1 ĐẶT VẤN ĐỀ Rối loạn thái dương hàm (Temporomandibular Disorder) hay còn gọi là hội chứng đau - loạn năng hệ thống nhai (SADAM) hoặc hội chứng Costen là một nhóm các rối loạn của khớp thái dương hàm, hệ thống các cơ nhai và các cấu trúc liên quan mà biểu hiện là triệu chứng đau, hạn chế há ngậm miệng và tiếng kêu khớp thái dương hàm [1]. Rối loạn thái dương hàm ngày càng trở thành một vấn đề được chú ý ở hầu hết các quốc gia trên thế giới. Trong một hai thập niên trở lại đây, các nghiên cứu cho thấy rối loạn thái dương hàm (RLTDH) chiếm tỉ lệ khá cao trong cộng đồng. Theo tác giả Keith, Scrivani (2008) tỷ lệ RLTDH vào khoảng 10 - 25% dân số, trong đó ở Mỹ có tới 22% dân số có ít nhất một trong những triệu chứng của rối loạn thái dương hàm [2]. Ở Việt Nam, theo nghiên cứu của Hồ Thị Ngọc Linh (2003) trên 1020 công nhân dệt Phong Phú cho thấy số người có biểu hiện RLTDH lên tới 60,5% [3]. Biểu hiện lâm sàng của rối loạn thái dương hàm rất phong phú, thay đổi ở từng bệnh nhân. Cơ chế bệnh sinh còn nhiều điểm chưa sáng tỏ, đặc biệt phương pháp điều trị rối loạn thái dương hàm đa dạng, thiếu thống nhất giữa các bác sỹ lâm sàng. Trong các phương pháp điều trị rối loạn thái dương hàm, máng nhai (Occlusal splint) là phương pháp được nhiều nha sĩ áp dụng. Máng nhai ổn định (Stabilization Splint) ra đời năm 1966 là loại máng nhai đã được sử dụng phổ biến nhất trên thế giới [1]. Khi bệnh nhân đeo máng, lồi cầu được đặt ở vị trí ổn định nhất và tạo khớp cắn tối ưu cho bệnh nhân[1]. Máng nhai ổn định có ưu điểm là hiệu quả cao, chi phí thấp và là phương pháp điều trị bảo tồn, không có biến chứng. Tuy nhiên, hiệu quả điều trị của máng nhai ổn định trong điều trị rối loạn thái dương hàm vẫn là một vấn đề đang gây 2 tranh cãi. Một số nghiên cứu đưa ra kết luận 80% bệnh nhân có hiệu quả thực sự khi điều trị bằng máng nhai [4]. Một số nghiên cứu khác lại khẳng định: máng nhai chỉ có tác dụng như một giả dược [5]. Ở Việt Nam, máng nhai đã được sử dụng trong điều trị rối loạn thái dương hàm, tuy nhiên việc chỉ định, cách chế tạo, quy trình điều trị thiếu thống nhất giữa các nha sỹ và hiệu quả điều trị của máng nhai chưa được đánh giá chính xác. Vì vậy, chúng tôi đã thực hiện đề tài với các mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, X-quang của bệnh nhân rối loạn thái dương hàm được điều trị bằng máng nhai ổn định. 2. Đánh giá hiệu quả của máng nhai ổn định trong điều trị rối loạn thái dương hàm. 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Giải phẫu-sinh lý hệ thống nhai Hệ thống nhai, ngoài chức năng nguyên thủy là để nhai, cắn, nuốt thức ăn còn đóng vai trò quan trọng trong những hoạt động đa dạng của con người trong xã hội, trong sự xuất hiện của chính mỗi người, để biểu đạt tư duy bằng lời nói, thể hiện cảm xúc cũng như những mối liên hệ khác trong tự nhiên, cộng đồng xã hội [5]. Hệ thống nhai là một tổng thể, một đơn vị chức năng bao gồm: răng và nha chu, xương hàm, khớp thái dương hàm, các cơ liên hệ đến vận động của xương hàm dưới (cơ hàm), hệ thống môi-má-lưỡi, hệ thống tuyến nước bọt, các cơ cấu cơ - thần kinh và mạch máu nuôi dưỡng, chi phối và duy trì chức năng của các cơ quan trên [5]. 1.1.1. Thành phần xương của hệ thống nhai Có hai thành phần chính để tạo nên hệ thống nhai: sọ và xương hàm dưới. • Sọ là thành phần cố định, gồm sọ mặt và sọ não. Sọ mặt với 13 xương (trừ xương hàm dưới) tạo nên khối xương hàm trên liên quan nhiều đến chức năng hệ thống nhai. • Xương hàm dưới: xương hàm dưới là phần di động của hệ thống, mang và vận động cung răng dưới. Ở xương hàm dưới, có nhiều chỗ bám của các cơ hàm. Hình thể của xương hàm dưới cùng những chỗ uốn theo chiều ngang (của cành ngang ) và chiều đứng (góc hàm) tạo điều kiện cho hoạt động chức 4 năng của cả hai bên, cho hoạt động của lưỡi và các cấu trúc khác: đường đi của thức ăn, của khí, việc cung cấp máu cho não…Nó cũng làm cho xương hàm dưới có một độ đàn hồi đo được [6]. 1.1.2. Thành phần cơ của hệ thống nhai Cơ hàm là những cơ có nguyên ủy hoặc bám tận ở xương hàm dưới và góp phần vào vận động của hàm dưới. Các động tác chức năng của hàm dưới thường là những vận động phức hợp, trong đó nhiều vận động đơn giản được tổ hợp lại. • Các cơ nâng hàm bao gồm: Hai cơ cắn Hai cơ chân bướm trong Hai cơ thái dương, đặc biệt là phần trước của các cơ này. • Các cơ hạ hàm bao gồm: Hai cơ chân bướm ngoài Hai cơ nhị thân Các cơ trên móng khác [5]. 1.1.3. Khớp thái dương hàm Khớp thái dương hàm là khớp động duy nhất của sọ và là một trong những khớp động phức tạp nhất của cơ thể. Đây là khớp lưỡng lồi cầu, được tạo nên bởi lồi cầu xương hàm dưới và diện khớp xương thái dương, xen giữa là đĩa khớp. 5 Hình 1.1. Khớp thái dương hàm 1.1.3.1. Lồi cầu xương hàm dưới Lồi cầu cùng với mỏm vẹt là hai mỏm tận hết của cành lên xương hàm dưới. Lồi cầu thuôn, kích thước theo chiều ngang (ngoài – trong) từ 15-20 mm, theo chiều trước sau là 8-10 mm. Đầu ngoài và đầu trong của lồi cầu tận hết bởi các cực: cực ngoài và cực trong. Đường nối hai cực lồi cầu kéo dài sẽ đi về phía trong và phía sau, gặp nhau ở bờ trước lỗ chẩm, tạo thành một góc khoảng 145-160 o . Đường nối hai cực của lồi cầu như vừa mô tả cũng có hướng song song với đường nối các múi ngoài và trong tương ứng của các răng sau. Diện khớp của lồi cầu hơi lồi theo chiều trước sau, thẳng hoặc lồi nhẹ theo chiều ngoài trong. Đôi khi diện khớp ở lồi cầu bị phân chia bởi một gờ hoặc một rãnh cạn thành hai phần, phần ngoài thường ngắn hơn phần trong. Diện làm việc của lồi cầu ở về phía trước và trên, bờ trước của diện khớp 6 thường có gờ xương, bờ sau của diện làm việc ở lồi cầu thường là điểm cao nhất của xương hàm dưới, ở đây thường có một gờ (gờ trên lồi cầu) và mặt sau của lồi cầu thuộc khớp nhưng không phải là diện làm việc. Diện khớp của cả lồi cầu và của xương thái dương được phủ bởi một mô sợi không có mạch máu săn chắc, chứa một ít tế bào sụn và proteoglycan dạng sụn (CPGs), các sợi chun và sợi kháng acid (sợi oxytalan). Đó là khớp động duy nhất của cơ thể mà các diện khớp không được bao bởi sụn trong. Như vậy, khớp thái dương hàm không chỉ là một cấu trúc nâng đỡ khối lượng tĩnh mà là một khớp biệt hóa cao để thích ứng với những vectơ thay đổi về lực như trong hoạt động nhai. Trong đời sống, hình dạng của lồi cầu có thể diễn ra những thay đổi, trong đó có những thay đổi là để thích ứng với chức năng và tình trạng khớp cắn [5], [6]. 1.1.3.2. Diện khớp ở sọ Phần diện khớp ở sọ của khớp thái dương hàm thuộc phần dưới xương thái dương, ngay trước bờ trước xương ống tai và rễ sau của xương gò má. Diện khớp gồm một lồi ở phía trước (lồi khớp) và một lõm ở phía sau (hõm khớp), giới hạn của hõm khớp là nơi bám của bao khớp [5]. Các diện khớp của khớp thái dương hàm không khít sát với nhau. Các diện khớp không tiếp xúc với nhau ngay cả khi hàm dưới cắn lại. Khoảng cách giữa hai diện khớp ở phía trong lớn hơn so với phía ngoài, phía sau lớn hơn phía trước, khoảng cách đó được lấp đầy bởi đĩa khớp và các mô liên kết quanh đĩa [5]. 7 1.1.3.3. Đĩa khớp Đòi hỏi về chức năng quan trọng nhất của đĩa khớp là nó phải thay đổi về vị trí và hình dáng sao cho đĩa khớp cùng với mô sau đĩa có thể lấp đầy khoảng giữa các diện khớp bằng xương và ổn định xương hàm dưới trong bất kỳ pha nào của vận động. • Đặc điểm hình thể và cấu tạo Đĩa khớp có hình một thấu kính lõm hai mặt. Nửa sau của đĩa dày hơn nửa trước, phần trong dày hơn phần ngoài, phần giữa của đĩa mỏng, phù hợp với khoảng cách giữa hai diện khớp. Các phần dày hơn của đĩa ở trước và sau được gọi là dải trước và dải sau, phần mỏng của đĩa là vùng trung gian. Mặt trên của đĩa hơi lồi ở phần sau và hơi lõm ở phần trước, phù hợp với hình thể của diện khớp ở sọ. Mặt dưới của đĩa lõm. Phần dày nhất của đĩa khớp là phần sau, ứng với hõm khớp. Khi hai hàm ở vị trí đóng, dải sau thường ở trên hoặc hơi trước so với mào trên lồi cầu. Đĩa khớp được cấu tạo từ mô sợi keo săn chắc chứ không phải là mô sụn (trước đây, đĩa khớp được gọi là “sụn chêm”, tên này ngày nay không còn dùng) [1]. • Đặc điểm chức năng Các vận động của đĩa trong khe khớp nói chung là bị động, nghĩa là không có sự can thiệp trực tiếp của các cơ. Do các mặt trơn và có tính đàn hồi, đĩa khớp dịch chuyển một cách bị động để chui vào chỗ vừa với nó nhất khi có vận động của hàm dưới, nghĩa là khi hình dạng của khe khớp thay đổi. Đó là nơi có sự tiếp xúc tối đa giữa đĩa khớp và các diện khớp và là nơi đĩa khớp đáp ứng tốt nhất việc nâng đỡ lồi cầu [1][5]. 8 Bờ sau của đĩa khớp dính vào một mô liên kết lỏng lẻo dạng đệm, giàu mạch máu, mô sợi đàn hồi và các sợi thần kinh tai thái dương. Mô này (mô sau đĩa) cũng được phủ bởi mô hoạt dịch ở cả mặt trên và mặt dưới (lá sau đĩa trên và lá sau đĩa dưới), tạo nên vùng lá kép. Do bị dính vào đĩa, mô sau đĩa đi theo vận động của đĩa và lấp đầy khoảng trống do sự di chuyển của lồi cầu trong các vận động của hàm dưới. 1.1.3.4. Bao khớp Bao khớp hình phễu, rộng ở phía nền sọ và thuôn lại ở phía lồi cầu, giống như một cổ tay áo. Nguyên ủy của bao khớp ở đường chu vi của diện khớp ở sọ gồm: phía trước : bờ trước lồi khớp, phía sau: đáy của hõm khớp, phía ngoài: bờ ngoài hõm khớp, phía trong: đường khớp bướm – trai. Bám tận: bao khớp bám vào gờ ngay dưới diện khớp của lồi cầu. Các thớ sợi của bao khớp nối với các sợi của bờ trước và bờ sau đĩa khớp trên toàn bộ chu vi của đĩa khớp, hình thành hai buồng khớp: buồng khớp trên (đĩa khớp-xương thái dương) và buồng khớp dưới (đĩa khớp- lồi cầu). Các buồng khớp chứa dịch của bao hoạt dịch (dịch khớp) [1]. 1.1.3.5. Mô hoạt dịch Mô hoạt dịch là một mô liên kết giàu mạch máu, lót mặt trong bao khớp. Vùng lớn nhất của mô hoạt dịch là ở phía trên và dưới mô sau đĩa. Ở đây, mô hoạt dịch tạo thành những nếp gấp nhỏ hay nhung mao, những nếp gấp nhỏ giúp mô hoạt dịch dễ thay đổi hình dạng, chúng có thể căng ra khi lồi 9 cầu và đĩa khớp dịch chuyển. Diện làm việc của xương thái dương, lồi cầu và đĩa khớp luôn có sự hiện diện của dịch khớp [1][2]. 1.1.3.6. Dịch khớp Dịch khớp có bản chất là huyết thanh của khoảng gian bào, từ các mao mạch thoát ra theo cơ chế khuếch tán thụ động do chuyển dịch của mô hoạt dịch. Ngoài ra, có một số phân tử lớn và nhỏ cũng có mặt theo cơ chế vận chuyển thụ động. Có hai cơ chế bôi trơn ở khớp thái dương hàm: - Trong các quá trình vận động dưới điều kiện chịu tải, áp lực thủy tĩnh vượt quá áp lực trong mô hoạt dịch, làm cho dịch hoạt dịch bị vắt ra, đẩy ra phía các bề mặt tiếp xúc của khớp. Đây là cơ chế bôi trơn rỉ (weeping lubriction). - Trong các quá trình vận động trong điều kiện ít hoặc không chịu tải, trong khe khớp hiện diện một glycoprotein dính trên bề mặt sụn, gọi là protein bôi trơn, giữa hai mặt của diện khớp, đây là cơ chế bôi trơn màng (boundary lubrication) [5]. 1.1.3.7. Dây chằng bao khớp Bao khớp được tăng cường bởi các sợi dày lên ở phía ngoài được gọi là dây chằng khớp thái dương hàm. Dây chằng gồm sợi xiên và sợi ngang. Trong pha bắt đầu của vận động há miệng, phần trước của dây chằng thoạt tiên căng vì điểm bám của nó ở cổ lồi cầu bị đưa về sau, khi bị căng tới một mức nào đó, dây chằng giữ cho cổ lồi cầu không đưa thêm về phía sau nữa, lồi cầu dịch chuyển ra trước và xuống dưới, trượt trên đĩa và sườn nghiêng sau của lồi khớp. Đây chính là thời điểm diễn ra sự uốn của đường vận động 10 há – lui sau của hàm dưới. Sự căng dây chằng tiếp tục lan chuyển đế các sợi ở phía sau khi hàm dưới tiếp tục há [2], [5]. 1.2. Sinh lý quá trình há – ngậm miệng 1.2.1. Sinh lý của động tác há miệng Động tác há miệng được thực hiện bởi các cơ trên móng (xoay) và cơ chân bướm ngoài (tịnh tiến). Khi lồi cầu ở vị trí trung tâm, những sợi chun của khớp thái dương hàm ở trạng thái cân bằng. Pha đầu tiên của của động tác há miệng cơ bản là một chuyển động xoay mà được thực hiện bởi các yếu tố tịnh tiến. Sự xoay mở của lồi cầu luôn làm cho đĩa khớp nằm ở vùng sau hơn của lồi cầu nơi mà nó ổn định hơn. Đĩa khớp sẽ tịnh tiến bị động ra phía trước. Trong động tác mở miệng, sự căng sẽ tăng lên ở phần trên và trước dưới của bao khớp. Phần phía trên của bao khớp có thể hạn chế sự di chuyển ra trước của đĩa khớp, nhưng nó không hạn chế sự mở hàm. Đây là sự giới hạn được thực hiện bởi bao khớp và dây chằng ngoài. Trong động tác mở hàm, mô sau đĩa khớp có thể mở rộng về kích thước khoảng 4-5 lần để tạo một áp lực âm tính trong lòng nó [7]. [...]... IIIb: Viêm xương khớp thái dương hàm IIIc: Thoái hóa xương khớp thái dương hàm Dworkin và Le Resche đã đưa ra các tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn thái dương hàm hay còn gọi là tiêu chuẩn RDC/TMD [7] Bảng 1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn thái dương hàm theo RDC/TMD Nhóm I Tiêu chuẩn Rối loạn cơ I.a Đau cơ mặt: Đau cơ - Than phiền về đau ở cơ nhai - Đau khi sờ nắn ở ít nhất 3 vị trí, trong đó ít nhất có một... (2002) khẳng định việc sử dụng máng nhai là một trị liệu đơn giản, thực tế, vô hại và đáp ứng tốt với các yêu cầu điều trị [2] Theo nghiên cứu của Michael Ditolla (2002) máng nhai có tác dụng duy trì ổn định của răng, phân bố hợp lý lực nhai trên toàn bộ cung răng và trung hòa những hậu quả của cản trở khớp cắn Máng nhai cho phép đạt được sự giãn toàn bộ các cơ nhai trong khi đảm bảo các động tác há... steroid Chế độ ăn mềm, tránh thức ăn cứng như nhai kẹo cao su… Giãn cơ – An thần Tâm lý trị liệu: xoa nắn, chiếu tia hồng ngoại, chườm nóng, tập vận động • hàm dưới… Máng nhai: Là phương pháp được sử dụng phổ biến để điều trị rối loạn thái dương hàm, mặc dù cơ chế, tác dụng còn gây tranh cãi giữa các tác giả Năm 1901 Karolyi lần đầu tiên sử dụng máng nhai trong thực hành lâm sàng để điều trị nghiến răng... Spee, thường •  là 1mm [5] Vật liệu làm máng nhai thường là nhựa Acrylic trong suốt [2] Đánh giá hiệu quả của máng nhai ổn định bằng điện cơ đồ: Quran và Lyon (1999), Klasser và cs (2006) và Saleh (2012) sử dụng điện cơ đồ (EMG) đánh giá hiệu quả của máng nhai ổn định Quran đã đưa ra công thức tính mối tương quan giữa điện cơ đồ hoạt động của cơ thái dương và cơ cắn, được gọi là chỉ số EMG hoạt động... bởi nhô hướng dẫn răng nanh, để không có tiếp xúc răng sau trong các vận động bên không làm việc 33 Hình 2.8 Xác định hướng dẫn răng nanh cho máng nhai + Vào múp, ép nhựa nấu Acrylic trong suốt, đánh bóng và hoàn thiện • Lắp, điều chỉnh máng nhai và theo dõi người bệnh sau 1 tuần, 1 tháng, 2 tháng và 3 tháng Hình 2.9 Lắp và kiểm tra máng nhai cho bệnh nhân 2.3.3.3 Các chỉ tiêu đánh giá kết quả điều... chuyển của nó ra phía trước ở cuối pha đóng miệng Tầng trên chun giãn của mô sau đĩa khớp có vai trò trong sự di chuyển ra phía sau của đĩa khớp trong pha đầu của quy trình đóng miệng Trong pha trung gian, vì phía sau của đĩa 13 khớp là phần lồi, nên đĩa khớp di chuyển thụ động với sự di chuyển của lồi cầu Trong chuyển động xoay cuối cùng, sự cong của tầng dưới giữ cho đĩa khớp ở trên lồi cầu[1][7] Hình... khác [7] 1.3.2 Dịch tễ học của rối loạn thái dương hàm Rối loạn thái dương hàm (RLTDH) ngày càng trở thành một vấn đề được chú ý ở hầu hết các quốc gia trên thế giới 16 Trong một hai thập niên trở lại đây, các nghiên cứu cho thấy RLTDH chiếm tỉ lệ khá cao trong cộng đồng • Trên thế giới: Tại Mỹ (2008): 40% dân số có ít nhất một trong những triệu chứng • RLTDH Một nghiên cứu trên cộng đồng người trưởng... Đánh giá sự dung nạp của bệnh nhân trong trường hợp tăng kích thước dọc  Cấu tạo của máng nhai ổn định: Máng nhai ổn định được làm bằng nhựa Acrylic cứng, bao phủ toàn bộ • cung răng để tránh hiện tượng chồi răng khi đeo máng Máng có thể chế tạo cho hàm trên hoặc hàm dưới, nhưng thường làm cho • • hàm trên vì máng đeo ở hàm trên ổn định hơn và lưu giữ tốt hơn Mặt nhai của máng phẳng, tránh có điểm... sau: • Máng nhai phủ toàn bộ các răng trên, kể cả rang số 8 nếu có, để tránh hiện • • tượng chồi rang sau khi đeo máng Mặt máng nhai nhẵn và phẳng Trường ăn khớp tự do ở trung tâm, có nghĩa là khi hàm dưới được đặt ở vị • • • • • trí tương quan tâm, hàm dưới có thể di chuyển tự do trong biên độ 1mm Tạo được hướng dẫn răng nanh Không có hướng dẫn răng cửa Ổn định cắn khớp Đeo máng liên tục trong ngày... trước, trong khi các yếu tố chuyển động xoay làm đĩa khớp ở phía sau hơn của lồi cầu Tầng sau của mô sau đĩa khớp và phần trước dưới của bao khớp duỗi ra tới vị trí tối đa của nó Khoảng sau lồi cầu được chứa đầy máu ở trong genu vasculosum Tầng dưới của mô sau đĩa khớp hoàn toàn thư giãn [7] 1.2.2 Sinh lý quá trình ngậm miệng Quá trình đóng miệng được thực hiện bởi cơ thái dương, cơ cắn và cơ chân bướm trong