đặt vấn đề Nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới bao gồm các nhiễm khuẩn lây truyền qua đường tình dục, cũng có thể do sự phát triển quá mức của các vi sinh vật sống cộng sinh trong âm đạo, cổ tử cung khi thay đổi môi trường tại chỗ (còn gọi là nhiễm trùng cơ hội) [6],[5],[8]. Viêm nhiễm đường sinh dục là nguyên nhân gây ra nhiều rối loạn ảnh hưởng đến sức khoẻ, đời sống, khả năng lao động và đặc biệt là sức khoẻ sinh sản. Nếu không phát hiện sớm và điều trị kịp thời có thể gây ra những hậu quả nặng nề như: Viêm tiểu khung, chửa ngoài tử cung, vô sinh, ung thư cổ tử cung, tăng nguy cơ lây truyền HIV, HPV vv Ở phụ nữ có thai viêm âm đạo, cổ tử cung có thể gây ra hậu quả như sảy thai, đẻ non, thai lưu, ối vỡ non, nhiễm khuẩn ối, nhiễm khuẩn sơ sinh và thậm chí dị tật bẩm sinh [12],[37], [46]. Những nghiên cứu gần đây cho thấy viêm nhiễm đường sinh dục là những bệnh thường gặp trên thế giới, đặc biệt là ở các nước đang phát triển. Theo Tổ chức Y tế thế giới, hàng năm có 330 - 390 triệu phụ nữ trên thế giới mắc các bệnh lây truyền qua đường tình dục, một dạng chủ yếu của nhiễm khuẩn đường sinh sản dưới [72]. Ở Mỹ hàng năm có khoảng 10 triệu phụ nữ đến khám vì viêm âm đạo mỗi năm và viêm âm đạo được phát hiện ở 28% số phụ nữ đến khám tại các phòng khám phụ khoa. Một số nghiên cứu khác ở nhiều nước cùng đưa ra tỷ lệ mắc bệnh khá cao, dao động từ 25 đến 65% [37]. Phụ nữ Việt Nam trong độ tuổi sinh đẻ có tỷ lệ viêm nhiễm đường sinh dục vào loại cao so với các nước trên thế giới và khu vực. Nghiên cứu của Viện Da liễu Trung ương tại 5 tỉnh (1999) cho biết tỷ lệ phụ nữ độ tuổi 15 - 49 mắc Ýt nhất một loại nhiễm khuẩn đường sinh dục là 70,56% [30]. Theo 1 Lê Thị Oanh, Lê Hồng Hinh (2001) điều tra tại khu vực đồng bằng sông Hồng và Bắc trung bé cho kết quả phụ nữ bị viêm nhiễm đường sinh dục dao động từ 41,5% đến 64,1% [23]. Theo báo cáo năm 2004 của Nghiên cứu Khảo sát thực trạng bệnh nhiễm khuẩn đường sinh sản (NKĐSS), ung thư vú và ung thư cổ tử cung ở Việt Nam, trong sè 8880 phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ của 8 vùng sinh thái khác nhau trong cả nước, tỷ lệ viêm nhiễm đường sinh dục là 60%, trong đó chủ yếu là viêm âm đạo và viêm cổ tử cung [8]. Do tính chất phổ biến và hậu quả nặng nề của nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới và việc chẩn đoán, điều trị ở Việt Nam còn gặp nhiều khó khăn do thiếu cán bộ chuyên khoa có kinh nghiệm và thiếu trang thiết bị, bệnh dễ tái phát. Do vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu tình hình nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới và các yếu tố liên quan của phụ nữ tuổi từ 18 đến 45 tại bệnh viện Phụ sản Thanh Hoá” nhằm các mục tiêu sau: 1. Nghiên cứu thực trạng nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới ở phô nữ từ 18 đến 45 tại Bệnh viện Phụ sản Thanh Hoá từ tháng 4 đến tháng 9 năm 2010. 2. Đánh giá mét số yếu tố ảnh hưởng và kết quả điều trị viêm đường sinh dục dưới. Chương 1 2 Tổng quan 1.1. Đặc điểm giải phẫu âm hộ, âm đạo và cổ tử cung 1.1.1. Âm hộ Âm hộ được cấu tạo gồm phần da ở ngoài và phần niêm mạc ở bên trong. Phía trong, bên trong âm hộ có tuyến Bartholin và hai bên lỗ niệu đạo có tuyến Skène, các tuyến này tiết dịch tham gia một phần vào hệ thống chống nhiễm khuẩn tự nhiên của dịch âm đạo. 1.1.2. Âm đạo * Vị trí Âm đạo là một ống đi từ cổ tử cung tới âm môn (âm hộ). Âm đạo nằm sau bàng quang và niệu đạo, nằm trước trực tràng. Âm đạo và tử cung thường gấp theo một góc 90º. Âm đạo dài khoảng 8 cm, chạy chếch ra trước và xuống dưới, tạo cùng với đường ngang mét góc 70º. Âm đạo dẹt trước sau, bình thường thành trước Ðp vào thành sau thành một khe có nhiều nếp gấp. 3 * Hình thể trong và cấu tạo: Âm đạo gồm 3 líp: Hình 1.1. Đặc điểm giải phẫu âm đạo – cổ tử cung [ ] - Lớp liên kết ở ngoài. - Lớp cơ trơn với thớ dọc ở nông và thớ vòng ở sâu, các thớ cơ liên tiếp với lớp cơ ở cổ tử cung. - Lớp niêm mạc: Niêm mạc âm đạo được đội lên thành thành 2 cột: Cột trước và cột sau, khi hai thành Ðp lại thì hai cột đó nằm sát cạnh nhau. Niêm mạc âm đạo thường có nhiều nếp gấp ngang, chịu ảnh hưởng của các nội tiết tố nữ và thường hơi Èm do các chất dịch tiết ra từ cổ tử cung và buồng tử cung. 4 Âm đạo được phủ một lớp biểu mô nhiều tầng gọi là biểu mô lát tầng, gồm nhiều hàng tế bào (lớp bề mặt, lớp giữa, lớp cận đáy và lớp đáy). Các tế bào này chịu tác dụng của Estrogen buồng trứng và rụng lần lượt trong chu kỳ kinh nguyệt. Các lớp tế bào của biểu mô lát tầng chứa chất glycogen khi gặp iod của dung dịch lugol sẽ bắt màu nâu sẫm. * Mạch và thần kinh Hình 1.2. Các động mạch và tĩnh mạch chậu hông nữ [ ] - Động mạch tách ra từ ba nguồn: + Động mạch tử cung. + Động mạch âm đạo dài, tách ở động mạch hạ vị, phân phối máu cho 2/3 dưới âm đạo. + Động mạch trực tràng dưới. 5 - Tĩnh mạch rất nhiều, tụ thành những đám rối đổ vào tĩnh mạch hạ vị. - Bạch mạch đổ vào đường bạch mạch của tử cung, vào hạch hạ vị, hạch cùng, hạch góc nhô [10],[14]. 1.1.3. Cổ tử cung (phần trong âm đạo) * Vị trí và liên quan Gồm hai phần: Phần trên âm đạo, nằm trong ổ bụng và nằm ngoài phúc mạc, và phần trong âm đạo. Phần trong âm đạo là đoạn dưới cổ tử cung. Cổ tử cung (CTC) ở phía sau dính vào 1/3 trên âm đạo, phía trước dính vào 1/3 dưới, nên phần trong âm đạo ở phía sau cao hơn phía trước. Phần trong âm đạo của CTC còn gọi là mõm mè. Mõm mè có lỗ cổ tử cung và hai môi. Lúc chưa đẻ, CTC trơn đều, lỗ tròn. Sau khi đẻ, càng đẻ nhiều lần, cổ tử cung càng dẹt và rút ngắn lại [10], [14]. * Cấu tạo Cơ ở CTC gồm 3 líp: Lớp ngoài và lớp trong là cơ dọc, lớp giữa là cơ vòng. Lớp biểu mô lát tầng ở âm đạo phủ lên mặt ngoài cổ tử cung, do đó khi viêm âm đạo rất dễ dàng bị viêm cổ tử cung. Èng CTC được phủ bởi lớp biểu mô trụ gồm một hàng tế bào tuyến hình trụ, các tuyến luôn chế tiết chất nhầy cổ tử cung [10]. 1.1.4. Tiết dịch sinh lý của âm đạo và cổ tử cung * Chất nhầy cổ tử cung 6 Biểu mô trụ của ống cổ tử cung chế tiết ra chất nhầy trong, tương tự lòng trắng trứng, kết tinh thành hình lá dương xỉ. Lượng chất nhầy tăng lên từ ngày thứ 8 đến 15 của chu kỳ kinh nguyệt. Ở thời điểm phóng noãn, chất nhầy cổ tử cung rất nhiều, giúp tinh trùng dễ xâm nhập, bảo vệ không cho các tác nhân gây bệnh vào buồng tử cung. Chất nhày cổ tử cung là loại dịch sinh lý: - Không bao giờ gây triệu chứng cơ năng, kích thích, ngứa đau, đau khi giao hợp. - Không có mùi. - Không chứa bạch cầu đa nhân. - Không cần điều trị [13]. *Bong biểu mô âm đạo Bình thường môi trường âm đạo là toan (pH từ 3,8 đến 4,6) có tác dụng bảo vệ khỏi bị nhiễm khuẩn (trừ nấm). Độ toan âm đạo là do glycogen tích lũy trong tế bào biểu mô chuyển đổi thành acid lactic khi có trực khuẩn Doderlein. Trữ lượng glycogen ở biểu mô phụ thuộc vào estrogen. Biểu mô âm đạo bong nhiều làm cho khí hư giống như sữa, lượng Ýt, đặc, đục, bao gồm các tế bào bề mặt không có bạch cầu đa nhân. *Khí hư Khí hư là dịch chảy ra từ cơ quan sinh dục Khí hư là lý do buộc người phụ nữ đi khám bệnh nhiều nhất và hay bị coi thường [13]. 7 Khí hư có thể xảy ra ở bất kỳ lứa tuổi nào: BÐ gái, tuổi hoạt động sinh dục, mãn kinh. Trong thực hành khám bệnh, thầy thuốc cần chẩn đoán được khí hư và tìm ra được nguyên nhân. 1.2. Khái niệm và phân loại viêm nhiễm đường sinh dục ở phụ nữ Khái niệm nhiễm khuẩn đường sinh dục do Hiệp hội sức khoẻ phụ nữ thế giới đưa ra năm 1987, nay được sử dụng rộng rãi trên thế giới là một tập hợp gồm 3 nhóm bệnh [5],[8],[11]. - Các nhiễm khuẩn lây truyền qua đường tình dục: Giang mai, lậu, AIDS, nhiễm Chlamydia trachomatis vv - Các nhiễm khuẩn nội sinh do phát triển quá mức các vi sinh vật (VSV) sống cộng sinh trong đường sinh dục: Viêm âm đạo không đặc hiệu, nhiễm nấm candida. - Các nhiễm khuẩn do VSV xâm nhập từ ngoài vào không qua đường tình dục, như thực hiện các kỹ thuật thăm khám phụ khoa, sinh đẻ hoặc KHHGĐ, từ môi trường tự nhiên do thiếu vệ sinh vv Như vậy, nhiễm khuẩn đường sinh dục bao gồm nhiều loại bệnh và mầm bệnh khác nhau. Có nhiều cách phân loại tuỳ theo các tiêu chí lựa chọn và mục đích tiếp cận. Hiện nay đang phổ biến 4 cách phân loại như sau: - Theo cơ chế lây truyền: Gồm các nhiễm khuẩn lây truyền qua đường tình dục, các nhiễm khuẩn nội sinh và các nhiễm khuẩn do VSV xâm nhập từ ngoài vào không qua đường tình dục. Đây là cách phân loại phổ biến nhất hiện nay [3]. 8 - Theo vị trí tổn thương trên lâm sàng: Gồm nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới (từ âm hộ đến cổ tử cung) và nhiễm khuẩn đường sinh dục trên (từ tử cung lên buồng trứng) [21]. - Theo căn nguyên gây bệnh: Viêm nhiễm do vi khuẩn, virus hoặc ký sinh trùng [16]. - Theo hình ảnh tế bào bệnh học: Viêm cấp và viêm mạn [25],[27]. 1.3. Sinh lý bệnh của nhiễm khuẩn sinh dục Nhiễm khuẩn sinh dục không chỉ là vấn đề vi khuẩn, đó là tương quan, kết hợp của 3 yếu tố: - Vật chủ :Cơ quan sinh dục nữ với các phương tiện bảo vệ. - Các tác nhân gây bệnh: vi khuẩn, virus, nấm, ký sinh trùng - Yếu tố lây truyền 1.3.1. Vật chủ Bình thường âm đạo dễ dàng tự chống lại các tác nhân gây bệnh bằng nhiều cơ chế. Biểu mô niêm mạc âm đạo chứa nhiều glycogen. Các tế bào biểu mô âm đạo bẻ gãy glycogen thành các monosaccharid rồi sau đó được chuyển đổi thành acid lactic bởi bản thân tế bào và lactobaccilli [51] (trực khuẩn Doderlein) duy trì pH âm đạo dưới 5,5 không thuận lợi cho các tác nhân gây bệnh phát triển. Mặt khác ở niêm mạc âm đạo có dịch thấm từ mạng tĩnh mạch, bạch mạch có sẵn tính bảo vệ tự nhiên. 1.3.2. Vi khuẩn, virus Gồm hai nhóm. 9 - Tác nhân gây nhiễm khuẩn đặc hiệu: Các tác nhân này nói chung lây truyền bằng tiếp xúc sinh dục và gây ra các thương tổn đặc hiệu, bao gồm. Neisseria gonorhoeae: Gây viêm âm đạo, niệu đạo, viêm cổ tử cung, viêm kết mạc, viêm nội mạc tử cung, hội chứng nhiễm khuẩn nước ối, nhiễm lậu cầu toàn thân, viêm vòi trứng vv Chlamydia trachomatis: Gây viêm âm đạo, cổ tử cung, vòi trứng, bệnh hột xoài, hội chứng đi tiểu khó, loạn sản cổ tử cung, sảy thai tự nhiên. Gardnerella vaginalis: Gây viêm âm đạo. HIV: Gây hội chứng suy giảm miễn dịch (AIDS). Trichomonas Vaginalis: Gây bệnh viêm âm đạo, niệu đạo. Nấm Candida: Gây bệnh viêm âm hộ, âm đạo. - Tác nhân gây nhiễm khuẩn không đặc hiệu: Mầm bệnh không gây ra thương tổn đặc hiệu, có thể tìm thấy ở cổ tử cung - âm đạo trong trạng thái bình thường với số lượng Ýt, khi môi trường âm đạo ở trạng thái không bình thường các tác nhân này mới có cơ hội gây nên tình trạng viêm nhiễm đường sinh dục. 1.3.3. Yếu tè lan truyền • Quan hệ tình dục: là yếu tố thuận lợi cho nhiễm khuẩn đặc hiệu. Thầy thuốc có thể gây ra nhiễm khuẩn với nhiều mầm bệnh không đặc hiệu khi làm các thủ thuật sản phụ khoa. • Các yếu tố trong cơ thể người bệnh bao gồm - Dị dạng sinh dục. - Mang dụng cụ tử cung. 10 [...]... hay là khi hết các triệu chứng lâm sàng : ngứa, khí hư - Phải có biện pháp phòng bệnh tái phát 1.6 Một số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới ở phụ nữ Các yếu tố liên quan đến viêm nhiễm đường sinh dục dưới ở phụ nữ bao gồm các yếu tố về nơi ở như khu vực dân cư (thành thị - nông thôn), vùng địa lý (miền núi - đồng bằng), vùng sinh thái, các yếu tố về cá nhân như: Tuổi, nghề nghiệp,... ảnh hưởng đến nhhiễm khuẩn đường sinh dục dưới ở phụ nữ [6] 1.6.4 Sinh đẻ, nạo hút thai Nghiên cứu của UNFPA năm 1995 [32] khi so sánh nhóm phụ nữ chưa sinh với nhóm phụ nữ đã từng sinh 1 lần trở lên thấy các viêm âm đạo do vi khuẩn và viêm cổ tử cung có thấp hơn chút Ýt, Tuy nhiên, trong số các phu nữ đã từng sinh thì những phụ nữ đã sinh từ 3 lần trở lên bị nhiễm nhiÒu hơn những phụ nữ mới sinh 1 -... dẫn đến sự khác nhau về đặc điểm sinh học và phong tục tập quán giữa những quần thể dân chúng [30] 1.6.2 Nhóm yếu tố cá nhân Tuổi và nghề nghiệp là những yếu tố có ảnh hưởng mạnh nhất đến tình trạng viêm nhiễm đường sinh dục dưới ở phụ nữ Nghiên cứu của Viện da liễu năm 1999 trên 1991 phụ nữ cho thấy những phụ nữ từ 20 tuổi trở lên có xu hướng mắc bệnh cao hơn những người dưới 19 tuổi Đối với bệnh. .. lậu phải kết hợp điều trị lậu và Chlamydia 28 Chương 2 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu Nghiên cứu được tiến hành tại Bệnh viện Phụ sản Thanh Hoá từ tháng 4/2010 đến tháng 8/2010 2.2 Đối tượng nghiên cứu 2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn - Những bệnh nhân được chẩn đoán là nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới khi đến khám phụ khoa(chỉ lấy những bệnh nhân có viêm ÂH, ÂĐ, CTC... đích nghiên cứu và được mời tham gia nghiên cứu Đối tượng đồng ý tham gia nghiên cứu sẽ được phỏng vấn để thu thập các thông tin về ; tuổi, nghề nghiệp, tiền sử sản khoa, phô khoa, bệnh tật, các biện pháp tránh thai, các triệu chứng có liên quan đến viêm nhiễm đường sinh dục 2.4.3.2 Khám phụ khoa Đối tượng được khám phụ khoa để dánh giả tình trạng viêm đường sinh dục dưới, kết quả sẽ được ghi vào phiếu... viêm, niêm mạc đường sinh dục phản ứng lại các tác nhân gây bệnh bằng phản ứng viêm Khí hư chính là dịch viêm của đường sinh dục Số lượng, màu sắc và mùi khí hư khác nhau phụ thuộc vào đặc điểm riêng của tác nhân và mức độ viêm - Ngứa, rát khó chịu khi quan hệ tình dục, hay tự nhiên - Viêm loét ở cơ quan sinh dục: Biểu hiện viêm đường sinh dục trên lâm sàng là tình trạng tấy đỏ, ngứa và có thể loét... Trichomonas ở các vùng nông thôn và miền núi cao hơn ở các vùng thành thị Tỷ lệ mắc Trichomonas ở những phụ nữ ở Hà Nội và vùng lân cận đến khám tại Viện Bảo vệ Bà mẹ trẻ sơ sinh năm 1994 là 5,8% [17] Ở phụ nữ có thai tại Hà nội, tỷ lệ này là 0% theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Ngọc Khanh năm 1998 - 2000 [42] và ở phụ nữ có thai tại TP Huế là 7,1 %, (2002 - 2003) [19] - Yếu tố nguy cơ: Quan hệ tình dục với... ( do dị ứng, hoá chất, các loại vi khuẩn, virus khác) 2.3 Phương pháp nghiên cứu 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu -Đây là nghiên cứu tiến cứu mô tả cắt ngang - Các đối tượng đủ tiêu chuẩn tham gia nghiên cứu và đồng ý nghiên cứu sẽ được phỏng vấn, khám phụ khoa, xét nghiệm dịch ÂĐ, và dịch CTC - Các đối tượng nghiên cứu được chọn sẽ dược khám, điều trị và theo dõi khám lại 2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu n=Z 2 1−α... tổn thương ở bộ phận sinh dục, có tác nhân vừa gây bệnh ở bộ phận sinh dục vừa gây bệnh ngoài cơ quan sinh dục Tuy nhiên, biểu hiện tại bộ phận sinh dục thường gặp nhất và người bệnh cũng thường quan tâm nhất Viêm nhiễm đường sinh dục dưới thường biểu hiện bằng 4 triệu chứng lâm sàng chính: Khí hư, ngứa, viêm loét và đau bụng dưới Trong đó khí hư và viêm loét là hai triệu chứng quan trọng nhất [6],[11],[26]... vaginalis gây ra, phụ nữ độ tuổi từ 40 49 có tỷ lệ cao gấp 5 - 8 lần những phụ nữ ở độ tuổi dưới 19 Phụ nữ 20 - 39 có tỷ lệ nhiễm nấm Candida sp, viêm âm đạo, viêm cổ tử cung cao hơn các nhóm khác [30] Một nghiên cứu khác vào năm 1995 cho thấy các nhóm tuổi có sự nhiễm bệnh riêng biệt, các viêm âm đạo do vi khuẩn, Trichomonas vaginalis tăng lên theo tuổi Viêm cổ tử cung cao nhất trong độ tuổi 25 - 34 Viêm . tài: Nghiên cứu tình hình nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới và các yếu tố liên quan của phụ nữ tuổi từ 18 đến 45 tại bệnh viện Phụ sản Thanh Hoá nhằm các mục tiêu sau: 1. Nghiên cứu thực trạng nhiễm. pháp phòng bệnh tái phát. 1.6. Một số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới ở phụ nữ Các yếu tố liên quan đến viêm nhiễm đường sinh dục dưới ở phụ nữ bao gồm các yếu tố về nơi. khuẩn đường sinh dục dưới ở phô nữ từ 18 đến 45 tại Bệnh viện Phụ sản Thanh Hoá từ tháng 4 đến tháng 9 năm 2010. 2. Đánh giá mét số yếu tố ảnh hưởng và kết quả điều trị viêm đường sinh dục dưới.