BƯỚC ĐẦU ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ THỞ MÁY VÀ CAI THỞ MÁY Ở BỆNH NHÂN SUY HÔ HẤP TẠI KHOA HSTC BỆNH VIỆN PHỔI TRUNG ƯƠNG Đặt vấn đề Suy hô hấp là một tình trạng bệnh lý cấp cứu hay gặp nhất trong khoa HSCC. Trong sè BN cấp cứu có 25 - 30% có bệnh đường hô hấp khoảng 30% là các bệnh khác biến chứng hô hấp đặc biệt là các bệnh ngộ độc cấp, nhiễm khuẩn tim mạch. Tỷ lệ tử vong cao ở những BN cấp cứu nói chung cũng kết thúc bằng suy hô hấp bởi vậy việc khắc phục tình trạng suy hô hấp cũng làm giản tỷ lệ tử vong đáng kể trong các BN cấp cứu [1], [3]. Thở máy là biện pháp cuối cùng nhằm duy trì oxy tổ chức trong thời gian sửa chữa nguyên nhân gây suy hô hấp được phụ hồi [2]. Cai thở máy là câu hỏi được đặt ra ngay sau khi thầy thuốc chỉ định thở máy cho bệnh nhân bởi đây cũng là đạo đức y tế nên chỉ định không phù hợp cho người bệnh hậu quả là khôn lường[2], [3], [4], [5]. Mặc dù thở máy đã cứu sống được nhiều người bệnh qua cơn hiểm nghèo và trả về với cuộc sống bình thường, đã có nhiều đề tài trong nước và ngoài nước nghiên cứu về đề tài này. Nhưng thở máy vẫn là một vấn đề thời sự và là một vấn đề không phải thầy thuốc giỏi nào cũng làm được kể cả đã qua chuyên khoa HSCC [4], [5], [6], [7] [8], [9], [10], [11] Bệnh viện Phổi Trung Ương với chức năng cao nhất về điÒu trị bệnh phổi và bệnh hô hấp cũng chưa có nghiên cứu nào về thở máy cho BN suy hô hấp, khoa HSTC mới thành lập. Bởi vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm mục tiêu: 1 1. Mục tiêu chung: Phân tích đặc điểm bệnh lý của những bệnh nhân có chỉ định thở máy. 2. Mục tiêu cụ thể: a. Đánh giá kết quả của các phương thức thở máy sâm nhập, không sâm nhập. b. Tìm hiểu một số nguyên nhân thường gặp ảnh hưởng đến kết quả thở máy và cai thở máy thất bại. 2 Chương 1 Tổng quan tài liệu 1.1.1. Suy hô hấp (SHH) là một tình trạng bệnh lý thường gặp nhất trong khoa HSCC. Suy hô hấp được phân ra hai loại suy hô hấp cấp và suy hô hấp mạn. Định nghĩa: Suy hô hấp cấp là tình trạng phổi đột nhiên không đảm bảo được chức năng trao đổi khí, gây ra thiếu oxy máu kèm theo hoặc không kèm theo tăng CO 2 máu. Thiếu oxy máu đơn thuần không có nghĩa là nhẹ hơn thiếu oxy máu có kèm theo tăng CO 2 máu, có khi lại nặng hơn như trong hội chứng SHH cấp ở người lớn ARDS: adult Respiratory distress syndrome [1]. Suy hô hấp ở phạm vi phổi phụ thuộc vào nhiều yếu tố: - Thông khí phế nang bằng thông khí toàn bộ trừ đi thể tích khoảng chết (VA = VT - DS) ở người lớn bình thường VA = 2,5l. - Tuần hoàn của dòng máu trong phổi: Q = 3,5l (tưới máu); Tuần hoàn này phụ thuộc vào cung lượng tim. Khả năng khuyếch tán khí qua màng phế nang mao mạch. Suy hô hấp có thể xảy ra do rối loạn một trong ba yếu tố trên, hoặc phối hợp các yếu tố trên. Thông khí phế nang VA có liên quan chặt chẽ với tình trạng tưới máu ở phổi. Ở người bình thường tỷ lệ VA/Q = 2,5l/3,5l = 0,8l. Ở một số bệnh phổi nhất định, có thể có nhiều cơ chế gây suy hô hấp cấp, ngược lại có nhiều bệnh chỉ có một cơ chế chung. Ví dụ: viêm phế quản phổi có thể vừa gây rối loạn thông khí vừa gây blèc phế nang mao mạch, như Bại liệt, Hội chứng Guilain - barre, nhược cơ, rắn hổ cắn chứng Porphyri cấp có thể gây biệt cơ hô hấp.[1],[3]. 3 1.2. Thở máy 1.2.1. Thở máy sau khi đặt ống thông nội khí quản thở máy xâm nhập có chỉ định tức khắc thấy một trong các dấu hiệu sau đây ở một bệnh nhân có suy hô hấp cấp: SaO 2 dưới 80%, PaCO 2 trên 50 mmHg, PaO 2 dưới 60mmHg mặc dù đã cho thở oxy mũi hoặc mặt nạ. Rối loạn ý thức và thần kinh (hội chứng não do suy hô hấp cấp). Tình trạng suy hô hấp cấp không đỡ sau khi đã dùng các biện pháp thông thường. [1], [3] 1.2.2. Thở máy không xâm nhập (CPAP, BIAP) sử dụng sớm có thể tránh hoặc thay thế thở máy xâm nhập trong nhiều trường hợp. 1.2.3. Chỉ định và cài đặt ban đầu các thông số máy thở Thể tích lưu thông và tần số đặt ban đầu • Đối với bệnh có cơ học phổi bình thường - V T : 10 - 12 mL/kg. - Tần số: 8 - 12/phót. • Đối với bệnh nhân có bệnh phổi hạn chế. - V T : 4 - 8 mL/kg. - Tần số: 15 - 25/phót. • Đối với bệnh nhân có bệnh phổi tắc nghẽn. - V T : 8 - 10 mL/kg. - Tần số: 8 - 12/phót. 4 Luôn duy trì áp lực đỉnh phế nang < 30 cmH 2 O trừ khi độ dãn nở của thành ngực bị giảm. Tần sè Tần số được chọn phụ thuộc vào thể tích lưu thông, các đặc điểm cơ học phổi và đích Paco2 cần đạt, đối với các bệnh nhân bị bệnh phổi tắc nghẽn, cài đặt một tần số thở thấp hơn (trong khỏang từ 8 đến 12 nhịp/phút) thường được bệnh nhân duy nạp tốt. Với bệnh phổi tắc nghẽn, tần số và thông khí phút được đặt thấp để tránh xuất hiện auto - PEEP và thông khí làm giảm quá mức Paco 2 thường có của bệnh nhân. Đối với các bệnh nhân bị bệnh phổi hạn chế cấp hay mạn tính, cài đặt một tần số ban đầu khoảng 15 đến 25 nhịp/phút nói chung là thoả đáng để đáp ứng yêu cầu không khí của bệnh nhân. Các bệnh nhân có đặc điểm cơ học phổi bình thường, thường sẽ dung nạp với tần số cài đặt ban đầu tư 8 đến 12 nhịp/phút. Như đối với tất cả các thông số cài đặt khác, cần tiến hành điều chỉnh các thông số này sau khi theo dõi tác động của thông khí nhân tạo.[1],[3]. FiO 2 và PEEP. Khi bắt đầu cho bệnh nhân thở máy, sử dụng một FiO 2 100% được khuyến cáo. Điều này bảo đảm tình trạng giảm oxy máu không gây các tác động bất lợi trong giai đoạn tích ứng ban đầu của bệnh nhân với máy thở. Có thể sử dụng việc theo dõi độ bão hoà oxy mao mạch để điều chỉnh F Io2 khi tình trạng bệnh nhân ổn định. Mức PEEP ban đầu là 5 cmH 2 O thường được cài đặt để duy trì dung tích cặn chức năng và để dự phòng xẹp phổi trừ khi bệnh nhân có tình trạng huyết động không ổn định rõ rệt, khi đó cần ngừng dùng PEEP cho tới khi tình trạng huyết động của bệnh nhân ổn định. [1], [3], [10], [11] 1.3. Các nguyên nhân lâm sàng của tăng thông khí và giảm thông khí. Giảm thông khí. 5 • Ức chế trung tâm hô hấp: bệnh lý, do thầy thuốc gây nên. • Gián đoạn con đường dẫn truyền thần kinh tác động đến cơ hô hấp: Bệnh lý thần kinh, chấn thương (tuỷ sống). • Bloc thần kinh cơ: bệnh lý, dùng thuốc gây liệt cơ. • Yếu cơ hô hấp: mệt cơ, bệnh lý. Tăng thông khí. • Kích thích trung tâm hô hấp: giảm oxy mô, lo lắng, bệnh lý hệ thần kinh trung ương. • Toan chuyển hoá. • Do thầy thuốc gây nên: Liên quan với thở máy. [3] 1.4. Cân bằng toan - kiềm. Thăng bằng toan - kiềm được giải thÝch theo phương trình Henderson - Hasselbalch: pH = 6,1 + log [HCO 3 - ] / (0,03 x P co2 ). Các rối loạn toan - kiềm loại chuyển hoá bao gồm các tình trạng tác động đến tử số các phương trình Henderson - Hasselbalch và các rối loạn toàn kiềm loại hô hấp bao gồm các tình trạng tác động đến mẫu số của phương trình này. pH sẽ có giá trị bình thường là 7,40 khi tỷ lệ [HCO 3 - ]/ (0,03 x P co2 ) là 20:1. Khi phân tích rối loạn thăng bằng toan - kiềm, thành phần chuyển hoá thường được đề cập là [HCO 3 - ]. Thành phần chuyển hoá này cũng có thể được biểu thị bằng thuật ngữ kiềm dư (base excess). Kiềm dư (BE) có thể được ước tính nh sau: BE = [HCO 3 - ] - 24. Nói cách khác, [HCO 3 - ] < 24 mmol/l tương ứng với một BE âm và [HCO 3 - ] > 24 mmol/l tương ứng với mét BE dương. 1.4.1. Các nguyên nhân lâm sàng của toan chuyển hoá và kiềm chuyển hoá. 6 Toan chuyển hoá • Nhiễm toan lactic (ví dụ: giảm oxy mô). • Nhiễm toan ceton (ví dụ: đái tháo đường không được điều trị). • Nhiễm toan hoá do tang ure máu (ví dụ: suy thận). • Mất kiềm từ đường tiêu hoá thấp (ví dụ: tiêu chảy). • Mất kiềm từ thận (ví dụ: dùng diamox, toan hoá do ống thận). • Ngộ độc (ví dụ: methanol, ethylen glycol, aspirin). Kiềm chuyển hoá. • Hạ kali máu. • Mất acid từ đường tiêu hoá cao (ví dụ: nôn hoặc hút dịch dạ dày). • Truyền bicarbonat. [3],[11]. 1.5. Các phương pháp cai máy thở. Nói chung, các phương pháp cai máy thở có thể được chia thành 4 nhóm chính: 1. Các thử nghiệm cho bệnh nhân tự thở (Spontaneous breathing trials). 2. Thông khí hỗ trợ áp lực (PSV). 3. SIMV. 4. Các phương thức cai thở máy mới. 1.5.1. Thử nghiệm thở tự nhiên (spontaneous breathing trials). Phương pháp cổ điển để cai thở máy là thử nghiệm cho bệnh nhân tự thở (qua ống chữ T hoặc CPAP). Có hai cách để tiến hành thử nghiệm tự thở. Trong trường hợp thứ nhất, thử nhgiệm tự thở được sử dụng để đánh giá bệnh 7 nhân đã sẵn sàng để rút ống nội khí quản. Các bệnh nhân có thể dung nạp với thở tự nhiên trong khoảng thời gian 30 - 120 phút sẽ được xem xét khả năng ngừng hỗ trợ không khí bằng máy thở và xem xét rút ống nội khí quản. Trường hợp thứ hai, thực hiện quá trình cai thở máy bằng cách tăng dần thời gian tự thở không hoàn toàn. Khoảng thời gian của thử nghiệm tăng dần nếu khả năng dung nạp của bệnh nhân được cải thiện, cho phép có các giai đoạn nghỉ giữa các lần thử bỏ máy và trong đêm. Đối với những bệnh nhân được mở khí quản, có thể phải kéo dài thử nghiệm tự thở tới hơn 24 giờ mới đảm bảo bệnh nhân có thể được bỏ máy thở hoàn toàn.[3],[10]. 1.5.2. Đánh giá sự sẵn sàng để thử nghiệm thở tự nhiên. • Pao 2 /F Io2 ≥200 mmHg. • PEEP ≤ 5cmH 2 O. • Phản xạ đường thở không bị tổn thương. • Không cần truyền liên tục thuốc vận mạch hoặc thuốc làm tăng co bóp cơ tim. 1.5.3. Tiêu chuẩn chỉ dẫn bệnh nhân sẵn sàng để cai thở máy. • Có cải thiện về tình trạng suy hô hấp. • Pao 2 ≥ 60mmHg với F Io2 ≤ 0,4 và PEEP ≤ 5cmH 2 O. • Bệnh nhân có khả năng tự thở (Intact ventolatory drive). • Tình trạng huyết động ổn định. • Điện giải đồ bình thường. • Thân nhiệt bình thường. • Tình trạng dinh dưỡng thoả đáng. 8 • Không có suy các hệ cơ quan chính của cơ thể. Áp dụng chỉ số thở nhanh - nông (rapid - shallow breathing index [RDBI]). Nếu chỉ số thở nhanh - nông (RSBI) ≤ 100, tiếp tục tiến hành thử nghiệm cho bệnh nhân thở tự nhiên. Các tiêu chuẩn xác định thử nghiệm cho bệnh nhân tự thở thất bại. • Tấn số thở > 35 lần/phút. • Sp o2 < 90%. • Nhịp tim > 140 lần/phút hoặc nhịp tim tăng > 20%. • Huyết áp tâm thu > 180 mmHg, huyết áp tâm trương > 90mmHg. • Bệnh nhân kích thích vật vã. • Vã mồ hôi. Các bệnh nhân thực hiện thành công thử nghiệm cho tự thở trong khoảng thời gian từ 30 đến 120 phút sẽ được xem xét rút ống nội khí quan. [3], [10], [11] 1.6. Rút ông nội khí quản. Rút ống nội khí quản là một quy trình tách biệt với quy trình cai thở máy. Muốn rút ống nội khí quản thành công bệnh nhân phải có khả năng bảo vệ đường thở, ho khạc được chất tiết phế quản và không có tình trạng tắc nghẽn đường thở tới mức cần duy trì đường thở nhân tạo. Ở hầu hết bệnh nhân cần thông khí nhân tạo, thôi máy thở và rút ống nội khí quản thường được tiến hành gần như đồng thời. Tuy nhiên, một số bệnh nhân có thể cần để lại ống nội khí quản để bảo vệ đường thở và hút chất tiết đường thở mặc dù họ đã có thể tự thở. Nói chung, những bệnh nhân có thể tự duy trì được tình trạng tự thở thì họ cũng thường có khả năng khạc đờm miễn là chất tiết đường hô hấp không quá nhiều quá đặc và quá quánh dính. 9 Tình trạng tắc nghẽn đường thở thường là mối quan tâm hàng đầu sau khi rút ống nội khí quản. Sau khí hút sạch khí quản và họng hầu, tiến hành làm xẹp bóng chèn của ống nội khí quản và đánh giá tình trạng hở khí (air leak) quanh ống. Nghe ở vùng bên của cổ giúp xác định dòng khí quản ống nối khí quản. Nếu không nghe thấy dòng khí chuyển động quanh ống nội khí quản, nguy cơ tắc nghẽn đường thở sau khi rút ống nội khí quản sẽ gặp nhiều hơn. Có thể chỉ định dùng cortioid trong thời gian ngắn trước khi rót ống NKQ. 1.7. Cai máy thất bại. Có các lý do thực thể khiến tiến hành cai máy thở cho bệnh nhân bị thất bại, một số lý do này có thể dễ điều chỉnh, song một số lý do dường như không thể điều chỉnh được. Các lý do thường gặp gây cai thở máy thất bại • Cai máy đến mức kiệt sức. • Auto - PEEP. • Tăng công hô hấp quá mức. • Tình trạng dinh dưỡng kém. • Nuôi dưỡng quá mức. • Suy tim trái. • Giảm nồng độ magiê và phospho máu. • Sốt/nhiễm trùng. • Suy các tạng chính. • Hạn chế về kỹ thuật và phương tiện. [3],[10],[11]. 10 [...]... kh nng cai th mỏy tht bi 2.4 X lý s liu bng thg kờ y hc phn mm Epi InPo 6.04 3.5 K hoch thc hin (Ph lc 2) 15 2.6 o c nghiờn cu: Mi bnh nhõn u c gii thớch rừ s cn thit trc khi ch nh th mỏy v gia ỡnh t nguyn lm n cam oam 16 2.7 trự kinh phỳ (Ph lc 3) 2.8 Mụ hỡnh nghiờn cu TS BS vào khoa năm 2011 TSBN SHH có chỉ định thở máy BN SHH thở máy do bệnh ở phổi BN SHH thở máy do bệnh ngoài phổi Thở máy không... máy do bệnh ngoài phổi Thở máy không xâm nhập Thở máy xâm nhập Cai thở máy Kết quả Khỏi Xấu xin về Tử vong Kết luận Chng 3 D kin kt qu, bn lun 3.1 Mt s c im lõm sng ca nhng BN cú ch nh th mỏy 17 Biu 3.1 T l BN th mỏy trong tng s BN vo khoa trong nm 2011 Bng 3.1 Tui trung bỡnh ca BN th mỏy so vi BN khỏc vo khoa v ngy iu tr TB BN th mỏy Bnh nhõn khỏc vo khoa p SD tui TB X SD ngy T TB X Biu 3.2 Theo... 40.000 800.000 Tng cng: 5.000.000 H Ni, ngy Giỏm c Bnh vin K toỏn trng thỏng Giỏm c TTT&CT nm 2011 Ngi lp Bẫ Y T BNH VIN PHI TRUNG NG CNG NGHIấN CU KHOA HC CP C S BC U NH GI KT QU TH MY V CAI TH MY BNH NHN SUY Hễ HP TI KHOA HSTC BNH VIN PHI TRUNG NG Mó số: Ngy ng ký: C vn khoa hc: PGS TS Nguyn Chi Lng Tờn ch nhim ti: BS CK II on Vn Hin Tham gia nghiờn cu: BS Nguyn Hong Sn CND Nguyn Th Minh... gian cai th: S ngy S giờ: 13 S ln cai th mỏy: 14 Mode th khi cai: A/C Ttyp ; AC - CPAP - TTyp ; AC - SIMV TTyp 15 Khỏi ; 16 TV hoc nng xin v 17 Chn oỏn khi ra hoc TV xin v Bnh vin phi Trung ng BNG D TR KINH PH THC HIN TI CP C S Ngun: Ni dung: ỏnh giỏ kt qu th mỏy v cai th mỏy bnh nhõn suy hụ hp Ti khoa Hi sc tớch cc - Bnh vin Phi Trung ng STT Ni dung Din gii Thnh tin... [11] 1.8.2 T-piece (ng ch T) 11 Chng 2 i tng v Phng phỏp nghiờn cu 2.1 i tng nghiờn cu: 2.1.1 i tng nghiờn cu: L BN suy hụ hp vo khoa HSTC trong nm 2011 2.1.1.1 Tiờu chun chn BN - Mi tui gii c chn oỏn Suy hụ hp - Triu chng lõm sng: Khú th vt vó ri lon ý thc (H/C nóo do suy hụ hp) - Tỡnh trng suy hụ hp khụng sau khi ó h tr hụ hp bng cỏc bin phỏp thụng thng, oxy h tr, oxy mart hớt li, khụng hớt li - Tỡnh... - Kt qu cai th: - Mode cai th: 2.2.4 Thit b: Mỏy th Monitonng Oxy Mỏy hút ẩng nghe Mỏy do HA ẩng NKQ ẩng ch T 2.2.5 K hoch nghiờn cu Nhõn lc: BS CK2 on Vn Hin: Ch ti BS Nguyn Hong Sn: Th ký ti CNH: Nguyn Th Minh Phng: Tham gia D Th: Ngụ Lng Thu Thu: Tham gia 2.2.6 Tiờu chun xỏc nh bnh nhõn suy hụ hp - Mi tui gii c chn oỏn Suy hụ hp - Triu chng lõm sng: Khú th vt vó ri lon ý thc (H/C nóo do suy hụ... truyn thng AC - CPAP AC - SIMV - T-piece T -piece P TS BN Thi gian cai TB X SD (giờ) 3.4 Tỡm hiu mt s nguyờn nhõn nh hng n kh nng cai th mỏy tht bi Bng 3.5 Phõn tớch mt s nguyờn nhõn tht bi trong TM v cai th mỏy Cỏc bnh TS BN Nhim trựng Try mch Suy da tng Bnh khỏc 20 T l % Kết lun Theo mc tiờu v kt qu nghiờn cu Kin ngh 21 Ti liu tham kho 1 TING VIT V Vn ớnh v CS (2003), Hi sc chp cu ton tp, Nh xut bn... 2.1.1.2 Tiờu chun loi tr - BN ó ngng hụ hp ngng tun hon - BN qua nguy kch nhp tim ri rc cp cu ngng tun hon - BN suy hụ hp do d vt ng th - BN suy hụ hp cha ỏp dng cỏc h tr thụng thng - Cn hen ph qun cha iu tr thuc ct cn - Tỡnh trng khớ mỏu SaO2 80%, PaCO2 50 mmHg PaO2 60 mmHg 2.1.2 a im ti khoa HSTC 12 2.1.3 Thi gian: T u nm 2011 n ht 31/12/2011 2.2 Phng phỏp nghiờn cu: 2.2.1 Phng phỏp: Hi cu t thỏng... thng gp ca bnh nhõn suy hụ hp 18 Biu 3.3 T l bnh nhõn th mỏy do bnh phi v ngoi bnh phi Biu 3.4 T l bnh nhõn do bnh phi trong tng s th mỏy Biu 3.5 Phõn tớch t l bnh nhõn th mỏy do bnh phi 3.2 ỏnh giỏ kt qu cỏc phng thc th mỏy, cai th mỏy 19 3.3 T l cỏc phng thc th theo bnh Bng 3.4 Cỏc mode cai th mỏy so vi phng phỏp truyn thng AC - CPAP AC - SIMV - T-piece T -piece P TS BN Thi gian cai TB X SD (giờ)... bit hay khoa HSTC (Intersive Care Unit) PH LC 1 BNH N MU MU THU THP THễNG TIN 1 H v tờn: 1 Tui 3 Gii: Nam ; N 4 Ngy vo vin: 5 Ngy ra vin 6 Lý do vo vin: 7 Chn oỏn vo: 8 Tin s: 9 Bnh kốm theo: 10 Thi gian th mỏy: S ngy S giờ: 11 Mode th chớnh: : S ln th mỏy S ln t Nkg: : S ln m Kg: 12 Thi gian cai th: . BƯỚC ĐẦU ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ THỞ MÁY VÀ CAI THỞ MÁY Ở BỆNH NHÂN SUY HÔ HẤP TẠI KHOA HSTC BỆNH VIỆN PHỔI TRUNG ƯƠNG Đặt vấn đề Suy hô hấp là một tình trạng bệnh lý cấp cứu hay gặp nhất trong khoa HSCC 17 TS BS vào khoa năm 2011 TSBN SHH có chỉ định thở máy BN SHH thở máy do bệnh ở phổi BN SHH thở máy do bệnh ngoài phổi Thở máy không xâm nhập Thở máy xâm nhập Cai thở máy Kết quả Xấu. nhân thở máy do bệnh phổi và ngoài bệnh phổi. Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ bệnh nhân do bệnh phổi trong tổng số thở máy Biểu đồ 3.5. Phân tích tỷ lệ bệnh nhân thở máy do bệnh phổi. 3.2. Đánh giá kết quả