đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị viêm ruột thừa ở người cao tuổi tại bệnh viện đại học y hà nội

134 1,486 29
  • Loading ...
1/134 trang
Tải xuống

Thông tin tài liệu

Ngày đăng: 10/10/2014, 23:44

Bộ giáo dục và đào tạo bộ y tế Trờng đại học y hà nội & đinh văn chiến đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị viêm ruột thừa ở ngời cao tuổi tại bệnh viện đại học y hà nội luận văn thạc sỹ y học Hà nội 2012 Bộ giáo dục và đào tạo bộ y tế Trờng đại học y hà nội & đinh văn chiến đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị viêm ruột thừa ở ngời cao tuổi 1 tại bệnh viện đại học y hà nội Chuyên ngành: Ngoại khoa Mã số: 6072076072.07 luận văn thạc sỹ y học Ngời hớng dẫn khoa học: GS.ts. Hà văn quyết TS. LƯƠNG CHí THàNH Hà nội - 2012 2 Lời Cảm Ơn Để hoàn thành luận văn này, tôi xin trân trọng cảm ơn: - Đảng ủy, Ban Giám Hiệu Trờng Đại Học Y Hà Nội, Phòng đào tạo Sau Đại học Trờng Đại Học Y Hà Nội. - Đảng uỷ, Ban Giám Đốc Bệnh Viện Đại học Y Hà Nội, phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh Viện Đại học Y Hà Nội. - Đảng uỷ, Ban Giám Hiệu, Bộ môn Ngoại Trng Đại Học Y khoa Vinh Đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi trong quá trình học tập cũng nh thực hiện đề tài. Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn: GS-TS. Hà Văn Quyết, Phó chủ tịch Hội Ngoại Khoa Việt Nam, Phó giám đốc Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức, Trởng Bộ môn Ngoại Trờng Đại học Y Hà Nội, Trởng khoa Ngoại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội; TS Lơng Chí Thành, Viện Trởng Viện Công Nghệ Thông Tin-Th Viện Y Học Trung ơng. Đã tận tình dạy dỗ, giúp đỡ, chỉ bảo cho tôi những kiến thức qúi báu và hớng dẫn tôi thực hiện đề tài này. Tôi xin trân trọng cảm ơn các Giáo s, Phó Giáo s, Tiến sĩ trong hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp thạc sỹ y học. Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô giáo Bộ môn Ngoại, các Bác sĩ phẫu thuật, gây mê và Điều d ỡng Khoa ngoại và Khoa GMHS Bệnh viện Đại học Y Hà Nội, đã giúp đỡ tôi hoàn thiện đề tài này. Tôi xin bày tỏ li cm n chân thnh đến vợ và hai con cùng gia đình, bạn bè đã dành cho tôi sự quan tâm chăm sóc, khuyến khích, động viên tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu để hoàn thành luận văn này. Xin trân trong cảm ơn! Hà Nội, ngày 30 tháng 08 năm 2012 Tác giả Đinh Văn Chiến 3 Lời Cam Đoan Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, do chính tôi thực hiện. Các số liệu, kết quả đợc nêu trong luận văn này là trung thực và cha đợc công bố trong bất kỳ một luận văn nào khác. Hà Nội, ngày 02 tháng 08 năm 2012 Tác giả Đinh Văn Chiến 4 CÁC CHỮ VIẾT TẮT BC : Bạch cầu BCĐNTT : Bạch cầu đa nhân trung tính BN : Bệnh nhân CS : Cộng sự GPBL : Giải phẫu bệnh lý HCP : Hố chậu phải HCT : Hố chậu trái R - HSP - HV : Rốn – Hạ sườn phải – Hạ vị KSĐ : Kháng sinh đồ MNL : Mạc nối lớn MTRT : Mạc treo ruột thừa NCT : Người cao tuổi PTNS : Phẫu thuật nội soi PTV : Phẫu thuật viên RT : Ruột thừa VPM : Viêm phúc mạc VPMKT : Viêm phúc mạc khu trú VPMRT : Viêm phúc mạc ruột thừa VPMTT : Viêm phúc mạc toàn thể VRTC : Viêm ruột thừa cấp ĐTĐ : Đái tháo đường BKH : Bệnh kết hợp THA : Tăng huyết áp DD-TT : Dạ dày – tá tràng RLTH : Rối loạn tiêu hóa 5 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm ruột thừa (VRT) là một bệnh thường gặp nhất trong các cấp cứu ngoại khoa về ổ bụng, chỉ tính riêng ở Mỹ mỗi năm có khoảng 300.000 trường hợp mổ cắt ruột thừa viêm [12], [13], [82]. Ở Việt Nam theo thống kê của Nguyễn Trịnh Cơ (1973) và một số tác giả khác cho thấy tỷ lệ mổ cắt ruột thừa viêm chiếm 40,5% - 49,8% tổng số các cấp cứu về ổ bụng [1], [20]. Viêm ruột thừa xảy ra ở mọi lứa tuổi. Gần đây, tỉ lệ VRT có xu hướng gia tăng cùng với tuổi [24], [35]. Viêm ruột thừa có bệnh cảnh đa dạng, triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng đôi khi không điển hình, tỷ lệ chẩn đoán nhầm VRT dao động từ 10 – 20% [11], [20], [47]. Ngày nay chẩn đoán viêm ruột thừa đã được sự hỗ trợ của nhiều phương tiện, nhưng tỉ lệ mổ cắt ruột thừa không viêm vẫn còn cao, tới gần 30% [11]. Tỷ lệ biến chứng sau mổ mở điều trị VRT còn rất cao theo các báo cáo của Bouillot và Styrud từ 14,2 – 40% [42], [86]. Đặc biệt là các biến chứng nhiễm trùng khoảng 50% [73]. Viêm ruột thừa (VRT) ở người cao tuổi (NCT) thường gặp khó khăn về chẩn đoán bởi ngoài những lý do chung giống như người bình thường (sự thay đổi vị trí của ruột thừa, ảnh hưởng của việc dùng thuốc giảm đau, kháng sinh ), còn có thêm những đặc thù riêng về tuổi tác, tâm lý, khả năng phối hợp của bệnh nhân (BN) với thầy thuốc khi thăm khám, các bệnh mạn tính kèm theo, các phản ứng của cơ thể suy giảm làm cho các triệu chứng lâm sàng không điển hình, dẫn đến chẩn đoán muộn, xử trí chậm và kết quả điều trị hạn chế. Theo Mittel Punkt: VRT ở người cao tuổi có tỉ lệ hoại tử, thủng khá cao từ 10 - 15% [1]. Ngoài ra, sau mổ cắt ruột thừa viêm, người cao tuổi có thời gian hồi phục chậm hơn, tỉ lệ các biến chứng và tử vong thường cao hơn, có thể gấp 8 lần so với người trẻ. 6 Ở NCT thường mắc các bệnh khác đi kèm khi mổ đó là bệnh tim mạch, bệnh phổi, tiểu đường, viêm khớp…Theo Nguyễn Hoàng Bắc và cộng sự (CS) 60% - 70% [25], Wang YC và CS 75% [92]. Các bệnh đi kèm này là yếu tố làm nặng thêm tình trạng bệnh và làm tăng nguy cơ tử vong [83], [92]. Ở NCT ngoài các biến chứng sau mổ mở điều trị VRT còn gặp các biến chứng: Viêm phổi do ứ đọng, nhiễm khuẩn tiết niệu, tắc mạch huyết khối làm nặng thêm tình trạng bệnh và làm tăng tỷ lệ tử vong [60],[83], [92]. Với sự ra đời và phát triển nhanh chóng của phẫu thuật nội soi (PTNS) đã mang lại nhiều lợi thế cho việc chẫn đoán cũng như điều trị và đạt được nhiều kết quả khả quan. Năm 1983, Kurt Seem đã thực hiện thành công trường hợp cắt ruột thừa nội soi đầu tiên, sau đó phẫu thuật này đã nhanh chóng được ứng dụng rộng rãi ở nhiều nơi [9]. Guller(2004) [60] đánh giá cao vai trò của PTNS trong điều trị VRT ở người cao tuổi: giúp giảm đau sau mổ, thời gian nằm viện ngắn, người bệnh nhanh chóng trở về hoạt động bình thường Ở Việt Nam, PTNS đến nay đã được áp dụng rộng rãi ở nhiều cơ sở y tế nhưng còn có nhiều ý kiến khác nhau về việc áp dụng PTNS cắt ruột thừa ở người cao tuổi, nhất là ở các tuyến y tế cơ sở và chưa có nhiều công trình nghiên cứu đánh giá về kết quả điều trị VRT bằng PTNS ở NCT. Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài “Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị viêm ruột thừa ở người cao tuổi tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội” nhằm hai mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh viêm ruột thừa ở người cao tuổi. 2. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị viêm ruột thừa ở người cao tuổi tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội từ 08/2008 đến 06/2012. 7 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. GIẢI PHẪU – SINH LÝ RUỘT THỪA 1.1.1. Giải phẫu ruột thừa ♦ Vị trí ruột thừa Theo Đỗ Xuân Hợp và các tác giả khác [13], [26] thì RT nằm ở đoạn cuối của manh tràng nguyên thuỷ, lúc đầu RT có hình chóp nón lộn ngược, chiều dài thay đổi từ 1-20cm, trung bình 8-10cm; đường kính trung bình 4- 6cm, dung tích 0,1-0,6ml. Ở người trưởng thành, ba giải cơ dọc của manh tràng chụm lại là gốc RT. Lúc đầu RT nằm ở đỉnh của manh tràng, sau đó do sự phát triển không đều của manh tràng, đẩy RT quay dần vào phía sau trong của manh tràng, cách góc hồi manh tràng 2 - 2,5cm. Lòng RT mở vào manh tràng bởi một nếp van hình bán nguyệt gọi là van Gerladi. Bình thường van này đóng, mở tạo ra sự thông thương giữa RT và manh tràng, khi van bị tắc RT dễ bị viêm [13]. Ngoài lớp niêm mạc, thành RT được cấu tạo bởi 2 lớp cơ: Lớp cơ vòng ở trong, lớp cơ dọc ở ngoài tạo ra sự hội tụ của ba dải cơ dọc là chỗ nối của MT và RT. Đây là mốc để xác định RT trong mổ ở những trường hợp khó tìm, người ta dựa vào các dải cơ dọc, nhất là dải cơ dọc trước [13], [19], [26]. RT có thể nằm ở các vị trí khác nhau theo tác giả: Wakeley (1933) thống kê qua 10.000 trường hợp mổ tử thi thấy vị trí của RT sau manh tràng 65.28%, ở hố chậu 31.01%, cạnh manh tràng 2.26%, trước hồi tràng 1%, cạnh đại tràng và sau hồi tràng 0.4%, dưới góc gan 0.1% [20], [91]. Nguyễn Quang Quyền (1993): 53,3% RT ở vị trí hố chậu, RT sau manh tràng chiếm 30%, các vị trí khác ít gặp hơn [26]. 8 Nguyễn Văn Khoa và cộng sự (1995) thống kê thấy có tới 83,4% RT ở hố chậu phải và chỉ 14,89% RT ở sau manh tràng, RT ở trong hố chậu bé 0,6%, dưới gan 0,41%, giữa các quai ruột 0,7% [16]. Hình 1.1: Một số vị trí của RT gặp trên lâm sàng ( Nguồn:Atlas giải phẫu học – Nguyễn Quang Quyền ) Trong y văn, một số dạng đặc biệt khác của RT được mô tả: + RT ở hố chậu trái, trong trường hợp đảo lộn phủ tạng. + RT quá dài, đầu RT kéo dài sang bên trái ổ bụng, khi viêm gây đau ở hố chậu trái. + Trường hợp khi thai nhi phát triển các quai ruột quay không hết, manh tràng ở vị trí bất thường, có thể thấy RT ở cạnh dạ dày, dưới thuỳ gan phải… Mạc treo của RT là phần tiếp tục của lá dưới mạc treo tiểu tràng đi qua phía sau đoạn cuối của hồi tràng. Khi mạc treo của RT dài thì mổ thuận lợi ; ngược lại, nếu mạc treo RT ngắn hoặc dính vào thành bụng sau việc bóc tách RT khó khăn hơn. 9 Điểm Mac Burney Hình 1.2: Giải phẫu manh tràng và ruột thừa ( Nguồn:Atlas giải phẫu học – Nguyễn Quang Quyền ) RT được cấp máu bởi một nhánh của động mạch hồi, manh, kết, trùng tràng. Nhánh nuôi RT đi trong bờ tự do của mạc treo RT gọi là động mạch RT. Đi cùng động mạch RT có các tĩnh mạch đưa máu từ RT về tĩnh mạch hồi đại tràng rồi đổ vào tĩnh mạch mạc treo tràng trên. RT không có hệ tuần hoàn bên, khi VRT động mạch này dễ bị tắc dẫn đến hoại tử, thủng RT [5],[6],[7]. ở một số trường hợp có thể thấy động mạch RT phụ xuất phát từ động mạch manh tràng sau, cung cấp máu cho gốc RT tại chỗ nối của nó với manh tràng [36]. Bạch mạch và các hạch bạch huyết RT đổ vào nhóm hạch bạch huyết hồi manh tràng [13],[26]. ♦ Cấu trúc mô học Thành ruột thừa tương đối dày do sự phát triển mạnh mẽ của mô bạch huyết tạo thành 1 lớp liên tục gồm những nang, những điểm bạch huyết lớn hay nhỏ [18],[20],[46]. 10 [...]... Punkt th y tỉ lệ tử vong do VRT ở người cao tuổi cao hơn 8 lần so với người trẻ Guller và cộng sự (2004) đánh giá cao vai trò của phẫu thuật nội soi trong điều trị VRT ở người cao tuổi: giảm đau sau mổ, thời gian nằm viện ngắn người bệnh nhanh chóng trở về hoạt động bình thường [60] 1.7 PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ 28 Khi đã có chẩn đoán chắc chắn là VRTC thì phương pháp điều trị duy nhất là phẫu thuật cấp... đi đến kết luận: cắt RT qua nội soi không chỉ là một biện pháp an toàn và hiệu quả mà còn có giá trị làm giảm tỉ lệ cắt RT không viêm, ng y nằm viện ngắn, có giá trị thẩm mỹ cao so với phương pháp mổ kinh điển Tại Việt nam, phẫu thuật cắt túi mật nội soi được thực hiện lần đầu tiên ở Bệnh viện Chợ R y tháng 9/1992, Bệnh viện Việt Đức tháng 11/1993, sau đó là các cơ sở phẫu thuật khác như Bệnh viện Bình... Bình dân, Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, BVTƯQĐ 108, Viên Quân y l03 Phẫu thuật cắt RTV nội soi cũng được thực hiện ngay sau đó Tới nay, phẫu thuật n y đã được áp dụng trong nhiều tỉnh thành Trần Bình Giang và cộng sự (2004) [9] đánh giá cao vai trò của nội soi trong điều trị VRTC trong những trường hợp chẩn đoán khó như VRTC 31 ở người già, vị trí RT bất thường, phụ nữ trong độ tuổi sinh... thời gian dài phẫu thuật cắt ruột thừa mở được áp dụng rộng rãi nhờ những kết quả đó đã cứu sống nhiều người bệnh, tỉ lệ tử vong và biến chứng thấp Sự phát triển mạnh mẽ của chuyên ngành nội soi dẫn tới ý tưởng cho các nhà ngoại khoa thực hiện việc mổ cắt ruột thừa qua nội soi 16 Năm 1980, Kurt Seem đã thực hiện thành công trường hợp cắt ruột thừa nội soi đầu tiên, sau đó phẫu thuật n y đã nhanh chóng... + Từ 46 – 59 tuổi: người trung niên + Từ 60 – 74 tuổi: người cao tuổi + Từ 75 – 90 tuổi: người già + Từ 90 tuổi trở lên: người già sống lâu Hiện nay theo quy ước thống kê dân số học của Liên hiệp quốc, những người từ 60 tuổi trở lên được gọi là người cao tuổi [19] 1.5.2 Đặc điểm cơ thể người cao tuổi - Già là một hiện tượng tự nhiên, liên quan chặt chẽ với quá trình biệt hoá và trưởng thành Quá trình... mở kinh điển hoặc mổ nội soi 1.7.1 Vô cảm Có thể g y mê nội khí quản, mê tĩnh mạch, tê tại chỗ, tê ngoài màng cứng, tê tuỷ sống tuỳ thuộc tình trạng bệnh nhân, phương pháp phẫu thuật để chọn phương pháp vô cảm 1.7.2 Phẫu thuật cắt RT mở Đ y là phương pháp kinh điển Năm 1894 Mac-Burney là người đầu tiên tiến hành phẫu thuật cắt RT viêm để điều trị viêm RT cấp Từ đó điểm đau RT ở HCP (điểm Mac-burney)... độc [18] - Bệnh phổi – phế quản mạn tính, cấp tính thường gặp ở những người cao tuổi là trở ngại lớn nhất cho phẫu thuật Biến chứng x y ra trên 50% ở những người mắc bệnh phổi – phế quản tắc nghẽn mạn tính (COPD) - Bệnh tim mạch rất phổ biến, có nguy cơ các biến chứng và tử vong cao gấp 10 lần so với người trẻ Cao huyết áp g y ra không ít khó khăn trong phẫu thuật, nhồi máu cơ tim là nguyên nhân thường... viêm ruột thừa [20] - VPM toàn thể do VRT - VPM khu trú do VRT - Áp xe ruột thừa - Đám quánh ruột thừa - VPMRT theo vị trí - VPMRT theo cơ địa 1.6.3 Đặc điểm viêm ruột thừa ở người cao tuổi Các nghiên cứu gần đ y cho th y tỉ lệ VRT có xu hướng gia tăng cùng với tuổi Thống kê của Mittel Punkt (Mỹ) trên 1000 bệnh nhân bị VRT th y tỉ lệ bệnh nhân cao tuổi VRT chiếm tỉ lệ 1/7 Vermenlen và CS th y tỉ lệ n y. .. thừa: + Bệnh nhân viêm ruột thừa cấp đã biến chứng đám quánh, áp xe hoá + Bệnh nhân bụng quá chướng do tắc ruột hoặc liệt ruột + Bệnh nhân có chống chỉ định của g y mê: Bệnh tim mạch nặng, tràn khí màng phổi, bệnh phổi phế quản tắc nghẽn Do trong phẫu thuật nội soi phải thực hiện g y mê, bơm khí CO 2 vào ổ bụng Những trường hợp n y các tác giả khuyên nên lựa chọn việc g y tê tại chỗ hoặc g y tê t y sống... do khả năng ho khạc y u 1.5.5 Những y u tố nguy cơ trong và sau mổ ở người cao tuổi - Người cao tuổi thường có các bệnh lý phối hợp nên cần chú ý trước, trong và sau phẫu thuật Theo Nguyễn Hoàng Bắc và cộng sự có 60% - 70% [25], Wang YC và cộng sự 75% [92] mắc các bệnh toàn thân khác đó là bệnh tim mạch, bệnh phổi, tiểu đường, viêm dạ d y – tá tràng Trong đó bệnh tim chiếm 35% và bệnh khác 20% [25] . Bộ giáo dục và đào tạo bộ y tế Trờng đại học y hà nội & đinh văn chiến đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị viêm ruột thừa ở ngời cao tuổi tại bệnh viện đại học y hà nội luận. sỹ y học Hà nội 2012 Bộ giáo dục và đào tạo bộ y tế Trờng đại học y hà nội & đinh văn chiến đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị viêm ruột thừa ở ngời cao tuổi 1 tại bệnh viện đại. kết quả phẫu thuật nội soi điều trị viêm ruột thừa ở người cao tuổi tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội nhằm hai mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh viêm ruột thừa ở người
- Xem thêm -

Xem thêm: đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị viêm ruột thừa ở người cao tuổi tại bệnh viện đại học y hà nội, đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị viêm ruột thừa ở người cao tuổi tại bệnh viện đại học y hà nội, đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị viêm ruột thừa ở người cao tuổi tại bệnh viện đại học y hà nội

Từ khóa liên quan

Gợi ý tài liệu liên quan cho bạn