QUẢN LÝ VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN, VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG GÂY BỞI CÁC CHỦNG ĐỀ KHÁNG FLOUROQUINOLONE Giáo sư Visit Udompanich Phân khoa bệnh phổi, khoa Y Bệnh viện Chulalongkorn, Bangkok, Thailand Ca lâm sàng 1 • Nam, 42 tuổi, doanh nhân, không hút thuốc, không có bệnh kèm theo. – Sốt, ho ít đàm khoảng 1 ngày. – Khó thở hơi đầy đủ. – Nhiệt độ 38.7, huyết áp 120/70 – Ran tại RLL • Các đồng nghiệp sẽ điều trị bệnh nhân này thế nào? Viêm phổi mắc phải cộng đồng (CAP) • Nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tật và tử vong trong các bệnh nhiễm trùng. • Tỉ lệ (USA) – 1-12 / 1,000/ năm trong dân số chung. – 25-44 / 1,000/ năm ở người lớn tuổi > 65 tuổi – Chi phí > 17,000,000,000 $ / năm. • Điều trị thích hợp sẽ làm giảm được bệnh tật và chi phí. Fine MJ, et al. Prognosis of CAP; JAMA 1996;275:134-141 Quản lý viêm phổi cộng đồng • Chọn đúng kháng sinh. • Chăm sóc và hỗ trợ hô hấp: – Liệu pháp Oxygen. – Làm sạch dịch tiết phế quản. – Hạ sốt, chống ho. – Chăm sóc dinh dưỡng. • Điều trị triệu chứng: – Shock – Suy hô hấp. Bartlett JG, et al. Guidelines for the management of CAP. CID 2000;31:347-82 Thế nào là chọn “đúng” kháng sinh? Kháng sinh đúng trong điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng: – Có khả năng chống lại nguyên nhân gây bệnh: • Nguyên nhân gây bệnh nào có thể gặp nhất? • Tính nhạy cảm kháng sinh (hoặc đề kháng) của nó là gì? – Dễ sử dụng: • Dạng uống • Sử dụng một lần/ ngày. – Sinh khả dụng tốt (dễ dàng chuyển đổi từ dạng i.v. sang dạng uống.) – Không có hoặc ít tác dụng phụ. – Rẻ tiền . Bartlett JG, et al. Guidelines for the management of CAP. CID 2000;31:347-82 Các chủng vi khuẩn thường gặp trong viêm phổi cộng đồng Reimer and Carroll: Clin Infect Dis 26:742-748, 1998. Marrie: Infect Dis Clin North Am 12:723-740,1998. Bartlett et al: Clin Infect Dis 26:811-838, 1998 6% 16% 10% 7% H. influenzae S. pneumoniae Streptococcus pneumoniae là chủng vi khuẩn thường gặp nhất gây viêm phổi cộng đồng. Chủng không điển hình 23% 1% S. pneumoniae M. catarrhalis H. influenzae Legionella spp. M. pneumoniae C. pneumoniae Others 1 % 16% 40% 20% Nguyên nhân gây viêm phổi mắc phổi cộng đồng Hàng trăm chủng có thể gây ra viêm phổi cộng đồng. Nhưng: Phần lớn các trường hợp viêm phổi cộng đồng được gây ra bởi một nhóm ít sinh vật sinh vật • S. pneumoniae • H. influenzae • M. pneumoniae • C. pneumoniae • Legionella • Influenza viruses – Chiếm đến 80-90 % – Nhiễm trùng kép 20-30 % (thông thường là S. pneumoniae và Mycoplasma) Bartlett et al: Clin Infect Dis 26:811-838, 1998 Viêm phổi mắc phổi cộng đồng • Nguyên nhân không thể dự đoán chính xác được từ các triệu chứng lâm sàng hoặc hình ảnh X-quang. • Điều tra mở rộng thường không hiệu quả: - Có đến 50% viêm phổi cộng đồng không thể xác định được nguyên nhân gây bệnh. – Kết quả thường có rất chậm. • Hầu hết bệnh nhân có thể được điều trị thành công mà không biết nguyên nhân gây bệnh. Bartlett et al: Community-Acquired Pneumonia. NEJM 1995;333:1618-1624 Lựa chọn kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng • Nên được dựa trên: – Đặc điểm vi khuẩn tại địa phương và mô hình nhạy cảm. – Đặc điểm chủ quan của người bệnh (nguy cơ mắc vi khuẩn kháng thuốc) • Tuổi • Bệnh đi kèm. • Kháng sinh đã sử dụng trước đó. – Độ nặng của bệnh. • Mức độ bệnh càng nặng nên chọn kháng sinh có phổ càng rộng. IDSA-ATS Consensus Guidelines on CAP; CID 2007:44 (Suppl 2) S27-S72 S. Pneumoniae kháng thuốc đang gia tăng trên toàn thế giới TRUST 9 * 2005 TRUST 10 * 2006 TRUST 11 * 2007 TRUST 12 * 2008 Kháng sinh %R %R %R %R Penicillin 15.6 14.5 13.3 15.7 Azithromycin 28.8 31.9 32.3 33.4 Ciprofloxacin 2.3 1.8 2.2 1.5 Ceftriaxone 0.7 1.0 1.4 1.4 Levofloxacin 0.8 0.6 0.7 0.6 Moxifloxacin 0.5 0.5 0.2 0.2 Data on file, TRUST 9-12. Ortho-McNeil-Janssen Pharmaceuticals, Inc. [...]... Infection-related Causes Các vấn đề quan trọng trong việc điều trị viêm phổi bệnh viện • Không phải tất cả trường hợp thâm nhiễm phổi đều là viêm phổi – Điều trị kháng sinh không thích hợp làm tăng bội nhiễm và tử vong • Luôn xem xét chuẩn đoán loại trừ: – – – – – Suy tim Xẹp phổi Thuyên tắc phổi Các bệnh phổi mãn tính khác Khác… Kirtland SH, et al Chest 1997;112:445-457 Kháng sinh trong điều trị viêm phổi bệnh viện... lược quản lý Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm Nghi ngờ viêm phổi bệnh viện (Tất cả mức độ nặng của bệnh) Khởi phát muộn (> 5 ngày) hoặc có nguy cơ mắc chủng vi khuẩn đa kháng thuốc Không Điều trị kháng sinh phổ hẹp có Phối hợp kháng sinh cho các chủng đa kháng ATS/IDSA Guidelines Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416 Các nguyên tắc chung cần xem xét khi muốn giảm bậc thang • Xác định được chủng. .. Các chủng vi khuẩn thường gặp gây viêm phổi bệnh viện Enterobacter spp 11.2% 4.3% K pneumoniae 31.5% 7.2% 4.3% Enterobacter spp E coli K pneumoniae H influenzae 4.7% 17% 1.7% 18.1% P aeruginosa S aureus NNIS System Am J Infect Control 1999;27:520-532 P aeruginosa S aureus Enterococcus spp C albicans Others Các chủng vi khuẩn gây viêm phổi bệnh viện • Khởi phát sớm: (ít hơn 5 ngày) – Tương tự viêm phổi. .. 2005;171:388-416 Vi khuẩn đề kháng rất phổ biến trong viêm phổi bệnh viện Infect Control Hosp Epidemiol.2013;34(1);1-14 Nguy cơ mắc vi khuẩn đa kháng thuốc • Sử dụng kháng sinh 90 ngày trước đó • Nhập viên > 5 ngày • Tỉ lệ đề kháng cao trong cộng đồng hoặc tại bệnh viện • Bệnh/ phác đồ điều trị gây suy giảm miễn dịch • Các chủng thường gặp: – Vi khuẩn gram âm đa kháng thuốc: • • • • A baumanii P aeruginosa K sp... Care Med 2005;171:388-416 Các vấn đề quan trọng trong điều trị viêm phổi bệnh viện • Lựa chọn đúng phương pháp điều trị theo kinh nghiệm khi chuẩn đoán viêm phổi bệnh viện: – Điều trị kháng sinh thích hợp là yếu tố quan trọng quyết định kết quả điều trị – Tỉ lệ tử vong giảm khi điều trị kháng sinh thích hợp được áp dụng sớm – Vi khuẩn kháng đa thuốc làm cho việc lựa chọn kháng sinh khó khăn ATS/IDSA... Shorr AF et al Clin Infect Dis 2005;40(suppl 2):S123-S129 Lý do nên kết hợp kháng sinh trong viêm phổi bệnh viện khởi phát muộn • • • • • Cho phổ tác dụng rộng Hy vọng tạo được tác dụng hiệp đồng Có thể tăng hiệu quả điều trị Giảm tác dụng phụ Ngăn ngừa sự phát triển của các chủng đề kháng Sefdar N, et al Lancet Infect Dis 2004;4:519-527 Kết hợp kháng sinh trong nhiễm trùng gram âm • Một phân tích tổng... trị viêm phổi cộng đồng cho bệnh nhân ngoại trú • Ít nguy cơ vi khuẩn đa • Nguy cơ cao vi khuẩn đa kháng thuốc: kháng thuốc – Macrolides or – doxycycline – Fluoroquinolones hô hấp • Levofloxacin or • Moxifloxacin or – Phối hợp: • Macrolides + β lactam • Doxycycline + β lactam IDSA-ATS Consensus Guidelines on CAP; CID 2007:44 (Suppl 2) S27-S72 Nguy cơ vi khuẩn đa kháng ở bệnh nhân người lớn mắc viêm phổi. ..Lựa chọn kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng trong bối cảnh gia tăng các chủng vi khuẩn kháng thuốc • Lựa chọn: – Đơn trị liệu: • Fluoroquinolones hô hấp • β lactam ( không hiệu quả với Mycoplasma, S pneumoniae đa kháng thuốc) • Macrolides (lo ngại về S pneumoniae và H influenze kháng thuốc) – Phối hợp: • β lactam + macrolides ( DRSP a problem)... phổi cộng đồng – Tuổi > 65 – Có sử dụng β-lactam trong 3 tháng trước – Nghiện rượu – Có bệnh kèm theo – Suy giảm miễn dịch – Tiếp xúc với trẻ em trong chăm sóc hằng ngày IDSA-ATS Consensus Guidelines on CAP; CID 2007:44 (Suppl 2) S27-S72 IDSA/ATS guidelines: khuyến cáo điều trị viêm phổi cộng đồng cho bệnh nhân nội trú • Bệnh nhân không nằm ICU – Fluoroquinolones hoặc – β lactam + macrolides • Bệnh. .. thay đổi kháng sinh lựa chọn ban đầu dựa trên báo cáo độ nhạy cảm của vi khuẩn • Đưa ra quyết định dựa trên diễn tiến của bệnh nhân trong đợt điều trị đầu tiên • Cá nhân hóa thời gian điều trị ATS/IDSA Guidelines Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416 Kết luận • Viêm phổi bệnh viện: – Nguyên nhân hàng đầu gây tử vong do nhiễm trùng – Tăng tỷ lệ mắc bệnh, tỷ lệ tử vong và chi phí • Chủng gây bệnh thường . QUẢN LÝ VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN, VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG GÂY BỞI CÁC CHỦNG ĐỀ KHÁNG FLOUROQUINOLONE Giáo sư Visit Udompanich Phân khoa bệnh phổi, khoa Y Bệnh viện Chulalongkorn,. pneumoniae Others 1 % 16% 40% 20% Nguyên nhân gây viêm phổi mắc phổi cộng đồng Hàng trăm chủng có thể gây ra viêm phổi cộng đồng. Nhưng: Phần lớn các trường hợp viêm phổi cộng đồng được gây ra bởi một nhóm ít sinh. “đúng” kháng sinh? Kháng sinh đúng trong điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng: – Có khả năng chống lại nguyên nhân gây bệnh: • Nguyên nhân gây bệnh nào có thể gặp nhất? • Tính nhạy cảm kháng