1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư gan nguyờn phỏt (UTGNP) ung thư xuất phát từ thành phần cấu tạo gan, bao gồm ung thư biểu mô tế bào gan (UTBMTBG), ung thư biểu mô tế bào ống mật, ung thư tổ chức liên kết, ung thư trơn, ung thư trung biểu mô, ung thư thần kinh nội tiết gan, đó, UTBMTBG hay gặp chiếm đa số * Gọi nguyờn phỏt để phân biệt với ung thư gan (UTG) thứ phát di ung thư ( UT ) đường tiờu húa khỏc tới gan UTG bệnh ác tính, hay gặp giới * Bệnh nhân (Bn) không điều trị thường tử vong từ đến tháng kể từ xuất triệu chứng * Theo thống kê WHO năm 2000 UTGNP đứng hàng thứ nam giới đứng hàng thứ nữ giới * số lượng bệnh nhân UTGNP mắc giới ước tính 564.000 người Trong đó, đại đa số UTBMTBG Tuy nhiên tỷ lệ UTGNP khác thùy theo khu vực địa lý, khu vực có tỷ mắc bệnh cao châu Á châu Phi chiếm 12%, đó, châu Âu chiếm 9% Bắc Mỹ chiếm 2% Riêng nước ta, UTG đứng hàng thứ chiếm 5-6% tổng số UT Tỷ lệ mắc UTG có chiều hướng tăng lên * Theo Phạm Hoàng Anh cộng UTGNP đứng hàng thứ nam giới đứng hàng thứ nữ giới * Yếu tố nguy cao công nhận gây nên xơ gan UTG virus viêm gan B gần virus viêm gan C * Ngoài ra, nấm mốc, chất độc màu da cam, thuốc diệt côn trùng có khả gây UTG mạnh thực nghiệm * Về mặt lâm sàng, giai đoạn đầu ung thư gan kín đáo, dấu hiệu lâm sàng không đặc hiệu : mệt mỏi, chán ăn, đau tức nhẹ vùng sườn phải khiến người bệnh để ý Nhưng chẩn đốn bệnh giai đoạn q bệnh cịn giai đoạn sớm, khả cứu chữa cao Trên thực tế người bệnh thường khám tự sờ thấy u, lúc dấu hiệu lâm sàng rõ rệt, giai đoạn này, bệnh muộn, khả cứu chữa hạn chế Một số bệnh nhân chẩn đoán bệnh qua việc khám bệnh định kỳ nhân việc khám bệnh khác mà phát Đến có nhiều phương pháp để điều trị cho loại ung thư : phẫu thuật, điều trị hóa chất, tia xạ, tiêm cồn vào khối u, nút mạch nút hóa chất (TACE: Transcatheter Arterial Chemo-embolization), đốt sóng cao tần Phẫu thuật phương pháp lựa chọn hàng đầu, điều trị hóa chất tia xạ áp dụng song kết hạn chế, phương pháp nút mạch áp dụng nhiều nước giới Viểt Nam kết nhiều bàn cãi tân tạo cỏc vũng nối mạch ung thư nhanh, phương pháp tiêm cồn vào khối u áp dụng nhiều số nước Nhật Bản*, Ý*, Đài Loan, Trung Quốc, Pháp, Đức Ở Việt Nam, phương phỏp tiêm cồn vào khối u lần áp dụng bệnh viện Trung ương Quân đội 108 (1992) thu kết khả quan Về sau phương pháp áp dụng rộng rãi Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện Bưu Điện, Bệnh viện Quân y 103 nhiều bệnh viện khác nước triển khai phương pháp * Tại Bệnh viện K trung ương, việc điều trị ung thư gan nguyờn phỏt chủ yếu phương pháp phẫu thuật tiêm cồn Phẫu thuật cắt gan can thiệp nặng, đòi hỏi chọn lựa Bn, kíp mổ kíp gây mê hồi sức có kinh nghiệm Phẫu thuật triệt có diện cắt u, khả khỏi bệnh sống thêm lâu dài Bn * Năm1996 lần triển khai Pt cắt gan UT gan*, suốt thời gian từ 1996 – 2003 số lượng hạn chế.Từ năm 2004 trở lại đây, với gia tăng tỷ lệ Bn UTG việc điều trị UTG Bệnh viện K tiến hành nhiều phương pháp Pt Hiện chưa có nghiên cứu bệnh viện K Pt cắt gan Vì chúng tơi nghiên cứu đề tài nhằm mục tiêu sau: Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng UTBMTBG Đánh giá hiệu điều trị UTBMTBG phẫu thuật cắt gan bệnh viện K từ 2004- 2009 Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Sơ lược giải phẫu gan 1.1.1 Vị trí : Gan tuyến lớn thể, chiếm khoảng 2,5% trọng lượng thể ngừoi lớn khoảng 5% trọng lượng thể trẻ sinh Gan tạng mềm nằm mạc treo đại tràng ngang, sát hoành, vùng hoành phải phần lớn thượng vị Gan có hình dưa hấu bổ đụi, cú hai mặt mặt (mặt hồnh) mặt (mặt tạng) Gan có bờ bờ phõn cách mặt hoành mặt tạng 1.1.2 Sự phân chia phõn thùy gan * Dựa theo hình thể ngồi gan Phân chia gan theo giải phẫu cổ điển : Gan gồm phõn thựy - Thùy phải thựy trỏi ngăn cách dây chằng liềm (mặt hoành) Dây chằng liềm dây chằng tạo nên nếp phúc mạc treo mặt hoành gan, mặt hoành vào thành bụng trước, kéo dài từ dây chằng vành tới rốn - Mặt tạng: có hai rãnh đọc rãnh ngang chia gan thành phõn thựy: + Rãnh dọc phải nối từ hố túi mật phía trước tới rãnh tĩnh mạch chủ phía sau + Rãnh dọc trái nối từ khuyết dây chằng tròn (là di tích tĩnh mạch rốn) trước tới dây chằng tĩnh mạch rốn (là di tích ống Arantius nối tĩnh mạch chủ thời kì bào thai) sau + Rãnh ngang : cửa gan, có động mạch gan, tĩnh mạch cửa ống mật qua Cỏc rãnh chia gan thành thùy: + Thùy phải : nằm bên phải rãnh dọc phải + Thựy trái: nằm bên trái rãnh dọc trái + Thựy vuông : nằm hai rãnh dọc trước rãnh ngang + Thựy đuôi : nằm hai rãnh dọc sau rãnh ngang * Phân chia gan theo Tôn Thất Tùng Phương pháp phân chia thựy, phõn thùy gan theo Tôn Thất Tùng (1964) sở để chẩn đốn vị trí tổn thương chẩn đốn hình ảnh sở để phẫu thuật gan, mật Cơ sở phân chia phân chia theo mạch máu, tĩnh mạch cửa đường mật Sự phân chia gan theo Tôn Thất Tùng sau: - Nửa gan phải phân chia thành hai thùy phõn thựy trước phõn thựy sau - Nửa gan trái chia thành hai phõn thựy phõn thựy cạnh phõn thựy bờn, chỳng ngăn cách khe rốn - Riờng thựy đuụi tạo thành thùy lưng Cỏc thùy lại phân chia thành hạ phõn thựy đánh số từ I đến VIII - Phõn thựy bờn : Gồm hai hạ phõn thựy hạ phõn thựy II III - Phõn thùy cạnh : Hạ phõn thựy IV, tương ứng với thựy vuụng theo cách phân chia cổ điển - Phõn thùy lưng: Hạ phõn thựy I, tương ứng với thùy đuổi theo phõn thựy chia cổ điển - Phõn thùy trước: Gồm hạ phõn thựy V VIII - Phõn thùy sau: Gồm hạ phõn thựy VI VII 1.1.3 Mạch máu gan Gan tạng nuôi hai hệ mạch máu động mạch gan tĩnh mạch cửa * Động mạch gan Bình thường, động mạch gan cấp khoảng 25% lượng máu tới gan - Động mạch thân tạng: nhánh tách từ động mạch chủ bụng, thường vị trí khoảng 12 giờ, chỗ xuất phát ngang với đốt sống T12-L1 Thân tạng động mạch dài độ 1-3cm Động mạch thân tạng bình thường tách ba nhánh là: động mạch vị trái, động mạch lách động mạch gan chung - Động mạch gan nhánh to ba nhánh thân tạng Động mạch gan chung tới bờ trái tĩnh mạch cửa chia làm hai ngành: động mạch vị tá tràng động mạch gan riêng - Động mạch gan riêng chạy ngược lên trước tĩnh mạch cửa, lách hai mạc nối nhỏ chia hai ngành nhánh gan phải trái - Nhánh phải to, chạy vào gan phải chia cỏc nhỏnh bờn động mạch túi mật, động mạch thựy đuụi, động mạch phõn thựy trước, động mạch phõn thựy sau - Nhỏnh trái cho cỏc nhỏnh động mạch thựy đuụi, động mạch phõn thựy giữa, động mạch phõn thựy bờn - Động mạch gan riờng tỏch nhỏnh bờn cho dày động mạch vị phải - Đó phân bố thường gặp - Động mạch túi mật nhánh động mạch gan, lúc ngắn thỡ tỏch ngành phải động mạch gan, khu rốn gan Dài thỡ tỏch động mạch gan riêng chạy phía trước phía sau ống gan * Tĩnh mạch cửa Tĩnh mạch cửa bình thường chiếm khoảng 75% lượng máu đến nuôi gan - Nguyên ủy: Tĩnh mạch cửa tạo thành hợp lưu tĩnh mạch mạc treo tràng tĩnh mạch lách Tĩnh mạch lách đường cịn nhận thêm tĩnh mạch lớn tĩnh mạch mạc treo tràng Ngoài ra, tĩnh mạch cửa nhận thờm cỏc nhỏnh tĩnh mạch túi mật Tĩnh mạch cạnh rốn, tĩnh mạch vị hải, tĩnh mạch vị trái tĩnh mạch trược môn vị - Đường đi: Tĩnh mạch cửa từ nguyên ủy chạy chếch sang phải, trước, mạc nối nhỏ động mạch gan riêng ống mật chủ Ba thành phần tạo nên cuốc gan Tại cuống gan, tĩnh mạch cửa chạy phí sau động mạch gan riêng ống mật chủ Đến cửa gan, tĩnh mạch cửa tách thành hai nhánh nhanh phải nhỏnh trỏi chạy vào hai nửa gan phải gai trái - Nhánh phải tĩnh mạch cửa chia thành cỏc nhỏnh vào phần thùy trước phõn thựy sau, sau chia tiếp thành cỏc nhỏnh vào hạ phõn thựy V, VIII, VI, VII - Nhỏnh trái tĩnh mạch cửa tách cỏc nhỏnh cho hạ phõn thựy II, III, IV Riờng phõn thựy I hay thựy đuụi nhánh tĩnh mạch cửa Nhỏnh trỏi tĩnh mạch cửa nhận thêm hai tĩnh mạch tĩnh mạch rốn (đã tạo thành dây chằng tròn) ống tĩnh mạch (Ống Arantius dây chằng tĩnh mạch) - Tĩnh mạch cửa nối với tĩnh mạch chủ qua cỏc vũng nối quanh thực quản, vòng nối quanh trự tràng, quanh rốn quanh phúc mạc * Các tĩnh mạch gan - Động mạch gan tĩnh mạch cửa đến gan chúng chia nhánh vào cỏc phõn thựy hạ phõn thựy chia nhỏ dần tới tiểu thùy gan, sau chúng dẫn lưu tĩnh mạch gian tiểu thùy Những tĩnh mạch gian tiểu thùy tập trung thành tĩnh mạch lớn cuối tạo thành ba tĩnh mạch gan tĩnh mạch gan trái, tĩnh mạch gan phải, tĩnh mạch gan trữa Ba tĩnh mạch gan đổ vào tĩnh mạch chủ Ngoài ra, cũn cú cỏc tĩnh mạch nhỏ chạy từ thựy đuụi đổ thẳng vào tĩnh mạch chủ 1.2 Sinh lý Gan quan tuyến lớn thể chia hai thùy gan (phải trái) dây chằng liềm Đơn vị chức gan tiểu thùy gan* Các chức gan bao gồm: biến đổi axit amin dư thừa thành urờ cân nội mô, tổng hợp vài axit amin, biến đổi tinh bột, protein thành chất béo, dự trữ glucoza (dưới dạng glucogen) giải phóng lượng, tạo tiết mật (kiềm ) để phân hủy chất béo, lọc khử độc, tạo prothrombin, fibrinogen tham gia q trình điều hịa cầm đụng mỏu, tiờu sợi huyết 1.3 Dịch tễ học UTGNP UTGNP bệnh lý ác tính thường gặp giới * Đặc biệt thể UTBMTBG chiếm đa số mắc nhiều nam giới 30 tuụit* Cỏc nước có nguy mắc thấp châu Âu gặp Mỹ Bắc Mỹ* Các nước châu Âu, tỷ lệ mắc UTG hàng năm vào khoảng 4/100.000 người* Tại Mỹ Bắc Mỹ khoảng 10.000 người mắc bệnh hảng năm, ước tính chiếm gần 2% loại UT Hàng năm tần xuất gặp khoảng 2,9/100.000 người nam 1,2/100.000 người nữ Tỷ lệ thấp tương tự thấy Anh, Canada, Úc, Nam Mỹ* Tại khu vực nguy cao (châu Á Châu Phi), UTBMTBG vấn đề xã hội nặng nề khu vực* Tỷ lệ mắc bệnh người Trung Quốc Singapor khoảng 34/100.000 người, 65/100.000 người Zimbabwe lên tới 100/100.000 người Mozambique Đài Loan, tỷ lệ mắc nam:nữ 5:1 * Hình có liên quan tới mơi trường tập quán sinh hoạt Khi mắc UTG xơ gan giới nam: nữ độ tuổi khoảng 50 tuổi * Trong UTGNP UT thể mảng xơ thường xuất người trẻ ( 23-26 tuổi ) chiếm giới có thời gian sống thêm sai mổ dài cả* Các thống kê cho thấy người da đen Nam Phi có tỷ lệ mắc bệnh cao: 28/100.000, cao người da đen Mỹ: 8/100/000 cao nhiều người Mỹ da trắng 2,4/100.000 * Việt Nam nằm vùng có tỷ lệ mắc bệnh cao UTGNP ngày phổ biến Theo Tôn Thất tùng (1964), số 5492 trường hợp UT loại, có 159 UTG (2,9%), trung bình năm có 26 trường hợp; từ 1962 – 1968, số 7911 UT loại có 791 UTG (10%), trung bình năm có 144 trường hợp; từ năm 1972 – 1982, bệnh viện Việt Đức mổ 867 trường hợp UTG * Theo Đoàn Hữu Nghị (1996), tỷ lệ mắc bệnh UTG Hà Nội nam 536/200.000 khoảng 145/200.000 ngưởi nữ, đứng hàng thứ sau UT dày So với giai đoạn 1988 – 1992 mắc UTG tăng 33.1% nam 12,5% nữ, tuổi hay gặp lứa tuổi trung niên * 1.4 Nguyên nhân gây UTGNP Có nhiều yếu tố nguy liên quan tới UTGNP Bao gồm chế độ dinh dưỡng không tốt, có nhiều chất gây UT như: nitrosamin dưa muối, Afltoxin thực phẩm ôi thiu, nấm mốc*, viêm gan B mạn tính, xơ gan rượu Mặc dự cỏ yếu tố có vai trị sinh bệnh song VRVG B đóng vai trị lớn sinh bệnh học hầu hết UTGNP * Các nghiên cứu dịch tễ lâm sàng thực nghiệm chứng minh mối liên quan đặc biệt chủ yếu VRVG gần VRVG C với xơ gan UTG* Các nghiên cứu nguyên nhân bệnh sinh liên quan VRVG UTGNP có nhiều tiến bộ, dòng tế bào u người có axit desoxyribonucleic VRVG B (DNA – VRVG B) tổng hợp gen tế bào gan thể kháng nguyên bề mặt viêm gan B ( HBsAg) Sự tổng hợp DNA – VRVG B thấy hai dòng tế bào u gan mẫu khối u lấy từ bệnh nhân UTG Tỷ lệ nhiễm VRVG B bệnh nhân UTGNP 13% nghiên cứu hồi cứu Mỹ * Bn nhiễm VRVG B, hậu gây nên viêm mạn tính, hủy hoại tế bào gan gây xơ gan có liên quan mạnh mẽ tới việc phát triển UTGNP chứng minh * Tại Việt Nam, nhiều nghiên cứu yếu tố nguy VRVG B tiến hành từ nhiều năm trước Tình hình lây nhiễm VRVG B đối tượng đường lây truyền bệnh từ mẹ sang con, diễn biến lâm sàng trầm trọng bệnh nhân bị nhiễm VRVG B để lại hậu nhiễm dai dẳng VRVG B, viêm gan mạn tính, xơ gan Xơ gan thể khối u đặc biệt hay gặp bệnh nhân UTBMTBG châu Á, ngược lại thể xơ lan tỏa lại gặp nhiều Bắc Mỹ * Xơ gan làm giảm khả tổng hợp lại phần gan bình thường Xơ gan liên quan mật thiết tới UTGNP, yếu tố nguy gây nên UTGNP chí bệnh nhân khơng có chứng bị nhiễm VRVG B VRVG C* Xơ gan có mặt 50-89% bệnh nhân UTGNP nhiều nghiên cứu tai khu vực khác nhau, đặc biệt châu  châu Mỹ, nơi có tiêu thụ nhiều rượu *, thường xuất ung thư bệnh nhân điều trị xơ gan thời gian dài Tại Việt Nam, xơ gan thường thấy UTG khoảng từ 52,4 đến 80%*.Chất độc màu da cam mà Mỹ sử dụng chiến tranh tiếp tục nghiên cứu hâu dẫn tới UTG cho người dân Việt Nam nguyên nhân gây UTG mạnh thực nghiệm* 1.5 Chẩn đoán ung thư gan 1.5.1 Đặc điểm lâm sàng: Trên người có tiền sử khỏe mạnh hay nhiễm VRVG B, VRVG C mạn tính, xơ gan hay liên quan với số yếu tố nguy khác tiếp xúc thuốc diệt trùng, hóa chất, chất độc màu da cam thấy xuất dấu hiệu mệt mỏi, chán ăn, gầy sút, đau tức nặng vùng sườn phải, sau đau nhiều hay đau mơ hồ triệu chứng gợi ý UTG Diến biến UT giai đoạn sớm thường thầm lặng Nếu có triệu chứng 10 lâm sàng UTGNP tiến triển, tiên lượng bệnh nhân sống vài tháng Một dấu hiệu cần lưu ý yếu tố giới, nghiên cứu UTG thường gặp nam giới* Một số BN có biểu sốt đợt hay liên tục khơng rõ nguyên nhân có hạ đường huyết* Cũng gặp BN bị xơ gan teo, bụng có dịch cổ chướng, chảy máu vỡ tĩnh mạch thực quản, vàng da biểu bệnh não Phát u gan to tuần hoàn bàng hệ, kết hợp với vỡ gan chắn UTG giai đoạn tiến triển* UTG giai đoạn sớm có gan to hay khơng phát đặc biệt gỡ trờn cỏc bệnh nhõn cú nguy cao mắc bệnh UTG Sử dụng siêu âm xét nghiệm AFP chẩn đốn UTG giai đoạn sớm BN có tiền sử nhiễm VRVG B mạn tính hay có xơ gan * Di thường thấy UTGNP giai đoạn muộn * Di phổi, di xương vị trí khơng thường gặp gợi ý đế chẩn đốn bệnh UTG* Hơn ẵ Bn có lan tràn di ngồi gan Một số khỏc cú đau bụng cấp tính vỡ u (thường gặp châu Á) khối u chèn ép thâm nhiễm tĩnh mạch cửa gây tăng áp lực tĩnh mạch cửa xâm lấn tĩnh mạch gan, tĩnh mạch chủ gây hội chứng Buđ Chiari cấp tính hay bán cấp tính * Di UTGNP thường xâm lấn hoành quan lân cận dày, liên quan tới tĩnh mạch chủ dưới, tĩnh mạch cửa, không thường xuyên xâm lấn tĩnh mạch gan Hiếm có ghi nhận biến chứng nội tiết hội chứng cận ung thư* Trước đây, Việt Nam, đa số BN UTGNP đến khám bệnh đau bụng vùng sườn phải, có bên trái, kèm phát thấy có khối u vùng gan * 1.5.2 Đặc điểm cận lâm sàng * Một số xét nghiệm chức gan men gan (SGOT, SGPT), điện Protein máu (đánh giá tỷ lệ A/G), chức đụng máu (Prothrombin), 24 + Thời gian nằm viện sau mổ + Tử vong mổ, tử vong sau mổ + Thời gian sống thờm (tớnh tháng)  Kiểm tra bệnh nhân sau điều trị - Gửi thư mời bệnh nhân khám lại, bệnh nhân khơng trả lời theo mẫu thư thăm hỏi bệnh nhân sau điều trị - Gọi điện hỏi thăm bệnh nhân, bệnh nhân chết điều tra thơng tin qua gia đình hồn cảnh tử vong bệnh nhân - Các thơng tin tập theo mẫu bệnh án chung 2.2.3 Xử lý số liệu Xử lý số liệu phương pháp thống kê y học theo chương trình phần mềm SPSS 13.0 Dự đoán kết sống thêm sau mổ sau tiêm cồn bệnh nhân nghiên cứu phương pháp Kaplan – Meier Kiểm định kết test T-student, Chi- Square, test Log – rank Giá trị P < 0,05 có ý nghĩa thống kê 25 Chương DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIấN CỨU 3.1 Đặc điểm chung 3.1.1 Tuổi giới 3.1.2 Nghề nghiệp 3.1.3 Các yếu tố nguy 3.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng 3.2.1 Đặc điểm lâm sàng 3.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng * Huyết học đụng mỏu * Nhóm máu * Men Tranminase máu * Bilirubin máu * Mức Protein trung bình, độ lệch, , tối đa, tối thiểu * Kháng nguyên bề mặt viêm gan B * Chất điểm khối u AFP * Chẩn đốn hình ảnh * Tổn thương đại thể UTBMTBG * Tổn thương vi thể giải phẫu bệnh UTBMTBG * Độ xơ gan 26 3.3 Phương pháp điều trị * Phân loại phẫu thuật cắt gan * Đánh giá tai biến biến chứng phẫu thuật cắt gan 3.4 Thời gian sống thêm sau phẫu thuật cắt gan: * Phân tích số yếu tố ảnh hưởng tới thời gian sống thêm: + Tuổi + Mức độ xơ gan + Giai đoạn bệnh 27 Chương DỰ KIẾN BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm chung 4.1.1 Tuổi giới 4.1.2 Nghề nghiệp 4.1.3 Các yếu tố nguy 4.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng 4.2.1 Đặc điểm lâm sàng 4.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng 4.3 Phương pháp điều trị 4.4 Thời gian sống thêm sau Pt cắt gan 28 DỰ KIẾN KẾT LUẬN Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng UTGNP Tai biến, biến chứng thời gian sống thểm năm Bn UTBMTBG điều trị phẫu thuật cắt gan (hoặc) tiêm Ethanol tuyệt đối TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT: Tôn Thất Bách (1999), “Ung thư gan nguyờn phỏt”, Bệnh học ngoại khoa, Nhà xuất y học, Hà nội, tập Mai Hồng Bàng, Hà Văn Mạo, Nguyễn Quốc khánh cộng (1996), “Gúp phần điều trị unh thư biểu mô tế bào gan phương phương pháp tiêm Ethanol qua da vào khối u gan hướng dẫn siờu õm”, Nội khoa Nguyễn Đại Bình (1997), “Ung thư gan nguyờn phỏt”, Bài giảng ung thư học, Nhà xuất y học, Hà nội, tập Đinh Thị Bình, Vũ Bằng Đình, Nguyễn Anh Tuấn (2000), “Tỡnh trạng nhiễm virus viêm gan B (HBV) sản phụ đường lây truyền HBV từ mẹ sang con”, Tạp chí thơng tin Y dược Đào Thành Chương (2002), “Nghiờn cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết sớm điều trị phẫu thuật ung thư gan nguyờn phỏt” Nguyễn Phúc Cương (1976), “Nghiờn cứu gải phẫu bệnh - Lâm sàng thực nghiệm ung thư gan nguyờn phỏt”, Luận án phó tiến sỹ khoa học Y Dược, Trương Đại học Y Dược Bu-ca-ret, Rumani Lê Văn Don, Vũ Văn Khiên, Nguyễn Anh Tuấn cộng (2000), “Giỏ trị AFP chẩn đoán xác định, tiên lượng theo dõi diều trị số thể ung thư gan nguyờn phỏt”, Nội khoa Lê Cao Đài, Hoàng Trọng Quỳnh, Tôn Đức Lang cộng (1992), “Kết phân tích 2,3,7,8 TCD (Dioxin) 142 mơ mỡ người miền Bắc miền Nam Việt Nam 1984 – 1990”, Y học Việt Nam Trịnh Đồng (1978), Đánh giá vào cơng trình nghiên cứu điều trị ung thư gan nguyờn phỏt vỡ, Luận án tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa II, Trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội 10 Hiệp hội chống ung thư quốc tê ( 1993), “Ung thư gan nguyờn phỏt”, Ung thư học lâm sàng, Nhà xuất Y học, Hà Nội 11 Nguyễn Duy Hòa, Hà Văn Mạo, Phan Thị Phi Phi cộng (2000), “Nhận xét bước đầu giá trị chẩn đoán ALPHAPETOPROTEIN huyết bệnh ung thư gang nguyờn phỏt”, Tạp chí thơng tin Y Dược 12 Đỗ Xuân Hợp (1977), “Gan”, Giải phẫu bụng, Nhà xuất y học, Hà Nội 13 Trịnh Quang Huy (2000), “Ung thư biểu mô gan nguyờn phỏt”, Giải phẫubệnh học, Nhà xuất Y học, Hà Nội 14 Đồng Văn Hưởng, Đoàn Hữu Nghị (2008), “Đỏnh giỏ kết điều trị ung thư gan nguyờn phỏt giai đoạn muộn xạ trị Bệnh viện K từ 2002 đến 2006”, Hội thảo ung thư quốc gia tháng 9/2008 15 Phạm Gia Khánh (1993), “Ung thư gan nguyờn phỏt”, Bai giảng bệnh học Ngoại khoa sau đại học, Học viện Quân y, tập II 16 Vũ Văn Khiên, Hà Văn Mạo, Trần Thị Chính cộng (1998), “Giỏ trị theo dõi tiên lượng ALPHA-PETOPROTEIN lực với Lecetin bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan điều trị tiêm Ethanol qua da vào khối u gan”, Nội khoa 17 Hồng kỷ, Nguyễn Duy Huề, Đỗ Dỗn Thuận (2000), “Kết khám siêu âm (gan) cho người cớ nguy cao mắc ung thư gan”, tạp chí thông tin Y Dược 18 Đào Văn Long (1993), “Giỏ trị chọc hút kim nhỏ hướng dẫn siêu âm chẩn đoán ung thư gan, Luận án phó tiến sỹ khoa học Y Dược, Trường Đại học Y Dược Hà Nội, Hà Nội 19 Huỳnh Đức Long, Thi Văn Gừng, Thái Ngọc Dâng cộng (2000), “ Hình ảnh mạch máu tuần hồn bàng hệ gan ung thư gan”, 20 Đoàn Hữu Nghị, Phạm Hoàng Anh (1991), “Tỷ lệ mắc ung thư tiêu hóa Hà Nội theo thời gian, theo lứa tuổi vùng nội, ngoại thành từ 1993-1995”, Nội khoa 21 Phạm Hoàng Phiệt (1979), “Diễn biến ALPHA-PETOPROTEIN (AFP) bệnh nhân ung thư gan nguyờn phỏt trước sau can thiệt phẫu thuật”, Ngoại khoa 22 Trịnh Hồng Sơn, Tôn Thất Bách, Francis Wellon cộng (1998), “ Một cách xếp loại phân bố biến đổi gải phẫu đường mật qua 130 chụp đường mật: Ứng dụng cắt gan ghép gan”, Ngoại khoa 23 Trình Hồng Sơn, Lê Tư Hồng, Nguyễn Quang Nghĩa cộng (1998), “Theo dõi 197 trường hợp ung thư tế bào gan nguyờn phỏt (Hepatocarcinome), không mổ, nhập viện chẩn đoán bệnh viện Việt - Đức giai đoạn 1992-1996”, y học thực hành 24 Trịnh Hồng Sơn, Nguyễn Quang Nghĩa, Đỗ Đức Vân (2001), “Kết điều trị phẫu thuật ung thư gan nguyờn phỏt bệnh viện Việt-Đức giai đoạn 1992-1996”, Y học thực hành 25 Văn Tần, Hoàng Danh Tấn (2000), “Kết phẫu thuật ung thư gan nguyờn phỏt từ 1/1991-12/1999”, Toàn văn báo cáo tổng kết nghiên cứu khoa học cải tiến kỹ thuật 10 năm bệnh viện Bình dân 1990-1999 26 Tơn Thất Tùng (1971), “Cắt gan”, Nhà xuất KH KT, Hà Nội 27 Tơn Thất Tùng (1984), Một số cơng trình nghiên cứu khoa học, Nhà xuất bảny học, Hà Nội 28 Đỗ Đức Vân (1982), “Tỡm hiểu mối liên quan ung thư gan tiờn phỏt chất diệt cỏ’, Ngoại khoa 29 Nguyễn Văn Vân (1991), “ Phát chẩn đoán sớm ung thư”, Bách khoa thư bệnh học, Trung tâm quốc gia biên soạn từ điển bách khoa Việt Nam, Hà Nội, tập I 30 Nguyễn Vượng (1991), “Phỏt chẩn đoán ung thư”, Bách khoa thư bệnh học, Trung tâm quốc gia biên soạn từ điển bách khoa Việt Nam, Hà Nội, tập I TIẾN ANH: 31 Chen XP, Qiu FZ, Wu ZD et al (1999): Hepatectomy for huge hepatocellular carcinoma in 634cases Swiss surgery, 3/1999 32 Fans ST; Nghio L; Poon R et al (1999): Hepatectomy for hepatocellular carcinoma: The surgeon’s role in long-term survival Annual Meeting of the Surgical infection Society No19, Seattle, Wash, ETATS-UNIS (29/04/1999)1999, vol.134, no 10, pp 1033-1060, pp 1124-1130 33 Huo Ti, Huang YH, Wu JC et al (2002): Survival bene-fit of cirrhotic patients with hepatocellular carcinoma treated by percutaneous ethanol injection as a salvage therapy Scand J Gastroenterol 2002 Mar 34 Shimizu K, li T al (1994): Prognostic factors of hepatocellular carcinoma in patients undergoing hepatic resection Gastroeterologu 1994 Mar 35 YamamotoJ, Okada S , Shimada K et al (2001): Treatment strategy for small hepatocellular carcinoma: comparision of long-term result after percutaneous ethanol injection therapy and surgical resection Hepatology 2001 Oct 36 Kawasaki S, Makuuchi M, Miyagawa (1995): Results of hepatic resection for hepatocellularcarcinoma World J Surg 1995 Jan-Feb 37 Kotoh K, Sakai S, Sakamoto S (1994): The effect of percutaneous ethanol injection therapy on small solitary hepatocellular carcinoma is comparable to that of hepatectomy Am J Gastroenterol 1994 Feb 38 Lencioni R, Bartolozzi C, Caramella D (1995): Treatment of small hepatocellular carcinoma with percutaneous ethanol injection Analysis of prognostic factors in 105 Western patients Cancer 1995 Nov 39 Livraghi T, Gioogio A, Marin G (1995): Hepatocellular carcinoma and cirrhosis in 746 patients: long-term results of percutaneous ethanol injection Radiology, Vol 197 40 Nagasue N, Uchida M, Makino Y (1993): incidence and factor associated with intrahepatic recurrence following resection of hepatocellular carinoma Gastroenterlogy 1993 Aug 41 Okuda K, Ohtsuki T, Obata H (1995): Natural history of hepatocellular carinoma and prognisis in relation to treatment Study of 850 patients Cancer 1985 Aug BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BÉ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI LÊ VĂN THÀNH NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN BẰNG PHẪU THUẬT TẠI BỆNH VIỆN K Chuyên ngành: Ung thư Mã sè : 60.67.23 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học TS NGUYỄN ĐẠI BÌNH HÀ NỘI - 2009 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BÉ Y TẾ LÊ VĂN THÀNH NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN BẰNG PHẪU THUẬT TẠI BỆNH VIỆN K ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC HÀ NỘI - 2009 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Sơ lược giải phẫu gan 1.1.1 Vị trí : 1.1.2 Sự phân chia phõn thùy gan 1.1.3 Mạch máu gan 1.2 Sinh lý 1.3 Dịch tễ học UTGNP 1.4 Nguyên nhân gây UTGNP 1.5 Chẩn đoán ung thư gan 1.5.1 Đặc điểm lâm sàng: 1.5.2 Đặc điểm cận lâm sàng 10 1.5.3 Chẩn đoán giải phẫu bệnh 14 1.5.4 Chẩn đoán giai đoạn theo TNM .15 1.6 Tình hình điều trị UTGNP kết 15 1.6.1 Điều trị phẫu thuật 16 1.6.2 Tiêm cồn vào khối u qua da ( PEI: \Perutaneous Ethanol injection) * .18 1.6.3 Một số phương pháp khác 18 1.7 Tình hình nghiên cứu nước 20 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .22 2.1 Đối tượng nghiên cứu 22 2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân .22 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 22 2.2 Phương pháp nghiên cứu 22 2.2.1 Phương pháp nghiên cứu mơ tả cắt ngang có theo dõi dọc 22 2.2.2 Các bước tiến hành nghiên cứu 22 2.2.3 Xử lý số liệu 24 DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIấN CỨU 25 3.1 Đặc điểm chung 25 3.1.1 Tuổi giới 25 3.1.2 Nghề nghiệp 25 3.1.3 Các yếu tố nguy 25 3.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng 25 3.2.1 Đặc điểm lâm sàng 25 3.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng 25 3.3 Phương pháp điều trị 26 3.4 Thời gian sống thêm sau phẫu thuật cắt gan: .26 DỰ KIẾN BÀN LUẬN 27 4.1 Đặc điểm chung 27 4.1.1 Tuổi giới 27 4.1.2 Nghề nghiệp 27 4.1.3 Các yếu tố nguy 27 4.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng .27 4.2.1 Đặc điểm lâm sàng 27 4.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng 27 4.3 Phương pháp điều trị 27 4.4 Thời gian sống thêm sau Pt cắt gan 27 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 28 ĐẶT VẤN ĐỀ TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Sơ lược giải phẫu gan 1.1.1 Vị trí : 1.1.2 Sự phân chia phõn thùy gan 1.1.3 Mạch máu gan 1.2 Sinh lý 1.3 Dịch tễ học UTGNP 1.4 Nguyên nhân gây UTGNP 1.5 Chẩn đoán ung thư gan 1.5.1 Đặc điểm lâm sàng: 1.5.2 Đặc điểm cận lâm sàng 10 1.5.3 Chẩn đoán giải phẫu bệnh 14 1.5.4 Chẩn đoán giai đoạn theo TNM .15 1.6 Tình hình điều trị UTGNP kết 15 1.6.1 Điều trị phẫu thuật 16 1.6.2 Tiêm cồn vào khối u qua da ( PEI: \Perutaneous Ethanol injection) * .18 1.6.3 Một số phương pháp khác 18 1.7 Tình hình nghiên cứu nước 20 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .22 2.1 Đối tượng nghiên cứu 22 2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân .22 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 22 2.2 Phương pháp nghiên cứu 22 2.2.1 Phương pháp nghiên cứu mơ tả cắt ngang có theo dõi dọc 22 2.2.2 Các bước tiến hành nghiên cứu 22 2.2.3 Xử lý số liệu 24 DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIấN CỨU 25 3.1 Đặc điểm chung 25 3.1.1 Tuổi giới 25 3.1.2 Nghề nghiệp 25 3.1.3 Các yếu tố nguy 25 3.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng 25 3.2.1 Đặc điểm lâm sàng 25 3.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng 25 3.3 Phương pháp điều trị 26 3.4 Thời gian sống thêm sau phẫu thuật cắt gan: .26 DỰ KIẾN BÀN LUẬN 27 4.1 Đặc điểm chung 27 4.1.1 Tuổi giới 27 4.1.2 Nghề nghiệp 27 4.1.3 Các yếu tố nguy 27 4.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng .27 4.2.1 Đặc điểm lâm sàng 27 4.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng 27 4.3 Phương pháp điều trị 27 4.4 Thời gian sống thêm sau Pt cắt gan 27 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 28 ... VÀ ĐÀO TẠO BÉ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI LÊ VĂN THÀNH NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ K? ??T QUẢ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN BẰNG PHẪU THUẬT TẠI BỆNH VIỆN K Chuyên ngành: Ung. .. Y HÀ NỘI BÉ Y TẾ LÊ VĂN THÀNH NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ K? ??T QUẢ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN BẰNG PHẪU THUẬT TẠI BỆNH VIỆN K ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC HÀ NỘI -... “Nghiờn cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng k? ??t sớm điều trị phẫu thuật ung thư gan nguyờn phỏt” Nguyễn Phúc Cương (1976), “Nghiờn cứu gải phẫu bệnh - Lâm sàng thực nghiệm ung thư gan nguyờn phỏt”,