới bị kéo lên trên ra trước ví vậy, các răng ở trên đoạn này chạm răng hàm trên Đoạn xương hàm dài bị kéo xuống dưới và ra sau ví vậy, răng trên đoạn này không chạm răng hàm trên Triệu chứng: Chảy máu nhiều ví đường gãy gây... cố định xương vùng hàm mặt Luhr giới thiệu hệ thống nẹp vis áp lực vào năm 1968 – ngày nay được áp dụng rộng rãi trên thế giới Hiện nay nẹp kết hợp xương vùng hàm mặt được làm bởi 3 vật liệu: + Vitanium + Titanium + Sinh học (Bioplate) Phân loại nẹp: có 4 loại - Plate giữ chỗ (nẹp phục hồi- Reconstruction plates): dày >2mm, dùng để phục hồi xuơng hàm dưới sau khi cắt đoạn xương hàm - Plate maxi: dày... 2mm + Ưu điểm: cố định chắc, không phải cố định 2 hàm lâu + Nhược điểm: kỹ thuật và giá thành cao Hình 15: Hệ thống nẹp- vít 2.2 Điều trị gãy xương hàm trên: + Gãy không di lệch: cố định 2 hàm 3-5 tuần + Gãy di lệch: nắn chỉnh, cố định 2.2.1 Nắn chỉnh: Bộc lộ đường gãy, đưa khối hàm trên lên trên, ra trước cho đến khi răng hàm trên cắn khìt với răng hàm dưới và xương ổ gãy khớp khìt với nhau 2.2.2 Cố... 2 bước: + Cố định răng 2 hàm bằng nút Ivy hoặc cung Tiguersted + Treo xương hàm trên vào mấu ngoài của xương trán, hoặc cung gò má, hoặc bờ dưới ổ mắt Thời gian đó cố định 2 hàm 4 - 5 tuần - Phương pháp cố định bằng nẹp vít: Dùng miniplate đặt ở các vị trì trụ lực Phương pháp này chỉ cố định 2 hàm từ 1-2 tuần 2.3 Điều trị gãy xương hàm dưới: + Gãy không di lệch: cố định 2 hàm từ 6 - 8 tuần + Gãy di... Scanner, Belot Hình 9: a Phim Blondeau b Phim Hirtz VI Gãy xƣơng hàm dƣới 1 Phân loại - Gãy xương hàm dưới 1 phần - Gãy răng và xương ổ răng - Mỏm vẹt - Gãy toàn bộ - Một đường - Hai, ba đường - Vỡ nát 2 Lâm sàng: gãy xương hàm dưới toàn bộ 2.1 Ngoài miệng - Sưng nề, rách da phần mềm, chảy máu ở ống tai ngoài - Mặt biến dạng - Sờ bờ dưới xương hàm dưới có dấu hiệu đau chói, khuyết hính bậc thang hay lạo . hiện chấn thương toàn thân: - Chấn thương sọ não - Chấn thương lồng ngực - Chấn thương ổ bụng - Chấn thương chi - Chấn thương mắt 1.4. Khám, chẩn đoán, X-quang chấn thương vùng hàm mặt. . RĂNG HÀM MẶT CHẤN THƢƠNG HÀM MẶT MỤC TIÊU BÀI GIẢNG 1. Trính bày được các đặc điểm giải phẫu liên quan đến chấn thương hàm mặt. 2. Trính bày cách xử lý ban đầu các cấp cứu trong chấn thương. điểm giải phẫu liên quan đến chấn thƣơng hàm mặt 1. Đặc điểm về xương hàm 1.1. Đặc điểm xương hàm trên -Giải phẫu + Xương hàm trên là một xương chình ở tầng giữa mặt. Tiếp khớp với xương khác