ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm tai giữa mạn (VTGM) là tình trạng viêm nhiễm tái diễn, kéo dài trong tai giữa, từng đợt chảy mủ ra ngoài từ hòm nhĩ qua lỗ thủng màng nhĩ, xen kẽ với những đợt viêm nhiễm và trong giai đoạn ổn định [57]. Theo thống kê của tổ chức y tế thế giới, hiện nay có khoảng 2-5% dân số thế giới mắc VTGM. Việt Nam là nước thuộc nhóm mắc bệnh chiếm tỉ lệ cao 2 - 4%. Theo Trần Duy Ninh [12], tỉ lệ VTGM ở vùng núi phía bắc là 5% dân số. VTGM có thể ảnh hưởng nặng nề đến thính lực của người bệnh, mức suy giảm thính lực luôn có khuynh hướng gia tăng theo thời gian, sau những đợt viêm tai tái diễn. Tính mạng người bệnh đôi khi bị ảnh hưởng bởi các biến chứng nặng nề của bệnh như: viêm màng não, apxe não, viêm tắc tĩnh mạch bên… [19]. VTGM mà chỉ có thủng màng nhĩ đơn thuần, làm giảm sức nghe < 30 dB, ít ảnh hưởng đến giao tiếp hàng ngày của bệnh nhân. Nhưng trong thủng màng nhĩ phối hợp với có tổn thương xương con thường làm giảm sức nghe đáng kể làm giảm > 30 dB, đặc biệt VTGM tổn thương xương búa đe chiếm tỷ lệ tương đối cao trong VTGM tổn thương con, thường có diễn biến của bệnh kéo dài ảnh hưởng trực tiếp đến sự phát triển trí tuệ và giao tiếp, học tập và lao động của bệnh nhân [57]. Ngày nay với những tiến bộ của trang thiết bị y tế trong phẫu thuật như: máy nội soi, kính hiểm vi phẫu thuật, dụng cụ vi phẫu,… nên trong phẫu thuật VTGM không chỉ đơn thuần là lấy bỏ bệnh tích viêm, mà rất chú trọng tới việc bảo tồn và phục hồi chức năng nghe. Điều này được chứng minh qua các công trình nghiên cứu của nhiều tác giả trên thế giới và trong nước nhằm 1 tái tạo chuỗi xương con bị tổn thương bằng ghép xương tự thân, ghép xương đồng chủng, gốm sinh học (GSH), titanium, hydroxyapatit. Đặc biệt những năm gần đây, phẫu thuật thay thế hệ thống xương con (HTXC) bằng trụ GSH đã khẳng định hiệu quả phục hồi chức năng nghe, giúp cải thiện và nâng cao chất lượng cuộc sống của người bệnh. Tuy nhiên, việc ứng dụng chất liệu GSH tạo hình trong phẫu thuật thay thế HTXC ở Việt Nam mới chỉ đánh giá kết quả phẫu thuật sau 6 đến 12 tháng. Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh VTGM tính có tổn thương xương búa đe. 2. Đánh giá chức năng nghe của bệnh nhân được phẫu thuật thay thế xương búa đe bằng trụ dẫn GSH sau 2 năm. 2 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. VÀI NÉT LỊCH SỬ VỀ TẠO HÌNH XƯƠNG CON 1.1.1. Thế giới - Năm 1952: Wüllstein là người đầu tiên thực hiện thay thế xương bàn đạp bằng Vinyl- Acryl [60]. - Năm 1960: Farrior dùng mảnh xương chũm tự thân để tạo hình xương con (THXC). - Năm 1969: Palva dùng thép không gỉ để THXC. - Năm 1976: Shea sử dụng vật liệu tạo hình dị chất (Alloplastic Material) tạo lên trụ dẫn thay thế xương con. - Năm 1979: Plester và Jahn, dùng gốm Ceramic. - Năm 1986: Merwin sử dụng thủy tinh sinh học (Bioglass) để THXC [35][54]. - Năm 1988: Podoshin sử dụng chất liệu Carbon để THXC [60]. - Năm 1990: Mc Gee sử dụng xương Đồng chủng (xương đùi) [48]. - Năm 1993: Dalchow sử dụng Titanium [60]. - Năm 2005: Vincent và cộng sự sử dung các trụ dẫn bằng chất liệu Silastic do hãng Xomed chế tạo để thay thế xương con [56]. 1.1.2. Trong nước - Năm 1980: Lương Sỹ Cần, Lê Sỹ Nhơn, Nguyễn Tấn Phong đã sử dụng xương đồng chủng để THXC[1]. - Năm 2001: Nguyễn Tấn Phong sử dụng xương đồng chủng để thay thế xương bàn đạp trong bệnh xốp xơ tai[14]. - Năm 2003: Nguyễn Tấn Phong sử dụng chất kiệu GSH được sản xuất trong nước thay thế xương bàn đạp trong bệnh xốp xơ tai[15]. 3 - Năm 2005: + Lương Hồng Châu, Cao Minh Thành sử dụng GSH tạo hình trụ dẫn thay thế xương con bị gián đoạn trong phẫu thuật THXC thì 1 đối với bệnh lý VTGM có Cholesteatome[4]. + Nguyễn thị Hằng thay thế xương bàn đạp trong bệnh dị dạng xương bàn đạp[7]. - Năm 2008: + Cao Minh Thành sử dụng trụ GSH, và xương tự thân thay thế HTXC[20]. + Lê Hồng Nắng sử dụng chất liệu tự thân để thay thế HTXC[11]. - Năm 2009: Lê Công Định sử dụng trụ dẫn gốm y sinh thay thế xương bàn đạp trong bệnh xốp xơ tai[5]. 1.2. GIẢI PHẪU CHỨC NĂNG CỦA TAI GIỮA Tai giữa bao gồm: hòm nhĩ, vòi nhĩ và xương chũm. Hình 1.1. Giải phẫu tai giữa[17] 4 1.2.1. Giải phẫu hòm nhĩ Hòm nhĩ là một hốc xương nhỏ, nằm trong xương đá của xương thái dương, hòm nhĩ giống như một thấu kính lõm 2 mặt, nằm theo mặt phẳng đứng dọc chếch từ trước ra sau và nằm trong xương đá của xương thái dương, phía trước thông với vòm mũi họng bởi vòi nhĩ, phía sau thông với hang chũm bởi sào đạo. Hòm nhĩ chạy chếch từ trên xuống dưới, từ ngoài vào trong. Hòm nhĩ là một phần quan trọng của tai giữa, trong chứa HTXC và các dây chằng. Hòm nhĩ gồm có 6 thành:  Thành trong: gồm các thành phần sau - Ụ nhô: nằm chính giữa thành trong hòm tai, do vòng thứ nhất của ốc tai tạo nên, trên bề mặt ụ nhô có các nhánh của dây thần kinh Jacobson và đám rối nhĩ. - Cửa sổ tròn: hình tròn, nằm phía sau dưới ụ nhô, được đậy bởi màng nhĩ phụ. - Cửa sổ bầu dục: nằm ở phía sau trên ụ nhô, có đế xương bàn đạp đậy vào, ở phía sau trên của của sổ bầu dục có một chỗ hõm gọi là ngách mặt. - Giữa cửa sổ trọn và cửa sổ bầu dục có một hố lõm, gọi là ngách nhĩ. - Ở phía trước trên ụ nhô có một lồi xương gọi là mỏm thìa có gân cơ căng màng nhĩ chui ra. - Lồi ống thần kinh mặt: nằm trên cửa sổ bầu dục, do đoạn II của ống thần kinh mặt lồi vào hòm nhĩ tạo nên, ở đây lớp xương bọc thần kinh mặt rất mỏng nên khi viêm tai giữa thần kinh mặt có thể bị tổn thương. - Lồi ống bán khuyên ngoài: nằm phía trên lồi ống thần kinh mặt, được tạo bởi ống bán khuyên ngoài. 5  Thành trên: là mảnh xương mỏng thuộc phần đá của xương thái dương, nó ngăn cách thượng nhĩ của hòm nhĩ với hố sọ giữa. Nhiễm trùng hòm nhĩ có thể lan truyền qua trần hòm nhĩ tới màng não.  Thành dưới hay thành tĩnh mạch cảnh: - Là một mảnh xương mỏng, mặt dưới là tĩnh mạch cảnh trong. - Thành dưới như một cái rãnh sâu 2mm, thấp hơn thành ống tai ngoài khoảng 1mm. Vì vậy trong VTGM mủ thường ứ đọng ở đây.  Thành trước hay thành động mạch cảnh: - Là một mảnh xương mỏng ngăn cách hòm nhĩ với động mạch cảnh. Do vậy khi viêm tai giữa có thể bị đau tai theo nhịp đập của động mạch. - Phía trên có ống cơ căng màng nhĩ. - Phía dưới có lỗ hòm nhĩ của vòi tai.  Thành sau hay hang chũm: - Ở trên có sào đạo thông với sào bào. - Phía dưới ngách thượng nhĩ là mỏm tháp có gân cơ bàn đạp chui ra tới bám vào cổ xương bàn đạp. - Phía sau hòm nhĩ của phần xương chũm có đoạn 2 và đoạn 3 của dây thần kinh mặt nằm trong ống Fallope. Giữa đoạn 2 và 3 có khuỷu dây VII hình vòng cung, đoạn 3 của dây thần kinh VII đi xuống dưới và chếch ra ngoài[18].  Thành ngoài: gồm màng nhĩ và tường thượng nhĩ. - Phần trên là tường thượng nhĩ: tạo bởi xương, cao 5-6 mm và mỏng dần từ trên xuống dưới, phía dưới mỏng nhưng cứng và đặc, phía trên dày nhưng xốp, là đường vào của phẫu thuật mở thượng nhĩ. - Phần dưới là màng nhĩ: + Là một màng mỏng hình bầu dục, nhưng dai và chắc, ngăn cách giữa ống tai ngoài và tai giữa. Có màu xám bóng, hơi trong. 6 + Lõm, chỗ lõm nhất ở trung tâm do cán búa kéo vào trong, gọi là rốn màng nhĩ, một hình nón sáng bóng đỉnh ở rốn nhĩ và đáy tỏa xuống dưới và ra trước đây là nón sáng Politzer. + Một chỗ lồi tròn, màu trắng, nổi rõ đó là mấu ngắn xương búa, có hai dây chằng nhĩ búa bám vào. + Có bề dầy khoảng 0,1 mm, đường kính trên - dưới: 8,65 ± 0,85 mm, theo tác giả khác là 8,5 – 10 mm[10],[20]. Đường kính trước - sau: là 7,72 ± 0.52 mm, các tác giả khác là: 8,5 – 9 mm [20],[33]. Màng nhĩ nằm nghiêng hợp với thành trên hòm nhĩ một góc 140º ở người lớn và trên 45º ở trẻ em. + Màng nhĩ: gồm hai phần: * Phần trên (màng chùng) là màng mỏng Schrapnell có hình tam giác, ngăn cách với màng căng bởi dây chằng nhĩ búa trước và nhĩ búa sau, nằm ở phía trên màng căng, qua rãnh Rivinus gắn vào phần xương của thành trên ống tai, dầy 0,4 – 0,8 mm, có hai lớp: lớp ngoài có 5 – 6 lớp tế bào biểu mô liên tiếp với lớp tế bào biểu mô vẩy ống tai ngoài, lớp trong là lớp tế bào trụ lông chuyển [16][20][47]. * Phần dưới (màng căng) có 3 lớp, dầy 131 µm: • Lớp ngoài liên tiếp với lớp biểu mô ống tai ngoài, dầy 30 µm. • Lớp giữa là lớp tổ chức sợi dầy 100 µm, có 4 loại sợi: sợi tia, sợi vòng, sợi bán nguyệt và sợi Parapol: . Sợi Parabol: nằm ở phía trong sợi bán nguyệt. . Sợi vòng : nằm ở trong lớp sợi Parabol và nằm dưới lớp sợi tia, gắn vào màng nhĩ và cán búa. . Sợi bán nguyệt: ngắn nằm ở vùng rìa màng nhĩ. . Sợi tia: một đầu gắn vào vòng sụn sợi màng nhĩ, đầu kia gắn vào cán búa. Chính lớp sợi gắn màng nhĩ vào cán búa. Lớp sợi này dày ở vùng ngoại vi gọi là vòng sụn sợi. 7 • Lớp trong: là lớp tế bào niêm mạc chế nhầy liên tiếp với niêm mạc của hòm nhĩ, dầy 1 µm [16],[20],[39]. Hình 1.2: Cấu trúc màng nhĩ[1] 1.2.2. Hệ thống xương con và hệ thống cơ dây chằng xương con 1.2.2.1. Hệ thống xương con Hình 1.3: Hệ thống xương con[18] Chuỗi xương con nằm trong hòm nhĩ gồm: xương búa, xương đe, xương bàn đạp. Cán xương búa gắn vào màng nhĩ, đế xương bàn đạp gắn vào 8 cửa sổ bầu dục. Các xương con được nối với nhau bằng các khớp và dính vào hòm nhĩ bằng các dây chằng và có các cơ chi phối hợp hoạt động của chúng. - Xương búa: cấu tạo của xương búa bao gồm: Hình 1.4: Xương búa[17] + Chỏm: là đầu trên xương búa, có hình cầu, nằm ở thượng nhĩ, phía sau có một diện khớp để tiếp khớp với xương đe. + Cổ: là phần nối giữa đầu xương búa và cán xương búa, ở đây có 2 mỏm xương ngắn đó là mỏm trước và mỏm bên. + Cán: chạy chếch từ trên xuống dưới, từ trước ra sau tới rốn nhĩ. Cán búa gắn vào lớp sợi màng nhĩ tạo nên một hình nón ở rốn nhĩ, hình nón này không thay đổi hình dạng kể cả khi màng nhĩ rung động. Chính tính chất này của hình nón làm cho âm thanh không bị biến dạng khi truyền vào tai trong. + Giữa cổ và cán búa có lồi lên 2 mỏm xương: . Mỏm ngắn: có dây chằng nhĩ búa sau bám vào. . Mỏm dài: có dây chằng nhĩ búa trước và gân cơ búa bám vào. Kích thước xương búa ở người Việt Nam: Chiều dài xương búa: 7,76 ± 0,35 mm. Chiều dài cán búa: 4,62 ± 0,26 mm. Cán xương búa: đường kính 9 trước-sau: 0,65 ± 0,06 mm, đường kính trong-ngoài: 1,07 ± 0,13 mm. Đường kính trước-sau cổ xương búa: 1,3 – 2,45 mm [10][16][20]. - Xương đe: + Hình dáng: giống như một răng hàm có 2 chân, có thân, ngành ngang, ngành xuống. + Thân: nằm ở thượng nhĩ, là nơi nối giữa 2 ngành xương đe, phía trước có một diện khớp lõm tiếp nối với chỏm xương búa để tạo nên khớp búa đe. + Ngành xuống: nằm ở phía dưới thân, phần sát thân thì to, phần dưới thì thon nhỏ lại. Ở tận cùng của ngành xuống có một mỏm xương ngắn lồi ra và gắn vuông góc với ngành xuống gọi là mỏm đậu. Mỏm đậu nối với chỏm xương bàn đạp tạo thành khớp đe đạp. + Ngành ngang: nằm trong hố đe của thượng nhĩ, ở phía sau thân xương đe. Đây là mốc quan trọng để bộc lộ dây VII. Kích thước xương đe ở người Việt Nam trưởng thành: Chiều dài là 6,21 ± 0,41 mm, rộng là 4,94 ± 0,35 mm. Mỏm đậu dài là 0,6 – 0,7 mm, đường kính là 0,6 – 0,7 mm [10][16][20]. - Xương bàn đạp: bao gồm chỏm, gọng, đế xương bàn đạp. Hình 1.5: Xương đe[18] 10 [...]... tạo hình xương búa đe bằng trụ GSH + Khám nội soi lại đánh giá tình trạng màng nhĩ sau 2 năm + Đo thính lực đồ và nhĩ lượng sau 2 năm phẫu thuật 2. 1 .2 Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh nhân không đủ thời gian sau 2 năm phẫu thuật - Bệnh nhân không tham gia nghiên cứu - Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nhưng không khám nội soi hoặc không có thính lực đồ phẫu thuật sau 2 năm 2. 2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2. 2.1 Thiết kế nghiên... toàn bộ xương đe: ít gặp hơn là mất ngành xuống 1.5.3 Tổn thương cả xương búa và xương đe - Mất ngành xuống xương đe và mất cán búa - Mất đầu xương búa và thân xương đe - Mất ngành xuống xương đe và mất toàn bộ xương búa - Mất xương đe và mất cán búa Mất xương đe và mất xương búa [24 ] 1.6 THÍNH LỰC VÀ NHĨ LƯỢNG 1.6.1 Đo thính lực đơn âm tại ngưỡng - Là kỹ thuật cơ bản nhất trong đo sức nghe bằng máy,... gãy xương con Gián đoạn xương con do phẫu thuật: Trong phẫu thuật tai nếu phẫu thuật viên không có kinh nghiệm, hoặc các động tác thô bạo trong phẫu thuật có thể làm trật khớp xương con, hay gặp nhất là khớp búa đe và khớp đe đạp, biểu hiện là sau phẫu thuật bệnh nhân thấy nghe kém hơn 1.4.4 Do cấu trúc phôi thai học Xương đe, xương búa được tạo thành từ 2 cung mang, trong đó đầu xương búa và thân và... XƯƠNG BÚA- ĐE 1.9.1 Nguyên tắc Đảm bảo tính liên tục của hệ thống màng nhĩ – xương con để biến đổi và dẫn truyền âm thanh vào tai trong 1.9 .2 Kỹ thuật tạo hình xương búa đe Kỹ thuật THXC theo kiểu trục dọc, thay thế xương con bán phầnPORP 1.9.3 Chỉ định Trong trường hợp này xương búa và xương đe mất, xương bàn đạp còn nguyên vẹn 30 1.9.4 Chất liệu Chất liệu gồm GSH tạo hình trụ dẫn để thay thế xương búa. .. trước của rãnh Rivinus, đầu kia bám vào mỏm dài xương búa + Dây chằng nhĩ búa sau: đi từ gai nhĩ ở đầu sau rãnh Rivinus tới bám vào mỏm ngắn xương búa - Dây chằng xương đe: dây chằng này cố định xương đe vào hố đe + Dây chằng sau: đi từ mỏm của ngành ngang xương đe vào mỏm sau hố đe + Dây chằng bên: gắn xương đe vào chỏm xương búa + Dây chằng trên: đi từ thân xương đe tới trần thượng nhĩ - Cơ búa: +... hoặc trật khớp búa đe - Đánh giá phục hồi về chức năng: + Thính lực đơn âm: đánh giá theo tiêu chuẩn của Ủy ban thính học và tiền đình Mỹ[ 32] [49] • So sánh: trung bình PTA, ABG trước và sau phẫu thuật • Trung bình tăng PTA và ABG + Nhĩ đồ: đánh giá theo hoành đồ và tung đồ nhĩ lượng của Nguyễn Tấn Phong[16] 2. 2.3.5 Tiêu chí đánh giá 2. 2.3.5.1 Tiêu chí đánh giá sự phục hồi giải phẫu của màng nhĩ * Màng... Thủng lại - Trụ dẫn đẩy lồi màng nhĩ ra ngoài, hoặc trật khớp trụ dẫn búa đe khỏi chỏm xương bàn đạp 2. 2.3.5 .2 Tiêu chí đánh giá sự phục hồi về chức năng * Thính lực đồ: Đánh giá sức nghe sau phẫu thuật theo tiêu chuẩn của ủy ban thính học và tiền đình Mỹ [ 32] ,[49] - Rất tốt : PTA ≤ 10 dB - Tốt : ABG ≤ 10 dB PTA: từ 11 – 20 dB - Trung bình : ABG: từ 11 – 20 dB PTA : từ 21 - 30 dB - Kém : ABG: từ 21 - 30 dB... của dây chằng bên xương búa tới hố mạch xương búa, tại đây cho các nhánh; cấp máu cho phần trước và bên cổ xương búa, cấp máu cho mỏm bên xương búa; cho các nhánh nhỏ nối với động mạch xương đe tạo nên đám rối mạch xương đe + Nhánh xương đe: thường xuyên đi qua thành bên của thượng nhĩ để vào lớp niêm mạc xương đe Tại đây cho các nhánh đi vào mặt bên thân xương đe, ngành xuống xương đe, cho các nhánh... hồi cứu 2. 2 .2 Sơ đồ nghiên cứu BỆNH ÁN LƯU TRỮ ĐỦ TIÊU CHUẨN BỆNH NHÂN KHÁM LẠI KHÔNG CÓ TLĐ NỘI SOI VÀ THÍNH LỰC ĐỒ LOẠI MẪU NGHIÊN CỨU 33 XỬ LÝ SỐ LIỆU Sơ đồ 2. 1 Sơ đồ nghiên cứu 2. 2.3 Phương pháp tiến hành 2. 2.3.1 Thu thập hồ sơ lưu trữ: tại phòng lưu trữ hồ sơ của Bệnh viện tai mũi họng trung ương, và Bệnh viện đại học y Hà Nội từ trước tháng 9 năm 20 09 2. 2.3 .2 Lựa chọn đối tượng bệnh nhân hồi... góc sau trên, bờ lỗ thủng thường sát xương, polyp hoặc khối Cholesteatoma * Chẩn đoán tổn thương xương con - Thính lực đồ: điếc dẫn truyền nặng hoặc điếc hỗn hợp thiên về dẫn truyền Có ABG ≥ 40 dB - CLVT: thấy hình ảnh gián đoạn xương con, phá hủy xương chũm 1.8 .2. 4 Phẫu thuật Phẫu thuật thấy có tổn thương xương búa và xương đe 1.8 .2. 5 Mô bệnh học : xác định có Cholesteatoma 1.9 KỸ THUẬT TẠO HÌNH XƯƠNG . thương xương búa đe. 2. Đánh giá chức năng nghe của bệnh nhân được phẫu thuật thay thế xương búa đe bằng trụ dẫn GSH sau 2 năm. 2 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. VÀI NÉT LỊCH SỬ VỀ TẠO HÌNH XƯƠNG. búa. - Dây chằng xương đe: dây chằng này cố định xương đe vào hố đe. + Dây chằng sau: đi từ mỏm của ngành ngang xương đe vào mỏm sau hố đe. + Dây chằng bên: gắn xương đe vào chỏm xương búa. + Dây chằng. trong phẫu thuật có thể làm trật khớp xương con, hay gặp nhất là khớp búa đe và khớp đe đạp, biểu hiện là sau phẫu thuật bệnh nhân thấy nghe kém hơn. 1.4.4. Do cấu trúc phôi thai học Xương đe, xương