nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, thính lực và đánh giá kết quả điều trị điếc đột ngột bằng thuốc giãn mạch và corticoid

112 661 6
  • Loading ...
1/112 trang
Tải xuống

Thông tin tài liệu

Ngày đăng: 10/10/2014, 23:44

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Điếc đột ngột (ĐĐN) là một cấp cứu trong chuyên khoa Tai Mũi Họng. Mặc dù được biết từ rất lâu nhưng cho đến nay vấn đề chẩn đoán nguyên nhân, điều trị vẫn còn nhiều tranh luận và đang tiếp tục được nghiên cứu. Hiện nay các tác giả đều thống nhất về định nghĩa của ĐĐN như sau: là một điếc tiếp nhận, thính lực giảm từ 30 dB trở lên với ít nhất ở 3 tần số liên tiếp nhau và mới xuất hiện trong vòng 72 giờ, ở những bệnh nhân không có tiền sử bệnh về tai [40], [73]. Điếc đột ngột thường xuất hiện ở một tai, nhưng đôi khi cũng xuất hiện cả hai tai (khoảng 2%) và thường kết hợp với các triệu chứng khác như ù tai, chóng mặt, cảm giác đầy nặng trong tai. [29][34] Tại Hoa Kỳ tỷ lệ mắc bệnh hàng năm khoảng 5- 20 ca /100.000 dân [39], [43]. Tại Việt Nam chưa có số liệu thống kê tỷ lệ bệnh. Theo một nghiên cứu tại bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương trong vòng 6 tháng (từ 3 - 9/2011) có 168 bệnh nhân được chẩn đoán ĐĐN [20]. Theo một nghiên cứu khác ở bệnh viện Tai Mũi Họng, Tp Hồ Chí Minh trong 2 năm (2005-2006) có 450 trường hợp được chẩn đoán ĐĐN [10]. Điếc đột ngột có thể là triệu chứng của các bệnh như chấn thương, khối u v.v Tuy nhiên trong lâm sàng phần lớn các trường hợp ĐĐN không xác định được nguyên nhân còn gọi là điếc vô căn. Theo một số các tác giả [35], [62] nguyên nhân nhiễm virus chiếm từ 25-65 % và cơ chế bệnh sinh liên quan đến miễn dịch do kháng thể chéo với virus ở cơ quan Corti tạo phức hợp kháng nguyên – kháng thể. Điều trị ĐĐN cần phải tiến hành nhanh chóng và kịp thời nhằm hồi phục sức nghe và khả năng giao tiếp cho người bệnh. 2 Điều trị ĐĐN có nhiều phương pháp như bằng thuốc, oxy cao áp… Trong đó điều trị bằng thuốc là chủ yếu nhằm mục đích chống viêm, chống dị ứng, chống co thắt, giãn mạch… Thuốc corticoid là thuốc chính trong điều trị theo các hình thức như: đường toàn thân (tiêm tĩnh mạch, uống), tại chỗ (tiêm vào hòm nhĩ). Với phương pháp tiêm vào hòm nhĩ, thuốc corticoid sẽ ngấm qua màng nhĩ phụ (màng cửa sổ tròn) vào ngoại dịch của tai trong. Theo các tác giả [50], [57] nồng độ corticoid ở tai trong của phương pháp này cao hơn so với đường tiêm và uống. Nồng độ thuốc cao, kéo dài trong mê nhĩ có tác dụng chống viêm, giảm sự gắn kết kháng nguyên – kháng thể, tăng lưu lượng tuần hoàn tai trong, phục hồi các tế bào thần kinh thính giác bị tổn thương. Phương pháp này có thể dùng đơn độc hoặc phối hợp với các thuốc khác theo đường toàn thân như: thuốc giãn mạch, tăng chuyển hoá, chống dị ứng.v.v Phương pháp tiêm corticoid vào hòm nhĩ và kết hợp với thuốc giãn mạch hiện nay đã trở thành phổ biến trên thế giới. Các kết quả cho thấy tỷ lệ phục hồi sức nghe tốt từ 50-80% các trường hợp [36], [46]. Tại Việt Nam phương pháp này chưa được phổ biến ở các cơ sở Tai Mũi Họng. Hiện chỉ có 2 trung tâm có báo cáo áp dụng phương pháp này là bệnh viện Tai Mũi Họng Tp HCM [10] và bệnh viện đa khoa Đà Nẵng [23]. Tuy nhiên chưa có nghiên cứu đánh giá đầy đủ về kết quả cũng như thống nhất về cách đánh giá kết quả phục hồi sức nghe sau điều trị của phương pháp này, bởi vậy chúng tôi tiến hành đề tài này nhằm 2 mục tiêu. 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và thính lực đồ của bệnh nhân điếc đột ngột. 2. Đánh giá kết quả điều trị điếc đột ngột bằng phương pháp kết hợp giữa thuốc giãn mạch và corticoid. 3 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU 1.1.1 Thế giới - Lâm sàng của ĐĐN được mô tả lần đầu tiên vào năm 1906 bởi Cornet và Escat [73]. - Sau đó năm 1922 Kobrak đã giành nhiều công sức để nghiên cứu về ĐĐN, nhưng ông cũng phải công nhận rằng việc xác định nguyên nhân gây ra ĐĐN là rất khó khăn [60], [73]. - Nhiều năm tiếp theo, các tác giả như Citelli (1926), Collet (1933), Derleyn (1944), Fowler (1950), Hilger (1950) cũng đã dầy công nghiến cứu về ĐĐN. Họ nhận thấy có một sự liên quan giữa ĐĐN và thiếu máu mê nhĩ [28], [30]. - Bên cạnh đó các công trình nghiên cứu của các nhà tai học khác như : Belal A. (1980), Byn F.M (1984), Byrre (1987), John Booth (1987), Gulya (1994) [23], [24], đã góp phần làm cho bệnh cảnh lâm sàng của ĐĐN được mô tả ngày càng đầy đủ hơn. - Năm 1980 tác giả Wilson lần đầu tiên dùng corticoid đối với ĐĐN. Sau đó có nhiều nghiên cứu cũng đã chứng minh hiêụ quả của corticoid trong hồi phục thính lực [57], [58]. - Năm 1991 Itoh là người đầu tiên đưa ra báo cáo về việc điều trị bệnh Menière bằng phương pháp tiêm corticoid vào hòm nhĩ. Sau đó 5 năm Silverstein đưa ra báo cáo về việc điều trị ĐĐN bằng cách tiêm corticoid vào hòm nhĩ [58]. 1.1.2 Việt Nam - Ở Việt Nam những nghiên cứu về vấn đề này còn rất ít. Năm 1966 lần đầu tiên tác giả Lê Sỹ Nhơn đã đưa ra một trường hợp lâm sàng của một bệnh 4 nhân nữ 19 tuổi bị ĐĐN tại khoa TMH bệnh viện Bạch Mai Hà Nội được đăng trong cuốn “Tai Mũi Họng tài liệu nghiên cứu” [16] . - Năm 2000 Phạm Trường Minh đã nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và đánh giá kết quả của điều trị điếc xảy ra đột ngột tại Viện TMH [14]. Năm 2006 tác giả Nguyễn Thuý Vân đã nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và đánh giá hiệu quả điều trị ĐĐN bằng corticoid đường toàn thân và thuốc giãn mạch tại Viện TMH Trung ương [24]. 1.2. SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ CỦA TAI. Tai là một cơ quan có cấu trúc phức tạp, về mặt giải phẫu thì tai gồm có 3 phần là tai ngoài, tai giữa và tai trong [21]. Trong đó tai ngoài và tai giữa có chức năng hứng, hướng, khuyếch đại và dẫn truyền âm thanh vào tai trong. Còn tai trong có chức năng tiếp nhận âm thanh, bên cạnh chức năng nghe tai trong còn tham gia vào việc điều chỉnh thăng bằng cho cơ thể. Để phục vụ cho nghiên cứu chúng tôi chỉ xin trình bày một vài cấu trúc giải phẫu và chức năng của tai giữa, tai trong. Hình 1.1. Thiết đồ cắt ngang tai ngoài, hòm nhĩ và tai trong [15] 5 1.2.1. Tai giữa Tai giữa là hệ thống các khoang rỗng chứa khí nằm giữa tai ngoài và tai trong gồm: Hòm nhĩ, vòi nhĩ và các tế bào xương chũm. Trong phần giải phẫu tai giữa này chúng tôi chỉ giới hạn trình bày phần thành trong của hòm nhĩ , màng nhĩ và vòi nhĩ. 1.2.1.1.Thành trong hòm nhĩ Thành trong hòm nhĩ là một trong số 6 thành của hòm nhĩ, thành này tiếp giáp với cơ quan tiền đình và ốc tai ở trong, nên thành này còn được gọi là thành mê nhĩ. Thành này có những cấu trúc giải phẫu sau: - Giữa lồi lên gọi là ụ nhô do vòng thứ nhất ốc tai tạo nên. - Dưới ụ nhô: có lỗ của thần kinh Jacobson. - Cửa sổ bầu dục: ở phái sau trên ụ nhô có đế xương bàn đạp gắn vào. - Hố nằm giữa cửa sổ tròn và cửa sổ bầu dục gọi là ngách nhĩ. - Lồi ống thần kinh mặt: do đoạn II của ống thần kinh mặt tạo nên, nằm vắt ngay phía trên của cửa sổ bầu dục. Hình 1.2. Thành trong hòm nhĩ [15 ] 6 Để phục vụ cho mục tiêu của đề tài nghiên cứu, chúng tôi xin trình bày thêm về giải phẫu và chức năng của cửa sổ tròn.  Cửa sổ tròn: cửa sổ tròn cùng với cửa sổ bầu dục là hai miệng để vào tai trong. Cửa sổ tròn nằm ở dưới và sau một chút so với cửa sổ bầu dục, giữa cửa sổ tròn và cửa sổ bầu dục được phân cách bởi sườn sau của ụ nhô. Vị trí của cửa sổ tròn chính là đáy của một lõm hình phễu (hố cửa sổ tròn) mà xung quanh là xương của ốc tai xương. Ở trạng thái bình thường cửa sổ tròn được đậy bởi một màng, còn được gọi là màng nhĩ phụ hay màng cửa sổ tròn. Từ hòm nhĩ có thể nhìn thấy phần trung tâm màng cửa sổ tròn bị lõm, và lồi về phía ốc tai so với viền cửa sổ. Màng nhĩ phụ hay màng cửa sổ tròn được cấu tạo bởi 3 lớp sau : - Lớp ngoài hay còn được biết là lớp niêm mạc, nó có nguồn gốc là lớp niêm mạc của hòm nhĩ. - Lớp giữa là lớp xơ. - Lớp trong là màng lót của ốc tai. Cả hai cửa sổ bầu dục và cửa sổ tròn có kích cỡ tương tự nhau, xấp xỉ 2,5 mm 2 . Lối vào của hố cửa sổ tròn thì thường nhỏ hơn so với kích cỡ này. Chức năng của cửa sổ tròn Sự dẫn truyền qua chuỗi xương con làm thay đổi áp lực ở cửa sổ bầu dục, tạo nên sự di chuyển của ngoại dịch từ vịn tiền đình đến vịn nhĩ. Sự lệch pha của cửa sổ bầu dục và màng nhĩ phụ (Scarpa) ở cửa sổ tròn tạo nên sự dịch chuyển của ngoại dịch, gây nên các rung động. Các rung động này được truyền tiếp đến cơ quan Corti, hoạt động điện sinh học của cơ quan Corti tập hợp thành các kích thích nghe được chuyển qua thần kinh VIII lên vỏ não. 7 Hình 1.3. Hình ảnh minh họa cơ chế hoạt động của ốc tai 1.2.2. Tai trong Trong phần giải phẫu và chức năng tai trong chúng tôi xin phép chỉ trình bày phần giải phẫu và chức năng của ốc tai, và đặc biệt là ốc tai màng nơi có chứa cơ quan tiếp nhận âm thanh, động mạch cấp máu cho ốc tai, thần kinh ốc tai. 1.2.2.1. Ốc tai màng Còn gọi là ống ốc tai, chứa đựng bộ phận chủ yếu tiếp nhận âm thanh là cơ quan Corti. Ống ốc tai có hình trụ tam giác, nằm trong vịn tiền đình, có ba thành. - Thành trên là màng Reissner Vịn ốc tai Mảnh xoắn ốc Cửa sổ bầu dục Khe xoắn ốc Ống ốc tai Vịn tiền đình Cửa sổ tròn 8 Hình 1.4. Thiết đồ cắt ngang ống ốc tai. [68 ] - Thành dưới là màng đáy dài khoảng 30-35mm, ở đáy ốc tai hẹp và dầy, càng lên cao càng rộng và mỏng (chiều rộng ở đáy khoảng 150 micro met, ở đỉnh ≈ 450 µm). Cấu trúc như vậy làm hco nó tiếp nhận âm thanh theo tần số sóng âm ở từng vùng. Nhìn chung âm thanh có tần số cao được tiếp nhận ở vùng đáy, còn âm có tần số âm trầm tiếp nhận ở vùng đỉnh. - Thành ngoài là mảnh vòng quanh, ở đây cốt mạc dầy và gồ thành dây chằng xoắn ngoài, phía trong có lớp vân mạch,với nhiều mạch máu và một lớp biểu mô tầng [18]. * Cơ quan Corti Hình 1.5. Cơ quan Corti. [68 ] TB Claudius TB Deiters Hầm Corti M ng à nền TB lông ngoài TB Hensen TB Boettcher TB lông trong M ng mà ái Sợi TB lông trong TB lông trong Các TBtrụ 9 Là bộ phận chủ yếu của cơ quan thính giác, nằm trong nội dịch của ống ốc tai, ở trên màng đáy và có cấu trúc phức tạp, bao gồm các thành phần: + Màng mái: Là một phần của màng xoắn trên toàn bộ chiều dài của cơ quan Corti, có chiều rộng và dày tăng dần từ đáy lên đỉnh ốc tai. Phía trong màng mái có một trụ rung chuyển, trụ này lệch vào phía trong so với trụ màng đáy để tạo ra sự di chuyển các lông của tế bào thần kinh ở màng mái. Màng mái nằm dựa nhẹ lên các tế bào lông của cơ quan Corti, có một khoảng cách để đảm bảo sự rung động của các lông tế bào thần kinh này. + Các trụ: Tạo thành khung ở giữa cơ quan Corti, được sắp xếp thành hai dãy trụ: Các trụ trong và trụ ngoài, các trụ này khi lên trên chúng hội tụ lại thành một khoang hình tam giác gọi là đường hầm Corti [11], [21]. + Các tế bào nâng đỡ gồm: - Tế bào nâng đỡ trong: Đi từ chân màng mái tới tựa vào trụ trong. Đầu trên của tế bào này cùng với đầu trên của trụ trong tạo thành yếu tố nâng đỡ bao quanh tế bào lông trong. - Các tế bào nâng đỡ ngoài: Ở ngoài trụ ngoài gồm các lớp tế bào : * Tế bào Deiters * Tế bào Hansen * Tế bào Claudius + Các tế bào giác quan: Gồm các tế bào lông trong và tế bào lông ngoài. - Tế bào lông trong: Có khoảng 4500 tế bào, đó là các tế bào hình trụ, đầu nhỏ xếp thành một dãy ở phía trong trụ trong. - Tế bào lông ngoài: Có khoảng 12.000 – 20.000 tế bào, hình trụ đầu to, xếp thành 3 dãy ở phía ngoài trụ ngoài. 10 Ốc tai được chi phối bởi 3 sợi dây thần kinh: Tự động, hướng tâm và ly tâm. Thần kinh tự động thường đi kèm với các mạch máu và thần kinh của trụ ốc tai và mảnh xoắn. - Tế bào lông trong và tế bào lông ngoài của cơ quan Corti được chi phối bởi hai loại thần kinh là hướng tâm và ly tâm. Có 90% các sợi hướng tâm tạo Synape trực tiếp với đáy tế bào lông trong còn lại 10 % cho tế bào lông ngoài. Các sợi ly tâm tạo Synape trực tiếp với tế bào lông ngoài, không trực tiếp với tế bào lông trong mà nó tạo Synape với phần tận cùng của sợi hướng tâm. Vai trò của các sợi ly tâm là ức chế những điểm khác nhau của cơ quan Corti, điều này giúp ta có thể hướng sự chú ý vào các âm nhất định và bỏ qua các âm khác. 1.2.2.2. Dịch mê nhĩ + Ngoại dịch: Nằm trong khoang ngoại dịch giữa mê nhĩ xương và mê nhĩ màng, tức là nằm xung quanh ống bán khuyên màng, xung quanh cầu nang, xoan nang, ở vịn tiền đình và vịn nhĩ. + Nội dịch: Ở trong mê nhĩ màng, trong xoan nang, trong cầu nang, trong ống và túi nội dịch, trong ống ốc tai, ống bán khuyên màng. Nội dịch được sản xuất bởi vân mạch [21], [42]. 1.2.2.3 Động mạch cấp máu cho ốc tai Động mạch tai trong có thể tách trực tiếp từ động mạch thân nền hoặc từ một nhánh một nhánh của động mạch thân nền là động mạch tiểu não trước dưới. Sau khi cấp máu cho dây thần kinh số VIII, động mạch tai trong đi tiếp bằng một mạch máu nhỏ đường kính khoảng 200 micromet rồi phân thành 3 nhánh tận cấp máu cho mê nhĩ màng [26], [42]. [...]... 26 1.4.5 Điều trị điếc đột ngột Điếc đột ngột là một là cấp cứu trong tai mũi họng, cần phải được tiến hành nhanh chóng và kịp thời nhằm hồi phục sức nghe và khả năng giao tiếp cho người bệnh Điều trị ĐĐN có nhiều phương pháp như bằng thuốc, oxy cao áp, châm cứu  Điều trị bằng thuốc  Nhóm Corticoid Corticoid được xem là thuốc chủ lực cho điều trị ĐĐN, thuốc có thể dùng theo đường tiêm tĩnh mạch, uống,... tai  Được đo thính lực trước, trong điều trị và khi ra viện  Được đo nhĩ lượng trước điều trị với kết quả bình thường  Được điều trị bằng phương pháp tiêm Dexamethasone vào hòm nhĩ kết hợp với điều trị nội khoa 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 1 Không đủ các tiêu chuẩn trên 2 Điếc đột ngột cả 2 tai 3 Trẻ em < 15 tuổi 4 Các bệnh toàn thân không thể điều trị như: suy gan, suy thận, tai biến mạch máu não thể... 10dB Ưu điểm : Phương pháp đánh giá được hiệu quả điều trị Nhược điểm : Khó khăn trong việc xác định tai đối diện không có nghe kém 1.5.2 Đánh giá phục hồi sức nghe qua đo thính lực lời Đo thính lực lời là dùng tiếng nói để khảo sát, đánh giá chính xác nhất chức năng nghe 32 Có 2 chỉ số của đo thính lực lời là : Chỉ số nhận biết lời và chỉ số phân biệt lời Tuy nhiên ở Việt Nam phương pháp đánh giá này... 10 microlit/h Kết quả cho thấy bệnh nhân được điều trị trong vòng 6 ngày bắt đầu có cải thiện điểm số PTA và 66% trở về bình thường [36] - Những năm sau các tác giả như Guan- Min ( 2004), Battitta (2005), Haynes (2007) cũng có những báo cáo đánh giá kết quả tốt về phương pháp tiêm corticoid vào hòm nhĩ [43]  Chỉ định : Hiện nay các chỉ định tiêm corticoid vào hòm nhĩ điều trị điếc đột ngột như sau... đặc biệt (có chứa 95% Oxy và 5% CO2) 1.5 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ HỒI PHỤC SỨC NGHE CỦA ĐIỀU TRỊ ĐIẾC ĐỘT NGỘT Dựa vào các tiêu chí sau 1.5.1 Đánh giá phục hồi sức nghe qua đo thính lực đơn âm  Ngưỡng nghe đường khí ở từng tần số 31 So sánh ngưỡng nghe đường khí ở từng tần số trước và sau điều trị Qua đó tính được số dB hồi phục sau điều trị  Ngưỡng nghe trung bình ở 4 tần số 500,1000,2000,4000... nhĩ kết hợp với điều trị nội khoa - Bước 3: đánh giá kết quả sau điều trị • Cỡ mẫu nghiên cứu N = 56 tai của 56 bệnh nhân 2.2.2 Phương tiện nghiên cứu - Máy nội soi Tai Mũi Họng Karl- Storz, ống nội soi đường kính 2,7 mm hoặc 4mm - Bơm tiêm 1ml có gắn kim luồn số 28 - Thuốc Dexamethasone 4mg/1ml - Kem gây tê tại chỗ EMLA( lidocain 4%) - Máy đo thính lực, máy đo OAE và ABR • Máy đo thính lực MIDIMATE 622... hoà nhập với xã hội mà không cần các biện pháp trợ thính Ưu điểm: Phương pháp này đã phân loại được mức độ nghe kém Nhược điểm: Chưa đánh giá chính xác kết quả hồi phục sau điều trị Cách 2 : Đánh giá điều trị ĐĐN theo hướng dẫn của Hội tai mũi họng và phẫu thuật đầu cổ Hoa Kỳ năm 2012 cho ĐĐN một bên tai [51] - Hồi phục hoàn toàn : Mức PTA sau điều trị chênh lệch trong khoảng 10dB so với tai bên đối... tác động của corticoid trên lưu lượng máu ốc tai ở lợn Trong nghiên cứu ông tiêm Dexamethasone (4mg/1ml) vào góc trước dưới màng nhĩ lợn Kết quả cho thấy gia tăng 29% lưu lượng máu ở ốc tai và được duy trì ít nhất 1 giờ mà không có sự thay đổi thính giác nào [57] - Năm 1999 Parnes tiếp tục nghiên cứu điều trị ĐĐN corticoid bằng việc kiểm tra nồng độ của Hydrocortisone, Dexamethasone, và Methylprednisolone... thời điểm khởi phát khoảng 1 tháng • Điện thính giác ổn định khách quan (ASSR- Auditory Steady State Response ) Đây là một test cho phép đánh giá sức nghe ở 4 tần số, đồng thời cả hai tai hoặc một tai tuỳ vào lựa chọn Nhanh chóng thu được kết quả dưới dạng 23 thính lực đồ ASSR giúp xác định các bệnh lý khó trong hệ thống thính giác như, u dây thần kinh thính giác, bệnh lý không đồng bộ của hệ thống thính. .. đáy và đỉnh của ốc tai Loại thính lực đồ này trong trường hợp sũng nước mê nhĩ - Thính lực đồ dạng đĩa: Biểu đồ thính lực có dạng hình chữ V, giảm nhiều hơn ở các tần số trung bình, giảm nhiều ở các tần số trầm và tần số cao (hình 1.13) Người bệnh nghe kém hơn ở các tần số trung bình 25 Hình 1.12 Thính lực đồ dạng ngang + Thính lực đồ dạng “hình đồi” Hình 1.13 Thính lực đồ dạng hình đĩa Biểu đồ thính . đặc điểm lâm sàng và đánh giá kết quả của điều trị điếc xảy ra đột ngột tại Viện TMH [14]. Năm 2006 tác giả Nguyễn Thuý Vân đã nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và đánh giá hiệu quả điều trị ĐĐN bằng. mục tiêu. 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và thính lực đồ của bệnh nhân điếc đột ngột. 2. Đánh giá kết quả điều trị điếc đột ngột bằng phương pháp kết hợp giữa thuốc giãn mạch và corticoid. 3 Chương. Họng Tp HCM [10] và bệnh viện đa khoa Đà Nẵng [23]. Tuy nhiên chưa có nghiên cứu đánh giá đầy đủ về kết quả cũng như thống nhất về cách đánh giá kết quả phục hồi sức nghe sau điều trị của phương
- Xem thêm -

Xem thêm: nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, thính lực và đánh giá kết quả điều trị điếc đột ngột bằng thuốc giãn mạch và corticoid, nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, thính lực và đánh giá kết quả điều trị điếc đột ngột bằng thuốc giãn mạch và corticoid, nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, thính lực và đánh giá kết quả điều trị điếc đột ngột bằng thuốc giãn mạch và corticoid

Từ khóa liên quan

Gợi ý tài liệu liên quan cho bạn