Đang tải... (xem toàn văn)
Giáo trình thần kinh giảng dạy đại học của học viện quân y, cung cấp kiến thức cơ bản về cách khám lâm sàng, triệu chứng, chẩn đoán điều trị các bệnh nội thần kinh. Cuốn ách đầy đủ và chi tiết hỗ trợ về thần kinh cho các ngành nhi khoa, nội khoa, ngoại khoa và phục hồi chức năng. Sách được trình bày ngắn ngọn, dễ hiểu
Häc viÖn qu©n y Bé m«n Néi ThÇn kinh THÇn KINH häC gi¸o tr×nh ®¹i häc HÀ NỘI 2011 ***** Nhà xuất bản mong bạn đọc đóng góp ý kiến phê bình Hội đồng duyệt giáo trình và tài liệu dạy học Của Học viện Quân Y Trung tớng, GS.TS. Nguyễn Tiến Bình Giám đốc Học viện Quân y - Chủ tịch Thiếu tớng, BS. Vũ Đăng Khiên Chính uỷ Học viện Quân y - Phó Chủ tịch Đại tá , PGS.TS. Đồng Khắc Hng Phó Giám đốc Học viện Quân y - Uỷ viên Thiếu tớng, PGS.TS. Vũ Huy Nùng Phó Giám đốc Học viện Quân y - Uỷ viên Đại tá, PGS.TS. Hoàng Văn Lơng Phó Giám đốc Học viện Quân y - Uỷ viên Thiếu tớng, GS.TS. Lê Năm Giám đốc Viện Bỏng Quốc gia - Uỷ viên Thiếu tớng, PGS.TS. Hoàng Mạnh An Giám đốc Bệnh viện 103 - Uỷ viên Đại tá, PGS.TS. Đỗ Quyết Phó Giám đốc Bệnh viện 103 - Uỷ viên Đại tá, GS.TS. Lê Gia Vinh Trởng phòng Sau đại học - Uỷ viên Đại tá, TS. Hoàng Vũ Hùng Trởng phòng Đào tạo - Uỷ viên Thợng tá, PGS.TS. Nguyễn Tùng Linh Trởng phòng KHCNMT - Uỷ viên Đại tá, BS. Nguyễn Đình Hợp Hiệu trởng Trờng Trung cấp Quân y I - Uỷ viên Đại tá, BS. Đỗ Tiến Lợng Trởng phòng Thông tin KH Quân sự - Uỷ viên Đại tá, BS. Nguyễn Văn Chính Phó phòng Thông tin KH Quân sự - Uỷ viên Thợng tá, BS. Nguyễn Duy Hùng Trởng ban Biên tập - Uỷ viên Hội đồng đánh giá, nghiệm thu chính thức bản thảo giáo trình Thần kinh học của Học viện Quân y - Trung tớng, GS.TS. Nguyễn Tiến Bình Giám đốc Học viện Quân y - Chủ tịch Hội đồng 2 - Đại tá, PGS.TS. Hoàng Văn Lơng Phó Giám đốc Học viện Quân y - Phó chủ tịch Hội đồng - Đại tá, GS.TS. Hoàng Văn Thuận Chủ nhiệm Bộ môn Nội thần kinh Bệnh viên trung ơng Quân đội 108 - Phản biện 1 - Đại tá, PGS.TS. Đoàn Văn Đệ Chủ nhiệm Bộ môn Tim - Thận - Khớp - Nội tiết, Học viện Quân y. - Phản biện 2 - Đại tá, PGS.TS. Lê Văn Sơn Chủ nhiệm Bộ môn Sinh lý, Học viện Quân y - Uỷ viên - Đại tá, PGS.TS. Cao Tiến Đức Chủ nhiệm Bộ môn Tâm thần Học viện Quân y - Uỷ viên - Thợng tá, PGS.TS. Nguyễn Tùng Linh Trởng phòng KHCNMT Học viện Quân y - Th ký Chủ biên: GS.TS. Nguyễn Văn Chơng Chủ nhiệm Bộ môn Nội thần kinh - Học viện Quân y. Th ký biên soạn: PGS.TS. Nguyễn Minh Hiện Chủ nhiệm Khoa Đột qụy Bệnh viện 103 - Học viện Quân y. Tác giả: GS.TS. Nguyễn Văn Chơng Chủ nhiệm Bộ môn Nội Thần kinh - Học viện Quân y. GS. Hoàng Đức Kiệt Nguyên Chủ nhiệm Khoa Chẩn đoán hình ảnh - Bệnh viện Hữu Nghị. PGS.TS. Thái Khắc Châu Nguyên Chủ nhiệm Bộ môn Chẩn đoán hình ảnh - Học viện Quân y PGS.TS. Nguyễn Minh Hiện 3 Chñ nhiÖm Khoa §ét qôy BÖnh viÖn 103 - Häc viÖn Qu©n y. PGS.TS. Phan ViÖt Nga Phã Chñ nhiÖm Khoa Néi thÇn kinh BÖnh viÖn 103. TS. Nh÷ §×nh S¬n Phã Chñ nhiÖm Bé m«n Néi thÇn kinh BÖnh viÖn 103 4 Lời nói đầu Cuốn sách Thần kinh học là giáo trình đại học đợc sử dụng để đào tạo Môn Thần kinh học cho đối tợng học viên bậc đại học của Học viện Quân y. Nội dung sách bao gồm những kiến thức cơ bản và rất cần thiết về chuyên khoa thần kinh trong thực hành nghề nghiệp hàng ngày của các bác sĩ đa khoa. Sách đợc chia thành ba chơng: - Chơng 1: Triệu chứng học thần kinh. - Chơng 2: Các phơng pháp chẩn đoán cận lâm sàng hệ thần kinh. - Chơng 3: Bệnh học thần kinh. Giáo trình đợc biên soạn với sự tham gia của các giảng viên có kinh nghiệm của Bộ môn Nội thần kinh - Học viện Quân y cùng chuyên gia của các chuyên ngành có liên quan khác, nội dung giáo trình bao gồm các kiến thức kinh điển và các thông tin mới đợc cập nhật. Mặc dù đã có nhiều cố gắng trong quá trình biên soạn nhng giáo trình khó tránh khỏi những thiếu sót. Chúng tôi mong nhận đợc những ý kiến đóng góp quý báu của đồng nghiệp và bạn đọc để giáo trình đợc hoàn thiện hơn trong lần tái bản sau. Chủ biên GS.TS. Nguyn Vn Chng Lời nói đầu Giáo trình Thần kinh học là giáo trình giảng dạy đại học chuyên ngành Thần kinh học, của Học viện Quân y, thay thế cho cuốn Bài giảng Thần kinh trớc đây. Giáo trình tập hợp những bài giảng thần kinh đợc sử dụng đào tạo bác sĩ đa khoa tại Học viện Quân y từ 50 năm qua. Trải qua mỗi thời kỳ, nội dung 5 giáo trình luôn đợc đội ngũ giáo viên của Bộ môn điều chỉnh, bổ sung và cập nhật để phù hợp với tình hình thực tế, phù hợp với nhiệm vụ chăm sóc sức khoẻ của bộ đội và nhân dân trong lĩnh vực thần kinh. Trong giáo trình này các giảng viên có kinh nghiệm của Bộ môn Nội thần kinh - Học viện Quân y và các chuyên gia chuyên ngành Chẩn đoán hình ảnh đã cố gắng biên son với nội dung bám sát mục tiêu và chơng trình đào tạo chuyên khoa Thần kinh cho các bác sĩ quân y và dân y. Các tác giả đã cố gắng trình bày ngắn gọn, súc tích dễ hiểu; cấu trúc các bài viết có tính thống nhất cao, phù hp vi chng trình ào to bc Đi hc ca Hc vin Quân y. Học viện Quân y đánh giá cao sự hợp tác có hiệu quả của Phòng Đào tạo, Phòng Khoa học CNMT, Phòng Thông tin KHQS và xởng in để xuất bản giáo trình này. Xin trân trọng giới thiệu cùng bạn đọc. Giám đốc Học viện Quân y Trung tớng, GS.TS. Nguyễn Tiến Bình Chơng 1: TRIU CHNG HC H THN KINH Rối loạn vận động 9 PGS.TS. Nguyễn Minh Hiện Rối loạn cảm giác 13 GS.TS. Nguyễn Văn Chơng Rối loạn phản xạ 20 PGS.TS. Phan Việt Nga Rối loạn thần kinh tự chủ 28 PGS.TS. Nguyễn Minh Hiện Đau đầu 32 GS.TS. Nguyễn Văn Chơng Hôn mê 41 GS.TS. Nguyễn Văn Chơng Triệu chứng học tổn thơng các dây thần kinh sọ não 48 GS.TS. Nguyễn Văn Chơng Hội chứng tăng áp lực nội sọ 57 6 GS.TS. Nguyễn Văn Chơng Hội chứng màng não 62 PGS.TS. Nguyễn Minh Hiện Hội chứng thắt lng hông 66 PGS.TS. Nguyễn Minh Hiện Đại cơng về chẩn đoán định khu hệ thần kinh 69 PGS.TS. Nguyễn Minh Hiện Chơng 2: Các phơng pháp chẩn đoán cận lâm sàng hệ thần kinh Xquang cột sống 76 PGS.TS. Thái Khắc Châu 85 PGS.TS. Thái Khắc Châu Chụp X.quang cắt lớp vi tính 91 GS.TS. Hoàng Đức Kiệt Đại cơng về tạo ảnh cộng hởng từ 97 GS.TS. Hoàng Đức Kiệt Đại cơng về phơng pháp chẩn đoán điện não đồ 102 PGS.TS. Phan Việt Nga Chọc ống sống thắt lng và xét nghiệm dịch não tủy 107 GS.TS. Nguyễn Văn Chơng Phơng pháp ghi điện cơ 114 GS.TS. Nguyễn Văn Chơng Siêu âm Doppler xuyên sọ trong chẩn đoán bệnh lý mạch máu não 120 GS.TS. Lê Văn Thính Chơng 3: Bệnh học thần kinh Đại cơng đột qụy não 130 GS.TS. Nguyễn Văn Chơng Chảy máu não 140 GS.TS. Nguyễn Minh Hiện Chảy máu dới màng nhện 145 PGS.TS. Nguyễn Minh Hiện Nhồi máu não 149 GS.TS. Nguyễn Văn Chơng Viêm đa dây thần kinh 154 PGS.TS. Phan Việt Nga Liệt dây thần kinh mặt 165 GS.TS. Nguyễn Văn Chơng Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lng 172 PGS.TS. Nguyễn Minh Hiện Tổn thơng đám rối thần kinh cánh tay 177 PGS.TS. Phan Việt Nga Viêm tuỷ cấp 186 PGS.TS. Phan Việt Nga Bệnh nhợc cơ 195 7 PGS.TS. NguyÔn Minh HiÖn Suy nhîc thÇn kinh vµ rèi lo¹n ph©n ly 199 PGS.TS. NguyÔn Minh HiÖn §éng kinh 201 PGS.TS. Phan ViÖt Nga BÖnh Parkinson 212 TS. Nh÷ §×nh S¬n Mét sè thuèc dïng trong l©m sµng thÇn kinh 218 PGS.TS. NguyÔn Minh HiÖn Ch¬ng 1 TRIỆU CHỨNG HỌC HỆ THẦN KINH 8 RI LON VN NG Mục tiêu: - Nắm đợc sơ lợc giải phẫu sinh lý hệ vận động. - Biết đợc một số dáng đi đặc biệt và một số vận động bất thờng do tổn thơng hệ vận động. - Nm c cỏc c im lit t chi, phân biệt đợc liệt trung ơng và liệt ngoại vi. Biết ánh giá độ liệt. - Nắm đợc một số hội chứng rối loạn vận động. 1. Đặc điểm sinh lý giải phẫu hệ vận động Mỗi hoạt động của con ngời đều có sự chi phối - của hệ thần kinh từ vỏ não, hệ thống dới vỏ, tuỷ sống, đến rễ dây thần kinh - cơ với sự kết hợp hài hoà của hệ gân, cơ, xơng, khớp. Vận động không chủ ý phần lớn do tổn thơng khu vực dới vỏ não. Vận động phức tạp (vận động chủ ý) là do sự chỉ huy từ vỏ não, các xung động đợc truyền qua vùng dới vỏ, thân não, tuỷ sống đến rễ, dây thần kinh - cơ. Neuron vận động trung ơng: + hồi vận động, các tế bào thần kinh chi phối vận động của cơ thể đợc sắp xếp theo một trình tự nhất định (chi phối cho phần đầu ở dới, thân ở giữa, chân ở trên) + Các sợi trục của tế bào Betz tạo thành bó tháp, đi qua 2/3 trớc cánh tay sau của bao trong xuống cuống não, cầu não, hành não; sau đó khoảng 90% số sợi bắt chéo sang bên đối diện rồi đi xuống tiếp xúc với tế bào vận động sừng trớc tuỷ sống để chỉ huy cơ thân và chi đối bên (bó tháp chéo), khoảng 10% số sợi đi thẳng rồi cuối cùng cũng bắt chéo để tiếp xúc với tế bào vận động sừng trớc tủy sống đối bên (bó tháp thẳng). Các sợi của bó vỏ - nhân (bó gối) đi qua gối của bao trong, sau đó tiếp tục đi xuống bắt chéo ở cuống cầu, hành não để tiếp xúc với nhân các dây thần kinh sọ não: dây III, IV, V, VI, VII, IX, XI, XII. + Neuron vận động ngoại vi: nằm ở nhân các dây thần kinh sọ não, từ tế bào sừng trớc tuỷ sống đến các rễ, dây thần kinh - cơ. Hình 1.1b: Xuất chiếu vận động tại vỏ não hồi trán lên 9 Thân Tay Chân Bàn tay Mặt Lỡi Chânn Vỏ não Cuống não Cầu não Hành não Bắt chéơ tháp Bó tháp Bó tháp chéo thẳng (â) (b) Hình 1.1a: Sơ đồ đờng vận động tháp. 2. Lâm sàng 2.1. Quan sát một số dáng đi Quan sát dáng đứng và đi của bệnh nhân đôi khi là một triệu chứng đặc trng của một bệnh nào đó. Sau đây là một số dáng đi đặc biệt: Dáng đi lết vòng: thờng gặp ở bệnh nhân đột qụy não giai đoạn di chứng, liệt cứng cả ngời - t thế Wernicke-Mann (tay gấp khép vào thân mình, chân duỗi thẳng cứng, khi đi vẽ thành vong cung). Dáng đi chân rũ: thờng gặp ở tổn thơng ngoại vi, khi đi bàn chân buụng thõng, mũi bàn chân tiếp đất trớc, ngời bệnh thờng nâng chân cao hơn bình thờng để khỏi quệt bàn chân xuống đất. Dáng đi tiểu não: bệnh nhân đi lảo đảo nh ngời say rợu, hai chân dang rộng. Dáng đi Parkinson: thờng gặp trong bệnh và hội chứng Parkinson, hai tay bệnh nhân hơi co gấp, ít vung vẩy, nét mặt nh tợng ít biểu lộ tình cảm, ít chớp mắt, bớc đi ngắn, xu hớng lao đầu về phía trớc, khó dừng lại. Dáng đi Tabet: thờng gặp trong bệnh giang mai khi đã có tổn thng vào tuỷ sống, hai chân dang rộng, nâng bàn chân lên cao rơi tiếp đất nhanh, mắt luôn nhìn xuống đất, nếu nhắm mắt thì ngã, ặc biệt buổi tối bệnh nhân đi lại rất khó khăn. 2.2. Liệt ngoại vi Định khu: tổn thơng từ nhân các dây thần kinh sọ não, từ tế bào sừng trớc tuỷ sống đến rễ, dây thần kinh. c im giảm trơng lực cơ (liệt mềm): các động tác vn động th ng quá mức, tăng độ ve vẩy đầu chi. + Giảm hoặc mất phản xạ gân xơng. + Teo cơ nhanh. + Không có phn x bệnh lý bó tháp. + Rối loạn cơ vòng ngoại vi: khi tổn thơng đuôi ngựa thấp. + Có phản ứng thoái hoá điện. 2.3. Liệt trung ơng c im nh khu: tổn thơng hệ tháp (hồi trớc trung tâm hoc bó tháp). + Tăng trơng lực cơ (liệt cứng). + Tăng phản xạ gân xơng, có thể có đa động hoặc lan toả, có dấu hiệu rung giật bàn chân, rung giật bánh chè. + Có phản xạ bệnh lý bó tháp: Babinski, Hoffmann, Rossolimo + Teo cơ cú th xut hiện nhng xảy ra muộn do bệnh nhân bị bất động nằm liệt lâu, thiu ng. + Rối loạn cơ vòng kiểu trung ơng: bí tiểu, đại tiện. + Không có phản ứng thoái hoá điện. + Có thể có hiện tợng đồng động. 2.4. Một số hội chứng rối loạn vận động 10 [...]... tâm thần Đau đầu do các bệnh tâm thể Đau đầu do các bệnh tâm thần Đau các d y thần kinh sọ và đau mặt do các nguyên nhân trung ơng Đau d y thần kinh tam thoa: cổ điển, triệu chứng Đau d y thần kinh thiệt hầu: cổ điển, triệu chứng, d y thần kinh VII phụ, d y thần kinh hầu trên Đau d y thần kinh mũi - mi (nasociliary neuralgia) Đau d y thần kinh trên hố Đau các nhánh tận khác của d y thần kinh Đau d y thần. .. giác, không rối loạn cơ vòng Tổn thơng đám rối thần kinh cổ: g y liệt các rễ d y thần kinh chi trên nh d y thần kinh mũ, d y thần kinh giữa, quay, trụ Tổn thơng đám rối thần kinh thắt lng, thắt lng - cùng g y liệt các d y thần kinh ngoại vi ở chi dới lâu Tổn thơng rẽ, d y thần kinh: hội chứng Guillain - Barré Tổn thơng nhiều d y thần kinh hay một d y thần kinh 2.5 Đánh giá mức độ liệt Chia theo 5 cấp... ngắn dạng thần kinh, có sung huyết kết mạc và ch y nớc mắt (SUNCT) Theo dõi đau đầu chuỗi và đau d y thần kinh V Các đau đầu nguyên phát khác Đau đầu kiểu dao đâm nguyên phát Đau đầu nguyên phát do ho Đau đầu nguyên phát do gắng sức Đau đầu liên quan tình dục nguyên phát Đau đầu do ngủ Đau đầu nguyên phát kiểu sét đánh(thunderclap) Đau nửa đầu liên tục Đau đầu dai dẳng hàng ng y (new daily-persitent... q y, do bệnh mạch lành tính của trung ơng thần kinh, do đột q y tuyến y n Đau đầu do các bệnh nội sọ không phải nguyên nhân mạch máu Đau đầu do tăng áp lực dịch não t y: do tăng áp lực nội sọ, do chuyển hóa, nhiễm độc, hormon, do não nớc Đau đầu do giảm áp lực dịch não t y: sau chọc dò màng cứng, do rò dịch não t y, do giảm áp lực dịch não t y tự phát Đau đầu do viêm vô khuẩn: do sarcoidose thần kinh, ... của hệ thần kinh giao cảm và phó giao cảm nằm trong thành phần các d y thần kinh sọ não, tuỷ sống và các d y thần kinh tự chủ Sự phân bố khoanh đoạn của thần kinh tự chủ không tơng ứng với sự phân bố của thần kinh cảm giác: từ C8 - D3 phân bố cho mặt, cổ; từ D4 - D7 phân bố cho tay; từ D8 - L3 phân bố cho chân Đối với nội tạng, sự phân bố thần kinh ít mang tính chất khoanh đoạn Sự dẫn truyền xung động... Cờng thần kinh giao cảm Mắt lồi long lanh, giãn đồng tử, huyết áp tăng, miệng khô, giãn dạ d y, táo bón, tr ơng ruột, tăng chuyển hoá, g y sút Cờng thần kinh phó giao cảm cú các triệu chứng biểu hiện ngợc lại 2.8 Hội chứng Raynaud Do cờng hoạt động thần kinh giao cảm g y co thắt động mạch ở đầu chi, nhất là khi bị lạnh Đau ở đầu ngón tay, ngón chân Gặp lạnh màu da nhợt, tê bì ngọn chi, nặng thì g y hoại... thể lan xuyên xuất chiếu tới các vùng khác nhau của cơ thể Tính chất đau có thể âm ỉ, có thể dữ dội, cũng có khi bỏng rát hoặc thon thót Về thời gian đau có thể thành cơn hoặc liên miên 6 Các hội chứng rối loạn cảm giác 6.1 Tổn thơng hoàn toàn d y thần kinh ngoại vi Rối loạn tất cả các cảm giác ở vùng da đợc d y thần kinh đó chi phối Khi tổn thơng các d y thần kinh cảm giác hay d y thần kinh hỗn hợp... g y hội chứng Claude - Bernard - Honer: co đồng tử, hẹp khe mi, thụt nhãn cầu 26 Tổn thơng hạch giao cảm cổ dới - hạch ngực trên g y rối loạn hoạt động tim Tổn thơng các hạch giao cảm cạnh sống khác có triệu chứng đau bỏng buốt, rối loạn vận mạch và dinh dỡng ở da, co cứng cơ, đau và co thắt nội tạng Tổn thơng các đ y thần kinh ngoại vi nh d y trụ, d y giữa, d y quay, d y thần kinh hông to g y hội... rất lâu 15 Loạn cảm giác đau gặp trong chứng bỏng buốt (Causalagia), khi tổn thơng các d y thần kinh ngoại vi (nh d y thần giữa, d y thần kinh hông to, d y thần kinh số V ) và đau đồi thị D cm au (Allodynia): cm giác au có th t xut hin khi không có kích thích hoc xut hin sau mt kích thích bình thng không g y au nh s, mó Tính cht au lan ta, cng tc, bng rát, nhc nhối 5.6 Rối loạn cảm giác chủ quan... 1.3.1 Các d y thần kinh não - tuỷ D y V phân bố cho: + Da mặt, phần tóc của da đầu từ trán tới đỉnh đầu + Màng cứng hố sọ trớc và hố sọ giữa + Liềm đại não, lều tiểu não Màng cứng rất giàu nhánh thần kinh, đặc biệt hố sọ giữa có nhiều nhánh cảm giác nhất D y IX và d y X phân bố cho hố sọ sau Các rễ thần kinh Cl, C2, C3 phân bố cảm giác cho da đầu từ đỉnh tới g y và cổ 1.3.2 Hệ thần kinh thực vật . GS.TS. Nguyn Vn Chng Lời nói đầu Giáo trình Thần kinh học là giáo trình giảng d y đại học chuyên ngành Thần kinh học, của Học viện Quân y, thay thế cho cuốn Bài giảng Thần kinh trớc đ y. Giáo. trớc t y sống: liệt kiểu ngoại vi, không rối loạn cảm giác, không rối loạn cơ vòng. Tổn thơng đám rối thần kinh cổ: g y liệt các rễ d y thần kinh chi trên nh d y thần kinh mũ, d y thần kinh giữa,. Tổn thơng hoàn toàn d y thần kinh ngoại vi Rối loạn tất cả các cảm giác ở vùng da đợc d y thần kinh đó chi phối. Khi tổn th- ơng các d y thần kinh cảm giác hay d y thần kinh hỗn hợp thng có đau