ĐẶT VẤN ĐỀ Trên thế giới PTNS hiện đại thực sự phát triển mạnh từ năm 1987 sau ca cắt túi mật thành công qua nội soi đầu tiên của Philippe Mouret tại Lyon- Pháp. Cho đến nay tính ưu việt của PTNS như mất ít máu, ít gây sang chấn, an toàn, nhanh bình phục, tính thẩm mỹ cao…đã được khẳng định [2], [23]. Việc áp dụng PTNS trong phụ khoa đã mang lại một kết quả vô cùng khả quan. Mức độ phẫu thuật ngày càng được nâng cao như phẫu thuật u nang buồng trứng, các can thiệp tại vòi tử cung trong điều trị vô sinh, phẫu thuật chửa ngoài tử cung, phẫu thuật cắt tử cung và đến nay PTNS đã áp dụng trong điều trị một số ung thư phụ khoa [23], [29], [50], [54], [60]. Một trong những PTNS hay được áp dụng nhất trong phụ khoa là phẫu thuật u buồng trứng lành tính bao gồm cắt buồng trứng hoặc bóc u. Tại Việt Nam, PTNS u buồng trứng lần đầu tiên được áp dụng tại Bệnh viện Từ Dũ vào năm 1993 và tại Bệnh viện Phụ Sản trung ương vào năm 1996. Gần đây rất nhiều cơ sở phẫu thuật đã áp dụng PTNS trong điều trị u buồng trứng lành tính. Đặc biệt tại các cơ sở phẫu thuật lớn, điều trị u buồng trứng lành tính bằng PTNS đã phần lớn thay thế phẫu thuật mở bụng cổ điển. Cho tới nay PTNS trong điều trị u nang buồng trứng lành tính đã được áp dụng rộng rãi đến cơ sở y tế cấp huyện ở nhiều huyện thị khác nhau trên cả nước. Ở nước ta đã có một số nghiên cứu về kỹ thuật, chỉ định và kết quả của PTNS u buồng trứng. Kết quả cho thấy còn nhiều vấn đề tồn tại trong việc áp dụng PTNS trong điều trị u buồng trứng lành tính như tai biến chảy máu, tổn thương hệ tiết niệu và tiêu hóa, tai biến do bơm hơi, bỏ sót ung thư gây lan tràn vào ổ bụng nếu không được chẩn đoán trước và trong mổ. Ngoài ra còn các tai biến do gây mê, các hạn chế của gây mê trong PTNS khi có bệnh 1 kết hợp, các trường hợp u dính nhiều, u lớn phải chuyển sang mổ mở. Hơn nữa chỉ định của phẫu thuật nội soi u buồng trứng đang còn bị hạn chế về kích thước u, tính chất lành hay ác tính của khối u, ổ bụng có VMC, khối u dính, đặc biệt tại những cơ sở mới triển khai phẫu thuật nơi mà trình độ và kinh nghiệm của phẫu thuật viên cũng như gây mê còn chưa tốt [13], [14], [16], [23][38], [50]. Tuy nhiên theo thời gian việc áp dụng PTNS nói chung và PTNS u buồng trứng nói riêng ngày càng nhiều, kỹ thuật PTNS ngày càng được hoàn thiện, chỉ định cũng được mở rộng hơn [10], [11], [13], [14], [16], [43]. Bệnh viện Đại Học Y Hà Nội là bệnh viện mới được đi vào hoạt động từ 08/ 2008, với đầy đủ trang thiết bị hiện đại, đội ngũ y bác sĩ giàu kinh nghiêm có chuyên môn cao. Tại đây PTNS u buồng trứng cũng đã được triển khai sâu rộng và trở thành một phẫu thuật thường quy. Ở thời điểm hiện tại cũng chưa có nghiên cứu nào tổng kết về công tác điều trị phẫu thuật nội soi u buồng trứng tại Bệnh viện Đại Học Y Hà Nội. Từ những thực tế trên, việc nghiên cứu đánh giá tình hình PTNS u buồng trứng tại Bệnh viện Đại Học Y Hà Nội trong thời điểm hiện nay là cần thiết. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu kết quả phẫu thuật nội soi u buồng trứng tại Bệnh viên Đại Học Y Hà Nội” nhằm mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng u buồng trứng lành tính được phẫu thuật nội soi. 2. Nhận xét kết quả phẫu thuật nội soi u buồng trứng lành tính tại Bệnh viện Đại Học Y Hà Nội năm 2011. 2 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Sơ lược lịch sử phát triển, ứng dụng, triển vọng cJa PTNS trên thế giới Nội soi ổ bụng với mục đích chẩn đoán đã phát triển từ gần một thế kỷ nay và mang lại những lợi ích đáng kể cho y học. Năm 1987 Philippe Mouret (Lyon-Pháp) đã thực hiện thành công ca cắt túi mật qua nội soi đầu tiên, mở ra một thời kỳ mới cho ngành phẫu thuật nói chung và ngành PTNS nói riêng. PTNS nhanh chóng được ứng dụng rộng rãi và phát triển mạnh tại các nước Châu Âu, Châu Mỹ và trên toàn thế giới [2], [23], [50]. Tại Hoa kỳ năm 1992 đã có hơn 80% các phẫu thuật viên chấp nhận phương pháp phẫu thuật này. PTNS phát triển rất mạnh tại các nước phát triển. Theo một báo cáo vào tháng 9/1994 cho thấy tại Pháp có từ 70.000 - 90.000 trường hợp PTNS/năm, ở Hoa Kỳ năm 1990 có 500.000 trường hợp PTNS, ở Úc năm 1991 có 20.000 - 25.000 trường hợp PTNS [2], [23]. Sự phát triển mạnh mẽ của các thiết bị ứng dụng như nguồn sáng lạnh, cáp quang, camera, monitor truyền hình và hệ thống bơm hơi ổ bụng đã góp phần to lớn trong sự phát triển của PTNS. Cho đến nay, PTNS đã thực sự phát triển không những ở các nước phát triển mà còn phổ biến ở nhiều nơi trên thế giới [2], [14], [16], [23]. 1.2. Tình hình ứng dụng và phát triển PTNS ở Việt Nam: Tháng 9/1992, Bệnh viện Chợ Rẫy ứng dụng PTNS cắt túi mật đầu tiên tại Việt Nam. Bệnh viện Việt Đức triển khai PTNS từ tháng 11/1993. Cũng trong năm 1993, Bệnh viện Từ Dũ ứng dụng PTNS trong phụ khoa. 3 BVPSTƯ ứng dụng PTNS từ năm 1996, đến nay đã thành công trong rất nhiều loại phẫu thuật như điều trị chửa ngoài tử cung, u buồng trứng, vô sinh, lạc nội mạc tử cung và cắt tử cung hoàn toàn. Năm 1999 Bệnh viện Phụ sản Hà Nội ứng dụng PTNS trong điều trị chửa ngoài tử cung và u buồng trứng. Sau 19 năm được áp dụng tại Việt Nam, PTNS nói chung và PTNS trong phụ khoa nói riêng đã được triển khai tại rất nhiều cơ sở phẫu thuật trên cả nước từ BV tuyến trung ương, tuyến tỉnh đến tuyến huyện. PTNS cũng đã trở thành lựa chọn hàng đầu trong nhiều bệnh lý thuộc nhiều chuyên khoa khác nhau. 1.3. Đặc điểm giải phẫu, sinh lý, mô học cJa buồng trứng: 1.3.1. Giải phẫu buồng trứng: Hình 1.1. Giải phẫu tử cung - buồng trứng. [ Atlat giải phẫu người – NXB Y Học – 2008 ] 4 Tử cung Vòi tử cung Dây chằng thắt lưng - buồng trứng Mạc treo vòi tử cung Buồng trứng Dây chằng tử cung - buồng trứng - Có 2 buồng trứng nằm trong hố buống trứng, sát thành bên chậu hông, cách eo trên 10 mm. - Buồng trứng gắn vào mặt sau dây chằng rộng qua mạc treo buồng trứng, là cơ quan duy nhất trong ổ bụng không có phúc mạc bao phủ. - Hình dạng và kích thước: + Hình dạng: Buồng trứng có hình hạt thị hơi dẹt với hai mặt trong và ngoài, hai cực trên và dưới. + Kích thước: Dài 4 cm, rộng 2 cm, dày 1 cm ở người trưởng thành. - Trọng lượng trung bình 6 - 8 gam. - Liên quan: + Mặt ngoài liên quan với thành bên chậu hông, nằm trong hố buồng trứng. Hố buồng trứng được giới hạn: + Phía trên là động mạch chậu ngoài + Phía sau là động mạch tử cung + Phía trước là nơi bám của dây chằng rộng vào thành chậu hông + Mặt trong: liên quan với vòi tử cung, ruột non, bên phải liên quan với ruột thừa, bên trái liên quan với đại tràng sigma. - Các phương tiện giữ buồng trứng tại chỗ: + Mạc treo buồng trứng: là nếp phúc mạc nối buồng trứng vào mặt sau dây chằng rộng. + Dây chằng tử cung - buồng trứng: nối sừng tử cung với cực dưới buồng trứng cùng bên. + Dây chằng thắt lưng - buồng trứng: đính buồng trứng vào thành bên chậu hông, bên trong có cuống mạch và thần kinh buồng trứng. + Dây chằng vòi - buồng trứng: đi từ loa vòi tới cực trên buồng trứng. - Động mạch, tĩnh mạch, thần kinh: 5 + Động mạch: buồng trứng được cung cấp máu bởi các nhánh của hai động mạch là động mạch buồng trứng và động mạch tử cung cùng bên Động mạch buồng trứng: xuất phát từ động mạch chủ bụng, dưới nguyên ủy của động mạch thẹn và chạy trong dây chằng treo buồng trứng sau đó chia thành hai nhánh tận là động mạch buồng trứng ngoài đi vào buồng trứng và động mạch vòi tử cung ngoài chạy dọc phía dưới vòi tử cung. Động mạch tử cung: tách ra các nhánh cùng đẻ tiếp nối với các nhánh của động mạch buồng trứng + Tĩnh mạch: đi kèm động mạch. + Thần kinh: tách từ đám rối liên mạc treo và đám rối thận đi theo động mạch buồng trứng để vào buồng trứng. 1.3.2. Sinh lý: Buồng trứng vừa là một tuyến ngoại tiết, vừa là tuyến nội tiết: - Ngoại tiết: sản xuất ra noãn. - Nội tiết: tiết ra hormon estrogen và progsteron. 1.3.3. Mô học: - Phôi thai: buồng trứng có nguồn gốc từ ụ sinh dục. - Buồng trứng chia làm hai phần là vùng vỏ và vùng tủy + Vùng tủy: ở trung tâm, hẹp + Vùng vỏ: có hai lớp Biểu mô: có nguồn gốc từ biểu mô phủ mầm tuyến sinh dục. Mô liên kết: dưới lớp biểu mô, cấu tạo bởi các tế bào sợi non hình thoi và các chất gian bào. Trong mô liên kết chứa các khối hình cầu gọi là các nang trứng ở các lứa tuổi khác nhau từ nguyên thủy tới trưởng thành. 6 1.4. Phân loại các khối u buồng trứng: 1.4.1. Đại thể: Hình 1.2. hình ảnh nang có dịch trong trên siêu âm [26]. 1.4.1.1. Loại lành tính: • Nang nước: có vỏ mỏng, dịch vàng chanh, không có sùi trong hay ngoài vỏ nang. • Nang bì: chứa dịch trắng đục, xương , tóc và răng. • Nang nhầy: chứa dịch quánh. • U thể đặc chứa tổ chức đồng nhất. • Mạch máu trên bề mặt nang: + Nang cơ năng: mạch máu hình san hô + Nang thực thể: mạch máu hình răng lược. 7 1.4.1.2. Loại ác tính: Hình 1.3. hình ảnh u buồng trứng có vỏ sần sùi, nhú trên siêu âm [26]. ● Vỏ nang sần sùi, có nhiều mạch máu tân tạo. • Nang có nhiều thùy trong và ngoài nang. • Dính vào các tạng lân cận, vỡ. • Chứa nhiều tổ chức đặc hơn lỏng. 1.4.2. Vi thể: 1.4.2.1 U biểu mô buồng trứng: Có mật độ xuất hiện cao, chiếm 75% các khối u buồng trứng và khoảng 90% các ung thư buồng trứng, gồm: * U có dịch trong: lành và ác tính * U dịch nhầy: lành và ác tính * U dạng nội mạc tử cung: lành và ác tính 8 * U hỗn hợp trung bì: thường có dạng ung thư tuyến ở nhiều mức độ khác nhau * U Brenner: lành và ác tính * U tế bào sáng: lành và ác tính * U hỗn hợp biểu mô: phối hợp ít nhất hai trong năm loại mô học chính của u biểu mô thông thường. 1.4.2.2. U mô đệm dây giới bào ( u mô đệm dục ): * U hạt vỏ bào: u hạt bào và u vỏ bào * U sợi: lành và ác tính * U nam hóa – u tế bào Sertoli và Laydig * Gynandroblastom: rất hiếm gặp, ác tính. 1.4.2.3. U mầm bào: * U nghịch mầm: lành và ác tính * U xoang nội bì phôi * Carcinom: gồm các tế bào nguyên thủy đa năng * U đa phôi: hiếm gặp * Carcinom đệm nuôi * U quái: không trưởng thành, trưởng thành và u quái với chủ yếu một loại mô * U hỗn hợp mầm bào: hai hoặc nhiều thành phần ác tính * U nguyên bào sinh dục. 1.4.2.4. U buồng trứng do di căn:: * U di căn đại tràng * U Krukenberg: di căn từ đường tiêu hóa * U di căn từ vú * U lympho di căn 9 1.5. Chẩn đoán u buồng trứng: Với sự phát triển của các phương tiện cận lâm sàng hiện nay, đặc biệt là siêu âm thì việc chẩn đoán một khối u buồng trứng không khó, song vấn đề là cần phân biệt u buồng trứng lành tính hay ác tính, u buồng trứng cơ năng hay thực thể để có phương pháp điều trị thích hợp. 1.5.1. Lâm sàng: 1.5.1.1. Cơ năng: - Nang nhỏ: triệu chứng nghèo nàn, phần nhiều được phát hiện tình cờ khi đi khám phụ khoa, siêu âm hoặc khám vô sinh. Theo một số nghiên cứu trước phát hiện u qua khám phụ khoa và siêu âm: Khám phu khoa Siêu âm Đỗ Khắc Huỳnh [14] 47,0% số trường hợp 23,5% số trường hợp Đỗ Thị Ngọc Lan [16] 29,7% số trường hợp 27,7% số trường hợp Nguyễn Bình An [25] 24,5% số trường hợp 25,0% số trường hợp - U buồng trứng lớn: bệnh nhân có cảm giác tức, nặng bụng dưới, đôi khi có rối loạn đại - tiểu tiện khi khối u buồng trứng to chèn ép bàng quang, trực tràng. Bệnh nhân có thể tự sờ thấy u. Đau bụng là triệu chứng hay gặp, theo nghiên cứu của Nguyễn Bình An [25] 42,5%, Đỗ Thị Ngọc Lan [16] 30,4%, Đỗ Khắc Huỳnh [14] 17,6%. - Rối loạn kinh nguyệt: không thường gặp. Theo Đỗ Khắc Huỳnh [14] 10,6%, Đỗ Thị Ngọc Lan [16] 8,1%, Nguyễn Bình An [25] 3%. - Nhiều trường hợp phát hiện khi u có biến chứng xoắn, vỡ. 1.5.1.2. Khám thực thể: ● Thăm âm đạo kết hợp khám bụng để xác định: - Vị trí u và số lượng u. - Kích thước u. 10 [...]... 35 UI/ml 121 76,67 ≥ 35UI/ml 37 23,33 158 100 Tổng số Nhận xét: Bệnh nhân có nồng độ CA-125 ≥ 35UI/ml là 23,33% 3.4 Kết quả ph u thuật: 3.4.1 Tỉ lệ PTNS u buồng trứng trên tổng số ph u thuật u buồng trứng: Bảng 3.10 Tỉ lệ PTNS u buồng trứng Các loại ph u thuật u buồng trứng Ph u thuật nội soi Ph u thuật mở ổ bụng Tổng số Số lượng BN Tỉ lệ (%) 175 97,22 5 2,88 180 100 Nhận xét: Tỉ lệ ph u thuật nội soi. .. Ti u chuẩn lựa chọn: - Bệnh nhân được chẩn đoán trước mổ là u buồng trứng - Được đi u trị bằng ph u thuật nội soi tại Bệnh viện Đại Học Y Hà Nội từ tháng 01/01/2011 đến hết tháng 31/12/2011 - Có kết quả giải ph u bệnh sau mổ - Có hồ sơ bệnh án đ y đủ các thông tin 2.1.2 Ti u chuẩn loại trừ: Những bệnh án không đ y đủ thông tin nghiên c u 2.2 Phương pháp nghiên c u: 2.2.1 Thiết kế nghiên c u: Nghiên c u. .. Nghiên c u mô tả, hồi c u 2.2.2 Cỡ m u nghiên c u: M u nghiên c u (N) được l y là toàn bộ bệnh nhân bị U buồng trứng lành tính được chẩn đoán và đi u trị bằng PTNS tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội từ ng y 01/01/2011 - 31/12/2011 có đủ ti u chuẩn lựa chọn đẻ nghiên c u 2.2.3 Các bước tiến hành nghiên c u: 2.2.3.1 Xác định các biến số nghiên c u: 22 - Tuổi: bệnh nhân được phân chia thành 5 nhóm tuổi: ≤19,... phần 1.7.2 • Thì 4: L y bệnh phẩm: Có thể l y bệnh phẩm qua thành bụng, qua túi cùng sau âm đạo hay bằng túi l y bệnh phẩm t y từng trường hợp cụ thể Sau khi l y, bệnh phẩm được gửi đi làm giải ph u bệnh lý 21 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN C U 2.1 Đối tượng nghiên c u: Tất cả những bệnh nhân được chẩn đoán u buồng trứng, được đi u trị PTNS tại Bệnh viện Đại Học Y Hà Nội từ tháng 01/01/2011... Nhận xét: Thời gian ph u thuật hay gặp nhất trong khoảng 45 – 60 phút Sự khác biệt về thời gian ph u thuật giữa các nhóm số lượng u buồng trứng không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 3.5 Kết quả giải ph u bệnh: Bảng 3.22 Kết quả giải ph u bệnh Kết quả giải ph u bệnh Số lượng BN Tỉ lệ (%) Nang bì 81 45,56 Nang nước 24 13,33 U lạc nội mạc 25 13,89 Nang nh y 16 8,89 Nang đơn giản buồng trứng 10 5,56 Nang... gian ph u thuật hay gặp nhất trong khoảng 45 – 60 phút với 73 ph u thuật, ≤ 30 phút ít gặp nhất với 28 ph u thuật 36 Trong nhóm u buồng trứng có kích thước trên 10 cm thì 57,1% ph u thuật dài trên 60 phút, chiếm tỉ lệ cao nhất Sự khác biệt về thời gian ph u thuật giữa các nhóm kích thước u buồng trứng có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Bảng 3.21 Tương quan giữa TGPT và số lượng u buồng trứng Số lượng U. .. gian ph u thuật - Kết quả giải ph u bệnh - Tai biến trong và sau mổ 23 - Phương pháp sử dụng kháng sinh - Thời gian trung tiện - Thời gian nằm viện sau mổ 2.2.3.2 Kỹ thuật thu thập số li u: - Lập m u “Phi u thu thập số li u theo các biến số - Lựa chọn bệnh nhân có chỉ định PTNS - Tiến hành PTNS u buồng trứng, trong đó những trường hợp nội soi chẩn đoán là ác tính thì chuyển mổ mở, loại khỏi nghiên c u. .. hai giá trị trung bình, tets ANOVA một chi u để so sánh sự khác biệt giữa nhi u giá trị trung bình - Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 2.3 Vấn đề đạo đức trong nghiên c u: Nghiên c u n y đã được Hội đồng Y đức của Bệnh viên Đại Học Y Hà Nội thông qua và cho phép 24 Các thông tin về bệnh nhân được mã hóa và giữ bí mật Kết quả nghiên c u được phản hồi lại Bệnh viện Đại Học Y Hà Nội và giúp... tiến hành bóc u ở ngoài thành bụng Cầm m u và kh u phục hồi lại phần buồng trứng lành rồi đưa lại buồng trứng vào trong ổ bụng 17 1.7.2.3 Cắt buồng trứng hay cắt phần phụ: * Áp dụng: u chiếm hết cả buồng trứng hay đối với phụ nữ đã mạn kinh * Kỹ thuật: đ u tiên dùng dao điện 2 cực đốt cầm m u rồi cắt d y chằng thắt lưng - buồng trứng, hoặc kh u buộc hoặc bằng clip Tiếp đó đốt và cắt d y chằng tử cung... Trong trường hợp u dính hoặc nghi ngờ ác tính thì có thể phải mở bụng để xử lý triệt để 14 1.7 Ph u thuật nội soi u buồng trứng: 1.7.1 Chỉ định và chống chỉ định: 1.7.1.1.Chỉ định: U buồng trứng lành tính có kích thước ≤ 10 cm U buồng trứng kích thước > 10 cm: hiện nay vẫn có chỉ định PTNS, t y thuộc vào bản chất khối u, trình độ của ph u thuật viên và đi u kiện của từng cơ sở ph u thuật 1.7.1.2 Chống . s u rộng và trở thành một ph u thuật thường quy. Ở thời điểm hiện tại cũng chưa có nghiên c u nào tổng kết về công tác đi u trị ph u thuật nội soi u buồng trứng tại Bệnh viện Đại Học Y Hà Nội. Từ. thuật nội soi u buồng trứng tại Bệnh viên Đại Học Y Hà Nội nhằm mục ti u: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng u buồng trứng lành tính được ph u thuật nội soi. 2. Nhận xét kết quả ph u thuật. nghiên c u đánh giá tình hình PTNS u buồng trứng tại Bệnh viện Đại Học Y Hà Nội trong thời điểm hiện nay là cần thiết. Vì v y chúng tôi tiến hành nghiên c u đề tài: Nghiên c u kết quả ph u thuật