1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ========= ĐINH QUANG KIỀN HIÖU QU¶ CñA TH¤NG KHÝ NH¢N T¹O ë BÖNH NH¢N BÞ R¾N C¹P NIA C¾N Cã SUY H¤ HÊP CHUYÊN NGÀNH: HỒI SỨC CẤP CỨU MÃ SỐ: 60.72.31 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS. NGUYỄN KIM SƠN HÀ NỘI - 2013 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT 2 ARDS Hội chứng suy hô hấp cấp (Acute Respiratory Distress Syndrome) SHH Suy hô hấp LCHH Liệt cơ hô hấp TKNT Thông khí nhân tạo IPPV Thông khí áp lực dương ngắt quãng (Intermittent Positive Pressure Ventilation) CPPV Thông khí áp lực dương liên tục (Continuous Positive Pressure Ventilation) PEEP Áp lực dương cuối thì thở ra (Positive End Expiratory Pressure) Ppk Áp lực đỉnh đường thở (Pressure peak) Pp Áp lực cao nguyên (Pressure plateau) MAP Áp lực trung bình đường thở (Mean airway pressure) MAPB Huyết áp trung bình (Mean arterial blood pressure) BN Bệnh nhân NKQ Nội khí quản MKQ Mở khí quản VPLQTM Viêm phổi liên quan đến thở máy OR Tỷ suất chênh (Odds ratio) P/F Tỷ lệ PaO2 máu động mạch và FiO2 PaO2 Áp lực riêng phần của oxy trong máu động mạch PaCO2 Áp lực riêng phần của oxy trong máu động mạch RLTKTV Rối loạn thần kinh thực vật V/Q Tỷ lệ thông khí/tưới máu VA Thông khí phế nang (Alveolar Ventilation) Vt Thể tích khí lưu thông (tidal volume) 3 ĐẶT VẤN ĐỀ Rắn độc cắn là tai nạn chết người, có thể gây tử vong nhanh chóng hoặc để lại di chứng nặng nề. Theo tổ chức y tế thế giới (WHO), trên thế giới có khoảng 35.000-50.000 người chết/năm và chủ yếu ở các nước đang phát triển . Hàng năm ở châu Á có khoảng 4.000.000 người bị rắn độc cắn, trong đó 30.000 người chết (0,75%),số người chết do rắn độc cắn ở các nước châu Á hàng năm cao hơn các châu lục khác khoảng 100.000 người . Ở Việt Nam chưa có con số chính thức nhưng số nạn nhân do rắn độc cắn có thể lên tới 30.000 người mỗi năm. Theo thống kê của trung tâm Chống độc - BV Bạch Mai, rắn độc cắn đứng thứ 5 trong các trường hợp ngộ độc cấp tới trung tâm .Tỷ lệtử vong do rắn cạp nia cắn khoảng 7% , , . Tình trạng suy hô hấp (SHH) là nguyên nhân chính làm tăng nguy cơ tử vong và di chứng nặng nề, đặc biệt là tổn thương não không hồi phục nếu không được xử trí kịp thời , , , . Do đó, việc nhận diện sớm nguy cơ SHH và có biện pháp xử trí kịp thời SHH trên những bệnh nhân (BN) bị rắn cạp nia cắn là vấn đề cực kỳ quan trọng. Suy hô hấp là dấu hiệu thường gặp do gặp rắn độc cắn đặc biệt ở BN bị rắn cạp nia cắn do bị nhiễm độ thần kinh gây liệt cơ hô hấp (LCHH). Tỷ lệ SHH do rắn cạp nia cắn cần cần đặt NKQ - TKNT là 85 - 87% , , , . Thời gian TKNT phụ thuộc chủ yếu vào thời gian hồi phục LCHH, thời gian hồi phục LCHHthường trung bình là 9,5 ngàydo đó đòi hỏi TKNT dài ngày , , , . LCHH làm giảm thông khí phế nang, các phế nang không được làm căng do vậy nguy cơ xẹp phổi là rất cao, kết hợp với giảm hoặc mất phản xạ ho khạc, ứ đọng đờm dãi, nôn sặc tạo điều kiện cho nhiễm khuẩn phổi phát triển do đó kéo dài thêm thời gian TKNT, thời gian nằm viện, tăng chi phí điều trị , , Trong điều kiện hiện nay khi mà không có huyết thanh đặc hiệu kháng nọc 4 rắn cạp nia thì TKNT là biện pháp điều trị cơ bản và hiệu quả để duy trì chức năng hô hấp cho BN trong lúc chờ cơ hô hấp hồi phục. Xẹp phổi và nhiễm khuẩn phổi là các biến chứng hay gặp nhất ở các BN LCHH, đặc biệt LCHH trên những BN bị rắn cạp nia cắn , , , . Tại TTCĐ- BVBM để đề phòng xẹp phổi ở những BN LCHH do rắn cạp nia cắn đã sử dụng một số biện pháp TKNT như sử dụng Vt cao, sử dụng áp lực dương cuối thì thở ra(PEEP) Mục đích của các biện pháp này là làm căng các phế nang dự phòng tình trạng xẹp phổi, giảm nguy cơ nhiễm trùng phổi. Tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào đánh giá về đặc điểm SHH cũng như hiệu quả của các phương thức TKNT ở những BN rắn cạp nia cắn có SHH. Chính vì vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu đề tài “Hiệu quả của thông khí nhân tạo ở BN rắn cạp nia cắn có suy hô hấp” với 2 mục tiêu: 1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và một số yếu tố thuận lợi gây suy hô hấp ở BN bị rắn cạp nia cắn. 2. Nhận xét kết quả thông khí nhân tạo ở BN bị rắn cạp nia cắn có suy hô hấp. 5 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. Nhắc lại giải phẫu, sinh lý cơ quan hô hấp 1.1.1. Cấu tạo lồng ngực Lồng ngực có cấu tạo như một hộp cứng, kín, có khả năng thay đổi được thể tích. Lồng ngực được cấu tạo bởi một khung xương và các cơ bám vào khung xương đó . Các cơ bám xương gồm có: - Các cơ tham gia vào động tác hít vào thông thường: + Cơ hoành có diện tích khoảng 250cm 2 . Bình thường cơ hoành lõm về phía lồng ngực. Khi co, cơ phẳng ra và làm tăng kích thước lồng ngực theo chiều trên - dưới. Cơ hoành chỉ cần nâng lên hoặc hạ xuống 1cm thì cũng đã làm tăng thể tích lồng ngực lên 250cm 3 . Do vậy, cơ hoành là cơ hô hấp quan trọng, khi tổn thương cơ hoành gây rối loạn hô hấp nghiêm trọng. + Các cơ liên sườn ngoài và liên sườn trong, cơ gai sống, cơ răng to, cơ thang. Khi các cơ này co sẽ nâng xương sườn lên do đó làm tăng kích thước lồng ngực theo chiều trước - sau và trái - phải. - Các cơ tham gia vào động tác hít vào gắng sức: Cơ ức đòn chũm, cơ ngực to, các cơ chéo. Các cơ này co có tác dụng làm tăng các kích thước của lồng ngực hơn nữa do đó làm tăng dung tích lồng ngực. - Các cơ thở ra: bình thường thở ra không có cơ nào tham gia, không tốn năng lượng. Đó là sự giãn ra tự nhiên của các cơ hít vào. Khi thở ra gắng sức, có sự tham gia của các cơ liên sườn, cơ thành bụng và đòi hỏi năng lượng . 6 1.1.2. Đường dẫn khí Đường dẫn khí gồm mũi, miệng, họng, thanh quản, khí quản, phế quản gốc. Các phế quản phân chia từ 17 đến 20 lần cho đến các tiểu phế quản tận . - Về cấu trúc đường dẫn khí được chia ra: + Đường dẫn khí sụn: từ khí quản cho tới tiểu phế quản, luôn mở thông, có thể bị hẹp lòng do quá sản tế bào ở thành hoặc do tăng tiết dịch. + Đường dẫn khí màng: gồm các phế quản tận với các cơ Reissessen giúp có thể co giãn thay đổi đường kính. - Về chức năng, hệ phế quản được chia ra: + Phần có chức năng dẫn khí: từ khí quản tới các tiểu phế quản, có niêm mạc phủ. + Phần có chức năng hô hấp: gồm đầu chót của các phế quản tận, nối tiếp với ống phế nang và túi phế nang, nhận máu của tiểu tuần hoàn. 1.1.3. Phổi Phổi phải có ba thùy, phổi trái có hai thùy. Các thùy lại chia ra làm nhiều tiểu thùy. Đơn vị cấu tạo của phổi là phế nang. Hai phổi có khoảng 300 - 500 triệu phế nang, tổng diện tích các phế nang khoảng 70 m2, trong đó 90% tiếp xúc với lưới mao mạch dày đặcmao mạch. Thành phế nang và thành mao mạch phổi tạo ra màng phế nang – mao mạch. Tế bào biểu mô phế nang gồm 2 loại: tế bào lót (typ I) và tế bào sản xuất chất hoạt diện surfactant (typ II) . 1.1.4. Màng phổi Gồm lá tạng dính vào phổi và lá thành dính vào thành ngực, giữa 2 lá là khoang màng phổi. Khoang này bình thường là một khoang ảo chỉ có lớp dịch mỏng chỉ vài micromet. Áp lực của khoang màng phổi bình thường là âm tính. 7 1.1.5. Hệ mạch Hệ mạch dinh dưỡng xuất phát từ đại tuần hoàn, nuôi nhu mô phổi và các phế quản; hệ mạch chức năng là máu tiểu tuần hoàn, có lưu lượng ngang với đại tuần hoàn (6000-7000 lít/24 giờ) . 1.2. Chức năng thông khí phổi Các động tác hô hấp tạo ra sự chênh lệch áp suất khí giữa phế nang và không khí bên ngoài làm cho không khí ra vào phổi,không khí trong phế nang được thường xuyên đổi mới nhờ quá trình thông khí (ventilation). Máu được đưa lên phổi nhờ tuần hoàn phổi được gọi là quá trình tưới máu (perfusion). 1.2.1. Các thể tích, dung tích và lưu lượng thở 1.2.1.1. Các thể tích thở - Thể tích khí lưu thông (Vt: Tidal Volume) là thể tích khí của một lần hít vào hoặc thở ra bình thường.Ở người trưởng thành bình thường, thể tích khí lưu thông khoảng 0,5 lít, bằng 12% dung tích sống. - Thể tích khí dự trữ hít vào (IRV: Inspiratory Reserve Volume) là thể tích khí hít vào thêm được tối đa sau khi hít vào bình thường. Thể tích này ở người bình thường khoảng 1,5 - 2 lít, chiếm khoảng 56% dung tích sống. - Thể tích khí dự trữ thở ra (ERV: Expiratory Reserve Volume) là thể tích khí thở ra tối đa thêm được sau khi thở ra bình thường. Thể tích này ở người bình thường khoảng 1,1 - 1,5 lít, chiếm 32% dung tích sống. - Thể tích khí cặn (RV: Residual Volume) là thể tích khí còn lại trong phổi sau khi đã thở ra tối đa. Bình thường thể tích khí cặn khoảng 1 - 1,2 lít. 1.2.1.2. Các dung tích thở - Dung tích sống (VC: Vital Capacity): là thể tích khí thở ra tối đa sau khi đã hít vào tối đa, bao gồm thể tích khí lưu thông, thể tích khí dự trữ hít vào và thể tích khí dự trữ thở ra (VC = TV + IRV + ERV). Người trưởng thành bình thường có dung tích sống khoảng 3,5 - 4,5 lít ở nam giới và 2,5 - 3,5 lít ở nữ giới. 8 - Dung tích hít vào ( IC: Inspiratory Capacity) là thể tích khí hít vào tối đa sau khi đã thở ra bình thường (IC = TV + IRV). Bình thường IC khoảng 2 - 2,5 lít. - Dung tích cặn chức năng (FRC: Functional Residual Capacity) là thể tích khí còn lại trong phổi sau khi đã thở ra bình thường bao gồm thể tích khí cặn và thể tích khí dự trữ thở ra (FRC = RV + ERV). Bình thường FRCkhoảng 2 lít. - Dung tích toàn phổi (TLC: Total Lung Capacity) là thể tích khí chứa trong phổi sau khi đã hít vào tối đa, bao gồm dung tích sống và thể tích khí cặn (TLC = VC + RV). Bình thường,TLC khoảng 5 lít, thể hiện khả năng chứa đựng tối đa của phổi. Hình 1.1: Các thể tích, dung tích và lưu lượng thở 1.2.1.3. Các lưu lượng thở - Thông khí phút (MV: Minute Ventilation) là thể tích khí thở ra hay hít vào bình thường trong một phút. MV = Vt xf (Vt: thể tích khí lưu thông, f: tần số thở trong một phút). 9 - Thông khí phế nang (VA: Alveolar Ventilation)là lượng khí trao đổi ở phế nang trong thời gian một phút. - Khoảng chết của bộ máy hô hấp là khoảng không gian chứa khí trong phổi không có sự trao đổi khí với máu, gồm có: + Khoảng chết giải phẫu: Bao gồm toàn bộ thể tích các đường dẫn khí. + Khoảng chết sinh lý là khoảng chết giải phẫu cộng thêm thể tích các phế nang không trao đổi khí với máu. Thể tích khoảng chết vào khoảng 0,14 lít, ký hiệu Vd (Dead volume). Từ thể tích khoảng chết, người ta tính ra thông khí khoảng chết (VD) và thông khí phế nang (VA). Bình thường, VA= (0,5 - 0,14). 15 = 5,4 lít/phút. 1.2.2. Quá trình trao đổi khí Quá trình hô hấp gồm 4 giai đoạn: + Giai đoạn thông khí: được đảm bảo khi đường dẫn khí thông thoáng, không bị tắc nghẽn (do đờm, dị vật), không bị tổn thương (do sặc, do viêm nhiễm ) hoặc bị chít hẹp do co thắt (trong hội chứng xâm nhập, dị ứng ) + Giai đoạn khuyếch tán: đòi hỏi cấu trúc của màng phế nang-mao mạch phải hoàn chỉnh, không bị phù nề, tổn thương +Giai đoạn vận chuyển : chịu ảnh hưởng của các yếu tố tại chỗ và toàn thân (các rối loạn chức năng và tổn thương cơ quan hô hấp, rối loạn huyết động ) +Giai đoạn trao đổi qua màng tế bào và hô hấp tế bào: chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tố cân bằng nội môi (thăng bằng toan kiềm, nước-điện giải, nhiệt độ ) +Giai đoạn thông khí và khuyếch tán khí là chức năng chủ yếu của cơ quan hô hấp Các yếu tố khác ảnh hưởng đến chức năng hô hấp: hồng cầu, huyết sắc tố, các rối loạn chuyển hóa, khả năng sử dụng oxy của tế bào, tình trạng tim mạch 10 1.2.3. Các yếu tố tham gia điều hoà hô hấp Có sự tham gia của nhiều yếu tố : hệ thần kinh trung ương, trung khu hô hấp ở hành não, dây thần kinh IX,X, các thụ thể hóa học ở xoang cảnh và cơ chế điều hòa thần kinh-thể dịch, gắn liền với pH và nồng độ CO2 trong máu. 1.3. Suy hô hấp cấp 1.3.1. Định nghĩa SHH cấp là tình trạng phổi đột nhiên không đảm bảo được chức năng trao đổi khí gây ra thiếu oxy máu (PaO2 < 60 mmHg, hoặc tỷ lệ P/F < 300 hoặc độ bão hòa oxy mao mạch SpO2< 90% trong điều kiện thở khí phòng), có hoặc không kèm theo tăng CO2 máu . 1.3.2. Chẩn đoán Chẩn đoán SHH là chẩn đoán lâm sàng. Các xét nghiệm cận lâm sàng để xác định loại SHH . 1.3.2.1.Triệu chứng lâm sàng - Khó thở: Thay đổi nhịp thở, thở nhanh khi f = 25-40 chu kỳ/phút hoặc Thở chậm khi f ≤ 10 lần/phút. - Thay đổi ý thức từ mức vật vã kích thích đến lơ mơ, hôn mê. - Các bằng chứng của tăng công hô hấp: sử dụng cơ hô hấp phụ, co kéo cơ liên sườn cơ trên ức hoặc nhóm cơ dưới đòn, thở nhanh > 30 lần /phút, nhịp tim nhanh, có kiểu thở nghịch thường hoặc bất tương xứng. - Tím màng niêm mạc (vd. Niêm mạc lưỡi hoặc miệng) hoặc tím đầu chi: khi nồng độ hemoglobin khử trong máu > 5g%, SaO2 < 85%. - Vã mồ hôi, nhịp tim nhanh, tăng HA và các dấu hiệu khác của tăng giải phóng catecholamine. [...]... 1.6) CƠ CHẾ GÂY SHH Ở BN BỊ RẮN CẠP NIA CẮN 27 Rắn cạp nia cắn - Liệt cơ hô hấp - Chưa tổn thương phổi - Rối loạn thông khí hạn chế - Oxy hóa máu bình thường Rối loạn thần kinh thực vật Liệt chi, liệt dây TK sọ ↓ Ứ đọng Biến chứng Vt đờm dãi tim mạch Tụt HA ↓ thông khí phút ↓VC Trụy tim mạch ↓ thông khí XẸP phế nang (VA) Loạn nhịp tim PHỔ I ↑PaCO2 ↓SaO2... Đặt NKQ - TKNT, mở KQ thuận lợi cho việc chăm sóc hô hấp + Rửa phế quản: là thủ thuật dễ làm và có hiệu quả, nhất là khi BN bị tắc đờm, xẹp phổi, sặc phổi - Bóp bóng qua mặt nạ hoặc qua MKQ, NKQ: vừa là biện pháp tăng cường thông khí, vừa để chờ tiến hành các biện pháp tiếp theo: thở máy, rửa phế quản - Thở máy: làm tăng thông khí cho BN 1.3.5.2 Biện... cho tới khi các điểm nối TKcơ tái tạo Chỉđịnh thở máy không nhất thiết chờđến khi BN đã bị LCHH hoàn toàn SHH ở BN bị rắn cạp nia cắn là do LCHH vì vậy các biện pháp TKNT cho BN LCHH đã được áp dụng điều trị cho các BN SHH ở BN bị rắn cạp nia cắn 1.5 Điều trị thông khí nhân tạo cho BN SHH do LCHH 1.5.1 Vài nét lịch sử về các máy thở dùng cho BN LCHH Năm 1928, máy thở áp lực âm đầu tiên là phổi thép... quan hô hấp có vai trò quan trọng trong quá trình đào thải này Vì vậy, SHH là cấp cứu hàng đầu nếu không sẽ dần đến tử vong nhanh chóng hoặc để lại di chứng nặng nề Các biện pháp xử trí cấp cứu SHH nhằm 2 mục tiêu: tăng cường thông khí và tăng oxy hóa máu 1.3.5.1 Các biện pháp làm tăng thông khí - Khai thông đường thở là biện pháp đầu tiên phải làm Có. .. ↓SaO2 ↓V/Q ↓PaO2 Nhiễm trùng phổi SUY HÔ HẤP CẤP TỬ VONG Sơ đồ 1.1: Cơ chế bệnh lý gây SHH do rắn cạp nia cắn 1.4.5 Xử trí SHH do rắn cạp nia cắn tại bệnh viện Mặc dù HTKN thường là biện pháp điều trị được ưu tiên trong nhiễm nọc độc đáng kể nhưng không phải nó có tất cả với các loại rắn hoặc không sẵn có ở khắp nơi trên thế giới Huyết thanh kháng nọc rắn cạp nia đã được Việt Nam nghiên cứu... có 2 nhóm hoá học: + Nhóm polypeptides không có hoạt tính enzym 17 + Nhóm polypeptides có hoạt tính enzym Loại thứ 2 về bản chất là các enzym tiêu proteins (proteolytic enzymes), có tác dụng tiêu hủy con mồi, quan trọng hơn chính là tác dụng giết chết con mồi hoặc nạn nhân bằng độc tố gây liệt cơ hô hấp 1.4.2 Cơ chế gây suy hô hấp ở BN bị rắn cạp nia cắn 1.4.2.1 Sự dẫn truyền xung động thần... biện pháp đơn giản, có hiệu quả trong cấp cứu SHH Khi SHH có giảm oxy hóa máu đơn thuần có thể chỉ cần thở oxy là đủ Khi SHH có kèm theo tăng CO2 máu, oxy liệu pháp chỉ là biện pháp hô trợ - TKNT xâm nhập: khi BN có một trong những biểu hiện sau: + SaO250 mmHg, PaO225 >35 hoặc < 10 Vã mồ hôi Không + +++ 1.3.4 Hội chứng SHH cấp tiến . một số yếu tố thuận lợi gây suy hô hấp ở BN bị rắn cạp nia cắn. 2. Nhận xét kết quả thông khí nhân tạo ở BN bị rắn cạp nia cắn có suy hô hấp. 5 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 thức TKNT ở những BN rắn cạp nia cắn có SHH. Chính vì vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu đề tài Hiệu quả của thông khí nhân tạo ở BN rắn cạp nia cắn có suy hô hấp với 2 mục. trên những bệnh nhân (BN) bị rắn cạp nia cắn là vấn đề cực kỳ quan trọng. Suy hô hấp là dấu hiệu thường gặp do gặp rắn độc cắn đặc biệt ở BN bị rắn cạp nia cắn do bị nhiễm