1 Đặt vấn đề Lịch sử loài ngời đợc tiếp nối, xà hội loài ngời đợc tồn nhờ cã sù sinh s¶n Từ xa xưa người quan tâm đến việc bảo tồn nòi giống mình, qua để trì nòi giống loài ngời Đứa trẻ kết kết hợp giao tử đực (tinh trùng) - sinh từ tinh hoàn ngời đàn ông giao tử (noÃn) - sinh tõ bng trøng cđa ngêi phơ n÷ qua tợng thụ tinh Những cặp vợ chồng sinh đợc thờng phải chịu nhiều áp lực xà hội, nên loài ngời từ buổi sơ khai đà quan tâm tìm kiếm phơng pháp hữu hiệu để điều trị vô sinh sinh để nối dõi tông đờng Cùng với tiến không ngừng văn minh xà hội loài ngời phát triển vợt bậc khoa học Nghiên cứu hình thành, phát triển giao tử tợng thụ tinh sở, tảng vững cho kỹ thuật hỗ trợ sinh sản đời phát triển Thành tựu đà mang lại niềm hy vọng đợc làm cha làm mẹ cho cặp vô sinh tởng chừng nh vô vọng thụ thai cách tự nhiên họ có bất th ờng chức sinh sản Sự hình thành phát triển noÃn bào Vào tuần thứ thời kỳ phôi thai, buồng trứng đợc hình thành trình biệt hoá tuyến sinh dục trung tính Các nang noÃn nguyên thuỷ đợc hình thành từ dây sinh dục vỏ tuyến sinh dục trung tính Mỗi nang noÃn nguyên thuỷ gồm có noÃn bào I ngừng cuối giai đoạn tiền kỳ I hàng tế bào nang dẹt vây xung quanh Buång trøng cã rÊt nhiÒu nang no·n nguyên thuỷ, số lợng nang noÃn giảm nhanh theo thêi gian ë tn thø 30 cđa thai nhi, buồng trứng có khoảng 6.000.000 nang noÃn nguyên thuỷ, đến tuổi dậy khoảng 40.000 nang Trong suốt thời kỳ sinh sản (30 năm) có khoảng 400 500 nang phát triển tới chín phóng noÃn hàng tháng Số lại bị thoái hoá [5] 1.1 Sự hình thành phát triển dòng noÃn (Oogenesis) Sự phát triển noÃn hình thành, lớn lên trởng thành noÃn Quá trình sớm bào thai vµ chÊm døt vµo ti m·n kinh cđa ngêi phơ nữ, gồm có giai đoạn: - Nguồn gốc quan sinh dục tế bào mầm nguyên thủy di chuyển tế bào mầm vào quan sinh dục - Sự gia tăng số lợng tế bào mầm gián phân - Sự giảm chất liệu di truyền giảm phân - Sự trởng thành cấu trúc chức noÃn Những noÃn chứa nang noÃn tế bào sinh dục gọi dòng noÃn Từ đầu dòng đến cuối dòng có: noÃn nguyên bào, noÃn bào 1, noÃn bào noÃn chín [1] Hình Quá trình tạo noÃn [1] 1.1.1 NoÃn nguyên bào NoÃn nguyên bào tế bào đầu dòng noÃn phát sinh từ tế bào sinh dục nguyên thuỷ Sau hình thành, số noÃn nguyên bào biệt hoá thành noÃn bào buồng trứng thai tháng, đại đa số noÃn nguyên bào đà biến thoái triển đà biệt hoá thành noÃn bào Khi trẻ đời, noÃn nguyên bào hoàn toàn không thấy buồng trứng Đó điểm khác với trình tạo tinh trùng [1], [3] 1.1.2 NoÃn bào Sau đợc tạo ra, noÃn bào lớn lên tích trữ chất dinh dỡng bào tơng đợc vây quanh hàng tế bào dẹt gọi tế bào nang Những tế bào tạo túi chứa noÃn gọi nang noÃn nguyên thuỷ NoÃn bào nang noÃn nguyên thuỷ tiến hành lần phân chia thứ trình giảm phân nhng tới cuối kỳ đầu lần phân chia ngừng lại Thời gian ngừng phân chia noÃn bào dài hay ngắn tuỳ noÃn bào Thời gian ngắn tới tuổi dậy thì, dµi nhÊt lµ tíi m·n kinh Tõ ti dËy đến tuổi mÃn kinh, buồng trứng ngời phụ nữ, hàng tháng thờng có noÃn bào nằm nang noÃn tiếp tục lần phân chia thứ trình giảm phân Kết no·n bµo sinh hai tÕ bµo cã bé nhiễm sắc thể đơn bội n = 22A + X, nhng có kích thớc tác dụng khác nhau: tế bào lớn gọi noÃn bào có tác dơng sinh dơc vµ mét tÕ bµo nhá gäi lµ cực cầu tác dụng sinh dục Đây điểm khác với trình tạo tinh trùng Lần phân chia hoàn thành trớc xảy sù phãng no·n [1], [3] 1.1.3 No·n bµo Sau đợc sinh ra, noÃn bào tiến hành lần phân chia thứ trình giảm phân, song ngừng lại biến kỳ Nếu có thụ tinh, sau tinh trùng chui vào noÃn, giảm phân đợc hoàn tất NoÃn chín cực cầu đợc hình thành Cực cầu phân chia tạo cực cầu Giai đoạn trớc chín, noÃn tế bào hình tròn lớn có nhân tơng đối to, có NST đơn bội n = 22A + X Nhân đ ợc gọi nang mầm NoÃn bào đợc bao quanh lớp st gäi lµ mµng st Líp tÕ bµo hạt bao quanh màng suốt có hình trụ có nhánh bào tơng ấn sâu vào noÃn bào đờng vận chuyển thông tin cung cấp chất dinh dìng [1], [3] 1.1.4 No·n chÝn No·n chÝn lµ tế bào lớn thể ngời, đờng kính tới 200 àm bào tơng chứa nhiều chất dinh dỡng Trong bào tơng có nhiều không bào chứa albumin lipid, ti thể phong phú, phân bố khắp bào tơng, Golgi, lới nội bào phát triển mạnh [1], [3] 1.2 CÊu tróc cđa nang no·n No·n C¸c líp tế bào hạt quanh noÃn Khoang chứa dịch (Nang noÃn đặc) Các lớp tế bào hạt Màng đáy Tế bào vá TÕ bµo vá ngoµi (Nang no·n cã hèc) Hình Sự phát triển nang noÃn chu kỳ kinh nguyệt [6] 1.2.1 Những nang noÃn cha phát triển Là nang noÃn nguyên thuỷ, thấy buồng trứng thai nhi đời, bé gái từ chào đời phụ nữ trởng thành lứa tuổi sinh đẻ Cấu trúc đơn giản, bao gồm: noÃn bào ngừng phân chia cuối tiền kỳ lần phân chia thứ trình giảm phân Một hàng tế bào nang dẹt vây quanh noÃn bào Tế bào nang nghèo bào quan liên kết với thể liên kết [1], [3] 1.2.2 Những nang noÃn phát triển Chỉ thấy từ dậy đến mÃn kinh Quá trình phát triển trải qua nhiều giai đoạn: Nang noÃn nguyên phát Nang noÃn nguyên phát lớn nang noÃn nguyên thuỷ, từ cấu tạo bởi: noÃn bào lớn lên tiếp tục ngừng trình phân bào Màng suốt: nằm noÃn tế bào nang Một lớp tế bào nang đà cao lên tạo thành biểu mô vuông đơn hay trụ đơn nằm màng suốt Màng đáy lót nang noÃn [1], [3] Nang noÃn thứ phát: tiến triển qua nhiều giai đoạn Nang noÃn đặc: Từ có cấu tạo: noÃn bào nằm trung tâm tiếp tục lớn lên ngừng trình phân bào Màng suốt rõ đà dày lên Lớp tế bào hạt: gồm tế bào nang hình đa diện tạo thành biểu mô tầng gồm nhiều hàng tế bào Màng đáy, vỏ liên kết mỏng: giới hạn bên khó phân biệt víi m« kÏ [1], [3] Nang no·n cã hèc: Khi nang noÃn có đờng kính 200 àm lớp hạt cã – 10 hµng tÕ bµo, ë mét sè nơi lớp tế bào nang xuất nhiều khoảng trống nhỏ chứa chất lỏng gọi dịch nang Dịch nang dịch thấm từ huyết tơng nhng có nhiều hyaluronate, yếu tố phát triển, steroid hormon hớng sinh dục Lúc đầu hốc nhỏ nhiều, sau họp lại thành hốc lớn NoÃn bào chứa nang noÃn lớn dần tiếp tục ngừng phân bào Vỏ liên kết ngµy cµng râ rƯt [1], [3] Nang no·n cã hèc điển hình Dịch hốc nang noÃn ngày nhiều, hốc ngày lớn thông với thành hốc Các tế bào nang tạo thành hốc nang noÃn, đám tế bào nang vây quanh noÃn bào tạo thành gò noÃn lồi vào hốc NoÃn bào tiếp tục lớn lên có đờng kính 100 àm ngừng lại Nó đợc ngăn cách với tế bào nang màng suốt Hàng tế bào nang nằm sát màng suốt có hình trụ đợc gọi vòng tia Màng đáy bọc xung quanh lớp hạt Vỏ liên kết đợc phân chia lµm líp râ rƯt: - Líp vá trong: cấu tạo tế bào hình thoi hay đa diện gọi tế bào vỏ có đặc điểm cấu tạo tế bào nội tiết có quan hệ mËt thiÕt víi hƯ thèng líi mao m¹ch, tiÕt estrogen - Lớp vỏ ngoài: cấu tạo tế bào sợi liên kết xếp thành vòng đồng tâm xen lẫn với sợi trơn để bọc quanh nang no·n [1], [3] Nang no·n chÝn Nang no·n chín có kích thớc lớn đờng kính lên đến 20 mm, lồi lên bề mặt buồng trứng thấy mắt thờng, cấu trúc tơng tự nh nang noÃn có hốc điển hình, khác vài đặc điểm: hốc chứa dịch nang lớn Lớp hạt thành hốc nang noÃn mỏng gồm vài hàng tế bào nang Gò noÃn lồi hẳn vào hốc chứa dịch nang noÃn dính vào thành hốc eo nhỏ cấu tạo tế bào nang Màng suốt dày khoảng 30 – 40 µm [1], [3] 1.3 Sinh lý sù ph¸t triĨn nang no·n (Folliculogenesis) Sù ph¸t triĨn cđa nang noÃn gồm chuỗi kiện xảy c¸ch cã trËt tù dÉn tíi sù phãng no·n ë chu kỳ, bao gồm: huy động nang no·n (recruitment), sù chän läc nang no·n (selection), sù vỵt tréi cđa mét nang no·n (dominance), sù tho¸i ho¸ cđa nang noÃn (atresia) phóng noÃn (ovulation) [6] Quá trình phát triển nang noÃn nguyên thủy (primordial follicle), qua giai đoạn nang no·n s¬ cÊp (preantral follicle), nang no·n thø cÊp (antral follicle) vµ nang tríc phãng no·n (Graafian follicle hay preovulatory follicle) (hình 2) Một chu kỳ phát triển nang noÃn trung bình kéo dài 85 ngày (khoảng chu kỳ kinh) thông thờng có nang trởng thành phóng noÃn chu kỳ kinh [6] 1.3.1 Sự huy động nang noÃn (recruitment) Mỗi chu kỳ, có khoảng vài trăm nang noÃn nguyên thủy đợc huy động vào nhóm nang noÃn phát triển để sau khoảng 12 tuần có nang noÃn đạt đến giai đoạn trởng thành phóng noÃn Sự phát triển nang noÃn nguyên thủy đợc huy động trình phụ thuộc vào hormon cuối chu kỳ kinh nguyệt Sự thoái hoá hoàng thể dẫn tới tăng nồng độ FSH, khoảng ngày trớc bắt đầu chu kỳ FSH tăng làm khëi ph¸t sù ph¸t triĨn cđa c¸c nang no·n Khi nang noÃn thứ cấp đà đợc huy động, nang phát triển kích thớc chức chế tiết hormon Các tế bào hạt tế bào vỏ nang bên màng đáy gia tăng số lợng có tạo khoang chứa dịch nang bên nang Các tế bào hạt chịu trách nhiệm dinh dỡng cho phát triển noÃn thành phần dịch nang chủ yếu chất thấm từ huyết tơng vào Vì vậy, noÃn đợc bao quanh môi trờng đồng Song song với phát triển kích thớc, chức chế tiết hormon nang noÃn đợc phát triển FSH chủ yếu tác dụng tế bào hạt, LH tác dụng chủ yếu tế bào vỏ phần tế bào hạt Thụ thể LH diện tế bào vỏ LH gắn vào thụ thể tế bào vỏ kích thích tế bào vỏ sản xuất androgen (chủ yếu androstenedion testosteron) từ cholesterole Androgen đợc sản xuất từ tế bào vỏ đợc hấp thu vào dịch nang sau đợc tế bào hạt chuyển hoá thành estradiol [6] 1.3.2 Sự chọn lọc nang noÃn (selection) Khoảng ngày chu kỳ, chọn lọc nang noÃn đợc tiến hành Một số nang noÃn số nang thứ cấp đợc chọn lọc để chuẩn bị cho phóng noÃn sau Các nang noÃn thờng nang đáp ứng tốt với tác dụng FSH, có nhiều thụ thể FSH tế bào hạt chế tiết nhiều estradiol [6] 1.3.3 Sự vợt trội nang noÃn (dominance) Khoảng ngày - 10 chu kỳ, nang noÃn đà đợc chọn lọc vợt trội nang khác do: estradiol tăng hạn chế giải phóng FSH từ tuyến yên, từ làm hạn chế sản xuất estradiol Bằng cách này, estradiol đà tự hạn chế tổng hợp (hồi tác âm tính) Vì phát triển nang bị hạn chế mà chØ cã mét nang tréi cã thĨ tiÕp tơc ph¸t triển với nồng độ FSH thấp có tăng số lợng thụ cảm với FSH [6] 1.3.4 Sù tho¸i ho¸ cđa nang no·n (atresia) Trong nang noÃn vợt trội, hoạt động chế tiết estradiol tăng nhanh, đồng thời dới tác dụng FSH, nang no·n vỵt tréi tiÕt inhibin Inhibin øc chÕ sù chế tiết FSH tuyến yên, làm cho nang khác thiếu FSH, làm giảm khả chế tiết estradiol nang khác, dẫn đến tích lũy androgen thoái hoá nang khác [6] 1.3.5 Sù chÝn muåi cña nang no·n, phãng no·n (ovulation) Sự phát triển nang trội đảm bảo lợng estradiol tăng liên tục Sau thụ cảm LH xuất tế bào hạt Khi lợng estradiol máu tăng mức cố định vài chế hồi tác âm tính lên tuyến yên thay đổi thành hồi tác dơng tính Nói cách khác, estradiol không hạn chế đợc giải phóng LH lâu mà kích thích chế tiết LH Do vậy, xung lợng LH tăng lên tần số biên độ, giải phóng LH tăng lên dẫn đến tợng phân bào giảm nhiễm (sự trởng thành noÃn) Hơn nữa, sản xuất estradiol giảm nhanh tế bào hạt đợc kích thích sản xuất progesteron yếu tố cần thiết cho phóng noÃn Dới tác dụng LH, nang noÃn chín nhanh, lồi phần ngoại vi buồng trứng vỡ, phóng noÃn Sự phóng noÃn bắt đầu khoảng 10 - 12 sau đỉnh LH đạt tới mức cao nhÊt cđa LH (gÊp - 10 lÇn so víi thời điểm 16 trớc phóng noÃn) 34 - 36 sau mức LH bắt đầu tăng Sau LH đạt tới mức cao nhất, lợng LH tụt nhanh xuống ngang với mức LH thời điểm bắt đầu chu kỳ kinh nguyệt [6] Sự hình thành phát triển tinh trùng 2.1 Cấu tạo vi thể tinh hoàn Hình Cấu tạo vi thể tinh hoàn [2] 2.1.1 Mô kẽ (interstitial tissue) Mô kẽ tinh hoàn nơi quan trọng sản xuất androgen Là mô liên kết tha xen vào ống sinh tinh chứa tế bào trung mô biệt hoá, tế bào sợi, đại thực bào, dỡng bào tế bào đa diện hay hình cầu đợc gọi tế bào kẽ tinh hoàn (tế bào Leydig), đứng cô độc họp thành đám, chúng có quan hệ mật thiết với mao mạch máu để tạo tuyến nội tiết kiểu tản mát gäi lµ tuyÕn kÏ tinh hoµn TuyÕn nµy tiÕt testosterone nhê t¸c dơng kÝch thÝch cđa hormon LH cđa tuyến yên Testosteron có tác dụng kích thích trình tạo tinh trùng, trì hoạt động tuyến phụ thuộc đờng dẫn tinh phát triển giới tính nam thứ phát: mọc râu, giọng nói trầm Testosteron đợc tổng hợp men có ti thể lới nội bào không hạt tế bào kẽ [2] 2.1.2 ống sinh tinh Bọc màng đáy, màng có bao xơ chun Thành biểu mô tinh cấu tạo loại tế bào: tế bào Sertoli tế bào dòng tinh *Tế bào Sertoli Tế bào Sertoli nằm gần màng đáy Nhân lớn, hình trứng, sáng màu, chất nhiễm sắc, có hạt nhân lớn, rõ rệt Tế bào Sertoli tham gia cấu tạo hàng rào máu tinh hoàn Những phức hợp liên kết gắn mặt bên tế bào Sertoli nằm cạnh Những phức hợp liên kết ngăn khoảng gian bào biểu mô tinh thành ngăn: ngăn nằm giáp với màng đáy lót biểu mô tinh chứa tế bào dòng tinh cha tiến triển (tinh nguyên bào); ngăn bên gồm khoảng gian bào xen tế bào Sertoli với hay với tế bào dòng tinh chứa tế bào dòng tinh tiến triển [2] Tế bào Sertoli có chức sau: - Nâng đỡ, bảo vệ điều hoà dinh dỡng cho tinh trùng - Thực bào: hạt bào tơng cặn trình biệt hoá tinh tử đợc thực bào tiêu hoá lysosom tế bào Sertoli - Chế tiết: + Chế tiết dịch vào lòng ống sinh tinh, đổ vào ống dẫn tinh, giúp di chuyÓn tinh trïng 10 + ChÕ tiÕt protein kÕt g¾n androgen – ABP (Androgen Binding Protein) (díi sù kiĨm soát FSH testosterone) có vai trò cô đặc testosterone bên ống sinh tinh (nơi cần cho trình tạo tinh trùng) + Chuyển đổi testosterone thành estradiol, chÕ tiÕt peptid inhibin cã vai trß øc chÕ tổng hợp giải phóng FSH thuỳ trớc tuyến yên - Sản xuất hormon kháng Muller ức chế sù ph¸t triĨn èng Muller (èng cËn trung thËn) ë thai nam [2] *Tế bào dòng tinh: tế bào có khả sinh sản, biệt hoá tiến triển để cuối tạo tinh trùng Các tế bào dòng tinh gồm có: tinh nguyên bào, tinh bào 1, tinh bµo 2, tiỊn tinh trïng vµ tinh trïng [2] 2.2 Quá trình hình thành phát triển tinh trùng 2.2.1 Quá trình sinh tinh trùng tuổi dậy thì, với kích thích tế bào Sertoli, tế bào mầm nguyên thuỷ bắt đầu biệt hoá thành tinh nguyên bào Sự sinh tinh trùng trình biến đổi tinh nguyên bào thành tinh trùng, trình liên tục cuối đời ngời [2] *Tinh nguyên bào (spermatogonium) Tinh nguyên bào tế bào nhỏ (đờng kính 15 àm), nằm vùng ngoại vi biểu mô tinh, xen màng đáy với tế bào Sertoli Tinh nguyên bào có nhiễm sắc lỡng bội 2n = 44A + XY Bào tơng chứa bào quan Dựa vào đặc điểm nhân để phân biệt loại tinh nguyên bào: - Tinh nguyên bào A (type A spermatogonia): có nhân tròn hay hình trứng, chất nhiễm sắc mịn, có hạt nhân, tế bào gốc, chúng gián phân nhiều lần sinh tinh nguyên bào loại, số khác biệt hoá thành tinh nguyên bào loại B - Tinh nguyên bào loại B (type B spermatogonia): có nhân tròn, chất nhiễm sắc dạng hạt kích thớc khác nhau, có hạt nhân nằm trung tâm nhân Là tế bào biệt hoá không khả tái biệt hoá Tinh nguyên bào loại B biệt hoá tạo tinh bào [2] *Tinh bào (primary spermatocyte) Tinh bào có nhiễm sắc lỡng béi 2n = 44A + XY Sau sinh ra, lớn lên tích luỹ chất dinh dỡng Là tế bào lớn (đờng kính khoảng 25 àm), 20 thích hợp khả di chuyển tinh trùng mẫu tinh dịch bị nhiễm nhiều tế bào khác nh bạch cầu Gần nửa cặp bệnh nhân điều trị nguyên nhân phía đàn ông, thờng trờng hợp tinh trùng yếu ít, phơng pháp thờng không sử dụng mà hay sử dụng phơng pháp Percoll - Phơng pháp Percoll dựa sở khác trọng lợng riêng tinh trùng tinh trùng với tế bào khác tinh dịch để phân tách tinh trùng Phơng pháp có lợi phù hợp với mẫu tinh trùng lấy từ bệnh nhân tinh trùng tinh trùng yếu Một điều quan trọng xử lý mẫu tinh dịch trớc đa vào điều trị TTTON tinh trùng cần phải đợc rửa hoàn toàn yếu tố ức chế tinh trùng hoạt động đợc [4] Một số kỹ thuật đặc biệt chuẩn bị tinh trùng làm TTTON a C¸c phÉu thuËt lÊy tinh trïng (Surgical Sperm Retrieval): đợc áp dụng tinh dịch tinh trïng [10] * Tõ mµo tinh - Chäc hót tinh trïng tõ mµo tinh qua vi phÉu – Microsurgical Epididymal Sperm Aspiration (MESA) + Chỉ định: tinh trùng t¾c nghÏn (obstructive azoospermia) + Tãm t¾t kü thuËt: më bao tinh hoµn, béc lé mµo tinh vµ hót tinh trùng từ mào tinh + Ưu điểm phơng pháp: khả chẩn đoán cao cho phép quan sát toàn vùng bìu Số lợng tinh trùng thu đợc nhiều trữ lạnh + Nhợc điểm: tính xâm lấn cao, đòi hỏi ngời thực phải có kỹ thao tác vi phẫu - Chọc hút tinh trïng tõ mµo tinh qua da – Percutanous Epididymal Sperm Aspiration (PESA) + Chỉ định: tinh trùng tắc nghẽn + Tóm tắt kỹ thuật: xác định vị trí mào tinh, chọc kim xuyên qua da để hót tinh trïng 21 + So víi MESA, PESA phơng pháp xâm lấn, đợc thực với gây tê chỗ, với tỷ lệ thành công khoảng 65% [10] Lợi điểm PESA xâm lấn, thực đợc nhiều lần, đơn giản mẫu tinh trùng thu đợc thờng lẫn máu xác tế bào Hơn nữa, PESA không cần đòi hỏi kỹ thuật cao, tỷ lệ có thai tơng đơng MESA [10] * Từ tinh hoàn - Chọc hót tinh trïng tõ tinh hoµn – Testicular Sperm Aspiration (TESA) + Chỉ định: tinh trùng tắc nghẽn không lấy đợc tinh trùng từ mào tinh Không xuất tinh đợc (thực thể, tâm lý) + Tóm tắt kỹ thuật: đâm kim xuyên da vào mô tinh hoàn hút lấy nhiều mẫu mô Tìm phân lập tinh trùng từ mô tinh hoàn hút đợc Đây kỹ thuật đơn giản, dễ thực không cần gây mê toàn thân [10] + ngời sinh tinh bình thờng, tỷ lệ thu đợc tinh trïng lµ 96% sư dơng kü tht TESA Khi so sánh hiệu TESA TESE khác biệt tỷ lệ thụ tinh, phân chia ph«i hay tû lƯ cã thai víi kü tht ICSI [19] - Phân lập tinh trùng từ mô tinh hoàn Testicular Sperm Extraction (TESE) + Chỉ định: tinh trùng tắc nghẽn, không lấy đợc tinh trùng từ mào tinh Không có tinh trùng không tắc nghẽn (non obstructive azoospermia) mà suy giảm sinh tinh + Tóm tắt kỹ thuật: mở bao tinh hoàn, bộc lộ tinh hoàn, xẻ tinh hoàn cắt lấy phần mô nghi ngờ sinh tinh Tìm phân lập tinh trùng từ mô tinh hoàn [10] Kỹ thuật tơng tự sinh thiết tinh hoàn chẩn đoán Để thu đợc tinh trùng kỹ thuật này, mẫu lấy đợc đợc tách nhỏ đợc sử dụng số loại men để tăng khả thu đợc tinh trùng từ ống sinh tinh nh Hyaluronidase, Dnaase Tuy nhiên kỹ thuật giai đoạn nghiên cứu có nhiều ý kiến cho không nên áp dụng rộng rÃi khả phát triển bất thờng phôi cao b Trữ lạnh tinh trùng (Sperm Cryopreservation) * Chỉ định 22 - Cho tinh trùng - Duy trì khả sinh sản nam giới trớc điều trị ung th, trớc phẫu thuật vùng sinh dục, bàng quang, niệu đạo , nam giới làm nghề ảnh hởng nhiều đến khả sinh sản [11] * Tãm t¾t kü thuËt - Cho tinh trïng vào chất bảo quản lạnh - Hạ nhiệt độ đến -175oC - Lu trữ ni tơ lỏng - Rà đông tinh trùng: lấy tinh trùng khỏi ni tơ lỏng, tách tinh trùng khỏi chất bảo quản lạnh, nuôi cấy tinh trùng sử dụng [4] 3.2.3 Môi trờng nuôi cấy Về mặt lâm sàng, ngời ta sử dụng loại môi trờng nuôi cấy giai đoạn thụ tinh giai đoạn hình thành, phát triển phôi sau Trong môi trờng nuôi cấy sử dụng cho TTTON bao gồm chất quan trọng tinh trùng: ion Ca++, gluco, lactate, bicarbonate, tØ lƯ Na+/K+ gÇn gièng víi dịch vòi tử cung chất protein phụ thêm Ion Ca++ cần thiết cho phản ứng cực đầu, đồng thời thúc đẩy chế tiến triển Glucose lactate nguồn lợng dự phòng cho tinh trùng Lợng ATP tinh trùng ngời tăng cho thêm gluco lactate, cho thêm chất kích thích chuyển động tinh trùng lợng gluco sử dụng phải tăng lên Protein, đặc biệt albumin thúc đẩy khả di chuyển cần thiết cho hoạt hoá tinh trùng [4] 3.2.4 Độ tập trung tinh trùng thời gian nuôi cấy * Độ tập trung tinh trïng Trong tù nhiªn chØ cã mét sè tinh trïng có mặt bóng vòi tử cung thời điểm thụ tinh Tuy nhiên trình TTTON cần có hàng chục nghìn tinh trùng có mặt xung quanh noÃn Sự thụ tinh xảy giọt môi trờng có dầu dầu Để vài noÃn chỗ chứa chọn 50.000 100.000 tinh trùng có khả di chuyển khoẻ 1ml thụ tinh cho no·n §é tËp trung tinh trïng < 50.000/ml khả thụ tinh thấp Độ tập trung tinh trùng cao làm tăng khả đa bội, ảnh hởng tới khả sống phôi men cực đầu tinh trùng men phân huỷ hại cho noÃn phôi mặt khác mẫu tinh trùng đà 23 chuẩn bị thờng có tinh trùng khô chết gây tổn thơng cho noÃn gốc oxy [4] Đối với trờng hợp tinh trùng yếu làm giảm thể tích ủ đạt đợc độ tập trung cao số lợng tinh trïng cã ®ã thêng rÊt Ýt Ngêi ta thờng sử dụng nuôi cấy giọt nhỏ phủ dầu trờng hợp Ngoài điều thuận lợi việc nuôi cấy có dầu khả nuôi cấy giọt nhỏ thời điểm thụ tinh thuận lợi, nuôi cấy phủ dầu tránh bay CO2 hoà tan đóng vai trò bảo vệ hạt bụi vi sinh vật từ không khí không xâm nhập đợc vào môi trờng [4] *Thời gian nuôi cấy Giai đoạn ủ noÃn trớc đem thụ tinh phụ thuộc vào giai đoạn phát triển Cơ hội thụ tinh phát triển tốt tiến hành thụ tinh khoảng sau hình thành thể cực NoÃn trớc rụng tạo nên thể cực Lấy noÃn trớc rụng trớc thời điểm phóng noÃn xảy vào kho¶ng 38 – 40 giê sau dïng hCG Thêng tiÕn hµnh chäc hót no·n ë giê thø 36 sau sử dụng hCG Thông thờng phải đợi khoảng – giê sau hót nang tríc tiÕn hành thụ tinh Về vấn đề này, có kết luận trái ngợc, cách đánh giá chủ quan giai đoạn phát triển hỗn hợp gò mÇm – no·n Thùc tÕ cưa sỉ thơ tinh víi noÃn trởng thành rộng, nhng thụ tinh noÃn non non có hội thụ thai Ngời ta thờng đề xuất thơ tinh kho¶ng 40 giê sau dïng hCG [4] 3.3 Thụ tinh phơng pháp vi thụ tinh Mặc dù tất cố gắng để tạo điều kiện thích hợp tốt trình cấy tinh trïng víi no·n nhng mét sè trêng hỵp thêng không đạt đợc thụ tinh hoàn toàn Các quan sát dới kính hiển vi thấy tinh trùng gắn vào vùng suốt Các phơng pháp sau nhằm mục đích giúp cho tinh trùng vợt qua hàng rào [4] 3.3.1 Tạo lỗ vïng suèt PhÉu tÝch tõng phÇn vïng suèt a Tạo lỗ vùng suốt: Kỹ thuật nhằm cố gắng tạo lỗ mở vùng st b»ng sư dơng hƯ ®Ưm acid, qua ®ã tinh trùng bơi vào [4] Phơng pháp không đợc sử dụng 24 b Phẫu tích phần vùng suốt Để tránh sử dụng hệ đệm acid, Malter Cohen đà tạo phơng pháp phẫu tích phần vùng suốt (PZD/ partial zona dissection) Dùng ống hút nhỏ đầu nhọn đâm qua vùng suốt lấy phần vïng st n»m ë phÝa trªn cđa èng hót đầu nhọn Các noÃn đợc xử lý theo cách phát triển bình thờng sau thụ tinh phôi phát triển thành thai bình thờng Phơng pháp đòi hỏi lợng tinh trùng tơng đối nhiều Vì phơng pháp không đợc coi phơng pháp tiến không đợc sử dụng [4] 3.3.2 Tiêm tinh trùng vào dới vùng suốt (SUZI/ Subzonal sperm injection) Trong phơng pháp không mở thông vùng suốt mà dùng ống hút nhỏ đa thẳng tinh trùng qua vùng suốt vào khoang quanh noÃn Thờng tiêm từ chí đến 10 tinh trùng vùng suốt noÃn, nguy đa thai tăng.Tiêm tinh trùng vào dới vùng suốt có vài u điểm đặc biệt ®èi víi bƯnh nh©n cã tinh trïng rÊt u nÕu dùng phơng pháp thụ tinh ống nghiệm thông thờng chắn không thành công, nhiên ngày phơng pháp hầu nh không sử dụng [4] 3.3.3 Tiêm tinh trùng vào bào tơng noÃn (ICSI Intracytoplasmic sperm injection) Phơng pháp tiêm thẳng 1tinh trùng vào bào tơng noÃn dới hớng dẫn hệ thống vi thao tác Phơng pháp cần tinh trùng cho noÃn [4], [18] Phơng pháp cho thấy ngời đàn ông có tinh dịch (chỉ vài tinh trùng) có hội thụ tinh nh ngời đàn ông có nhiều tinh trùng chuyển động [20] Phơng pháp phơng pháp tiên tiến đợc thay hoàn toàn phơng pháp vi thụ tinh trớc 25 Hình Sơ đồ kỹ thuËt PZD, SUZI, ICSI [4] Sù thô tinh bÊt thờng 4.1 Không có tiền nhân (OPN/No pronuclei) Có khoảng 30% noÃn đợc thụ tinh thực nghiệm phát triển tiền nhân Lý do: - Mẫu tinh dịch kém, khiếm khuyết chế bám thâm nhập tinh trùng - Các thụ cảm thiếu hụt lớp suốt noÃn hạn chÕ sù x©m nhËp cđa tinh trïng [4] 4.2 Mét tiền nhân (one pronucleus PN) Các noÃn có khả thụ tinh bình thờng nhìn thấy tiền nhân, khoảng 14 20 sau thụ tinh Chỉ có khoảng 6% noÃn đợc thơ tinh nhng chØ thÊy tiỊn nh©n (1PN) No·n có tiền nhân luôn không thụ tinh Nếu kiểm tra lại sau 6h có khoảng 25% trờng hợp xuất tiền nhân thứ 2, noÃn phát triển bình thờng NoÃn có tiền nhân không phát triển phát triển không bình thờng [4] 26 Hình NoÃn có tiền nhân (1PN) khoảng 18 sau thơ tinh 4.3 No·n cã nhiỊu tiỊn nh©n (3PN, 4PN /polypronuclear) Một tỷ lệ nhỏ noÃn đợc thụ tinh thực nghiệm có > tiền nhân Đa số noÃn loại có tiền nhân (3PN) thấy nhiều Tỷ lệ noÃn có tiền nhân khoảng 10% noÃn thụ tinh NoÃn đa thụ tinh thờng không phát triển bình thờng không đợc chuyển vào buồng tử cung [4] Hình 10 NoÃn đà đợc thụ tinh có nhân (khoảng 18 giê sau thơ tinh) 27 KÕt ln Sù h×nh thành phát triển nang noÃn, trởng thành noÃn nh trình hình thành, phát triển trởng thành tinh trùng chuỗi kiện có thứ tự gắn bó chặt chẽ với dÉn ®Õn sù phãng thÝch mét no·n ®đ trëng thành thể ngời phụ nữ đủ số lợng tinh trùng bình thờng hình thái chức thể ngời nam giới có khả thụ tinh để tạo thành hợp tử Rối loạn khâu chuỗi kiện dẫn đến tình trạng vô sinh ngời phụ nữ ngời nam giới Nhờ hiểu biết chế, giai đoạn trình phức tạp vô tinh vi đà đa tới đời kỹ thuật thụ tinh ống nghiệm, ngợc lại phát triển kỹ thuật giúp tiếp cận gần sâu để tìm hiểu tờng tận trình thụ tinh ngời Sự tơng tác qua lại mang lại tiến nhảy vọt kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, ngày nhiều kỹ thuật đời, kỹ thuật sau tiên tiến kỹ thuật trớc việc hỗ trợ trình thụ tinh ngời Hàng triệu em bé khoẻ mạnh đợc đời từ kỹ thuật hỗ trợ sinh sản đà mang lại hạnh phúc lớn lao đợc làm cha làm mẹ cho hàng triệu cặp vợ chồng vô sinh muộn toàn hành tinh Tài liệu tham khảo Nguyễn Thị Bình (2007), Hệ sinh dục nữ Phần m« häc – M« Ph«i, NXB Y häc 2007, tr 223 – 241 Ngun TrÝ Dịng (2005), ‘’HƯ sinh dơc nam” M« häc, Bé m«n M« - Ph«i – Di truyền, Đại học Y D ợc Thành Phố Hồ ChÝ Minh, NXB Y häc 2005, tr 547 – 569 Nguyễn Trí Dũng (2005), Hệ sinh dục nữ Mô học, Bộ môn Mô - Phôi Di truyền, Đại học Y Dợc Thành Phố Hồ Chí Minh, NXB Y häc 2005, tr 570 – 590 Phan Trêng DuyÖt, Phan Kh¸nh Vy (2001), IVF lab – Thơ tinh ống nghiệm (Các vấn đề có liên quan đến phòng thí nghiệm), tài liệu dịch - NXB Y học 2001 Phạm Thị Minh Đức (2001), Sinh lý sinh sản Sinh lý häc, Bé m«n sinh lý häc – Trêng Đại học Y Hà Nội, NXB Y học 2001, tr 119 154 Vơng Thị Ngọc Lan (1999), Sự phát triển nang noÃn, trởng thành noÃn rụng trứng, Hiếm muộn - vô sinh kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, NXB Thành phố Hồ Chí Minh, tr 151 160 Nguyễn Khắc Liêu (2002), Những phơng pháp hỗ trợ sinh sản Vô sinh chẩn đoán điều trị, NXB Y học 2002, tr 113 120 Lu Đình Mùi (2007), Hệ sinh dục nam Phần mô học Mô Phôi, NXB Y học 2007, tr 212 – 222 Hå M¹nh Têng (1999), Sinh lý thụ tinh Hiếm muộn - vô sinh kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, NXB Thành phố Hồ Chí Minh, tr 61 66 10 Đặng Quang Vinh (2002), Không tinh trùng: phân loại điều trị, Tạp chí thông tin Y Dợc số 9/2002: 13-17 11 Agarwal A, Tolentino MV Jr, Sidhu RS, Ayzman I, Lee JC, Thomas AJ Jr, Shekarriz M (1995), ‘’Effect of cryopreservation on semen quality in patient with testicular cancer” Urology 1995 Sep; 46(3): 382-9 12 Anttlila VS, Salokorpi T, Pihlaja M, et al (2006) Hum Reprod 21, 1508 – 1513 13 Brinsden PR, Rainsbury PA (1992), “A textbook of in vitro fertilization and assisted reproduction” The Parthenon Publishing Group, Carnforth 1992 14 Cao YX, Xing Q, Li L, Cong L, Zhang ZG, Wei ZL, Zhou P (2009), “Comparison of survival and embryonic development in human oocytes cryopreservation by slow – freezing and vitrification” Fertil Steril 2009 Oct; 92(4): 1306-11 15 Debra A Gook and David H Edgar (2007), “Human oocyte cryopreservation” Human Reproduction Update 2007 13(6): 591-605 16 Durga Rao G, Seang Lin Tan (2005), “In vitro maturation of oocytes” Semin Reprod Med 2005; 23(3): 242-247 17 Plachot M, Crozet N (1992), “Fertilization abnormalities in human in – vitro fertilization” Human Reproduction 1992; suppl 1: 89 – 94 18 SART and ASRM (2004), “Assisted Reproductive Technology in the United States: 2000 results generated from the American Society for Reproductive Medicine/Society for Assisted Reproductive Technology Registry” Fertility and Sterility, 81(5): 12071220 19 Turek P.J, Givens C.R, Schriok E.D et al (1999), “Testis sperm extraction and biopsies using intracytoplasmic sperm injection” Hum Reprod, 14, 1999, 348-352 20 Van Steirthegem A, Liu J, Joris H, Nagy Z, Janssenswillen C, Tournaye H, Derde MP, Van Assche E, Devroey P (1993), “Higher success rate by intracytoplasmic sperm injection than by subzonal insermination” Human Reproduction 1993; 8: 1055 1060 Chữ viết tắt FSH GnRH hCG LH ICSI IVF IVM KTBT MESA NMTC NST PESA PZD SUZI TESA TESE TTTON : Follicle Stimulating Hormone : Gonadotropin Releasing Hormone : human Chorionic Gonadotropin : Luteinizing Hormone : Intra Cytoplasmic Sperm Injection : In vitro Fertilization : In vitro Maturation of oocytes : KÝch thÝch buång trøng : Microsurgical Epididymal Sperm Aspiration (Chäc hót tinh trïng tõ mµo tinh qua vi phẫu ) : Niêm mạc tử cung : NhiƠm s¾c thĨ : Percutanous Epididymal Sperm Aspiration (Chäc hót tinh trïng tõ mµo tinh qua da) : Partical Zona Dissection (PhÉu tÝch tõng phÇn vïng suèt) : Subzonal Sperm Injection (Tiêm tinh trùng vào dới vùng suèt) : Testicular Sperm Aspiration (Chäc hót tinh trïng tõ tinh hoàn) : Testicular Sperm Extraction (Phân lập tinh trùng từ mô tinh hoàn) : Thụ tinh ống nghiệm BỘ GI–O DỤC V– Đ–O TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y H– NỘI ĐÀO LAN HƯƠNG Khoá NCS 30 Học phần tiến sỹ iii Sự hình thành, phát triển giao tử tợng thụ tinh Hà Néi - 2012 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ĐÀO LAN HƯƠNG Khố NCS 30 Häc phÇn tiÕn sü iii Sù hình thành, phát triển giao tử tợng thụ tinh Hà Nội - 2012 Mục lục Đặt vấn ®Ò 1 Sự hình thành phát triĨn cđa no·n bµo 1.1 Sự hình thành phát triển dòng noÃn (Oogenesis) 1.1.1 NoÃn nguyên bào 1.1.2 No·n bµo .3 1.1.3 No·n bµo .3 1.1.4 No·n chÝn 1.2 CÊu tróc cđa nang no·n 1.2.1 Nh÷ng nang no·n cha ph¸t triĨn 1.2.2 Những nang noÃn phát triển 1.3 Sinh lý sù ph¸t triĨn nang no·n (Folliculogenesis) .6 1.3.1 Sự huy động nang noÃn (recruitment) 1.3.2 Sù chän läc nang no·n (selection) 1.3.3 Sù vỵt tréi cđa mét nang no·n (dominance) 1.3.4 Sù tho¸i ho¸ cđa nang no·n (atresia) .7 1.3.5 Sù chÝn muåi cña nang no·n, phãng no·n (ovulation) Sự hình thành phát triển tinh trùng 2.1 CÊu t¹o vi thĨ cđa tinh hoµn 2.1.1 M« kÏ (interstitial tissue) 2.1.2 èng sinh tinh 2.2 Quá trình hình thành phát triển tinh trùng .10 2.2.1 Quá trình sinh tinh trùng .10 2.3 Sù biƯt ho¸ tinh tö (spermiogenesis) 12 2.3.1 Giai đoạn Golgi .12 2.3.2 Giai đoạn cực ®Çu .12 2.3.3 Giai đoạn trởng thành 12 2.4 CÊu t¹o tinh trïng .13 2.4.1 Tinh trïng b×nh thêng 13 2.4.2 Tinh trïng bÊt thêng: 14 2.4.3 Tinh dÞch .15 HiƯn tỵng thơ tinh 16 3.1 Sinh lý hiƯn tỵng thơ tinh 16 3.2 Thơ tinh èng nghiƯm 18 3.2.1 ChuÈn bÞ no·n .18 3.2.2 ChuÈn bÞ tinh trïng 19 3.2.3 M«i trêng nu«i cÊy .22 3.2.4 §é tËp trung tinh trùng thời gian nuôi cấy .22 3.3 Thụ tinh phơng pháp vi thơ tinh .23 3.3.1 T¹o lỗ vùng suốt Phẫu tích phần vùng suốt 23 3.3.2 Tiêm tinh trùng vào díi vïng suèt (SUZI/ Subzonal sperm injection) 24 3.3.3 Tiêm tinh trùng vào bào tơng noÃn (ICSI Intracytoplasmic sperm injection) 24 Sù thô tinh bÊt thêng 25 4.1 Không có tiền nhân (OPN/No pronuclei) 25 4.2 Mét tiỊn nh©n (one pronucleus – PN) 25 4.3 No·n cã nhiỊu tiỊn nh©n (3PN, 4PN /polypronuclear) 26 KÕt luËn 27 Tài liệu tham khảo ... noÃn thụ tinh NoÃn đa thụ tinh thờng không phát triển bình thờng không đợc chuyển vào buồng tử cung [4] Hình 10 NoÃn đà đợc thụ tinh có nhân (khoảng 18 sau thụ tinh) 27 Kết luận Sự hình thành phát. .. Sự hình thành, phát triển giao tử tợng thụ tinh Hà Néi - 2012 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ĐÀO LAN HƯƠNG Khố NCS 30 Häc phÇn tiÕn sü iii Sù hình thành, phát triển giao. .. đợc vào môi trờng [4] *Thời gian nuôi cấy Giai đoạn ủ noÃn trớc đem thụ tinh phụ thuộc vào giai đoạn phát triển Cơ hội thụ tinh phát triển tốt tiến hành thụ tinh khoảng sau hình thành thể cực