ĐẶT VẤN ĐỀ Tổn thương tiết niệu do phẫu thuật sản phụ khoa là tai biến thường gặp và chiếm khoảng 1% [34]. Theo các tác giả Mỹ, có 4% các phẫu thuật sản phụ khoa gây tổn thương niệu quản. Theo Salomons là 2% và theo Tostain (1996) tỷ lệ này là 2,5% [62]. Trong những năm gần đây, chỉ định mổ sản phụ khoa ngày càng rộng rãi và được áp dụng ở tất cả các tuyến bệnh viện. Chớnh vì vậy, các tai biến tiết niệu do mổ sản phụ khoa có xu hướng tăng lên và ngày càng phức tạp. Hiện nay, phẫu thuật nội soi áp dụng trong sản phụ khoa như mổ nội soi cắt tử cung, khối chửa ngoài tử cung, các khối u phần phụ đã và đang được triển khai ở nhiều cơ sở khám chữa bệnh. Trình độ kỹ thuật của phẫu thuật viên ở các tuyến cơ sở chưa đồng nhất do đó khó tránh khỏi những tai biến và tổn thương gặp phải trên đường tiết niệu. Theo Phạm Việt Thanh, tỉ lệ tai biến của phẫu thuật nội soi ổ bụng trong mổ phụ khoa tại bệnh viện Từ Dũ năm 2006 tăng gấp gần 4 lần (2,5‰) so với năm 2005 (0,7 ‰) [22]. Kết quả điều trị các tai biến tiết niệu phụ thuộc rất nhiều vào thời gian phát hiện sớm tai biến. Việc chọn thời điểm cũng như các phương pháp phẫu thuật thích hợp sẽ đem lại kết quả điều trị tốt, nhất là chẩn đoán được và xử trí ngay trong mổ. Những trường hợp không được chẩn đoán sớm có thể gây ra viờm phỳc mạc nước tiểu, xa hơn là các biến chứng như thận ứ nước, ứ mủ, cuối cùng dẫn đến thận mất chức năng. Tỷ lệ chẩn đoán sớm tai biến tiết niệu trong và ngay sau phẫu thuật lại rất thấp. Theo Bennani [59] và Neuman [47] thì ngoài những trường hợp thiểu niệu, vô niệu và rò nước tiểu được chẩn đoán sớm, các tổn thương còn lại đều chẩn đoán ở giai đoạn muộn sau 1 đến 2 tháng, thậm chí sau 10 năm. Theo Lê Ngọc Từ trong giai đoạn 1996 - 2001, tất cả 22 bệnh nhân tổn thương niệu quản do phẫu thuật sản phụ khoa được điều trị tạo hình cắm lại niệu quản vào bàng 1 quang tại Bệnh viện Việt Đức đều được chẩn đoán ở giai đoạn muộn với biểu hiện thận to, niệu quản giãn, chức năng thận suy giảm [30]. Tại Việt nam, đã có nhiều đề tài nghiên cứu về từng tai biến tiết niệu sau mổ sản phụ khoa nhưng chưa có đề tài nào nghiên cứu tất cả các tai biến tiết niệu có thể gặp sau mổ sản phụ khoa trong giai đoạn hiện nay để giúp cho phẫu thuật viên sản khoa ở các tuyến điều trị có cái nhìn tổng quát, góp phần phòng, hạn chế các tai biến khi mổ và bước đầu có thể xử trí các tai biến sớm. Xuất phát từ tình hình thực tế nêu trên, để góp phần giúp chẩn đoán sớm, nâng cao kết quả điều trị và phòng tránh các tai biến tiết niệu trong phẫu thuật sản phụ khoa chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm chẩn đoán và kết quả điều trị phẫu thuật các tai biến tiết niệu sau mổ sản phụ khoa tại bệnh viện Việt Đức” nhằm hai mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm chẩn đoán các tai biến tiết niệu sau mổ sản phụ khoa. 2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật các tai biến tiết niệu sau mổ sản phụ khoa. 2 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Giải phẫu niệu quản [5], [28], [16]. 1.1.1. Hình thể chung Niệu quản (NQ) là ống dẫn nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang dài khoảng 25 - 28 cm. Đường kính ngoài của NQ khoảng 4 - 5 mm, trong lòng rộng 2 - 3 mm. NQ nằm sau phúc mạc, ép vào thành bụng sau và đi thẳng xuống eo trên, sau khi bắt chéo động mạch chậu thì chạy vào chậu hông rồi chếch ra trước để đổ vào bàng quang. NQ có 4 chỗ hẹp sinh lý: Chỗ nối tiếp NQ bể thận, chỗ NQ bắt chéo động mạch chậu, đoạn niệu quản qua thành bàng quang và cuối cùng là lỗ NQ. 1.1.2. Liên quan của niệu quản. NQ được chia thành 4 đoạn: - Đoạn thắt lưng: Dài 9 -11 cm nằm trước cơ thắt lưng chậu và nhánh thần kinh sinh dục đùi của đám rối thắt lưng. Phớa trong bên trái là động mạch chủ bụng, bên phải là tĩnh mạch chủ dưới. NQ nằm sau phúc mạc và cùng đi song song xuống hố chậu với tĩnh mạch sinh dục. Qua phúc mạc NQ liên quan với đại tràng ở phía trước. - Đoạn chậu: Dài 3 - 4 cm, ở bên trái NQ bắt chéo động mạch chậu gốc, bên phải bắt chéo động mạch chậu ngoài. Đoạn này NQ nằm ngay dưới phúc mạc. - Đoạn chậu hông: Dài 12 - 14 cm, NQ nằm sát thành bên chậu hông. Ở nam, NQ chạy vào nằm trước trực tràng, lách giữa bàng quang và túi tinh, bắt chéo phía sau ống dẫn tinh. Ở nữ, sau khi rời thành bên chậu hông NQ đi vào đáy dây chằng rộng và đi dưới dây chằng tròn. Khi qua phần giữa dây chằng rộng niệu quản đi từ trong ra, từ trên xuống bắt chéo sau động mạch tử cung và tới gần thành bên âm đạo NQ sẽ bắt chéo dưới động mạch cổ tử cung (vùng gối niệu quản) cách thành bên âm đạo 12mm. Trước khi đi vào phía 3 dưới bàng quang thì NQ nằm gần hơn với thành trước âm đạo. Đây là vùng niệu quản rất dễ bị tổn thương trong các phẫu thuật sản phụ khoa. Từ mặt bên âm đạo, niệu quản chạy ra trước âm đạo và sau bàng quang [33], [35]. - Đoạn thành bàng quang dài 1 - 1,5 cm, NQ chạy vào bàng quang theo hướng chếch xuống dưới vào trong. Hình 1.1. Liên quan của niệu quản (trích dẫn từ [21]) Niệu quản có liờn quan giải phẫu gần với các cơ quan lân cận nên rất dễ bị tổn thương khi phẫu thuật vùng tiểu khung. 1.1.3. Cấu tạo niệu quản gồm 4 lớp: lớp thanh mạc, lớp cơ, lớp dưới niêm mạc và lớp niêm mạc. - Lớp thanh mạc: Là một màng xơ cấu tạo bởi những bó sợi liên kết dọc và một lưới sợi chun khá phong phú. Có khá nhiều mạch máu nối tiếp nhau trong lớp này. 4 - Lớp cơ: Gồm 2 lớp cơ trơn, ở trong là cơ dọc, ở ngoài là cơ vòng. Hai lớp cơ này không được phân biệt rõ rệt mà chúng thường hoà lẫn với nhau thành 1 lớp cơ duy nhất chạy theo hướng dọc hơn là hướng vòng và tạo nên hình ảnh chạy theo hình xoắn ốc. - Lớp niêm mạc: Là biểu mụ lỏt tầng, các tế bào biểu mụ cú sự biệt hoá của biểu mô đường tiết niệu nên có tên là lớp tế bào chuyển tiếp. Hình 1.2. Cấu tạo niệu quản 1.1.4. Mạch máu và thần kinh của niệu quản. Hình 1.3. Mạch máu nuôi dưỡng niệu quản 5 Đám rối mạch máu Lớp áo vỏ Lớp cơ ngoài Lớp cơ trong 1.1.4.1. Động mạch: NQ được cấp máu từ nhiều nguồn khác nhau gồm 5 động mạch nhưng có thể thay đổi từ 3 - 9 động mạch [11], [33], [35]. - 1/3 trên niệu quản được cấp máu bởi nhánh xuất phát từ động mạch chủ bụng, động mạch thận hoặc động mạch tuyến thượng thận. - 1/3 giữa niệu quản được cấp máu bởi nhánh tách ra từ động mạch chủ bụng, động mạch chậu gốc, động mạch chậu trong hoặc động mạch sinh dục. - 1/3 dưới NQ được cấp máu bởi nhánh tách ra từ động mạch bàng quang trên và dưới, động mạch chậu chung, động mạch chậu ngoài, động mạch thượng vị dưới, động mạch tử cung bịt, động mạch trực tràng giữa hoặc từ động mạch thẹn trong. Các động mạch chia nhánh và tạo thành cỏc vũng nối dày đặc quanh niệu quản cỏch thõn NQ từ 5 - 21mm. Cỏc vũng nối chia thành 3 vựng: Vũng nối ở 1/3 trên, 1/3 giữa và 1/3 dưới niệu quản [15]. 1.1.4.2. Tĩnh mạch. Các tĩnh mạch cũng phong phú như động mạch và đi từ NQ đổ về tĩnh mạch quanh bàng quang, tĩnh mạch chậu ở dưới hoặc tĩnh mạch thận ở trên. 1.1.4.3. Bạch huyết. 1/3 trên đổ vào hạch thắt lưng, 1/3 giữa đổ vào hạch chậu gốc và hạ vị, 1/3 dưới đổ vào các hạch hạ vị bàng quang. Sự phong phú về hệ bạch mạch cũng tạo điều kiện thuận lợi cho nhiễm khuẩn từ các tạng lân cận vào NQ. 1.1.4.4. Thần kinh. NQ được chi phối bởi những nhánh của thần kinh thận, dây bàng quang dưới, dây hạ vị, dây tinh, dây mạc treo tràng dưới và đám rối âm đạo. NQ hoạt động tự động là nhờ một số tế bào đặc biệt nằm trong vùng tiếp nối gai thận và đài thận có khả năng tạo nhịp nhu động từ đài bể thận xuống niệu quản và bàng quang [5], [12]. 1.2. Sinh lý học của niệu quản [12]. * Hoạt động sinh lý của NQ liên quan chặt chẽ với hoạt động của thận để thực hiện chức năng đưa nước tiểu từ thận xuống bàng quang. 6 * Trước đõy có quan niệm bể thận như một cái bơm đẩy nước tiểu xuống NQ và chuyển xuống bàng quang với áp lực 25 cm H 2 O. Ngày nay, các nghiên cứu đã chứng minh là NQ hoạt động như một máy tạo nhịp. Ngay sau khi nước tiểu được đẩy từ bể thận xuống NQ, đoạn tiếp nối bể thận niệu quản đóng lại, sóng nhu động đẩy giọt nước tiểu đi, nhưng luôn tạo ra một đoạn lòng NQ khép lại ở phía trước để ngăn cản nước tiểu trào ngược lại và cứ như thế một nhu động khác đưa tiếp giọt nước tiểu khác xuống dưới. * Co bóp của NQ là động lực đẩy nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang. Đồng thời có tác dụng chống trào ngược nước tiểu từ bàng quang lên thận. Áp lực bên trong NQ lúc co bóp chênh lệch nhau khỏ rừ từ 20 - 30 cm H 2 O ở đoạn chậu hông. * Sự hoạt động nhịp nhàng di chuyển nước tiểu trong từng đoạn NQ là nhờ sự vận động của hệ thống cơ thắt và các thớ cơ tạo thành ống NQ. Hoạt động co bóp này phụ thuộc vào sự bài tiết và áp lực trong bàng quang. Tần số co bóp của bể thận có thể tăng gấp 2 - 3 lần khi di chuyển từ đài bể thận xuống NQ nhưng nhịp độ co bóp của NQ vẫn giữ nguyờn. Riờng thể tích giọt nước tiểu thì ngay sau khi tần số co bóp tăng khối lượng giọt nước tiểu cũng sẽ tăng lên và như vậy mỗi nhu động co bóp sẽ cú thờm một lượng nước tiểu trong khi tốc độ di chuyển không thay đổi. Các giọt nước tiểu sẽ dài hơn, rộng hơn nhưng vẫn cách nhau và giữ cho không có hiện tượng trào ngược. Sự hoạt động này còn phụ thuộc vào điều kiện bàng quang đầy nước tiểu hay rỗng cũng như trên đường tiết niệu có bị cản trở hay không. 1.3. Sinh lý bệnh của niệu quản bị tổn thương [8], [9], [42]. * Tổn thương NQ gây nên ứ nước đài bể thận dẫn đến tăng áp lực làm đài thận giãn, nhu mô thận bị ép dẹt lại. Khi có nhiễm khuẩn nước tiểu kèm theo, nhu mô thận sẽ bị phá huỷ và xơ hoá nhanh hơn. * Hinman (1934) đã nghiên cứu xác định thời gian tắc hẹp NQ và sự ảnh hưởng tới chức năng thận trờn chú thực nghiệm. Sau khi thắt NQ một bên 2 7 tuần thì tiến hành phục hồi lưu thông NQ, thắt và cắt thận bên đối diện, đánh giá chức năng thận bên thắt NQ thấy phục hồi gần như bình thường. Sau thắt NQ 3 tuần cũng tiến hành như vậy thì thấy thận phục hồi 50% chức năng. Sau 4 tuần cũng cắt thận đối diện thì chó chết. Thận ứ nước do tắc hẹp NQ kéo dài 3 đến 4 tuần con vật vẫn sống nhờ thận đối diện bình thường. Ở người, khả năng phục hồi chức năng thận theo thời gian bít tắc NQ chưa được xác định rõ ràng. Theo Gillen Watter (1978) cho thấy, sau 69 ngày NQ bít tắc, khả năng phục hồi chức năng thận là 50%. Cùng tỉ lệ này theo Phabwala và Palimutter (1982) là 85 ngày, theo Ngô Gia Hy (1967) là 100 ngày. Tuy nhiên khó xác định là niệu quản bị tắc hoàn toàn hay không hoàn toàn [8]. * Sự phục hồi chức năng của bên thận có NQ bít tắc còn phụ thuộc vào chức năng của thận bên kia. Theo Hinman (1934) và Gillen Watter (1978) cho thấy khả năng phục hồi này sẽ cao hơn nếu thận bên kia mất hoặc suy giảm chức năng. 1.4. Các yếu tố nguy cơ và biện pháp phòng ngừa tổn thương niệu quản trong phẫu thuật. 1.4.1. Yếu tố nguy cơ. 1.4.1.1. Tác nhân trực tiếp [35], [46], [47]. Những tổn thương trực tiếp của NQ thường gặp trong các phẫu thuật như niệu quản bị khâu thắt một phần hay toàn bộ trong khi cầm máu, bị cắt rời hay mất đoạn cùng tổ chức bị bệnh, bị thủng, hoại tử do đốt điện. Các tổn thương này thường do tai biến trong phẫu thuật sản phụ khoa, phẫu thuật tiết niệu, phẫu thuật vùng tiểu khung và phẫu thuật nội soi. - Phẫu thuật sản phụ khoa: + Trong mổ lấy thai rạch ngang đoạn dưới, đường rạch có thể bị xé, phẫu trường nhiều dịch và mỏu khú quan sát, niệu quản có thể bị khâu thắt khi khâu cầm máu hai mép đường rạch, ở vị trí này niệu quản đi rất sát cổ tử cung và thành âm đạo. 8 + Trong mổ cắt u phần phụ, niệu quản nằm ở phần đáy dây chằng rộng, đi dưới dây chằng tròn và có thể bị cặp cắt cựng cỏc thành phần này ở thì giải phóng khối u. + Phẫu thuật cắt tử cung: Niệu quản bắt chéo sau dưới động mạch tử cung và có thể bị buộc thắt cùng động mạch tử cung. Ở đoạn NQ nằm giữa bàng quang và âm đạo, NQ nằm rất gần thành trước âm đạo và dễ bị tổn thương khi phẫu tích cổ tử cung. Do đặc điểm liên quan về giải phẫu NQ cũng dễ bị tổn thương trong các phẫu thuật nội soi, đặc biệt là cắt tử cung nội soi. 1.4.1.2. Tác nhân gián tiếp [11], [47]. Về cấu tạo NQ được bọc bởi lớp thanh mạc giàu mạch máu nuôi dưỡng tạo thành cỏc vũng nối quanh niệu quản. Theo Willis, trong phẫu thuật không nên bộc lộ quá dài niệu quản sẽ làm mất cỏc vũng nối mạch máu cung cấp cho niệu quản. Chỉ cần bóc trần niệu quản trên 2cm cũng có thể làm hẹp niệu quản sau mổ tới 30% trường hợp [58]. Ở đoạn 1/3 dưới, NQ sau khi rời thành bên chậu hông đi vào đáy dây chằng rộng, NQ nằm ở nền dây chằng rộng và cố định. Những động tác làm niệu quản bị kéo căng, bị di chuyển hay gấp khúc đều có thể làm tổn thương lớp thanh mạc và các mạch máu nuôi dưỡng niệu quản, làm xơ hóa, hoại tử gây ra tổn thương thứ phát. Thường gặp tổn thương dạng chít hẹp NQ, rò NQ. Trong mổ mở và mổ nội soi, việc dùng dao điện đơn cực hoặc lưỡng cực (Bipolar) đốt tổ chức cách niệu quản 2cm cũng có thể làm tổn thương lớp thanh mạc và cỏc vũng mạch quanh niệu quản. Theo Vũ Văn Kiên [11], ở vùng này không nên đốt điện để cầm máu mà nờn dựng phương pháp khác. 1.4.2. Biện pháp phòng ngừa. Đặt ống thông niệu quản dự phòng: Đối với các phẫu thuật cắt tử cung nội soi cần đặt ống thông niệu quản trước qua soi bàng quang [33], [36], [63]. Dự phòng trong mổ: Trước tiên phải tìm và xác định rõ niệu quản, nếu cần phải phẫu tích bộc lộ niệu quản. Không nên cặp cắt quá nhiều, không đốt 9 điện cầm máu nhiều gần niệu quản. Khi kết thúc cuộc mổ phải kiểm tra và đặt lại niệu quản tránh bị gập góc [40]. 1.5. Giải phẫu bàng quang [17]. 1.5.1. Hình thể chung. 1.5.1.1. Bàng quang khi rỗng: - Đỉnh bàng quang (BQ) : Hướng ra trước và lên trên, về phía trên khớp mu. Từ đỉnh có dây chằng rốn giữa là di tích của ống niệu rốn (urachus) chạy sát mặt sau thành bụng trước và treo BQ vào rốn. Nếp phúc mạc do dây chằng đội lên gọi là nếp rốn giữa. - Đáy bàng quang: Là phần đối lập với đỉnh, song không phải là phần thấp nhất mà là mặt dưới BQ, hình tam giác hướng ra sau và xuống dưới. Ở nữ, đáy BQ liên quan chặt chẽ với thành trước âm đạo. - Cổ bàng quang: Là phần thấp nhất cũng là phần cố định của BQ. Cổ BQ nằm ở sau phần dưới khớp mu độ 3 - 4 cm. Cổ có thủng một lỗ là lỗ trong niệu đạo, vị trí của nó có thể thay đổi. Ở nữ giới, cổ BQ nằm trên mạc chậu bao quanh phần trên niệu đạo. - Mặt trên bàng quang: Hình tam giác, giới hạn bởi hai bờ bên đi từ đỉnh BQ đến chỗ đổ vào của hai NQ và một bờ sau tương ứng với đường nối giữa hai chỗ đổ vào của NQ. Ở nữ, phúc mạc phủ gần toàn bộ mặt trên BQ tới gần bờ sau mặt trên thì lật lên phủ tử cung ở ngang mức eo tử cung và tạo nên một ổ lõm hay túi cùng BQ tử cung. Phần sau của mặt trên không có phúc mạc phủ được ngăn cách với phần trên âm đạo của cổ tử cung bởi một mô xơ liên kết nhão. - Các mặt dưới bên của bàng quang: + Ở phía trước: Được ngăn cách với xương mu bởi một khoang mu trước BQ ( khoang Retzius). Ngoài ra cũn cú một màng mỏng ụm sỏt phía trước BQ và dây chằng rốn giữa căng giữa các dây chằng rốn trong và đi từ rốn đến dây chằng mu BQ (mạc rốn trước BQ). + Ở hai bên xa hơn về phía sau: Các mặt dưới bên BQ được ngăn cách với cơ nõng hậu môn và cơ bịt trong bởi mạc hoành chậu trên. 1.5.1.2. Bàng quang khi đầy: 10 [...]... tai biến tiết niệu gõy tổn thương bàng quang và niệu quản do phẫu thuật sản phụ khoa được điều trị tại Bệnh viện Việt Đức từ tháng 01/2005 đến tháng 10/2010 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị các tai biến tiết niệu sau phẫu thuật sản phụ khoa - Viờm phúc mạc nước tiểu do tổn thương niệu quản, bàng quang - Thận ứ nước do niệu quản bị chít hẹp hoặc buộc thắt - Rò nước tiểu:... thành sau phải cẩn thận không được chọc mũi kim qua hay khâu vào niệu quản - Trong mổ sản phụ khoa, phải đặt sonde niệu đạo vào BQ để dẫn lưu hết nước tiểu làm BQ xẹp 1.8 Chẩn đoán và điều trị các tai biến tiết niệu sau mổ sản phụ khoa 1.8.1 Chẩn đoán 1.8.1.1 Ngay trong khi phẫu thuật Luôn đề phòng tổn thương niệu quản trong các phẫu thuật ở tiểu khung Kiểm tra lại NQ từ chỗ bắt chéo động mạch chậu xuống... được mổ gì và thời gian trước đó bao nhiêu lâu, các bệnh khác kèm theo để ghi nhận thông tin - Tuyến điều trị: Bệnh nhân đã mổ ở bệnh viện thuộc tuyến nào sau đây: + Bệnh viện tuyến trung ương + Bệnh viện tuyến tỉnh, thành phố + Bệnh viện huyện, thị + Bệnh viện khác (Bệnh viện tư nhân, bệnh viện nước ngoài ) - Hoàn cảnh phát hiện: Trong mổ, thời kỳ hậu phẫu và sau mổ - Thời gian phát hiện tai biến. .. mổ, rò nước tiểu sau phúc mạc do tổn thương NQ và BQ 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: - Các bệnh nhân không đủ các tiêu chuẩn trên - Các bệnh nhân tổn thương NQ và BQ do các nguyên nhân khác 36 - Các bệnh hẹp niệu quản do dị tật bẩm sinh - Các khối u bên ngoài chèn ép vào NQ gây hẹp, tắc NQ - Ung thư niệu quản, ung thư xâm lấn niệu quản gây ra các biến chứng - BN đã mổ tai biến tiết niệu do phẫu thuật sản. .. đạt kết quả tốt 26/26 trường hợp (100%) Trần Trọng Trí, Thái Kinh Luõn 2010 [27] tại bệnh viện Chợ Rẫy Sài Gũn, điều trị rò BQ - ÂĐ bằng phẫu thuật nội soi qua BQ khõu rò Trong 4 35 năm 2006 - 2009 các tác giả đã điều trị cho 29 trường hợp, bước đầu đem lại những kết quả tốt với tỉ lệ thành công cao 93,1% Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu BN bị tai biến tiết niệu. .. dẫn đến hoại tử và tạo lỗ rò, sau đó là quá trình xơ hoá tại chỗ và viêm nhiễm [19] 1.7.2 Các biện pháp phòng ngừa Do hậu quả nặng nề cũng như việc điều trị rò BQ - ÂĐ gặp nhiều khó khăn về kỹ thuật và tốn kém nờn cỏc nhà sản phụ khoa rất quan tâm nghiên 15 cứu nhằm tìm ra các biện pháp hữu hiệu để làm giảm các tai biến, biến chứng do đẻ đường dưới cũng như trong phẫu thuật sản phụ khoa gõy rũ BQ -... chậu và đầu thai nhi, khung chậu méo lệch, âm hộ hẹp, tầng sinh môn rắn ở người con so lớn tuổi, ngôi thai bất thường, rau tiền đạo - Mổ rộng chỉ định mổ lấy thai ở những đối tượng nguy cơ cao - Nghiên cứu hoàn thiện các phương pháp phẫu thuật, nhất là các phẫu thuật vùng tiểu khung để làm giảm các tai biến tiết niệu Theo tổng kết của Đinh Văn Thắng và Đỗ Trọng Hiếu, khi phẫu thuật về sản phụ khoa. .. trong phẫu thuật sản phụ khoa 1.7.1 Nguyên nhân, cơ chế tổn thương BQ trong phẫu thuật sản phụ khoa Sự thông nhau giữa hai đường tiết niệu và sinh dục mà cụ thể là giữa BQ và âm đạo có thể do nhiều nguyên nhân gây ra - Chấn thương sản khoa là hay gặp nhất, áp lực kéo dài của đầu thai nhi từ sau xương mu trong đẻ khó tạo ra thiếu máu cục bộ, dẫn đến hoại tử của cấu trúc xen giữa đầu và BQ - Tai biến thường... đạo bằng nhiều cách: Mổ qua đường âm đạo, mổ qua đường bụng, phối hợp cả 2 đường…Cuối năm 1964, phương pháp mổ đúng rũ BQ âm đạo qua khớp vệ lần đầu tiên được thực hiện tại bệnh viện phụ sản trung ương Năm 1960, tại bệnh viện Việt Đức, Nguyễn Trinh Cơ và Nguyễn Bửu Triều [3] đã áp dụng phương pháp mới để điều trị rò BQ - ÂĐ khó: - Khâu niệu quản vào hồi tràng vào đại tràng xích ma - Lấy trực tràng thay... phẫu thuật: Khi bệnh nhân đái số lượng nước tiểu ít hơn 200ml/24giờ là vô niệu và dưới 400ml/24giờ là thiểu niệu Thiểu niệu, vô niệu là triệu chứng giúp chẩn đoán sớm tổn thương niệu quản sau mổ thường gặp ở bệnh nhân bị tổn thương niệu quản 1 bên và thận bên đối diện chức năng suy giảm hoặc khi tổn thương cả 2 bên niệu quản - Bệnh cảnh lâm sàng viờm phỳc mạc do nước tiểu: Sốt, bụng chướng, đau, cảm . thuật các tai biến tiết niệu sau mổ sản phụ khoa tại bệnh viện Việt Đức nhằm hai mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm chẩn đoán các tai biến tiết niệu sau mổ sản phụ khoa. 2. Đánh giá kết quả điều trị. giúp chẩn đoán sớm, nâng cao kết quả điều trị và phòng tránh các tai biến tiết niệu trong phẫu thuật sản phụ khoa chúng tôi thực hiện đề tài: Nghiên cứu đặc điểm chẩn đoán và kết quả điều trị phẫu. khâu vào niệu quản. - Trong mổ sản phụ khoa, phải đặt sonde niệu đạo vào BQ để dẫn lưu hết nước tiểu làm BQ xẹp. 1.8. Chẩn đoán và điều trị các tai biến tiết niệu sau mổ sản phụ khoa. 1.8.1. Chẩn