BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI LÊ VĂN TRỤ ĐÁNH GIÁ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT GÃY CỘT SỐNG CỔ KIỂU HANGMAN’S TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC HÀ NỘI – 2012 1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI LÊ VĂN TRỤ ĐÁNH GIÁ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT GÃY CỘT SỐNG CỔ KIỂU HANGMAN’S TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC CHUYÊN NGHÀNH: NGOẠI KHOA MÃ SỐ: 60.72.07 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS HÀ KIM TRUNG TS. DƯƠNG ĐẠI HÀ HÀ NỘI – 2012 2 LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành luận văn này, tôi xin trân trọng cám ơn tới: • Đảng ủy, Ban Giám hiệu trường Đại học Y Hà Nội, phòng Đào Tạo Sau đại học. Đảng ủy, Ban Giám đốc bệnh viện Việt Đức, phòng kế hoạch tổng hợp bệnh viện. • Các thầy, cô trong bộ môn Ngoại- Trường đại học y Hà Nội đã hết lòng dậy dỗ, chỉ bảo tôi trong trong quá trình học tập. • Tôi xin bầy tỏ lòng kính trọng, lòng biết ơn sâu sắc tới những người thầy đáng kính trong hội đồng chấm luận văn đã đóng góp cho tôi những ý kiến quý báu và xác đáng để hoàn thành luận văn. Tôi xin trân trọng biết ơn sâu sắc tới PGS.T.s Hà Kim Trung, Phó chủ nhiệm khoa Phẫu thuật Thần Kinh, thầy đã dành nhiều thời gian giúp đỡ, dầy công rèn luyện cho tôi trong suốt quá trình học tập. Hơn tất cả thầy đã dạy cho tôi phương pháp nghiên cứu khoa học, đó là tài sản quý giá mà tôi có được và sẽ giúp ích cho tôi trong những chặng đường tiếp theo. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến : Ts Dương Đại Hà, người đã dành cho tôi những ý kiến vô cùng quý báu để tôi hoàn thành luận văn này. Xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới các Y, bác sỹ khoa Phẫu thuật Thần Kinh- bệnh viện Việt Đức, thư viện trường Đại Học Y Hà Nội đã giúp đỡ tôi trong quá trình làm việc, học tập, tìm hồ sơ, tài liệu để hoàn thành luận văn. Cuối cùng tôi xin gửi trọn lòng biết ơn và tình cảm yêu quý nhất tới người thân trong gia đình và các bạn đồng nghiệp đã giúp tôi trong quá trình học tập. Hà nội, ngày 19 tháng 9 năm 2012. LÊ VĂN TRỤ 3 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả trong luận văn này là hoàn toàn trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Hà Nội, ngày 17 tháng 9 năm 2012 LÊ VĂN TRỤ 4 ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thương cột sống cổ là loại chấn thương thường gặp. Hàng năm ở Mỹ có khoảng 50 nghìn bệnh nhân chấn thương cột sống và có khoảng 10 nghìn bệnh nhân chấn thương tủy và tổn thương thần kinh, 60% có kèm theo tổn thương cột sống cổ. Ở Việt Nam, tuy chưa có thống kê chính thức nhưng số lượng chấn thương cột sống cổ nói chung, chấn thương cột sống cổ cao nói riêng ngày càng tăng trong những năm gần đây do tai nạn giao thông, tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt, tai nạn thể thao…v.v ngày càng nhiều. Gãy cột sống cổ kiểu Hangman’s là tổn thương mất vững do gãy cuống C2 hai bên kèm trật C2 – C3. Đây là một trong những dạng gãy đặc biệt của cột sống cổ cao,đoạn cột sống vồn linh hoạt về chức năng nhưng rất yếu về cấu trúc và tổn thương giải phẫu rất đa dạng và phức tạp. Gãy Hangman’s tuy không thường gặp nhưng là loại tổn thương có tiên lượng rất tốt nếu được phát hiện và xử trí kịp thời do ít khi có thương tổn tủy kèm theo. Chẩn đoán thương tổn cột sống cổ, đặc biệt là chấn thương gãy C2 kiểu “Hangman’s trước đây thường khó khăn, một số chết trước khi đến viện, còn lại ít có biểu hiện lâm sàng nên dễ bỏ sót thương tổn mất vững làm di lệch thứ phát, gây tử vong hoặc di chứng rất khó hồi phục sau này. Ngày nay, nhờ các phương tiện chẩn đoán hiện đại, chẩn đoán chấn thương cột sống cổ cao thường không khó khăn, điều quan trọng là thầy thuốc lâm sàng phải biết và nghĩ tới nó mỗi khi có triệu chứng lâm sàng gợi ý, tránh bỏ sót. Điều trị gãy cột sống cổ kiểu Hangman’s chủ yếu là phẫu thuật làm vững cột sống. Có nhiều phương pháp phẫu thuật khác nhau tùy thương tổn, tùy trang thiết bị sẵn có và tùy theo phẫu thuật viên với hai đường mổ chính là đường cổ trước và đường cổ sau. Từ những năm 2000, Ở Việt nam bắt đầu phát triển phẫu thuật cột sống cổ cao và gãy Hangman’s đã được biết đến và 5 được phẫu thuật với kết quả khá tốt. Một số nghiên cứu về phẫu thuật chấn thương cột sống cổ cao (Võ Văn Thành, Dương Chạm Uyên, Hà Kim Trung) có nhắc tới tổn thương kiểu Hangman’s, nhưng chưa có nghiên cứu nào riêng cho loại tổn thương đặc biệt này. Vì vậy, chúng tôi nghiên cứu đề tài: “Đánh giá đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và kết quả điều trị phẫu thuật tổn thương gẫy trật C2 - C3 kiểu Hangman’s tại Bệnh viện Việt Đức” nhằm mục tiêu sau: 1/ Mô tả triệu chứng lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh của gãy cột sống cổ kiểu Hangman’s. 2/ Đánh giá kết quả phẫu thuật gãy cột sống cổ kiểu Hangman’s. 6 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Lịch sử nghiên cứu Trên thế giới chấn thương cột sống cổ đã được nghiên cứu từ rất lâu đời. Trước công nguyên, Edwin-smith đã mô tả về chấn thương đầu-cổ-vai. Hypocrate (460-377 trước công nguyên) cũng đã bàn luận về tính chất của tổn thương cột sống và liên quan của nó với tình trạng liệt, nhưng chưa đề cập tới vai trò của của tủy sống. Sau này Galas đã báo cáo thực nghiệm của ông trên động vật và mô tả dấu hiệu mất cảm giác và vận động dưới tủy bị tổn thương dẫn đến ngừng thở ở những tầng tủy cổ cao và điều trị gãy cột sống cổ chủ yếu bằng kéo nắn thô sơ , bất động bằng bó bột. Năm 1913 gẫy cột sống cổ kiểu Hangman’s được Wood – Jones mô tả đầu tiên ở những nạn nhân bị kết án treo cổ. Vỡ C2 chiếm 12 – 18% trên tổng số gẫy cột sống cổ, 25÷ 40% trong số này chết sau tai nạn, số còn lại chỉ có từ 3 – 10% có tổn thương thần kinh. Tổn thương được tạo ra bởi cơ chế ưỡn quá mức và giật đứt gây gãy C2 ở chân cuống, cắt tủy gây tử vong. Trên thực tế, cơ chế và tiên lượng loại gãy này có khác so với cơ chế treo cổ [13], [14]. Gãy trật C2- C3 kiểu Hangman’s là sự phối hợp của cơ chế ưỡn quá mức và dồn ép chủ yếu do tai nạn giao thông, đường gãy qua 2 chân cuống với trật C2 –C3. Khi cơ chế ưỡn chiếm ưu thế, dây chằng dọc trước bị rách kèm theo vỡ mảnh xương nhỏ ở vành ngoài của C2 hoặc C3. Khi ưỡn nhiều hơn làm rách các đĩa đệm và dây chằng dọc sau làm thân C2 trật ra trước và mất vững. Tuy nhiên, cung C2 vẫn ở nguyên vị trí vì chân cuống bị gẫy 2 bên, ống tủy được mở rộng ra và không gây thương tổn tủy. Ngoài ra, điều trị gẫy trật C2- C3 kiểu Hangman’s về cơ bản giống điều trị phẫu thuật cột sống cổ thấp, cụ thể thực hiện phẫu thuật lấy đĩa đệm ghép xương, nẹp vít (phương pháp Smith Robinson). Ở nước ta, trước những năm 1990, tại Bệnh viện Việt Đức mới bắt đầu 7 sử dụng phương pháp điều trị bảo tồn (Bột Minerve, kéo Crushfield). Đến sau năm 1990, Dương Đức Bính, Đoàn Lê Dân, đã phẫu thuật một số chấn thương cột sống cổ bằng đường cổ sau. Cho đến những năm 2000, Dương Chạm Uyên, Hà Kim Trung triển khai phẫu thuật chấn thương cột sống cổ thấp qua đường cổ trước, kể cả thương tổn gãy Hangman’s. 1.2 Nhắc lại giải phẫu chức năng đốt sống cổ Cột sống cổ gồm 7 đốt đầu của cột sống, chia làm 2 đoạn: cột sống cổ cao gồm 2 đốt C1 và C2 có cấu trúc không điển hình, đốt C1 còn được gọi là đốt đội, đốt C2 gọi là đốt trục. Các đốt sống cổ thấp có cấu trúc điển hình gồm các đốt cổ dưới từ C3 đến C7, mỗi đốt sống có cấu trúc gồm: thân đốt sống ở trước dẹt bề ngang, dày ở phía trước hơn ở phía sau. Mỗi đốt sống đều có mỏm ngang, mỏm khớp trên và dưới. Cuống sống tách ra từ phía sau của mặt bên thân đốt sống, khuyết sống trên và dưới đều sâu bằng nhau, mảnh sống hình vuông, rộng và hơi cao. Các mỏm gai ở sau, đỉnh tách ra lam 2 củ, mỏm ngang dính vào thân và cuống sống, mỏm gai của C6 và C7 dài hơn và chẽ đôi. Mỏm khớp có diện phẳng nằm ngang, có lỗ ngang ở mỏm ngang và động mạch đốt sống đi trong các lỗ ngang này . 1.2.1 Cấu trúc xương cột sống cổ Hình 1.1. Cột sống cổ (Theo Atlas giải phẫu người-Nhà xuất bản Y Học 2001) 8 Đốt cổ C1(hình 1.1) hay còn gọi là đốt đội (atlas) có hình chiếc nhẫn gồm 2 cung, cung trước và cung sau. Phần dày nhất của đốt đội, nơi gặp nhau của cung trước và sau gọi là khối bên. Đường kính đốt đội khoảng 32 +2mm chiều trước sau và 29 + 2mm chiều ngang [15]. Cung trước: phần dày nhất ở chính giữa, phia ngoài nơi tiếp giáp mỏng hơn, đây chính là điểm yếu, dễ bị gẫy khi có chấn thương. Cung sau: Dọc theo bờ trên của cung sau có rãnh cho động mạch đốt sống, sau khi chui ra khỏi lỗ ngang của đốt đội chạy vào trong hộp sọ, đây cũng chính là điểm yếu khi có chấn thương. Khối bên: chỗ gặp nhau của cung trước và cung sau, phia ngoài là mỏm ngang trong cùng mặt trên lõm hình lòng chảo, là diện khớp của đốt đội với lồi cầu. Hình 1.2. Đốt đội (nhìn trên, dưới) (Atlas giải phẫu người- nhà xuất bản y học) Đốt cổ C2 (hình 1.2) hay còn gọi là đốt trục (axis) có cấu trúc xương rất đặc biệt, giống hình con ngỗng, phía trước ở giữa mặt trên của thân nhô lên một mỏm gọi là mỏm nha. Trên cùng mỏm nha gọi là đỉnh nha, mặt trước của đỉnh nha có diện khớp tiếp khớp với hõm khớp của mặt sau cung trước đốt đội và mặt sau đỉnh nha có diện khớp tiếp khớp với dây chằng ngang. 9 Mỏm nha: hình cột trụ, hướng thẳng lên trên, cao khoảng 15 mm, được cố định bởi ổ khớp của mỏm nha với phía trước là cung trước đốt đội và phía sau là dây chằng ngang [15]. Thân của mỏm nha được bao bọc bởi diện khớp và vị trí cố định của mỏm nha so với thân đốt trục không cho phép mạch máu chi phối trục tiếp từ động mạch đốt sống ở mức C 1 . Thân và cuống: thân C2 phía trên liên tục với mỏm nha, mặt trên thân đốt trục ở hai bên của mỏm nha có diện tiếp khớp với đốt đội, mặt dưới là diện tiếp khớp với C 3 . Diện tiếp khớp với khối bên C 1 khoảng 211.3 mm 2 , chiều cao thân C 2 khoảng 23.3 mm cộng với chiều cao của mỏm nha kích thước khoảng 39.9 mm [16]. Cuống C2 ngắn, liên kết cung sau với thân C2, cuống C2 cũng là điểm yếu dễ bị tổn thương khi có lực giằng xé. Đường kính trung bình thân C 2 khoảng 16.2 mm, mỏm nha là 11.2 mm tại phần to nhất của mỏm nha, phần đỉnh. Góc của mỏm nha hơi đổ về phía sau so với đường giữa khoảng 13 o [16]. Đường kính ống tuỷ cột sống cổ cao rộng hơn so với cổ thấp, ở đốt đội khoảng 23 mm, còn đốt trục khoảng 20 mm [17]. Do vậy tổn thương đốt sống cổ cao tỉ lệ tổn thương thần kinh ít hơn so với cổ thấp. Hình 1.3. Đốt trục (nhìn trước, sau) (Atlas giải phẫu người- nhà xuất bản y học) 10 [...]... hấp, tử vong - Gẫy nẹp, bong vít - Đau vùng mổ kéo dài - Tử vong 2.4.5 Đánh giá kết quả - Đánh giá kết quả sau mổ dựa vào kiểm tra khi bệnh nhân ra viện - Chụp lại x-quang qui ước trước khi ra viện thấy cải thiện biến dạng cột sống, kết quả nắn chỉnh và mức độ vững của cột sống sau khi nẹp cố định - Khả năng phục hồi thần kinh: Bệnh nhân được theo dõi lâm sàng và phân loại theo cùng thang điểm như khi... C3 1.5.2.3 Hình ảnh cộng hưởng từ: Thường chỉ chụp khi Bệnh nhân có biểu hiện thương tổn thần kinh trên lâm sàng Cộng hưởng từ giúp đánh giá tổn thương dây chằng, đĩa đệm C 2- C3, phần mềm, tình trạng tổn thương tủy kèm theo [30] 22 1.6 Điều trị 1.6.1 .Điều trị Bảo tồn: Điều trị bảo tồn thường được áp dụng cho những tổn thương gãy cuống C2 loại I (Gãy cuống không di lệch, không gập góc) Bệnh nhân được... TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Các trường hợp được chẩn đoán là gãy cột sống cổ kiểu Hangman’s có chỉ định mổ và được phẫu thuật tại khoa PTTK và khoa PTCS Bệnh Viện Việt Đức từ tháng 1 năm 2010 đến tháng 12 năm 2011 Không phân biệt tuổi, giới 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân - Tất cả các trường hợp được chẩn đoán là gãy cột sống cổ kiểu Hangman’s được phẫu thuật tại khoa PTTK và. .. cho tất cả các bệnh nhân khi đã xác định trên phim X-quang qui ước là có tổn thương gãy trật kiểu Hangman’s Chúng tôi xác định các dấu hiệu: + Vị trí, đường gãy cuống C2, tình trạng lỗ liên hợp, diện khớp, thân đốt sống, khoảng gian đĩa C2 - C3, mức độ di lệch cuống C2 + Trật C 2- C3 + Sự di lệch của mảnh xương vỡ - Phim cộng hưởng từ: Đánh giá mức độ tổn thương tủy, ngoài ra còn đánh giá được tình trạng... có cảm giác: 0 điểm Cảm giác rối loạn (tăng , giảm, dị cảm): 1 điểm Bình thường: 2 điểm 1.5.2 Hình ảnh cận lâm sàng 1.5.2.1 Hình ảnh X Quang thường quy Tư thế thẳng khó phát hiện tổn thương, nghiên cứu của Hà Kim Trung cho thấy tư thế chụp nghiêng có thể chẩn đoán xác định > 90% trường hợp gãy 21 cuống C2 kiểu Hangman’s kèm trật C2 - C3, tuy nhiên không phát hiện được tổn thương không di lệch Hình 1.10... khoảng gian đĩa C 2 -C3, dây chằng dọc trước còn nguyên vẹn nhưng dây chằng sau và đĩa đệm bị rách hoàn toàn Hình 1.8 Gãy trật C 2- C3 loại II + Loại III: là tổn thương mất vững, chiếm 7%, tổn thương mất vững, di lệch > 3mm, góc gãy >15 0 , kèm trật khớp C2 – C3 một bên hay hai bên, dây chằng dọc trước và dọc sau bị rách hoàn toàn Hình 1.9 Gãy trật C 2- C3 loại III 1.4 Sinh lý bệnh của chấn thương tủy cổ Nhờ... thường về vận động, cảm giác và cơ tròn - Khám cảm giác Xác định ranh giới rối loạn cảm giác để ước lượng vị trí tổn thương, mức độ rối loạn cảm giác được cho điểm từ 0-2 điểm: Mất cảm giác hoàn toàn: 0 điểm Giảm hoặc tăng cảm giác : 1 điểm Cảm giác Bình thường: 2 điểm Hình 2.1: Sơ đồ phân vùng cảm giác (Theo Atlas giải phẫu người-Nhà xuất bản Y Học 2001) 29 - Khám cơ tròn: Các bệnh nhân đều được ghi... 1.5.2.2 Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính Chụp cắt lớp cột sống cổ giúp chẩn đoán xác định và phân loại tổn thương, vị trí, đường gãy cuống C2, tình trạng lỗ liên hợp, diện khớp, thân đốt sống, khoảng gian đĩa C2 - C3, mức độ di lệch cuống C2, đo góc gãy của cuống C2 Tiêu chí đánh giá trên phim chụp cắt lớp vi tính: + Di lệch > 3mm hoặc góc gãy cuống C2 > 150 + Bất thường khoảng gian đĩa C2 - C3 + Trật C2 - C3. .. chia điểm cảm giác nhưng có ghi lại vị trí cảm giác bình thường., cách cho điểm mới này chia thang điểm vận động ra 5 điểm (0→ 5 điểm) và cảm giác 2 điểm (0 → 2 điểm) Cách cho điểm này như sau: - Điểm vận động: Không vận động: 0 điểm Nhích: 1 điểm Vận động không có trọng lực: 2 điểm Vận động có trọng lực: 3 điểm Vận động chống lại lực đối kháng: 4 điểm Vận động bình thường: 5 điểm - Điểm cảm giác Không... lệch < 3 mm, góc gãy < 15 0, khoảng gian đĩa C 2- C3 bình thường, C3 nguyên vẹn Loại gãy này hay phối hợp với thương tổn khác như vỡ cung sau C1, gãy Jefferson, gãy mỏm nha Hình 1.7 Gãy trật C2 - C3 loại I 15 + Loại II: là tổn thương mất vững ,chiếm 28%, tổn thương mất vững, di lệch > 3 mm hoặc góc gãy > 150 và bất thường khoảng gian đĩa C 2- C3 - Loại IIA: là tổn thương mất vững, di lệch > 3 mm hoặc góc . quả điều trị phẫu thuật tổn thương gẫy trật C2 - C3 kiểu Hangman’s tại Bệnh viện Việt Đức nhằm mục tiêu sau: 1/ Mô tả triệu chứng lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh của gãy cột sống cổ kiểu Hangman’s. 2/. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI LÊ VĂN TRỤ ĐÁNH GIÁ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT GÃY CỘT SỐNG CỔ KIỂU HANGMAN’S TẠI BỆNH VIỆN VIỆT. tới tổn thương kiểu Hangman’s, nhưng chưa có nghiên cứu nào riêng cho loại tổn thương đặc biệt này. Vì vậy, chúng tôi nghiên cứu đề tài: Đánh giá đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và kết quả