đặt vấn đề U lympho ác tính không Hodgkin là nhóm bệnh tăng sinh ác tính dòng tế bào lympho Bệnh phát sinh và phát triển chủ yếu ở hệ thống hạch bạch huyết ULAKH là một trong mười bệnh ung thư phổ biến ở nhiều nước trên thế giới. Ở Mỹ đứng hàng thứ 5 trong các loại ung thư. Ở Việt Nam đứng hàng thứ 7 trong các loại ung thư Bệnh có tỷ lệ mắc cao ở các nhóm tuổi 35- 40 và 50-55 ULAKH tế bào B chiếm khoảng 2/3 các trường hợp ULAKH là một trong những bệnh ung thư có đáp ứng tốt với điều trị. Tỷ lệ sống sau 5 năm đạt từ 30-51% Từ lâu tia xạ được coi là vũ khí có hiệu quả trong điều trị u lympho, nhất là ở giai đoạn sớm I, II Việc dùng hoá chất trước rồi xạ trị sau đã cho kết quả tốt hơn, đối với các trường hợp lui bệnh không hoàn toàn sau điều trị hoá chất, xạ trị là biện pháp dự trữ cần thiết cho tất cả các giai đoạn bệnh. .Việc điều trị phối hợp xạ trị bổ trợ sau hoá trị cho bệnh này mới được thực hiện trong thời gian gần đây 2 mục tiêu: 1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ULAKH điều trị tại bệnh viện K từ tháng 1/2002 - 12/2006. 2. Đánh giá hiệu quả phác dồ phối hợp xạ trị bổ trợ sau hoá trị bệnh ULAKH 1 Chương 1 Tổng quan tài liệu 1.1. Cơ sở tế bào Các tế bào lympho đều có nguồn gốc từ tế bào gốc vạn năng của tuỷ xương. Dòng tế bào lympho B có vai trò trong miễn dịch dịch thể, dòng tế bào lympho T có vai trò trong miễn dịch tế bào Hạch bạch huyết là đơn vị chức năng của mô lympho có vai trò chủ yếu trong nhiều cơ chế bảo vệ của cơ thể. Hạch lympho được chia làm 3 vùng: vùng vỏ, vùng tuỷ và vùng cận vỏ. Vùng vỏ và tuỷ là vùng của tế bào lympho B, vùng cận vỏ là vùng của các tế bào lympho T. 1.2. Bệnh sinh của ULAKH: ULAKH xuất phát từ quần thể dòng tế bào B và T, bị kích thích ở giai đoạn trung gian của quá trình biệt hoá. Nguyên nhân sinh bệnh chưa được chứng minh một cách rõ ràng. Liên quan của bệnh với một số yếu tố: - Những người bệnh bị suy giảm miễn dịch - Yếu tố di truyền: - Yếu tố nhiễm khuẩn: - Yếu tố phóng xạ - Một số tác nhân môi trường như: Hoá chất Dioxin, thuốc trừ sâu… 2 1.3. Đặc điểm lâm sàng ULAKH: - Triệu chứng điển hình: Hạch to, rắn không đau. Khoảng 20 – 30 % các trường hợp ULAKH có biểu hiện tổn thương ngoài hạch ngay từ đầu - Triệu chứng toàn thân: 10% trường hợp có hội chứng “B”: - Bệnh ở giai đoạn tiến triển có thể có một số hội chứng và triệu chứng: Chèn Ðp tĩnh mạch chủ trên do hạch trung thất, đau xương do xâm lấn, lồi mắt do u ở hốc mắt. 1.4. Đặc điểm cận lâm sàng ULAKH: - Sinh thiết hạch chẩn đoán mô bệnh học - Huyết đồ - Tuỷ đồ - Chất chỉ điểm u: B 2 Microglobulin , LDH - Các chỉ số đánh giá chức năng gan, thận - Xquang phổi, siêu âm ổ bụng - Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực, ổ bụng đánh giá giai đoạn bệnh. - Hoá mô miễn dịch, sinh học tế bào, sinh học phân tử 1.5. Xếp loại giai đoạn ULAKH theo hệ thống Ann Arbor (1971): Giai đoạn I: Tổn thương một vùng hạch hoặc tổn thương khu trú ở một vị trí hoặc một cơ quan ngoài hạch. Giai đoạn II: Tổn thương hai vùng hạch trở lên ở cùng phía với cơ hoành hoặc tổn thương khu trú ở một vị trí hoặc một cơ quan ngoài hạch và 3 hạch lympho vùng của nó, kèm theo học không tổn thương vùng lympho khác ở một phía của cơ hoành. Giai đọan III: Tổn thương nhiều vùng hạch lympho ở cả hai phía của cơ hoành, có kèm theo tổn thương khu trú ở một vị trí hoặc cơ quan ngoài hạch hoặc kèm theo tổn thương lách. Giai đoạn IV: Tổn thương lan toả nhiều ổ ở một hay nhiều cơ quan ngoài hạch kèm theo hoặc không tổn thương hạch lympho phối hợp, hoặc tổn thương một cơ quan ngoài hạch kèm với tổn thương hạch ở xa. 1.6. Phân loại mô bệnh học ULAKH: * Phân loại mô bệnh học ULAKH của WHO năm 2001 Độ ác tính thấp (Indolent NHL) - ULAKH thể nang. - ULAKH dạng tương bào - ULAKH vùng rìa - ULAKH vùng rìa ở lách - ULAKH bất thục sản tế bào lớn nguyên phát ở da Độ ác tính cao (Aggressive NHL) - ULAKH thể lan toả tế bào lớn - ULAKH thể lan toả tế bào lớn nguyên phát ở trung thất - ULAKH thể nang tế bào lớn - ULAKH thể bất thục sản tế bào lớn - ULAKH loại tế bào NK/T ngoài hạch - ULAKH dạng u hạt 4 - ULAKH tế bào T nguyên bào miễn dịch mạch máu - ULAKH tế bào T ngoại vi - ULAKH tế bào T type ruột - ULAKH tế bào lớn nội mạc máu tế bào B - ULAKH lan tỏ tế bào nhỏ không khía - ULAKH loại nguyên bào lympho - ULAKH loại tế bào T người lớn - ULAKH tế bào mantle - Rối loạn tăng sinh dòng lympho sau ghép tuỷ - ULAKH loại mô bào thực sự - ULAKH thể tràn dịch nguyên phát * Phân loại theo bảng công thức thực hành (1982 Độ ác tính thấp: 1. Lympho bào nhỏ “WF1” 2. Dạng nang, ưu thế các tế bào nhỏ nhân khía “WF2” 3. Dạng nang, hỗn hợp tế bào nhỏ và to nhân khía “WF3” Độ ác tính trung bình: 4. Dạng nang, ưu thế tế bào lớn “WF4” 5. Dạng lan toả, tế bào nhỏ nhân khía “WF5” 6. Dạng lan toả, hỗn hợp tế bào to và nhỏ “WF6” 7. Dạng lan toả, tế bào to có khía hoặc không có khía “WF7” Độ ác tính cao: 8. Tế bào to, nguyên bào miễn dịch “WF8” 9. Nguyên bào lympho “WF9” 10. Tế bào nhỏ, nhân không khía “WF10” 5 * Phân loại theo miễn dịch Những quần thể lympho bao gồm lympho B và lympho T là chủ yếu,ngoài ra còn có tế bào không T không B 1.7. Điều trị ULAKH: Hai tiêu chuẩn chính để xác định chiến lược điều trị ULAKH: KÕt quả chẩn đoán mô bệnh học và xếp loại giai đoạn bệnh . Phương hướng chung trong việc điều trị ULAKH là kết hợp nhiều phương pháp, chủ yếu là bằng hoá xạ trị kết hợp. 1.7.1. Phẫu thuật: Được sử dụng để sinh thiết chẩn đoán. được chỉ định để cắt bỏ khối u lympho ngoài hạch như ở dạ dày, ruột 1.7.2. Hoá trị: Chỉ định hoá trị thường được áp dụng cho phần lớn các bệnh nhân. Việc lựa chọn cho phác đồ điều trị dựa vào các yếu tố: - Thể mô bệnh học - Giai đoạn bệnh - Có hay không có hội chứng B - Chỉ số toàn trạng và các bệnh phối hợp Việc điều trị hoá chất liều cao kết hợp ghép tế bào gốc đạt kết quả cao trong việc kiểm soát bệnh này . Một số phác đồ hoá chất thường dùng trong điều trị ULAKH - Phác đồ CHOP: Cyclophosphamide 750mg/m 2 TM ngày 1 Doxorubicine 50mg/m 2 TM ngày 1 Vincristine 1,4 mg/m 2 TM ngày 1 6 Prednisolon 100mg/m 2 TM ngày 1- 5 Chu kỳ 21 ngày. - Phác đồ CVP: Cyclophosphamide 400mg/m 2 TM ngày 1 Vincristine 1,4mg/m 2 TM ngày 1 Prednisone 100mg/m 2 , uống , ngày 1- 5 Chu kỳ 21 ngày. - Phác đồ R-CHOP: Cyclophosphamide 750mg/m 2 TM ngày 1 Doxorubicine 50mg/m 2 TM ngày 1 Vincristine 1,4 mg/m 2 TM ngày 1 Prednisolon 100mg/m 2 TM ngày 1- 5 Rituximab 375mg/m 2 TM ngày 1 Chu kỳ 21 ngày. 7 - Phác đồ ESHAP: Etoposide 60mg/m 2 TM ngày 1- 4 Methylpednisolone 500mg/m 2 , TM ngày 1- 4 Cytarabine 2g/m 2 , TM ngày 5 sau khi kết thúc truyền cisplatin Cisplatin 25mg/m 2 , truyền liên tục vào ngày 1- 4 Chu kỳ 21 ngày. - Phác đồ E POCH: Etoposide 50mg/m 2 truyền liên tục 24 giờ vào ngày 1- 4 Vincristine 0,4mg/m 2 truyền liên tục 24 giờ vào ngày 1- 4 Doxorubicine 10mg/m 2 truyền liên tục 24 giờ vào ngày 1- 4 Cyclophosphamide 750mg/m 2 , TM ngày 6 Prednisone 60mg/m 2 , uống, ngày 1- 6 Chu kỳ 21 ngày. - Phác đồ BACOP: Bleomycin 5U/m 2 TM ngày 15 và 22 Doxorubicine 25mg/m 2 TM ngày 1, 8 Cyclophosphamide 600mg/m 2 TM ngày 1, 8 Vincristine 1,4mg/m 2 TM ngày 1, 8 Prednisone 60mg/m 2 , uống, ngày 15 - 28 Chu kỳ 28 ngày. - Phác đồ IMVP16: Ifosfamide 1000mg/m 2 TM ngày 1 Methotrexate 30mg/m 2 TM ngày 3, 10 Etoposide 100mg/m 2 TM ngày 1- 3 8 1.7.3. Xạ trị: Xạ trị trong ung thư là phương thức sử dụng bức xạ ion hoá cao vào khối ung thư Xạ trị được coi là phương pháp hữu hiệu trong điều trị triệt căn u lympho giai đọan sớm và điều trị phối hợp với hoá chất. Xạ trị sau hoá chất mục đích là hoàn thiện phác đồ điều trị; chỉ định chủ yếu trong ung thư hạch hệ thống. Xạ trị nhằm mục đích phân bố một liều xạ để tiêu diệt các tế bào ung thư ở vùng hạch tổn thương và đôi khi ở vùng tiếp cận Liều xạ diệt u thay đổi theo type mô bệnh học. Đối với ULAKH độ ác tính thấp, liều xạ 30 Gy phân làm 15 buổi chiếu trong 3 tuần. ULAKH độ ác tính cao, liều xạ 45 Gy trong 4,5 đến 5 tuần. Trải liều 2 Gyngày x 5 ngày /tuần, phân liều giảm xuống 1,8 Gy hoặc 1,5 Gy khi xạ trị diện lớn ở ổ bụng Máy xạ trị thường được sử dụng là máy Cobalt hoặc máy gia tốc có năng lượng từ 4 - 10 Mev, với lập trình bằng máy mô phỏng. Kích thước trường chiếu được quy định như sau: - U hạch ở phía trên cơ hoành: Xạ trị theo trường chiếu Mantelet đầy đủ hoặc Mantelet thu bớt một phần trung thất Trường chiếu bao gồm toàn bộ hệ hạch cổ, hạch nách, trung thất. - U hạch dưới cơ hoành: Xạ trị toàn ổ bụng, khung chậu và hạch bẹn có che chì để bảo vệ gan, thận. - Đối với những trường hợp xạ trị bổ xung sau điều trị hoá chất, xạ trị khu trú vào những vùng hạch lớn ban đầu hoặc trên diện hạch còn sót lại. 1.7.4. Kết hợp hoá-xạ trị: 9 Có thể điều trị khỏi ULAKH tế bào lớn bằng xạ trị đơn thuần Việc dùng hoá chất trước rồi xạ trị sau đã cho kết quả tốt hơn. Đối với những trường hợp lui bệnh không hoàn toàn sau điều trị hoá chất xạ trị là biện pháp dự trữ cần thiết cho tất cả các giai đoạn bệnh. 1.7.5. Phác đồ điều trị cụ thể: * ULAKH độ ác tính thấp + Giai đoạn I, II (Hạch gần nhau) Xạ trị tổn thương liều xạ 2500-4000 cGy. + Giai đoạn II (Hạch xa nhau) III, IV - Không triệu chứng thì theo dõi chặt chẽ - Rituximab ( R ), R-CVP , R-CHOP - Cyclophosphamide , Chlorambucil - Phác đồ hoá chất phối hợp : CVP , CHOP * ULAKH độ ác tính cao + Giai đoạn I, II (Hạch gần nhau) - CHOP + xạ trị 3500-5000 cGy - Phẫu thuật để chẩn đoán và điều trị + hoá chất, xạ trị + Giai đoạn II (Hạch xa nhau) III, IV Đa hoá trị liệu các phác đồ sau: CHOP, ESHAP, IMVP16, EPOCH, CHOEP, R-CHOP 10 [...]... Bn lun theo cỏc mc ti u nghiờn cu, cú tham kho v so sỏnh vi cỏc nghiờn cu khỏc trong v ngoi nc 1 Bn lun v c im lõm sng v cn lõm sng ca ULAKH 2 Bn lun v kt qu x tr b tr sau hoỏ tr ULAKH d kin kt lun 1 Kt lun v c im lõm sng v cn lõm sng ca ULAKH 2 Kt lun v kt qu x tr b tr sau hoỏ tr ULAKH D kin kin ngh Ph thuc vo kt qu nghiờn cu K hoch nghiờn cu Cụng vic Vit cng Nghiờn cu th Bo v cng Thu thp s liu Phõn... 1 /200 2- 12 /2006 2.1.1 Ti u chun la chn: - Cú chn oỏn xỏc nh ULAKH bng mụ bnh hc - c iu tr hoỏ cht y theo phỏc - ó x tr sau hoỏ tr - Cú y h s bnh ỏn - Khụng cú bnh ung th khỏc ng thi - Khụng mc bnh trm trng khỏc - Cú thụng tin sau iu tr qua th thm dũ hoc khỏm li 2.1.2 Ti u chun loi tr: - Cỏc bnh nhõn khụng ỏp ng cỏc ti u chun trờn - Cỏc bnh nhõn b d iu tr 2.2 Phng phỏp nghiờn cu: Thit k nghiờn cu:... tớnh khụng Hodgkin, Bi ging ung th hc, Nh xut bn Y hc tr 259 - 275 6 Nguyn Bỏ c (2000), U lympho ỏc tớnh khụng Hodgkin, Hoỏ cht iu tr bnh ung th Nh xut bn y hc tr 175 - 190 7 Nguyn Bỏ c (2007), U lympho ỏc tớnh khụng Hodgkin, Chn oỏn v iu tr bnh ung th, Nh xut bn y hc tr 408 - 416 8 Lờ Chớnh i (1999), iu tr tia x ung th , Bi ging ung th, Nh xut bn Y hc tr 74 80 9 Phm Xuõn Dng, Trn Th Phng Tho, Nguyn... (2001), U lympho, Bnh hc cỏc khi u, Nh xut bn Y hc, tr 253 - 274 16 Nguyn Hu Thi (2003), U lympho ỏc tớnh Hodgkin v khụng Hodgkin, Thc hnh x tr ung th, tr 315 - 326 17 Nguyn Hu Thi (2007), Cỏc nguyờn tc x tr trong ung th Chn oỏn v iu tr bnh ung th, Nh xut bn Y hc, tr 31 38 18 UICC (1993), U lympho ỏc tớnh, Ung th hc lõm sng, nh xut bn Y hc tr 540 - 558 TING ANH 19 Armitage J.O (1993), Treatment of non-Hodgkins... trong 2 nm u 6 thỏng mt ln trong nm th 3, 4 Mt nm mt ln sau 5 nm 1.9.2 iu tr tỏi phỏt: + Tỏi phỏt sau iu tr ln u trờn 1 nm : ỏp dng li phỏc ban u + Tỏi phỏt sau iu tr ln u di 1 nm : T 6-1 2 thỏng: Hoỏ cht liu cao + ghộp tu hoc truyn t bo gc ngoi i phỏc hoỏ cht Di 6 thỏng: Tỏi phỏt sau x tr chuyn hoỏ tr 12 Tỏi phỏt sau hoỏ tr xem xột hoỏ cht liu cao + truyn t bo gc S IU TR ULAKH ULAKH độ ác tính thấp... bnh ung th ngi H Ni giai on 1996 - 1999, tp chớ Y hc thc hnh, s 431 chuyờn ung th hc, Tr 4 - 11 3 Nguyn Bỏ c (1995) Nghiờn cu chn oỏn v iu tr U lympho ỏc tớnh khụng Hodgkin ti bnh vin K H Ni t 1982 - 1993, Lun ỏn Phú tin s khoa hc y dc, Trng i hc Y H Ni 4 Nguyn Bỏ c (1999), U lympho ỏc tớnh khụng Hodgkin, Hng dn thc hnh chn oỏn iu tr ung th, Nh xut bn Y hc, tr 373 - 387 5 Nguyn Bỏ c (1999), Bnh U lympho. .. nghiờn cu - Nghiờn cu phi c s ng ý v phờ duyt ca lónh o bnh vin K, Bộ y t - Kt qu nghiờn cu c phn hi cho bnh vin K - Kt qu nghiờn cu trung thc, khỏch quan, gúp phn chm súc iu tr bnh ULAKH 17 Chng 3 D kin kt qu nghiờn cu Kt qu nghiờn cu c trỡnh by qua cỏc bng v biu ca bng cú ghi chỳ v gii thớch 3.1 c im lõm sng v cn lõm sng: 3.1.1 Nhúm tui Bng 3.1: Phõn b theo cỏc nhúm tui Nhúm tui < 30 31 40 41 50... - Gii - V trớ tn thng - T l cỏc biu hin ton thõn - Xp giai n bnh theo Ann Arbor + c im cn lõm sng - Th mụ bnh hc ULAKH - Húa mụ min dch - Xột nghim huyt tu , sinh hoỏ, cht ch im u trc v sau iu tr ỏnh giỏ kt qu iu tr: ỏnh giỏ ỏp ng i u tr theo ti u chun WHO (2000) 15 - ỏp ng hon ton: Hch, u tan hon ton ít nht k o di trong 4 tun, khụng xut hin thờm tn thng mi - ỏp ng mt phn: Hch, u gim > 50% k ch thc... Hc mũi S lng K ch thc hch (cm) Xng Da Vú T cung Bung trng V trớ khỏc Tng (SL hch + KT hch) S v trớ tn thng chung (hch + ngoi hch) Triu chng cn lõm sng: + Huyt tu : - T l lymphoblast trong tu, m u ngoi vi - Hng cu, bch cu, tiu cu, bch cu ht, nng huyt sc t + Xột nghim sinh hoỏ: - Transaminse - Urờ - Creatinin - LDH + Gii phu bnh lý : S ti u bn Thể gii phu bnh lý theo WF (1 - 10) Th gii phu bnh lý theo... nhau) Xạ trị 25004000cGy Theo dõi Giai đoạn II (Hạch xa nhau) III, IV ULAKH độ ác tính cao Rituximab Đơn hoá trị Đa hoá trị Theo dõi Giai đoạn I, II (Hạch gần nhau) CHOP + Xạ trị 35005000cGy Theo dõi Giai đoạn II (Hạch xa nhau) III, IV Đa hoá trị li u Theo dõi 13 Chng 2 i tng v phng phỏp nghiờn cu 2.1 i tng nghiờn cu: Gm cỏc bnh nhõn cú chn oỏn ULAKH c iu tr (hoỏ cht v tia x) ti bnh vin K t thỏng 1 /200 2- . đi u trị tại bệnh viện K từ tháng 1 /2002 - 12 /2006. 2. Đánh giá hi u quả phác dồ phối hợp xạ trị bổ trợ sau hoá trị bệnh ULAKH 1 Chương 1 Tổng quan tài li u 1.1. Cơ sở tế bào Các tế bào lympho. theo phác đồ - Đã xạ trị sau hoá trị - Có đầy đủ hồ sơ bệnh án. - Không có bệnh ung thư khác đồng thời - Không mắc bệnh trầm trọng khác - Có thông tin sau đi u trị qua thư thăm dò hoặc khám lại. 2.1.2 nghiên c u được phản hồi cho bệnh viện K - K t quả nghiên c u trung thực, khách quan, góp phần chăm sóc đi u trị bệnh ULAKH 16 Chương 3 Dự kiến k t quả nghiên c u K t quả nghiên c u được trình