đánh giá kết quả điều trị gãy hở hai xương cẳng chân bằng phương pháp đóng đinh nội tủy có chốt tại bệnh viện xanh pôn

80 689 4
  • Loading ...
1/80 trang

Thông tin tài liệu

Ngày đăng: 16/11/2014, 15:11

Đặt vấn đề Gãy hai xương cẳng chân là loại gãy phổ biến, chiếm khoảng 20 - 30% tổng số các gãy xương ở tứ chi; trong đó khoảng 30% là gãy hở hai xương cẳng chân [3], [6], [24], [25]. Trong những năm gần đây, do sự phát triển của các phương tiện giao thông cơ giới, nhất là các phương tiện có tốc độ cao cùng với sự phát triển nhanh chóng của ngành công nghiệp xây dựng cơ bản và quá trình đô thị hóa thì số bệnh nhân gãy hở hai xương cẳng chân ngày càng tăng cao với mức độ tổn thương ngày càng phức tạp và nặng nề hơn. Cẳng chân gồm hai xương: xương chày và xương mác; trong đó xương chày là xương chịu lực tải chính của cơ thể; vì thế khi bị gãy hai xương cẳng chân, người ta cần nắn chỉnh trục và cố định vững ổ gãy xương chày, còn ổ gãy xương mác thường không cần nắn chỉnh. Do xương chày nằm ngay dưới da nên dễ bị gãy hở, nhiễm trùng, viêm xương, khớp giả nên việc điều trị gãy hở hai xương cẳng chân thường gặp nhiều khó khăn. Trong điều trị gãy hở hai xương cẳng chân, cố định xương gãy bằng phương tiện nào luôn là vấn đề được nghiên cứu, đưa ra bàn cãi. Ngay từ đầu những năm 1980, đối với các gãy hở độ I (theo phân loại Gustilo), quan điểm đã được thống nhất: ta có thể điều trị như gãy kín - dùng kháng sinh, cố định xương gãy bằng bột, kết hợp xương bằng nẹp vít hoặc đinh nội tủy Riêng đối với các gãy hở độ II, độ III, quan điểm và kỹ thuật điều trị đã luôn thay đổi. Đặc biệt các gãy hở độ IIIA, IIIB, ngày càng được nhiều trung tâm mổ kết xương bằng đinh nội tủy có chốt thay cho phương pháp cố định ngoài kinh điển [50], [60], [72], [73], [80], [96], [95], [102]. Tuy nhiên, ở Việt nam, vấn đề này vẫn còn gây nhiều tranh luận, chưa đi đến thống nhất. 1 Bệnh viện Xanh Pôn bắt đầu áp dụng phương pháp kết xương bằng đinh nội tủy có chốt điều trị các gãy hở hai xương cẳng chân từ năm 2005. Để góp phần nhận xét và nêu ý kiến trong lĩnh vực này chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả điều trị gãy hở hai xương cẳng chân bằng phương pháp đóng đinh nội tuỷ có chốt tại bệnh viện Xanh Pôn’’ với hai mục tiêu sau: 1. Mô tả thương tổn giải phẫu, phân loại và chẩn đoán gãy hở hai xương cẳng chân. 2. Đánh giá kết quả điều trị gãy hở hai xương cẳng chân bằng phương pháp đóng đinh nội tuỷ có chốt tại bệnh viện Xanh Pôn. 2 Chương 1: Tổng quan 1.1. Đặc điểm giải phẫu cẳng chân liên quan đến thương tổn và điều trị. 1.1.1. Đặc điểm về xương: Cẳng chân gồm 2 xương: xương chày và xương mác. Xương chày là xương chính, chịu lực chính của cẳng chân. Xương mác là xương phụ chỉ chịu 1/6 đến 1/10 lực tỳ nén của cơ thể, do vậy trong hầu hết các trường hợp gãy hai xương cẳng chân (2XCC), người ta chỉ chú ý đến việc chỉnh trục và cố định ổ gãy xương chày, còn ổ gãy xương mác thì không cần nắn chỉnh [14], [41]. Thân xương chày được giới hạn dưới khớp gối 5cm và trên khớp cổ chân 5 cm [37]. Thân xương có hình lăng trụ tam giác ở 2/3 trên, hình lăng trụ tròn ở 1/3 dưới do vậy khi gãy ở 1/3 trên hoặc 1/3 dưới xương chày nếu phẫu thuật kết xương nẹp vít có thể phải uốn nẹp cong theo độ cong của xương chày. Gồm 3 mặt (mặt trong, mặt ngoài và mặt sau) và 3 bờ (bờ trước và hai bê sau). Chỗ nối 1/3 dưới và 2/3 trên xương chày là điểm yếu dễ gãy nhất [23], [24], [27]. (Hình 1.1). Hình 1.1: Giới hạn thân xương chày [37]. 3 1.1.2. Đặc điểm về phần mềm: Sự phân bố các cơ ở cẳng chân không đều, mào chày và mặt trong xương chày ở ngay dưới da, không có cơ nào che phủ, da vùng này dính vào xương và kém di động, vì thế khi gãy xương da dễ bị bầm dập bong lóc rộng. Các đầu xương gãy làm căng lớp da, từ đó gây giảm thậm chí mất nuôi dưỡng lớp da ở trên bề mặt ổ gãy dẫn đến hoại tử thứ phát cả một khoảng da gây lộ xương, viêm xương. Vì đặc điểm này nên khi kết hợp xương (KHX) xương chày bằng nẹp vít hầu hết các tác giả đều rất thận trọng, thường đặt nẹp ở bên ngoài [46]. Mặt trước ngoài có các cơ duỗi che phủ nhưng ở phía trước cũng rất mỏng. Riêng mặt sau có các cơ gấp nhất là cơ tam đầu cẳng chân to, dày có lực co gấp mạnh gấp 4 lần các cơ duỗi [3], [9], [16]. Do vậy, khi bị gãy xương thì rất dễ gãy hở do đầu xương chọc thủng da, đồng thời sự co kéo làm cho ổ gãy di lệch, khó nắn chỉnh, dễ di lệch thứ phát. Hình 1.2: Thiết đồ ngang 1/3 Hình 1.3: Các khoang cẳng chân [24]. giữa cẳng chân trái [24]. 4 Cẳng chân có 4 khoang: ( Hình 1.3) - Khoang cẳng chân trước. - Khoang cẳng chân trước ngoài. - Khoang cẳng chân sau nông. - Khoang cẳng chân sau sâu. Thành của các khoang là những tổ chức kém đàn hồi (vách cân, màng liên cốt) hoặc không đàn hồi (xương chày và xương mác). Vì thế khi gãy 2XCC đặc biệt là gãy vùng xương xốp ở đầu xương, máu từ ổ gãy chảy vào các khoang cộng với sự phù nề của các cơ và tổ chức phần mềm làm thể tích các khoang bị tăng lên đáng kể. Các vách cân lại rất dày chắc, kém đàn hồi dẫn đến làm tăng áp lực khoang, dễ đưa đến hội chứng chèn Ðp khoang (CEK) [14]. 1.1.3. Đặc điểm về mạch máu nuôi xương: Sự nuôi dưỡng xương chày có vai trò quan trọng đối với quá trình liền xương. Xương chày được nuôi dưỡng bởi động mạch nuôi thân xương, động mạch màng xương và động mạch hành xương. Động mạch nuôi xương chày bắt nguồn từ động mạch mác chui vào ống tuỷ ở 1/3 trên xương chày rồi phân nhánh lên trên và xuống dưới. Khi gãy xương mạch nuôi xương bị đứt, đầu dưới nuôi dưỡng kém nên chậm liền xương. Động mạch màng xương chủ yếu do các động mạch của các cơ quanh xương và do động mạch chày trước tạo nên. Mặt trước trong cẳng chân do không có cơ nên không có mạch màng xương. Động mạch màng xương và hành xương nhỏ nên có vai trò thứ yếu trong sự nuôi dưỡng xương chày. Tuy vậy nếu bị tổn thương thì sự liền xương càng khó khăn [23], [24], [27]. 5 Hình 1.4: Hệ thống nuôi dưỡng của xương chày [42]. 1.2. Thương tổn giải phẫu, phân loại gãy hở hai xương cẳng chân. Trên lâm sàng, có nhiều cách phân loại gãy hở hai xương cẳng chân (GH2XCC): 1.2.1. Dùa theo tình trạng chấn thương chia ra: - Gãy hở hai xương cẳng chân đơn thuần. - Gãy hở hai xương cẳng chân phối hợp với các thương tổn khác (gãy nhiều xương, đa chấn thương). 1.2.2. Dùa theo cơ chế chấn thương chia ra: - Cơ chế chấn thương trực tiếp. - Cơ chế chấn thương gián tiếp. Trong cơ chế chấn thương trực tiếp, lực chấn thương tác động trực tiếp vào cẳng chân gây gãy xưong vì thế xương chày và xương mác thường gãy ngang mức, phần mềm xung quanh ổ gãy đặc biệt là lớp da ở mặt trước trong có thể bị bầm dập, dễ hoại tử thứ phát. Cơ chế chấn thương gián tiếp, lực chấn thương gây gãy xương là lực xoắn vặn và uốn bẻ nên thường làm cho xương chày bị gãy chéo vát, gãy xoắn. Xương mác thường gãy thứ phát sau xương chày và thường gãy cao hơn 6 xương chày. So với cơ chế chấn thương trực tiếp thì những trường hợp gãy xương do cơ chế gián tiếp có mức thương tổn phần mềm Ýt hơn [14]. 1.2.3. Dùa theo tính ch t ng gãy:ấ đườ Theo phân loại của AO [ 88]. A- Gãy đơn giản : - A1: Gãy chéo xoắn - A2: Gãy chéo vát, góc > 30 0 - A3: Gãy ngang, góc < 30 0 B- Gãy có mảnh rời : - B1: Gãy chéo xoắn có mảnh rời - B2: Gãy có mảnh rời di lệch - B3: Gãy có mảnh rời hai đầu C- Gãy phức tạp : - C1 : Gãy chéo xoắn có nhiều mảnh - C2: Gãy nhiều đoạn - C3: Gãy nhiều mảnh, nhiều đoạn. Hình 1.5: Phân loại tính chất đường gãy của AO( Trích từ [88]). 7 1.2.4. Dùa theo tình trạng vết thương: Có nhiều tác giả đưa ra cách phân loại: • Cauchoix (năm 1957), dựa vào thương tổn da chia 3 loại [35]. • Duparc và Huten năm 1981, dựa trên phân loại của Cauchoix đã đề ra bảng phân loại có tính chất tiên lượng, chủ yếu dựa vào tổn thương phần mềm [36]. • Cách phân loại theo Gustilo và Anderson [66], [67]: Lần đầu tiên Gustilo và Anderson đưa ra bảng phân loại của mình vào năm 1976. Sau đó, Gustilo cùng các tác giả khác đã nhiều lần sửa đổi, bổ xung và mô tả chi tiết các mức độ tổn thương. Bảng phân loại năm 1990 cụ thể như sau: Bảng 1.1: Phân loại gãy hở của Gustilo [ 66]. Loại Mô tả Độ I Vết thương rách da < 1 cm, sạch thường là gãy hở do đầu xương chọc ra.Tổn thương phần mềm Ýt, không lóc da. Ổ gãy đơn giản, gãy vững. Độ II Vết thương rách da >1cm. Tổn thương phần mềm ở mức độ nhẹ hoặc vừa phải. Mức độ ô nhiễm (nhiễm bẩn) ở mức độ trung bình. Ổ gãy đơn giản, có thể có mảnh nhỏ hoặc đường gãy chéo vát dài. Độ IIIA Tổn thương phần mềm nặng ( rách da, lóc da, bầm dập), nhưng sau khi cắt lọc vẫn còn đủ để che phủ xương gãy. Mức độ ô nhiễm ở mức độ trung bình. Ổ gãy phức tạp (nhiều mảnh hoặc hai tầng). Độ IIIB Mất da và phần mềm rộng nhìn thấy ổ gãy xương, sau khi cắt lọc không còn đủ che phủ ổ gãy. Mức độ ô nhiễm: bẩn và nặng nề. Xương gãy vụn rời, lóc tuột màng xương. Độ IIIC Tổn thưong phần mềm và xương có thể ở tất cả các độ, nhưng có thiếu máu do có tổn thương mạch máu và thần kinh chính của chi 8 Độ I Độ II Độ IIIA Độ IIIB Độ IIIC Ảnh 1.1: Phân loại gãy hở của Gustilo (Trích từ [67]). • Phân loại của Byrd: Còng trong năm 1981, Byrd đề nghị cách phân loại dựa vào mối tương quan tỷ lệ thuận giữa lực sang chấn và khả năng sống của tổ chức mô, cách phân loại này tính đến cả thương tổn phần mềm và xương. Lực sang chấn được đánh giá theo loại gãy xương, đọc trên phim X-quang quy ước [48]. Bảng 1.2: Phân loại gãy hở của Byrd [48]. Loại Mô tả Loai 1 Lực sang chấn nhẹ: Gãy xoắn, hoặc chéo, không di lệch. Vết thương nhỏ hơn 2 cm, tương đối sạch. Tưới máu tuỷ và màng xương còn tồn tại. Loại 2 Lực sang chấn vừa : Gãy có Ýt mảnh vụn di lệch khoảng một thân xương.Vết thương > 2 cm, kết hợp đụng dập da-cơ vừa phải, không có hoại tử cơ. Nuôi dưỡng nội tuỷ bị gián đoạn, tưới máu màng xương còn tồn tại. Loại 3 Lực sang chấn lớn : Gãy di lệch nhiều, có nhiều mảnh vụn, hoặc gãy hai tầng hoặc mất đoạn xương. Mất da, cơ, mất tưới máu.Tưới máu nội tủy và màng xương bị gián đoạn. Loại 4 Lực sang chấn rất lớn: Loại gãy xương giống loại III, nhưng cơ chế thương tích do lực cực mạnh: do hoả khí, do nghiền Ðp, hoặc có thương tổn động mạch phải phục hồi.Toàn bộ ổ gãy bị mất tưới máu. 9 • Phân loại của AO [ 91]: Phân loại dựa trên 3 loại tổn thương chính là da, cơ gân và mạch máu thần kinh. Bảng 1.3: Phân loại vết thương phần mềm của AO. Tổn thương phần mềm Độ 1 Vết thương rách da do đầu xương gãy chọc từ trong ra. Độ 2 Vết thương rách da < 5 cm, bầm dập bờ mép. Độ 3 Rách da > 5 cm, bầm dập lan rộng, hoại tử mép da. Độ 4 Bầm dập sâu rộng, lóc tuột da, mất da Độ 5 Tổn thương đặc biệt Bảng 1.4: Phân loại tổn thương cơ và gân của AO. Tổn thương cơ và gân Độ 1 Không có tổn thương gân cơ Độ 2 Tổn thương cơ khu trú, tổn thương cơ trong 1 khoang Độ 3 Tổn thương cơ đáng kể, tổn thương cơ trong 2 khoang Độ 4 Rách nát cơ và gân, đụng dập cơ nặng Độ 5 Hội chứng chèn Ðp khoang, hội chứng vùi lấp đè Ðp với tổn thương rộng. Bảng 1.5: Phân loại tổn thương mạch máu và thần kinh của AO Tổn thương mạch máu và thần kinh Độ 1 Không có tổn thương mạch máu và thần kinh. Độ 2 Tổn thương thần kinh ngoại vi nhưng khu trú. Độ 3 Tổn thương mạch máu ngoại vi nhưng không phải mạch chính của chi Độ 4 Tổn thương mạch máu chính của đoạn chi thể 10 [...]... nhiều bằng chứng so sánh kết quả điều trị GH2XCC bằng phương pháp đóng ĐNT có chốt với các phương pháp khác cho thấy rõ sự ưu việt của phương pháp này Năm 2001, Bhandari, Guyatt, đã điều trị cho 467 bệnh nhân GH2XCC bằng 2 phương pháp ĐNT có chốt và CĐN cho kết quả sau: Bảng 1.7: So sánh kết quả điều trị của 2 phương pháp ĐNT và CĐN [ 57] Phương pháp Liền xương Chậm liền Can lệch NT nông Đinh NT có chốt. .. viêm xương [29] Tại Bệnh viện Bình Dương cũng có báo cáo 33 trường hợp gãy hở mới hai xương cẳng chân được điều trị theo phương pháp này cho kết quả rất khả quan trong đó có cả gãy hở độ IIIB [29] 32 Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 2.1 Đối tượng nghiên cứu: 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: 55 BN GH2XCC do chấn thương, được điều trị bằng đóng ĐNT có chốt tại bệnh viện Xanh Pôn từ tháng 05/... GH2XCC và xương đùi bằng khung tù tạo theo mẫu khung FESSA số 1 Có 40 BN GH2XCC và 10 BN gãy hở xương đùi Kết quả tốt đạt 80%, kết quả vừa 16%, không liền xương 4% [32] Cho đến nay phương pháp CĐN là phương pháp vẫn được sử dụng phổ biến để điều trị GH2XCC ở nước ta Tuy nhiên cũng đã có một số tác giả báo cáo các công trình nghiên cứu ứng dụng phương pháp đóng ĐNT có chốt để điều trị GH2XCC cho kết quả tốt:... trục xương) 26 - Phương pháp kết xương bằng nẹp vít đòi hỏi phải mổ lần hai để lấy phương tiện kết xương - Phương pháp kết xương bằng nẹp vít do phải bóc tách cốt mạc và phần mềm rộng xung quanh ổ gãy để đặt nẹp, phải khoan nhiều lỗ trên vùng xương lành, ảnh hưởng không tốt đến nguồn nuôi dưỡng tại ổ gãy và nguy cơ nhiễm khuẩn cũng cao  Phương pháp đóng đinh nội tủy • Phương pháp đóng ĐNT của Rush... cứu, điều trị gãy hở hai xương cẳng chân 1.6.1 Các phương pháp điều trị và tình hình nghiên cứu của nước ngoài: 1.6.1.1 Cố định bên ngoài  Phương pháp kéo liên tục và bó bét: Đây là một trong những phương pháp điều trị bảo tồn đã được tiến hành để điều trị những ca GH2XCC Từ năm 1916, Bửhler L đã tiến hành điều trị những ca GH2XCC bằng cách kéo liên tục Tác giả nhận thấy rằng những trường hợp gãy phức... trình hình thành can xương và liền xương[ 19], [38] Đặc biệt phương pháp này chống được sự di lệch dồn nén theo trục xương và di lệch xoay nên sau mổ BN có thể tập phục hồi chức năng sớm Hình 1.8: Phương pháp đóng ĐNT kín có chốt ( Trích từ [42]) Phương pháp đóng ĐNT có chốt đã khắc phục được những nhược điểm của phương pháp đóng ĐNT không có chốt, nên được mở rộng chỉ định điều trị cho cả các trường... phát [18], [69] Tóm lại, trong thập niên 80- 90 phương pháp CĐN được sử dụng rất phổ biến trong điều trị GH2XCC, kết hợp với các phương pháp tạo hình che phủ ổ gãy phương pháp này đã đạt được kết quả tốt mặc dù còn nhiều hạn chế nhất định 1.6.1.2 Cố định bằng kết xương bên trong  Phương pháp sử dụng nẹp vít: Trong các phương pháp cố định ổ gãy thì kết xương bằng nẹp vít cho sự cố định vững và chắc chắn... tốt [18] Tại bệnh viện Xanh Pôn từ năm 1991 đến năm 1994, Nguyễn Đắc Nghĩa đã sử dụng khung FESSA để điều trị cho 20 BN GH2XCC Kết quả liền xương tốt trong đó có 10 BN nhiễm trùng chân đinh Thời gian liền xương trung bình là 22 tuần Trong đó có 4 trường hợp ghÐp xương sớm, liền xương sau 6-7 tháng [18] Từ năm 1993-1995, tại khoa CTCH bệnh viện Việt Đức, Phùng Ngọc Hoà, Cao Mạnh Liệu đã điều trị cho... ổ gãy [53] Hình 1.7: Phương pháp sử dụng nẹp vít (Trích từ [53]) • Ưu điểm: - Phương pháp kết xương nẹp vít cho phép cố định ổ gãy vững chắc nhất áp dông cho cả gãy vững và gãy không vững, gãy phức tạp - Phương pháp kết xương nẹp vít do nắn chỉnh trực tiếp nên đạt được hình thể giải phẫu tốt nhất, dự phòng các di lệch chồng, di lệch gập góc và di lệch xoay - Phương pháp kết xương bằng nẹp vít là phương. .. điều trị trong đó có vi phẫu thuật và kỹ thuật kết xương bằng khung CĐN [33] Năm 1990, Weng W.N (Đài loan) [101] và cộng sự đã điều trị cho 20 BN GH2XCC có biến chứng nhiễm khuẩn bằng cách cắt lọc tổ chức viêm, tạo hình độn phủ bằng vạt cơ có cuống mạch liền và cố định ổ gãy bằng khung CĐN của Hoffmann Kết quả liền xương đạt được ở tất cả BN với thời gian liền xương trung bình là 5,2 tháng Phương pháp . phân loại và chẩn đoán gãy hở hai xương cẳng chân. 2. Đánh giá kết quả điều trị gãy hở hai xương cẳng chân bằng phương pháp đóng đinh nội tuỷ có chốt tại bệnh viện Xanh Pôn. 2 Chương. tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: Đánh giá kết quả điều trị gãy hở hai xương cẳng chân bằng phương pháp đóng đinh nội tuỷ có chốt tại bệnh viện Xanh Pôn ’ với hai mục tiêu sau: 1. Mô tả thương. nhiễm trùng, viêm xương, khớp giả nên việc điều trị gãy hở hai xương cẳng chân thường gặp nhiều khó khăn. Trong điều trị gãy hở hai xương cẳng chân, cố định xương gãy bằng phương tiện nào luôn
- Xem thêm -

Xem thêm: đánh giá kết quả điều trị gãy hở hai xương cẳng chân bằng phương pháp đóng đinh nội tủy có chốt tại bệnh viện xanh pôn, đánh giá kết quả điều trị gãy hở hai xương cẳng chân bằng phương pháp đóng đinh nội tủy có chốt tại bệnh viện xanh pôn, đánh giá kết quả điều trị gãy hở hai xương cẳng chân bằng phương pháp đóng đinh nội tủy có chốt tại bệnh viện xanh pôn

Từ khóa liên quan

Gợi ý tài liệu liên quan cho bạn