ĐẶT VẤN ĐỀ Tai biến mạch máu não (TBMMN) là trình trạng một phần não bị hư hại đột ngột do mất máu nuôi, do tắc hoặc vở mạch máu não. Ngày nay, TBMMN là vấn đề thời sự cấp thiết do ngày càng gia tăng, tỷ lệ tử vong cao, để lại nhiều di chứng, là gánh nặng cho gia đình và xã hội, việc điều trị còn nhiều hạn chế ngay cả ở các nước phát triển. Theo thống kê của Tổ Chức Y Tế Thế giối, Tại Mỹ, TBMMN là nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ 3 chỉ sau bệnh tim mạch và ung thư. Tại Việt Nam, theo một số thống kê từng thời kỳ 3-5 năm ở các tỉnh thành cho thấy BN nội trú TBMMN tăng từ 1,7 đến 2,5 lần. Tại khoa Thần Kinh bệnh viện Bạch Mai (2007), sè BN TBMMN chiếm 27,3% tổng số BN của khoa. Dự đoán đến năm 2020, tai biến mạch máu não có thể là bệnh gây tử vong hàng đầu trên thế giới. Tăng huyết áp (THA) có xu hướng tăng cao và nhanh; các số liệu thống kê điều tra tăng huyết áp ở Việt Nam cho thấy: năm 1982 là 1,9% dân số và năm 1992 tăng lên 11,79% dân số và năm 2002 ở miền Bắc là 16,3% [35]. Điều này, kéo theo tỷ lệ mới mắc TBMMN cũng có xu hướng gia tăng. Khi tỷ lệ THA càng cao sẽ càng làm gia tăng tỷ lệ TBMMN. Trong khuyến cáo của ủy ban chuyên trách về TBMMN thuộc hội tim mạch Hoa Kỳ. Người ta làm giảm đáng kể nguy cơ TBMMN ở người THA bằng điều trị THA. Ở bệnh nhân THA, giảm HA tâm trương trung bình 6mmHg sẽ làm giảm 42% nguy cơ TBMMN. Trong nghiên cứu về điều trị THA tâm thu đơn độc >160mmHg kết quả so với nhúm khụng điều trị giảm 1 36% nguy cơ TBMMN. Rối loạn lipid ( RLLP) mỏu đó được đề cặp từ lâu và gần đây được xem như là một yếu tố nguy cơ quan trọng có thể thay đổi dược TBMMN . Hachinski và cs (1996) đã tiến hành nghiên cứu ở nhúm bờnh và nhóm chứng bằng định lượng nồng độ cholesterl, triglycerid, HDL và LDL trên bệnh nhân TBMMN. Kết quả cho thấy nồng độ cholesterol, triglycerid, LDL ở nhóm bệnh cao hơn nhóm chứng và HDL ở nhóm bệnh thấp hơn nhóm chứng có ý nghĩa thống kê. Theo Acheson J, Hutchinson EC (2000) nghiên cứu cho thấy khi điều trị làm giảm Cholesterol đã làm giảm được 25% tỷ lệ tử vong do bệnh tim mạch và nhồi máu cơ tim, giảm 29% nguy cơ TBMMN. Phát hiện và kiểm soát tăng huyết áp và rối loạn lipid máu đang là một trong những mục tiêu của kế hoạch dự phòng bệnh tim mạch và TBMMN. Tuy nhiên, chưa có nhiều nghiên cứu có tính chất hệ thống đi sâu vào phân tích tăng huyết áp và rối loạn lipid máu trên BN TBMMN và nhất là trong giai đoạn hiện nay rối loạn lipid máu là vấn đề thời sự đang được quan tâm trong lĩnh vực tim mạch và hồi sức cấp cứu. Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với các mục tiêu: 1. Tỉ lệ rối loạn lipid máu, tăng huyết áp ở bệnh nhân tai biến mạch máu não. 2. Nghiên cứu mối liên quan giữa rối loạn lipid máu, tăng huyết áp ở bệnh nhân tai biến mạch máu não. 2 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Đại cương về Lipid và lipoprotein máu 1.1.1. Chuyển hoá của lipid và lipoprotein máu Các lipid tuần hoàn trong máu bao gồm cholesterol (toàn phần và este), triglycerid, phospholipid và cac acid béo tự do. Vì không tan trong nước, để tuần hoàn được trong huyết tương, các lipid phải được kết hợp với các protein (gọi apolipoprotein, viết tắt - apo) dưới dạng phức tạp phân tử lớn gọi là lipoprotein. Lipoprotein là các phân tử hình cầu chứa các lipid không có cực như triglycerid, cholesterol este ở trong lõi kỵ nước của phân tử; còn ở lớp bề mặt thì chứa các lipid có cực như phospholipid và cholesterol tự do cùng với các apolipoprotein cũng có ở lớp bề mặt này. Mỗi một loại lipoprotein chứa một hoặc nhiều apolipoprotein. Các apo này tạo sự ổn định cấu trúc cho lipoprotein, tạo cầu nối với các thụ thể của tế bào, các thụ thể này quyết định chuyển hoá của một phần tử lipoprotein hoặc chúng hoạt động như các đồng yếu tố của các enzym trong quá trình chuyển hoá lipoprotein. Bảng 1.1 sau đây liệt kê 6 loại lipoprotein khác nhau về tỷ trọng thành phần lipid và lượng apo: lipoprotein tỷ trọng rất thấp (VLDL), lipoprotein tỷ trọng trung gian (IDL), lipoprotein tỷ trọng thấp (LDL), lipoprotein tỷ trọng cao (HDL), lipoprotein (a) [Lp (a)], chylomicron. Phân loại này được sử dụng rộng rãi và là phân loại dựa vào tỷ trọng của các lipoprotein trờn siờu ly tâm. Hệ thống phân loại thứ 2 dựa trên lượng 3 apo. Trong các HDL, cú cỏc lipoprotein chỉ chứa apo AI và cú cỏc lipoprotein khỏc cú cả apo AI và apo AII. Chớnh cỏc phân tử lipoprotein chỉ chứa apo AI có tác dụng bảo vệ chống vữa xơ. Hệ thống p hân loại ban đầu dựa vào sự di động của lipoprotein trên điện đi ngày nay chỉ còn mang tính lịch sử, không còn được sử dụng rộng rãi nữa. Bảng 1.1. Đặc điểm của các lipoprotein chủ yếu Loại lipoprotein Tỷ trọng g/ml Đường kính mm Loại lipid chủ yếu Apo chủ yếu Di động khi điện di Chylomicron << 1,006 500-80 TG trong thức ăn Apo B - 48 Apo AI Apo AII Apo 4 Apo C V/C III Apo E Đứng tại chỗ VLDL < 1,006 80 - 30 TG nội sinh Apo B - 100 Apo E ApoC II/CIII Tiền bêta IDL 1,006 - 1,019 35 - 25 Cholester ol este - TG Apo B - 100 Apo E ApoC II/C III Tiền bêta chậm LDL 1,019 - 1,063 25 - 18 Cholester ol este Apo B - 100 Bêta HDL 1,063 - 1,210 5 - 12 Cholester ol este phospholi pid Apo AI Apo AII Apo C II/C III Alpha Lp (a) 1,055 - 1,085 30 Cholester ol este Apo B - 100 Apo (a) Tiền bêta chậm 4 1.1.1.1. Chuyển hoá lipid ngoại sinh . Sau khi ăn chất béo (mỡ), triglycerid và cholesterol được hấp thu vào tế bào ruột dưới dạng acid béo và cholesterol tự do (xem hình 1.2). Hình 1.2. Chuyển hoá ngoại sinh của các lipoprotein mang apo B - 100. (Theo Wiztum và Steinberg, 1996) TG, triglycerdi, CE, cholesterol este A-I, AIV, C-II, C-III, B-48, các apolipoprotein LPL, lipoprotein - pipase LDLR, thụ thể LDL 5 LRP, protein liên quan tới thụ thể LDL Trong các tế bào niêm mạc ruột, acid béo được tái este hoá và cùng với cholesterol chúng được sát nhập vào nhân của phân tử chylomicron mới sinh. Lớp bề mặt của phân tử này gồm có phospholipid và apo A-I, A-II, A-IV. Apo B-48 là một protein bắt buộc phải có mặt và được sinh ra bởi cùng một gen mó hoỏ apo B-100 ở gan. Apo B-48 được sao chép từ gen apo B-100, nhưng ARN thông tin được tạo ra bởi sự thay đổi uracil bằng cytosin, chỉ có 48% vùng gen mó hoỏ được giải mã. Apo B-48 không có khả năng gắn với thụ thể LDL, và chức năng của nó là cấu trúc. Chylomicron đi vào huyết tương theo ống ngực, bị thoỏi hoỏ bởi L.P.L. Chylomicron bị mất một phần triglycerid được gọi là remnant, vẫn là một phân tử lớn và chứa nhiều apo E. Remnant cúe thời gian bán huỷ rất ngắn (vài phút) bị gan gắn bắt rất nhanh bởi thụ thể LDL, LRP, glycosaminoglycan ở bề mặt tế bào, các chất này gắn vào apo E của remnant. Các remnant không biến đổi thành LDL,. 1.1.1.2. Chuyển hoá lipid nội sinh Các lipoprotein mang apo B-100 phát sinh trong quá trình tổng hợp VLDL tại gan. Trong tế bào gan, apo B-100 được gắn vào triglycerid, cholesterol vừa được tỏng hợp theo con đường nội sinh và vào phospholipid và rồi được bài tiết như một VLDL mới sinh. 6 Hình 1.1. Chuyển hoá nội sinh của các lipoprotein mang apo B-100 (theo Wiztum và Steinberg, 1996) TG, triglycerid; CE, cholesterol este CII, C III, E, B-100: apolipoprotein LDL, lipoprotein tỷ trọng thấp LDLR, thụ thể LDL, LRP, protein có liên quan tới thụ thể LDL. VLDL, lipoprotein tỷ trọng rất thấp IDL, lipoprotein tỷ trọng trung gian 7 Khi VLDL tuần hoàn trong máu, triglycerid trong VLDL bị thuỷ phân bởi enzym lipoprotein - lipase (LPL), enzym này gắn trên tế bào biểu mụ cỏc mao mạch, của tổ chức mỡ và cơ. LPL được hoạt hoá bởi apo C-II có gắn trên bề mặt VLDL, các acid béo được giải phóng có thể đi vào các tế bào mỡ nơi chúng được tái este - hoá và được dự trữ lại dưới dạng triglycerid hoặc các acid béo có thể đi vào các cơ, nơi chúng bị oxy hoá để tạo năng lượng. Phần phân tử VLDL còn lại ngày nay được gọi là phân tử IDL thì hoặc là quay trở lại gan, ở đó chúng được gắn bắt bởi các thụ thể LDL hoặc bởi protein có liên quan với thụ thể LDL (LRP) hoặc các IDL này được chuyển hoá thành LDL. Thụ thể LDL gắn với các lipoprotein chứa apo B-100 và apo E; LRP chỉ gắn các lipoprotein chứa apo E. Ở người, một nửa số phân tử IDL được gắn bắt trực tiếp bởi gan và nửa còn lại được biến đổi thành LDL. Trong tình trạng bình thường, thời gian bán huỷ của IDL rất ngắn (vài phút đến vài giờ) và nồng độ IDL rất thấp. Ngược lại thời gian bán huỷ của LDL thì dài hơn nhiều (khoảng 2 ngày); do đó, bình thường LDL chiếm 2/3 lượng cholesterol huyết tương. Khi gan hoặc các tổ chức ngoài gan cần nhiều cholesterol hơn, chúng tăng số lượng thụ thể LDL trên bề mặt tế bào và gắn bắt nhiều hơn LDL có trong huyết tương bằng các thụ thể này. Ngược lại, khi nhu cầu cholesterol giảm, việc tổng hợp thụ thể LDL giảm đi, ở người gần 75% các phân tử LDL được gắn bắt từ huyết tương nhờ các thụ thể LDL và gần 2/3 lượng này được gắn bắt bởi gan. Điều hoà bằng con đường thụ thể LDL của gan là cơ chế nổi trội trong việc kiểm soát lượng LDL huyết tương ở người. Cơ sở của các biện pháp mới nhất làm hạ LDL dựa trên khả năng làm thay đổi số lượng thụ thể LDL của 8 gan bằng chế độ ăn và bằng thuốc. Chính vì thế mà các bệnh nhân (BN) bị tăng cholesterol máu gia đình đồng hợp tử, tức là những người không có các thụ thể LDL, không đáp ứng với chế độ ăn và thuốc. 1.1.1.3. Lipoprotein tỷ trọng cao - Khi nhân của các phân tử lipoprotein giàu triglycerid (ví dụ như VLDL, chylomicron) bị thuỷ phân bởi lipoprotein - lipase (LPL) phần vỏ còn lại như cholesterol không este (tự do), phospholipid và các apolipoprotein khác được chuyển tới HDL. HDL mới sinh được tạo ra ở gan và ruột, nó gồm có các đĩa phospholipid chứa apo A-I, A-II (xem hình 1.3). Các HDL mới sinh này tiếp nhận cholesterol tự do (không este) từ các tế bào (C trong hình 1.3) và từ các lipoprotein giàu trilycerid. Enzym lecithincholesterol acyltransferase (LCAT) este - hoá cholesterol, cholesterol tự do trở thành phân tử không có cực và đi vào trong nhân của HDL làm cho bề mặt của phân tử HDL lại sẵn sàng tiếp nhận thêm cholesterol tự do. Sau đó, cholesterol este được vận chuyển trở về gan ("Vận chuyển ngược cholesterol") hoặc trực tiếp đi thẳng về gan trong các HDL hoặc được chuyển tới các lipoprotein khác (như VLDL hoặc IDL) nhờ protein vận chuyển cholesterol este (CETP). Việc gắn bắt cholesterol tự do từ các tế bào ở thành động mạch là một cơ chế quan trọng chống vữa xơ của HDL. 9 Hình 1.3. Chuyển hoá của HDL (Theo Wiztum, Steinberg, 1996) C: cholesterol "tự do" không este CE: cholesterol este TG: triglycerid; PL: phospholipid LDLR: thụ thể của LDL LRP: protein vận chuyển cholesterol LCAT: enzym lecithin - cholesterol - acyl - transferase LPL: enzym lipoprotein - lipase A-I, A-II, C-II, C-III, B-100, E: các apoliprotien 10 [...]... năm 1981 đến 1982 hai nghiên cứu của A Murai và JT Salonen khiến người ta quan tâm đến mối liên quan giữa rối loan lipid máu và tai biến mạch máu não Trong hai nghiên cứu này các tác giả đã theo dõi những bệnh nhân có mức lipid máu cao Kết quả cho thấy mức cholesterol toàn phần, LDL-C cao và HDL-C thấp có liên quan đến bệnh tai biến mạch máu não Đến năm 1985, bằng Xquang động mạch vành Hertzer NR đã... minh được rối loạn lipid máu là nguy cơ cho bệnh tim do mạch vành Sau đó một số tác giả chú ý đến sự kết hợp bệnh tim do mạch vành trên bệnh TBMMN và mối liên hệ giữa rối loạn lipid máu và nguy cơ TBMMN Thực ra mối liên hệ giữa cholesterol và nguy cơ tai biến mạch máu nóo đó được đề cập trong hai nghiên cứu từ đầu thập niên 70 Nhưng mối liên quan này ít được chú ý và sau đó không thấy nghiên cứu nào... hợp giữa xơ vữa động mạch cảnh và động mạch vành Sau đó những nghiên cứu trên lâm sàng và dịch tễ học cho thấy một tỷ lệ tương đương về biến cố gây tử vong do bệnh mạch vành trên những bệnh nhân bệnh mạch máu não và bệnh mạch vành Năm 1992, Von Arbin M tiến hành nghiên cứu trên những bệnh nhân lớn tuổi có rối loạn lipid máu Ông đã công bố có cùng một tỷ lệ tương đương về bệnh mạch máu não, bệnh mạch. .. đã cho thấy một tỷ lệ lớn bệnh mạch vành nghiêm trọng trên những bệnh nhân xơ vữa động mạch cảnh Mặc dù những bệnh nhân này không có triệu chứng bệnh mạch vành trên lâm sàng Từ thập niên 90 cho đến nay, mối liên hệ giữa rối loạn lipid máu và nguy cơ bệnh tim mạch vành và tai biến mạch máu não ngày càng được khẳng định hơn Phạm vi nghiên cứu cũng được mở rộng hơn Những nghiên cứu trên tử thi gần đây đã... tơ huyết Đối với tăng huyết áp làm thay đổi dạng sợi gặp ở các mạch máu não nhỏ Những biến đổi thành mạch như thế có khuynh hướng dẫn đến nghẽn tắc mạch Nhồi máu lỗ khuyết hay đơn độc, ở hạch nền, ở sâu trong chất trắng của bán cầu đại não và cầu não Nghiên cứu của Fisher đã chỉ ra rằng nhồi máu não lỗ khuyết có một sự kết hợp rõ rệt với sự phát hiện những biến đổi xơ vữa mạch máu não ở các động mạch. .. nó, cục tắc từ tim và do hẹp mạch máu vùng cổ, ảnh hưởng của tăng huyết áp lên tần xuất thiếu máu não cấp có thể làm tăng nguy cơ tai biến mạch máu não do thuyên tắc tim mạch - Tăng huyết áp cũng thúc đẩy xơ vữa động mạch, THA là quá trình tiềm tàng của phản ứng viêm và đi kèm với tăng gốc tự do ụxy trong huyết tương Các gốc tự do tạo ra sự tăng sinh tế bào cơ trơn mạch máu và có thể ôxy hóa LDL, lần... tạo nên xuất huyết não Tuy nhiên các động mạch xuyên chịu ảnh hưởng bởi bệnh thoái hóa “ lipohyalinosis” hoặc những biến đổi dạng sợi ( fibrinoid ) cũng có thể bị vỡ, ảnh hưởng của tăng huyết áp trên thiếu máu não cục bộ cấp là biến chứng thường gặp hơn Hầu hết các trường hợp thiếu máu não cục bộ là thứ phát sau huyết khối động mạch não 31 hay nghẽn động mạch cảnh do cục huyết khối từ động mạch trước... cảnh, ông đã cho biết bệnh động mạch cảnh có liên quan đến mức độ nguy cơ biến cố mạch vành và được xem như yếu tố tiên lượng cho nguy cơ Dày lớp áo giữa lớp áo trong trở thành chỉ số xơ vữa mạch và nú cũn tiên lượng cho nguy cơ biến cố mạch vành và mạch máu não Dày lớp áo giữa, áo trong có liên quan mật thiết với bệnh động mạch vành được chứng minh qua x quang động mạch Xơ vữa động mạch được xem như... mạch ở nóo cỏc bệnh nhân tăng huyết áp và đã chỉ ra rằng những sang thương xuất huyết là phổ biến trên tử thiết chỉ ở bệnh nhân tăng huyết áp cú cỏc vi phình mạch này Sự xuất hiện cỏc phỡnh mạch cũng còn phụ thuộc vào tuổi tác Ngày nay, người ta cho rằng tăng huyết áp dẫn đến những thay đổi của thành mạch cho phép phát triển các vi phình mạch Charcott – Bouchard và sự vở các vi phình mạch này như thế... gian não hạch nền Sự hủy myelin chất trắng hai bán cầu não có thể xảy ra ở bệnh nhân THA Nhờ những kỹ thuật 32 hình ảnh MRI phát hiện bệnh lý thưa chất trắng trong sa sút trí tuệ mạch máu hay bệnh não của Binswanger Sự biến đổi hyalin ở phạm vi rộng ở các mạch máu não thường thấy những thay đổi của phự nóo, nhồi máu não đa ổ Những biến đổi có hồi phục không phải hiếm gặp trong chất trắng ở các bệnh nhân . nghiên cứu đề tài này với các mục tiêu: 1. Tỉ lệ rối loạn lipid máu, tăng huyết áp ở bệnh nhân tai biến mạch máu não. 2. Nghiên cứu mối liên quan giữa rối loạn lipid máu, tăng huyết áp ở bệnh. apoliprotien 10 1.1.2. Nguyên nhân của rối loạn lipid máu 1.1.2.1. Rối loạn lipid mỏu tiờn phỏt Bảng 1-2: Rối loạn lipid mỏu tiờn phỏt Bệnh lý Phương thức di truyền Rối loạn lipoprotein Sinh bệnh học (gợi. ở bệnh nhân tai biến mạch máu não. 2 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Đại cương về Lipid và lipoprotein máu 1.1.1. Chuyển hoá của lipid và lipoprotein máu Các lipid tuần hoàn trong máu bao gồm