BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH Cơng trình hồn thành tại: ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS NGUYỄN HỮU CÔNG NGUYỄN THẾ LUÂN Phản biện 1: Phản biện 2: NHỮNG THAY ĐỔI Phản biện 3: ĐIỆN SINH LÝ THẦN KINH CƠ TRÊN BỆNH NHÂN HỒI SỨC Chuyên ngành: Thần kinh Luận án bảo vệ Hội đồng chấm luận án cấp Trường họp …………………………………………………………… vào hồi …… giờ……….ngày…….tháng…… năm ……… Mã số: 62.72.21.40 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Có thể tìm hiểu luận án tại: - Thư viện Quốc gia Việt Nam - Thư viện Khoa học Tổng hợp TPHCM - Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM TP HỒ CHÍ MINH – NĂM 2014 2  1      GIỚI THIỆU LUẬN ÁN Tính cấp thiết đề tài Trên giới có nhiều nghiên cứu bệnh thần kinh Đặt vấn đề mắc bệnh trầm trọng tập trung chủ yếu nước phát Bệnh thần kinh mắc bệnh trầm trọng (critical illness triển châu Âu Bắc Mỹ Số nghiên cứu từ nước neuromyopathy) thường xảy bệnh nhân điều trị khoa phát triển phát triển cịn ít, có Việt Nam Bệnh lí hồi sức tích cực, làm cho bệnh nhân phải thở máy kéo dài, nằm viện mô tả nhiều năm trước quan tâm kéo dài, làm giảm khả phục hồi, tăng chi phí điều trị tăng tỉ mức, hậu bệnh gây trầm trọng làm tăng lệ tử vong Tuy nhiên, việc nhận xác định thể bệnh qua thời gian thở máy, tăng tỉ lệ tử vong, tăng chi phí điều trị, tăng mức thăm khám lâm sàng tương đối khó khăn Do đó, ứng dụng chẩn đoán độ tàn phế kéo dài thời gian hồi phục Có khơng bệnh nhân hồi điện vào chẩn đốn bệnh lí thần kinh bệnh nhân hồi sức sức sau xuất viện yếu liệt tứ chi thời gian dài Do hữu ích đó, việc nghiên cứu tương đối có hệ thống rối loạn thần kinh Tại Việt Nam, tác giả Lê Quang Cường, Nguyễn Hữu Công người ứng dụng chẩn đoán điện vào chẩn mắc phải bệnh nhân hồi sức cấp thiết Kết thu giúp cho bác sĩ hồi sức quan tâm nhiều đến bệnh lí đốn, theo dõi điều trị bệnh thần kinh Đến nay, chuyên ngành Những đóng góp luận án bắt đầu trọng phát triển Năm 2010, tác giả Lê - Xác định tỉ lệ mắc bệnh tỉ lệ đặc diểm lâm sàng Thị Thúy An thực đánh giá tổn thương thần kinh bệnh bệnh thể bệnh thần kinh mắc bệnh trầm trọng nhân hồi sức điện Tuy nhiên, tác giả chưa mô tả - Mô tả cụ thể thay đổi thông số dẫn truyền cụ thể thay đổi thông số điện sinh lý thần kinh vận động cảm giác, xác định tỉ lệ hình ảnh bệnh nhân hồi sức Hiện tại, nghiên cứu tương đối có hệ thống điện bất thường xảy khảo sát điện kim bệnh bệnh thần kinh bệnh nhân hồi sức nước cịn nhân hồi sức, làm sở cho nghiên cứu Trên sở đó, chúng tơi tiến hành nghiên cứu với mục tiêu: Mô tả tỉ lệ đặc điểm lâm sàng bệnh thần kinh mắc bệnh trầm trọng bệnh nhân hồi sức - Xác định số yếu tố liên quan với bệnh thể bệnh thần kinh mắc bệnh trầm trọng Bố cục luận án Mô tả thay đổi điện sinh lý thần kinh bệnh Luận án có 139 trang Ngồi phần Đặt vấn đề, Mục tiêu, Kết nhân hồi sức phương pháp khảo sát dẫn truyền thần kinh ghi luận Kiến nghị, cịn có chương, bao gồm: Tổng quan tài liệu (38 điện kim trang), Đối tượng Phương pháp (11 trang), Kết (36 trang), Xác định yếu tố liên quan với bệnh thần kinh mắc bệnh trầm trọng bệnh nhân hồi sức Bàn luận (48 trang) Có 36 bảng, 13 hình, biểu đồ 196 tài liệu tham khảo (15 tiếng Việt, 181 tiếng Anh) 3  4      CHƯƠNG 25% đến 85% CINM phân thành thể bệnh gồm: bệnh đa TỔNG QUAN TÀI LIỆU dây thần kinh mắc bệnh trầm trọng (critical illness polyneuropathy, CIP), bệnh mắc bệnh trầm trọng (critical 1.1 LỊCH SỬ CỦA VẤN ĐỀ NGHIÊN CỨU illness myopathy, CIM) bệnh đa dây thần kinh bệnh mắc Chẩn đoán điện có tiền đề từ sớm, nhiên đến năm bệnh trầm trọng (critical illness polyneuromyopathy, CIPNM) 1791, Galvani người đặt móng cho phương pháp Triệu chứng lâm sàng CINM yếu xảy chẩn đoán điện qua việc phát dây thần kinh phát điện bệnh nhân hồi sức CIP thường gây yếu đối xứng, ưu gây co Năm 1850, Helmholtz người ghi vận chi, kết hợp giảm phản xạ gân cơ, teo cơ, rối loạn cảm giác CIM tốc dẫn truyền vận động cảm giác người Kể từ năm 1960 đến thường gây yếu đối xứng ưu gốc chi, cảm giác không bị ảnh nay, kỹ thuật ghi điện đo dẫn truyền thần kinh phát triển nhanh hưởng, teo xảy nhanh chóng Mỹ Tây Âu Chẩn đốn điện có vai trị quan trọng CIP thường có biểu Tại Việt Nam vào năm 1992, tác giả Nguyễn Hữu Công giảm biên độ điện hoạt động toàn phần (CMAP), giảm người thực chẩn đoán điện Bệnh viện biên độ điện hoạt động thần kinh cảm giác (SNAP) điện tự 175, Thành phố Hồ Chí Minh Hầu hết nghiên cứu chẩn đốn phát co giật sợi sóng nhọn dương Đối với CIM, điện kim có điện thực bệnh nhân ngoại trú Năm 1984, Bolton hình ảnh bệnh gồm điện đơn vị vận động có biên độ thấp, thời người khảo sát điện sinh lí thần kinh bệnh nhân khoảng hẹp, đa pha, kết tập sớm, điện tự phát co giật sợi hồi sức Hiện tại, hướng nghiên cứu tập trung vào mô tả đặc Các yếu tố liên quan với CINM gồm nhiễm trùng huyết, suy điểm điện sinh lý thần kinh, chẩn đoán sớm, khảo sát yếu tố nguy cơ, đa quan, corticosteroid, thuốc chẹn thần kinh cơ, thuốc vận mạch, chế bệnh sinh can thiệp điều trị thể bệnh thần kinh thiếu oxy, suy thận, tăng áp lực thẩm thấu, tăng đường huyết… Bảng 1.1: Tiêu chuẩn chẩn đoán CIP Stevens (2009) mắc bệnh trầm trọng 1.2 NHỮNG ĐẶC ĐIỂM CƠ BẢN CỦA BỆNH THẦN KINH CƠ DO MẮC BỆNH TRẦM TRỌNG Trong q trình điều trị đơn vị hồi sức tích cực, ngồi bệnh lý chính, bệnh nhân bị mắc thêm bệnh gây yếu liệt tứ chi Đó bệnh thần kinh mắc phải điều trị bệnh lý nguy kịch khác, gọi bệnh thần kinh mắc bệnh trầm trọng (critical illness neuromyopathy, CINM) Bệnh xảy giới lứa tuổi, với tỉ lệ mắc dao động Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn yếu liệt mắc phải đơn vị hồi sức tích cực Biên độ điện hoạt động toàn phần giảm < 80% giới hạn thấp bình thường dây thần kinh Biên độ điện hoạt động thần kinh cảm giác giảm < 80% giới hạn thấp bình thường dây thần kinh Tốc độ dẫn truyền thần kinh bình thường gần bình thường, khơng có nghẽn dẫn truyền Khơng có đáp ứng giảm kích thích thần kinh lặp lại 5    6    Bảng 1.2: Tiêu chuẩn chẩn đoán CIM Stevens (2009) Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn yếu liệt mắc phải đơn vị hồi sức tích cực Biên độ SNAP > 80% giới hạn thấp bình thường dây thần kinh Điện kim nhóm có đơn vị vận động có thời khoảng ngắn, biên độ thấp, kết tập sớm, giao thao hồn tồn, có hay khơng có điện co giật sợi Kích thích trực tiếp có giảm tính kích thích nhóm (tỉ số cơ/thần kinh > 0,5) Sinh thiết có hình ảnh bệnh Chẩn đốn gần chắn CIM có 1, 2, 4; hay Chẩn đoán xác định CIM có 1, 2, 4, Khảo sát điện kim kim đồng trục Quan sát hình ảnh điện đâm kim, điện tự phát dừng kim, điện đơn vị vận động co nhẹ hình ảnh kết tập co tối đa Hình 1.2: Nguyên lí điện kim Bảng 1.3: Tiêu chuẩn chẩn đoán CIPNM Stevens (2009) Đủ tiêu chuẩn chẩn đoán yếu liệt mắc phải đơn vị hồi sức tích cực Đủ tiêu chuẩn chẩn đốn CIP Đủ tiêu chuẩn chẩn đoán gần chắn hay xác định CIM Chẩn đốn CIPNM có tiêu chuẩn 1.3 NHỮNG KỸ THUẬT KHẢO SÁT ĐIỆN SINH LÝ THẦN KINH CƠ ĐƯỢC SỬ DỤNG TRONG NGHIÊN CỨU Khảo sát dẫn truyền thần kinh gồm khảo sát dẫn truyền vận động, khảo sát dẫn truyền cảm giác, khảo sát sóng F nghiệm pháp kích thích thần kinh lặp lại Hình 1.1: Khảo sát dẫn truyền vận động dây thần kinh 1.4 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU ĐIỆN SINH LÍ THẦN KINH CƠ TRÊN BỆNH NHÂN HỒI SỨC Các nghiên cứu bệnh thần kinh mắc bệnh trầm trọng tập trung nước Châu Âu Bắc Mỹ Mỹ, Canada, Pháp, Ý, Thụy Điển Phần lớn báo cáo nghiên cứu mô tả hàng loạt trường hợp, kết hợp theo dõi dọc Các nghiên cứu từ Châu Á, Châu Phi Nam Mỹ cơng bố cịn tương đối Tại Việt Nam, tác giả Lê Thị Thúy An đánh giá tổn thương thần kinh ngoại biên 68 bệnh nhân hồi sức tích cực chẩn đốn điện Tỉ lệ có biểu CIP 44,1% Tuy nhiên, nghiên cứu có số tồn định chưa xác định tỉ lệ chung CINM, tỉ lệ CIM, tỉ lệ CIPNM yếu tố liên quan Ngoài ra, tác giả chưa mô tả chi tiết thay đổi thơng số điện sinh lí thần kinh bệnh nhân sau thời gian điều trị hồi sức Tóm lại, tình hình nghiên cứu nước CINM cịn tương đối 8  7      CHƯƠNG Steven 2009 xếp vào nhóm có bệnh thần kinh mắc ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU bệnh trầm trọng (CINM), bệnh nhân lại xếp vào nhóm khơng có bệnh thần kinh mắc bệnh trầm trọng (Không-CINM) 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1.1 Dân số chọn mẫu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: mô tả dọc tiến cứu Tất bệnh nhân điều trị khoa Hồi sức Tích cực - 2.2.2 Cỡ mẫu: áp dụng công thức ước lượng tỉ lệ: Chống độc, bệnh viện Đa khoa Trung tâm Tiền Giang, từ tháng 10/2010 đến tháng 7/2012 có đủ tiêu chuẩn chọn mẫu Với α = 0,05; Z0,975 = 1,96; d = 0,1; P = 46%, suy cỡ mẫu 2.1.2 Tiêu chuẩn chọn vào tối thiểu nghiên cứu - Được điều trị khoa Hồi sức Tích cực - Chống độc lớn 96 trường hợp 10 ngày - Tổng điểm sức MRC lúc nhập vào khoa Hồi sức Tích cực - Chống độc lớn 48 điểm 2.2.3 Kỹ thuật chọn mẫu: không xác suất, lấy mẫu trọn 2.2.4 Phương pháp thu thập số liệu Tất bệnh nhân nghiên cứu khám lâm - Lớn 15 tuổi sàng thần kinh, thực xét nghiệm máu, đo dẫn truyền thần kinh 2.1.3 Tiêu chuẩn loại ghi điện kim lần, ngày 1-3 ngày 10-15 Các dây thần kinh Có bệnh thần kinh trước điều trị khoa Hồi sức khảo sát dẫn truyền thần kinh dây giữa, trụ, quay, chày sau Tích cực - Chống độc bệnh tế bào thần kinh vận động, bệnh đa mác nông bên Các ghi điện kim delta, gian rễ dây thần kinh, bệnh đa dây thần kinh, bệnh nhược bệnh cốt mu tay I, chày trước thẳng đùi bên qua khám lâm sàng thần kinh khảo sát điện sinh lý thần kinh 2.2.5 Xử lý phân tích số liệu: lần Sử dụng phần mềm Epidata STATA Tính tỉ lệ trung Không khảo sát đầy đủ thông số cần cho nghiên cứu phù nhiều tứ chi, tình trạng bệnh nhân kích thích khơng hợp tác, nhồi máu tim cấp bình Sử dụng phép kiểm 2 có hiệu chỉnh Fisher, phép kiểm t có so sánh phương sai để so sánh nhóm Dùng phép kiểm t bắt cặp để so sánh trung bình biến số Không đồng ý tham gia nghiên cứu dẫn truyền thần kinh lần khảo sát Dùng phép kiểm Wilcoxon 2.1.4 Phân nhóm nghiên cứu CINM Khơng-CINM bắt cặp khơng có phân phối chuẩn Những bệnh nhân đưa vào nghiên cứu khám lâm sàng thần Phân tích đơn biến đa biến hồi qui logistic tìm mối liên kinh khảo sát điện sinh lý thần kinh lần vào ngày 10-15 Các quan yếu tố lâm sàng cận lâm sàng với CINM qua bệnh nhân có biểu CIP CIM CIPNM theo tiêu chuẩn thông số OR OR hiệu chỉnh 10  9      3.1.2 Đặc điểm lâm sàng bệnh thần kinh mắc CHƯƠNG KẾT QUẢ NG T GHIÊN CỨ ỨU À ỂM SÀNG CỦA BỆNH A 3.1 TỈ LỆ VÀ ĐẶC ĐIỂ LÂM S THẦN KIN CƠ DO MẮC BỆNH TRẦM TR NH H RỌNG 3.1.1 Tỉ lệ CINM thể bệnh CIP, CIM, CIPN M ể NM bệnh trầm trọng thể bệnh CIP, CIM, CIPNM Bảng 3.1(trích từ bảng 3.4 3.5 luận án): Một số đặc điểm lâm sàng CINM thể bệnh CIP, CIM, CIPNM Đặc điểm Yếu cơ1 60 (45 5,11%) CIM CIPNM CINM n (%) n (%) n (%) n (%) 22 (30,14%) 73 (100) 35 (47,94%) 16 (21,92%) Có CIN NM KTC 95% 0,46-0,64 Khơng CINM KTC 95% 0,36-0,54 73 (54 4,89%) Biểu đồ 3.1: Tần số tỉ lệ bệnh thần k n kinh m bệnh mắc trầm trọng c mẫu ngh cứu hiên 13 (56,52) (26,09) (17,39) 23 (31,51) Giảm PXGC 17 (48,58) N = 133 Teo CIP (25,71) (25,71) 35 (47,95) 12 (46,15) (0) 14 (53,85) 26 (42,62) (0) (35,71) (64,29) 14 (19,18) RL cảm giác Tăng CPK (1): điểm MRC lần < 48; PXGC: phản xạ gân cơ; RL: rối loạn 3.2 NHỮNG THAY ĐỔI ĐIỆN SINH LÍ THẦN KINH TRÊN BỆNH NHÂN HỒI SỨC 3.2.1 Những thay đổi dẫn truyền thần kinh bệnh nhân hồi sức Bảng 3.2 (trích từ bảng 3.8, 3.9, 3.10 luận án): Những thay đổi dẫn truyền vận động mẫu nghiên cứu sau hai lần khảo sát Trung bình hiệu số Dây thần kinh CMAP (mV) 0,34 ± 0,75 -4,14 ± 10,68 -3,03 ± 4,01 Giữa trái 0,41 ± 0,69 -4,85 ± 9,75 -2,87 ± 4,09 Trụ phải 0,45 ± 0,66 -3,9 ± 10,26 -2,26 ± Trụ trái 0,44 ± 0,76 -5,22 ± 10,93 -3,22 ± 10,1 Chày phải trọng mẫ nghiên ẫu ứu bệnh trầm t MCV (m/s) Giữa phải ác hần Biểu đồ 3.2: Tần số tỉ lệ cá thể bệnh th kinh mắc DML (ms) 0,36 ± 1,2 -6,11 ± 9,77 -3,13 ± 10,47 Chày trái 0,22 ± 1,26 -4,84 ± 10,32 -2,91 ± 6,88 DML: thời gian tiềm vận động ngoại vi; MCV: tốc độ dẫn truyền vận động; CMAP: điện hoạt động toàn phần 11  12      Bảng 3.3 (trích từ bảng 3.11, 3.12, 3.13 luận án): Những thay đổi dẫn truyền cảm giác mẫu nghiên cứu sau hai lần khảo sát Trung bình hiệu số Dây thần kinh DSL (ms) SCV (m/s) SNAP (µV) Giữa phải 0,38 ± 0,61 -6,39 ± 11,21 -5,59 ± 13,37 Giữa trái 0,36 ± 0,62 -7,11 ± 9,84 -3,7 ± 11,95 Trụ phải 0,39 ± 0,58 -7,81 ± 9,18 -5,01 ± 11,64 Trụ trái 0,4 ± 0,6 -7,93 ± 10,6 -5,28 ± 11,83 Quay phải 0,31 ± 0,53 -6,21 ± 9,48 -4,46 ± 12,03 Quay trái 0,41 ± 0,6 -8,5 ± 10,52 -6,07 ± 11,06 Mác phải 0,25 ± 0,63 -3,4 ± 8,19 -3,45 ± 10,1 Mác trái 0,2 ± 0,7 -3,01 ± 10,49 -2,96 ± 10,5 Biểu đồ 3.3: Tần số tỉ lệ thể bệnh học tổn thương dây thần kinh nhóm CIP CIPNM 3.2.2 Đặc điểm khảo sát điện kim lần hai mẫu DSL: thời gian tiềm cảm giác ngoại vi; SCV: tốc độ dẫn truyền cảm nghiên cứu giác; SNAP: điện hoạt động thần kinh cảm giác Bảng 3.5 (trích từ bảng 3.17 đến 3.22 luận án): Tần số tỉ lệ Bảng 3.4 (trích từ bảng 3.16 luận án): Tần số tỉ lệ đặc Đặc điểm Đặc điểm N (%) Có n (%) Khơng n (%) P RLDT bệnh đa dây thần kinh Sợi trục vận động cảm giác Sợi trục có hủy myelin 65 (48,87) 57 (87,69) (12,31) < 0,001 52 (80) 45 (86,54) (13,46) 0,571* 13 (20) 12 (92,31) (7,69) Tổng số 133 (100) 73 (54,89) 60 (45,11) * Phép kiểm χ2 có hiệu chỉnh Fisher RLDT: Rối loạn dẫn truyền Phần trăm 47 35,34 Điện đâm kim giảm 33 24,81 Điện tự phát CINM Mẫu nghiên cứu Điện đâm kim tăng điểm khảo sát dẫn truyền thần kinh lần hai mẫu nghiên cứu Mẫu NC loại điện khảo sát điện kim lần hai mẫu nghiên cứu 51 38,35 Sóng nhọn dương 24 18,05 Co giật sợi 39 29,32 MUP bệnh thần kinh 36 27,07 MUP bệnh 46 34,59 Kết tập giảm 30 22,55 Kết tập sớm 46 34,59 Tổng số 133 100 13  14      3.2.3 Kết chẩn đoán điện sau hai lần khảo sát mẫu nghiên cứu 3.3.2 Các yếu tố liên quan với bệnh thần kinh mắc bệnh trầm trọng sau phân tích đa biến Bảng 3.6 (trích từ bảng 3.23 luận án): Tần số tỉ lệ kết Sau phân tích đơn biến 19 yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng luận chẩn đoán điện mẫu nghiên cứu sau hai lần khảo sát với CINM, xác định yếu tố có liên quan với CINM Chẩn đoán điện Mẫu nghiên cứu Phần trăm Đưa yếu tố vào phân tích đa biến hồi qui logistic để tìm yếu Bệnh đa dây thần kinh 38 28,57 tố liên quan với CINM sau hiệu chỉnh với yếu tố gây nhiễu Kết Bệnh 19 14,29 sau: 27 20,3 Bệnh thần kinh 84 63,16 Tổng số 133 100 Bệnh đa dây thần kinh bệnh Bảng 3.8 (bảng 3.28 luận án): Kết phân tích đa biến theo phương pháp hồi qui logistic yếu tố lâm sàng cận lâm sàng với CINM Yếu tố 3.3 CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN VỚI BỆNH THẦN KINH CƠ DO MẮC BỆNH TRẦM TRỌNG 3.3.1 Liên quan yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng với thể bệnh CIP, CIM, CIPNM Phân tích đơn biến 19 yếu tố với thể bệnh nhằm xác định tỉ số chênh (OR) với mức ý nghĩa P < 0,05 Kết sau: OR ORhiệu chỉnh KTC 95% P 4,42 3,75 1,59-8,86 0,003 Tình trạng sốc 2,71 2,58 1,02-6,51 0,045 Suy đa quan 2,75 1,68 0,72-3,93 0,233 Thở máy 2,31 1,73 0,75-3,97 0,196 2,65 2,19 0,92-5,25 0,077 3,15 2,48 1,02-6,01 0,044 Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống Sử dụng thuốc chẹn thần kinh Bảng 3.7 (bảng 3.27 luận án): Kết phân tích đơn biến Rối loạn natri yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng với thể CIP, CIM, CIPNM kali máu Thể bệnh Yếu tố OR KTC 95% P CIP 2,76 1,04 – 8,17 0,027 Nhiễm trùng huyết 4,29 1,27 – 14,75 0,005 Suy đa quan 5,16 1,43 – 23,06 0,004 Tình trạng sốc 5,29 1,8 – 16,63 < 0,001 CPK > 190 U/L 3,58 1,15 – 10,59 0,009 Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống CIM CIPNM OR: OR thơ kết phân tích đơn biến; ORhiệu chỉnh: OR hiệu chỉnh kết phân tích đa biến hồi qui logistic 15    CHƯƠNG   Tỉ lệ teo mẫu nghiên cứu 19,55% Riêng nhóm BÀN LUẬN 4.1 Tỉ lệ đặc điểm lâm sàng bệnh thần kinh mắc bệnh trầm trọng 4.1.1 Tỉ lệ bệnh thể bệnh thần kinh mắc bệnh trầm trọng Tỉ lệ bệnh thần kinh mắc bệnh trầm trọng nghiên cứu cao 54,89% (KTC 95% 0,46-0,64) Trong thể bệnh đa dây thần kinh mắc bệnh trầm trọng chiếm ưu 47,94%, thể bệnh đa dây thần kinh bệnh mắc bệnh trầm trọng chiếm tỉ lệ 30,14% thấp thể bệnh mắc bệnh trầm trọng chiếm 21,92% (Biểu đồ 3.1 3.2) Tỉ lệ CINM nghiên cứu tương tự với y văn tác giả Josef Bednarik, cao tỉ lệ CINM tác giả De Jonghe thấp tác giả Wolfgang Zink Sự khác thời gian theo dõi khác đặc điểm bệnh nhân hồi sức khác 4.1.2 Một số đặc điểm lâm sàng bệnh thần kinh mắc bệnh trầm trọng Tỉ lệ có biểu yếu mẫu nghiên cứu 133 trường hợp với điểm MRC lần nhỏ 48 điểm cao 67,44% Riêng nhóm 73 trường hợp CINM, tỉ lệ yếu thể bệnh CIP chiếm cao 47,94%, thể bệnh CIPNM 30,14% thấp CIM 21,92% (Bảng 3.1) Các bệnh nhân CIP thường có biểu yếu ưu chi, khác với bệnh nhân mắc CIM hay CIPNM có biểu yếu ưu gốc chi yếu chi lẫn gốc chi 16  CINM, tỉ lệ teo nhóm CIP chiếm cao 56,52%, nhóm CIM chiếm 26,09% thấp nhóm CIPNM chiếm 17,39% (Bảng 3.1) Phân bố teo ghi nhận nghiên cứu chủ yếu chi đối xứng bên, chân nhiều tay Một số có biểu teo chi lẫn gốc chi Tỉ lệ giảm phản xạ gân nghiên cứu 35,34% Trong nhóm CINM, giảm phẩn xạ gân nhóm CIP chiếm tỉ lệ cao 48,58%, nhóm CIM CIPNM chiếm thấp hơn, 25,71% (Bảng 3.1) Tỉ lệ có rối loạn cảm giác nghiên cứu 25,69%, nhóm CINM chiếm cao 42,62% Trong đó, nhóm CIPNM chiếm cao 53,85%, nhóm CIP chiếm 46,15% Khơng có trường hợp CIM có rối loạn cảm giác (Bảng 3.1) Các bệnh nhân nghiên cứu có biểu rối loạn cảm giác ưu chi đối xứng hai bên, chân nhiều tay, triệu chứng cảm giác âm tính giảm cảm giác nhiều triệu chứng dương tính dị cảm, loạn cảm đau, tê bì, bỏng rát Tỉ lệ tăng nồng độ CPK huyết mẫu nghiên cứu khoảng 1/5 trường hợp chiếm 20,3% Tăng CPK huyết thể bệnh CIPNM chiếm cao 64,29%, thể bệnh CIM chiếm 35,71% khơng có trường hợp CIP tăng nồng độ CPK huyết Tăng CPK tập trung nhóm CIM CIPNM có lẽ CIM bệnh hoại tử cấp tính CINM nhóm bệnh thần kinh cấp tính xảy sau bệnh nhân mắc bệnh trầm trọng sau điều trị hồi sức Các bệnh lý thần kinh khác bệnh tế bào thần kinh vận động, bệnh đa rễ dây thần kinh cấp tính, bệnh đa dây thần kinh di truyền hay 18  17      mắc phải thuốc, độc chất, bệnh lý ác tính chưa chẩn Sự giảm biên độ điện hoạt động tồn phần biểu đốn, bệnh nhược cơ, bệnh bẩm sinh, di truyền, bệnh viêm, đặc trưng tổn thương sợi trục vận động dây thần kinh độc chất thường có biểu triệu chứng thần kinh thời tổn thương mức độ nặng bệnh Trong CINM gian trước lý khiến bệnh nhân đưa vào điều trị đơn vị vừa bệnh tổn thương sợi trục dây thần kinh (CIP) vừa có hồi sức tích cực tình trạng bệnh thần kinh diễn tiến thể bệnh tổn thương sợi (CIM) nên thay đổi điện hoạt động nặng gây suy hô hấp, rối loạn huyết động, suy kiệt hay tàn phế nặng toàn phần nghiên cứu phù hợp Các nhóm bệnh tế bào sừng trước tủy, hội chứng Guillain- Những thay đổi dẫn truyền cảm giác sau hai lần khảo sát Barré thể sợi trục vận động, bệnh khớp thần kinh cơ, bệnh ảnh Trên bệnh nhân hồi sức 10-15 ngày, Biên độ điện hoạt hưởng chức vận động, bệnh đa dây thần kinh thường động thần kinh cảm giác giảm đáng kể từ 2,96 ± 10,5 µV đến 6,07 ± ảnh hưởng đến chức cảm giác lẫn vận động Triệu chứng yếu 11,06 µV, số trường hợp có thời gian tiểm cảm giác ngoại vi kéo cơ, co giật bó khơng đối xứng thường gặp xơ cột bên teo cơ, dài dao động từ 0,2 ± 0,7 ms đến 0,41 ± 0,6 ms tốc độ dẫn truyền viêm sừng trước tủy Dị cảm, rối loạn cảm giác yếu đối xứng cảm giác giảm từ 3,01 ± 10,49 m/s đến 8,5 ± 10,52 m/s, tương tự kết chi gặp bệnh đa dây thần kinh đa rễ dây thần tác giả Hsiang-Cheng Chen, Werner Trojaborg, kinh Liệt dây sọ rối loạn thần kinh tự trị thường gặp hội Johannes Schwarz Những thay đổi có ý nghĩa thống kê gần chứng Guillian-Barré Sụp mi, nhìn đơi, yếu dao động thường gặp đối xứng bên (Bảng 3.3) bệnh nhược hội chứng nhược 4.2 NHỮNG THAY ĐỔI ĐIỆN SINH LÍ THẦN KINH CƠ TRÊN BỆNH NHÂN HỒI SỨC 4.2.1 Những thay đổi dẫn truyền thần kinh bệnh nhân hồi sức Sự giảm biên độ điện hoạt động thần kinh cảm giác biểu đặc trưng tổn thương sợi trục dây thần kinh cảm giác Trong CINM, chất bệnh học tổn thương dây thần kinh sợi trục vận động cảm giác Do vậy, kết thay đổi biên độ điện hoạt động thần kinh cảm giác nghiên cứu phù hợp Những thay đổi dẫn truyền vận động sau hai lần khảo sát Đặc điểm dẫn truyền thần kinh sau hai lần khảo sát Trên bệnh nhân hồi sức 10-15 ngày, biên độ điện hoạt động Tỉ lệ rối loạn dẫn truyền thần kinh theo kiểu bệnh đa dây thần toàn phần giảm đáng kể từ 2,26 ± mV đến 3,22 ± 10,1 mV, kinh mẫu nghiên cứu sau lần khảo sát 48,87% Trong đó, thể số trường hợp có thời gian tiềm vận động ngoại vi kéo dài dao động tổn thương sợi trục vận động cảm giác chiếm đa số, 80% Còn lại từ 0,22 ± 1,26 ms đến 0,44 ± 0,76 ms, tốc độ dẫn truyền vận động thể tổn thương sợi trục vận động cảm giác kết hợp với hủy myelin giảm từ 3,9 ± 10,26 m/s đến 6,11 ± 9,77 m/s, tương tự với Hsiang- chiếm thấp hơn, 20% (Bảng 3.4) Trong nhóm CIP, tỉ lệ tổn thương Cheng Chen, Johannes Schwarz Werner Trojaborg Những thay sợi trục vận động cảm giác đơn cao 73,33%, ngược lại đổi có ý nghĩa gần đối xứng bên (Bảng 3.2) nhóm CIPNM, tỉ lệ tổn thương sợi trục vận động cảm giác kết 20  19      hợp với hủy myelin chiếm ưu 83,33% (Biểu đồ 3.3) Điều có tượng bù trừ sợi vốn yếu để trì sức co thể tổn thương dây thần kinh nhóm CIPNM nặng so với định Khi ấy, đơn vị vận động kết tập có biên độ giảm thời nhóm CIP tổn thương thể CIPNM ảnh hưởng đến khoảng hẹp (Bảng 3.5) phân bố thần kinh sợi CIPNM có chế 4.2.3 Kết chẩn đoán điện sau hai lần khảo sát bệnh sinh khác làm tổn thương sợi trục myelin lúc Tổng hợp kết lần khảo sát dẫn truyền thần kinh ghi 4.2.2 Đặc điểm khảo sát điện kim lần hai điện kim, tỉ lệ bệnh nhân hồi sức 10-15 ngày có biểu bệnh Tỉ lệ điện đâm kim tăng hoạt động điện chiếm 35,34%, thần kinh qua chẩn đoán điện 63,16%, tương tự với y văn giảm hoạt động điện chiếm 24,81% Tăng hoạt động điện đâm tác giả Witt, Leijten, Josef Bednarik Trong đó, bệnh đa dây thần kim thường gặp bệnh lí có màng sợi trạng thái không kinh chiếm tỉ lệ cao 28,57%, bệnh đa dây thần kinh ổn định bệnh thần kinh có phân bố thần kinh hay bệnh 20,3% thấp bệnh 14,29% (Bảng 3.6) Tỉ lệ mắc bệnh cấp tính Giảm hoạt động điện đâm kim thường thể bệnh thần kinh qua chẩn đoán điện nghiên cứu gặp bệnh lí nặng gây giảm đáng kể số lượng sợi tương đối cao dao động, tùy thuộc vào tình trạng bệnh Do lành mạnh (Bảng 3.5) đó, cần lưu ý nhóm bệnh lí bệnh nhân hồi sức để sớm phát Tỉ lệ có điện tự phát mẫu nghiên cứu chiếm 1/3 trường hợp (38,35%) Trong điện sóng nhọn dương chiếm tỉ lệ 18,05% điện co giật sợi chiếm tỉ lệ 29,32% Trên bệnh nhân xuất đồng thời loại điện tự phát co giật sợi sóng nhọn dương Sự xuất điện tự phát định chẩn đoán điện 4.3 CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN VỚI BỆNH THẦN KINH CƠ DO MẮC BỆNH TRẦM TRỌNG 4.3.1 Liên quan yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng với thể bệnh CIP, CIM, CIPNM biểu đặc trưng tượng phân bố thần kinh bắp Trong nghiên cứu này, thể bệnh CIP có liên quan với hội Trong nghiên cứu, khoảng 1/3 trường hợp (34,59%) có hình chứng đáp ứng viêm hệ thống (OR = 2,76), thể bệnh CIM có liên ảnh điện đơn vị vận động bệnh với biên độ điện thấp, quan với nhiễm trùng huyết (OR = 4,29) suy đa quan (OR = thời khoảng hẹp, đa pha Bên cạnh đó, tỉ lệ có hình ảnh điện đơn 5,16), thể CIPNM có liên quan với tình tạng sốc (OR = 5,29) vị vận động bệnh thần kinh với biên độ điện cao, thời khoảng nồng độ CPK > 190 U/L (OR = 3,58) (Bảng 3.7) rộng, đa pha chiếm thấp hơn, khoảng 1/4 trường hợp (27,07%) Theo tác giả Bolton, Nicola Latronico, Sagui E, yếu tố liên Hình ảnh kết tập sớm chiếm 34,59%, kết tập giảm quan với CIP nhiễm trùng huyết, suy đa quan, hen phế quản chiếm thấp 22,55% Kết tập giảm gặp bệnh lí thần kinh nặng, tăng đường huyết giảm nhịp tim Các yếu tố liên quan số lượng đơn vị vận động tham gia vào co bình với CIM giới nữ, nhiễm trùng huyết, suy đa quan, tình trạng thường Ngược lại, kết tập sớm thường gặp bệnh bệnh hệ thống nặng, sử dụng thuốc chẹn thần kinh cơ, corticosteroid 22  21      KẾT LUẬN không vận động lâu ngày Các yếu tố liên quan với thể bệnh nghiên cứu nghiên cứu trước, tần số thể bệnh mẫu nghiên cứu hạn chế 4.2.3 Liên quan yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng với bệnh thần kinh mắc bệnh trầm trọng sau phân tích đa biến Sau phân tích hồi qui đa biến, kết có yếu tố liên quan với CINM sau hiệu chỉnh Các yếu tố gồm hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (ORhiệu chỉnh = 3,75), tình trạng sốc (ORhiệu chỉnh = 2,58) rối loạn natri kali máu (ORhiệu chỉnh = 2,48) Trong nghiên cứu có yếu tố rối loạn natri kali máu tình trạng sốc liên quan sau hiệu chỉnh với CINM mà nghiên Qua ứng dụng kỹ thuật chẩn đoán điện để khảo sát thay đổi điện sinh lí thần kinh bệnh nhân hồi sức 10-15 ngày, chúng tơi có kết luận sau: Tỉ lệ đặc điểm lâm sàng bệnh thần kinh mắc bệnh trầm trọng Tỉ lệ bệnh thần kinh mắc bệnh trầm trọng 55% Trong đó, tỉ lệ bệnh đa dây thần kinh mắc bệnh trầm trọng 48%, bệnh đa dây thần kinh bệnh mắc bệnh trầm trọng 30% bệnh mắc bệnh trầm trọng 22% cứu khác chưa đề cập cụ thể Tình trạng sốc làm thiếu oxy, rối Tỉ lệ yếu 67%, teo 20%, giảm phản xạ gân loạn vi tuần hoàn, rối loạn chuyển hóa dây thần kinh bắp cơ, 35% rối loạn cảm giác 26% Riêng nhóm bệnh thần kinh thúc đẩy CINM xảy bệnh nhân hồi sức Do đó, cần trọng mắc bệnh trầm trọng, tỉ lệ yếu 100%, teo 32%, giảm phòng điều trị tích cực trường hợp sốc, nhằm góp phần làm phản xạ gân 48% rối loạn cảm giác 43% giảm tỉ lệ mắc CINM (Bảng 3.8) Rối loạn natri kali máu tình trạng bệnh Những thay đổi điện sinh lí thần kinh bệnh nhân hồi sức gây hay rối loạn dinh dưỡng, cung cấp chất điện Trung bình biên độ điện hoạt động toàn phần biên độ giải chưa thật đầy đủ q trình ni ăn ống điện hoạt động thần kinh cảm giác giảm, số kết hợp thời đường tĩnh mạch Cũng bệnh nhân hồi sức có tình trạng gian tiềm vận động hay cảm giác kéo dài, tốc độ dẫn truyền vận động bệnh nguy kịch gây hội chứng hấp thu ống tiêu hóa hay hay cảm giác chậm lại sử dụng thuốc làm rối loạn điện giải thuốc lợi tiểu Do vậy, bệnh nhân hồi sức cần trọng nhận biết sớm để ngăn ngừa điều trị tích cực tình trạng bệnh lí có Tỉ lệ rối loạn dẫn truyền kiểu bệnh đa dây thần kinh 49% Tổn thương sợi trục vận động cảm giác chiếm 80%, tổn thương sợi trục vận động cảm giác có hủy myelin chiếm 20% diện hội chứng đáp ứng viêm hệ thống, tình trạng sốc hay rối Tỉ lệ điện đâm kim tăng 35% giảm 25% Có 38% loạn natri kali máu Điều giúp hạn chế tỉ lệ CINM, trường hợp xuất điện tự phát Trong đó, điện co giật sợi góp phần cải thiện tỉ lệ tử vong thời gian nằm viện chiếm 29% sóng nhọn dương chiếm 18% Điện đơn vị vận 24  23      KIẾN NGHỊ động bệnh thần kinh chiếm 27%, kết tập giảm chiếm 23% Điện đơn vị vận động bệnh kết tập sớm chiếm 35% Tỉ lệ bệnh thần kinh xảy qua chẩn đoán điện 63% Tỉ lệ bệnh đa dây thần kinh 29%, bệnh đa dây thần kinh bệnh 20% bệnh 14% Các yếu tố liên quan bệnh thần kinh mắc bệnh trầm trọng bệnh nhân hồi sức Dựa vào kết thu được, chúng tơi có kiến nghị sau: - Do tỉ lệ mắc cao, nên nghĩ đến bệnh thần kinh mắc bệnh trầm trọng bệnh nhân hồi sức có biểu yếu liệt ngoại biên xảy - Nên định khảo sát điện sinh lí thần kinh sớm Các yếu tố liên quan với thể bệnh gồm: bệnh nhân hồi sức kéo dài nhằm xác định phân loại thể bệnh - Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống liên quan với thể bệnh đa thần kinh mắc bệnh trầm trọng dây thần kinh mắc bệnh trầm trọng - Thể bệnh mắc bệnh trầm trọng liên quan với nhiễm trùng huyết suy đa quan - Thể bệnh đa dây thần kinh bệnh mắc bệnh trầm trọng liên quan với tình trạng sốc nồng độ CPK huyết lớn 190 U/L Các yếu tố liên quan với bệnh thần kinh mắc bệnh trầm trọng sau hiệu chỉnh gồm: - Khi khảo sát điện sinh lý thần kinh bệnh nhân hồi sức nên ý biên độ điện hoạt động toàn phần, biên độ điện hoạt động thần kinh cảm giác, hình ảnh điện tự phát hình ảnh điện đơn vị vận động - Phịng ngừa điều trị tích cực yếu tố liên quan với bệnh thần kinh mắc bệnh trầm trọng - Trên sở đề tài này, phát triển hướng nghiên cứu sâu khảo sát dẫn truyền dây thần kinh hoành, ghi điện - Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống hồnh để chẩn đốn tiên lượng tình trạng bệnh thần - Tình trạng sốc kinh mắc bệnh trầm trọng, nghiên cứu yếu tố tiên lượng - Rối loạn natri kali máu dự hậu, phương pháp can thiệp sớm phòng ngừa yếu tố nguy gây bệnh Mặc dù có hạn chế định, hy vọng nghiên cứu cung cấp vài số liệu cho nghiên cứu giúp ích cho q đồng nghiệp cơng tác quản lí bệnh nhân hồi sức       DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH LIÊN QUAN DẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN ĐÃ CƠNG BỐ Nguyễn Thế Luân, Nguyễn Hữu Công (2013) “Đặc điểm điện sinh lý thần kinh yếu tố liên quan với bệnh thần kinh mắc bệnh trầm trọng”, Tạp chí Y học Thực hành, 879, tr 21-23 Nguyễn Thế Luân, Nguyễn Hữu Công (2013) “ Tỉ lệ mắc, đặc điểm lâm sàng khả hồi phục bệnh nhân hồi sức có bệnh thần kinh mắc bệnh trầm trọng”, Tạp chí Y học Thực hành, 879, tr 79-82         ... chứng nhược 4.2 NHỮNG THAY ĐỔI ĐIỆN SINH LÍ THẦN KINH CƠ TRÊN BỆNH NHÂN HỒI SỨC 4.2.1 Những thay đổi dẫn truyền thần kinh bệnh nhân hồi sức Sự giảm biên độ điện hoạt động thần kinh cảm giác biểu... MRC lần < 48; PXGC: phản xạ gân cơ; RL: rối loạn 3.2 NHỮNG THAY ĐỔI ĐIỆN SINH LÍ THẦN KINH TRÊN BỆNH NHÂN HỒI SỨC 3.2.1 Những thay đổi dẫn truyền thần kinh bệnh nhân hồi sức Bảng 3.2 (trích từ... 1.1: Khảo sát dẫn truyền vận động dây thần kinh 1.4 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU ĐIỆN SINH LÍ THẦN KINH CƠ TRÊN BỆNH NHÂN HỒI SỨC Các nghiên cứu bệnh thần kinh mắc bệnh trầm trọng tập trung nước Châu