1 B GIO DC V O TO B Y T TRNG I HC Y H NI PHAN TH KIM DUNG nghiên cứu nhiễm liên cầu khuẩn nhóm b ở phụ nữ có thai từ 28 tuần TạI BệNH VIệN pHụ SảN TRUNG ƯƠNG LUN VN THC S Y HC H NI 2013 B GIO DC V O TO B Y T TRNG I HC Y H NI 2 PHAN TH KIM DUNG nghiên cứu nhiễm liên cầu khuẩn nhóm b ở phụ nữ có thai từ 28 tuần TạI BệNH VIệN pHụ SảN TRUNG ƯƠNG Chuyờn ngnh : Sn Ph Khoa Mó s: LUN VN THC S Y HC Ngi hng dn khoa hc: PGS.TS. NG TH MINH NGUYT H NI - 2013 3 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm âm đạo là một trong những bệnh phụ khoa thường gặp nhất ở phụ nữ, đặc biệt viêm âm đạo ở phụ nữ có thai chiếm tỷ lệ rất cao, khoảng 70-80% [1]. Ở phụ nữ có thai viêm âm đạo có thể gây viêm màng ối, nhiễm khuẩn ối, viêm nhiễm thai nhi từ trong buồng tử cung. Do đó có thể gây sẩy thai, đẻ non, thai chết lưu, nhiễm khuẩn sơ sinh và nhiễm khuẩn hậu sản ở mẹ. Trong đó nguyên nhân được nói đến nhiều nhất là do liên cầu khuẩn nhóm B (LCK nhóm B) [2], [3]. Trong số các ảnh hưởng của viêm âm đạo đến thai nghén thì đẻ non là một vấn đề sức khỏe cần được quan tâm. Tỷ lệ đẻ non ở Việt Nam khoảng 6,8 - 11,8%. Có rất nhiều nguyên nhân gây đẻ non trong đó nhiều nghiên cứu cho thấy tình trạng viêm âm đạo do LCK nhóm B góp phần quan trọng trong cơ chế đẻ non. Trong những năm gần đây mặc dù tỷ lệ đẻ non có khuynh hướng giảm dần nhưng đây vẫn là vấn đề thách thức cho các nhà sản khoa. Vì vậy, việc phát hiện các yếu tố nguy cơ trong đẻ non, nhất là tầm soát và điều trị sớm trình trạng viêm âm đạo do LCK nhóm B đóng vai trò quan trọng nhằm giảm tỷ lệ đẻ non, hạn chế biến chứng, giảm tỷ lệ tử vong sơ sinh. Ngoài ra, nhiễm khuẩn sơ sinh cũng là vấn đề thường gặp với tần suất 3 - 6 / 1.000 trẻ sinh sống, nó làm tăng tỉ lệ tử vong của trẻ sơ sinh. Nguyên nhân gây nhiễm khuẩn có thể do nhiều loại vi sinh vật khác nhau trong đó LCK nhóm B chiếm 30 – 40 % trong số các nhiễm khuẩn do vi khuẩn [4]. Và mặc dù được chăm sóc trong điều kiện tốt nhất thì 1/10 trẻ sơ sinh được chẩn đoán nhiễm LCK nhóm B khởi phát sớm sẽ tử vong [5]. LCK nhóm B thường gây nên nhiễm khuẩn sơ sinh trầm trọng với triệu chứng đa dạng, không điển hình và tỉ lệ tử vong cao. Lây nhiễm LCK nhóm B từ mẹ sang con trong khi sinh dẫn đến nhiễm khuẩn sơ sinh nguy hiểm. Những người lành mang mầm bệnh này lại thường gặp, chiếm 10-35%, đặc biệt ở âm đạo và trực tràng. Schrag và cộng sự 4 (2002, 2003) đã báo cáo tỷ lệ mang mầm bệnh này là 20-30% trong thai phụ có tuổi thai trung bình là 35 tuần [6]. Hầu hết họ không biết rằng LCK nhóm B đang “sống” trong cơ thể mình bởi chúng hoàn toàn không gây hại và không có bất kỳ biểu hiện nào. Do tác hại có thể dẫn đến tử vong của nhiễm LCK nhóm B ở trẻ sơ sinh nên từ những thập niên 80 nhiều tác giả đã cố gắng tìm cách phòng ngừa lây nhiễm LCK nhóm B từ mẹ sang con. Khi chưa có chiến lược dự phòng bằng kháng sinh, tỉ lệ trẻ nhiễm LCK nhóm B khoảng 1,5/1000 trẻ đẻ sống và tỉ lệ tử vong sơ sinh do bệnh lý này lên tới 50%. Hiện nay, việc áp dụng phác đồ kháng sinh dự phòng dựa vào kết quả cấy tầm soát bệnh phẩm từ âm đạo – trực tràng (ÂĐ- TT) khi thai kỳ ở tuổi thai 35 – 37 tuần, tỷ lệ sơ sinh bị nhiễm khuẩn và tử vong do bệnh lý này đã giảm đáng kể [7]. Tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương hiện chưa có đề tài nào nghiên cứu về vấn đề này. Chính vì lẽ đó chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu nhiễm liên cầu khuẩn nhóm B ở phụ nữ có thai từ 28 tuần tại Bệnh viện Phụ Sản Trung ương” với các mục tiêu sau: 1. Mô tả một số đặc điểm của phụ nữ có thai nhiễm liên cầu khuẩn nhóm B có tuổi thai từ 28 tuần. 2. Nhận xét một số yếu tố liên quan đến nhiễm liên cầu khuẩn nhóm B ở phụ nữ có thai. 5 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Cấu tạo giải phẫu và sinh lý học âm hộ, âm đạo, cổ tử cung 1.1.1. Cấu tạo giải phẫu cổ tử cung. Hình 1.1. Cấu tạo giải phẫu tử cung, cổ tử cung và âm đạo [8] Cổ tử cung hình nón cụt, có hai phần được cấu tạo bởi âm đạo bám vào cổ tử cung theo một đường vòng chếch từ 1/3 dưới ở phía trước, 2/3 trên ở phía sau. Phần dưới nằm trong âm đạo gọi là mõm mè gồm hai môi cổ tử cung, ống cổ tử cung có hình trụ bình thường có kích thước dài 3cm x 2cm (Ở người chưa đẻ) và dài 3cm x 3cm ở người con rạ. Lúc chưa đẻ cổ tử cung trơn láng, trơn đều, mật độ chắc, mặt ngoài cổ tử cung trơn. Sau khi đẻ cổ tử cung rộng ra theo chiều ngang trở nên dẹt lại, mật độ mềm hơn và không trơn đều 6 như trước khi đẻ. Ở tuổi dậy thì và hoạt động sinh dục chiều dài cổ tử cung chiếm 1/3 so với thân tử cung, ống cổ tử cung được giới hạn bởi lỗ trong (Nơi tiếp giáp giữa ống cổ tử cung và thân tử cung) và lỗ ngoài cổ tử cung. Lỗ ngoài cổ tử cung được phủ bởi biểu mô vảy không sừng hóa, có bề dày khoảng 5mm, ống cổ tử cung được phủ bởi một lớp biểu mô trụ có tác dụng chế nhầy. Chất nhầy cổ tử cung có tác dụng bảo vệ, chống vi khuẩn xâm nhập vào buồng cổ tử cung và góp phần bôi trơn âm đạo trong hoạt động tình dục. 1.1.2. Dịch âm đạo. - Dịch âm đạo (thường gọi là khí hư) bao gồm các tế bào âm đạo bong ra, chất tiết từ tuyến Bartholin, tuyến Skene, dịch nhầy ở cổ tử cung, dịch tiết ra từ buồng tử cung và dịch thấm từ thành âm đạo (tiết ra từ các tổ chức và mao mạch của âm đạo đã trưởng thành). Dịch tiết âm đạo có thể gia tăng ở giữa chu kỳ kinh nguyệt do chất nhầy cổ tử cung gia tăng. - Các thành phần của dịch tiết âm đạo bình thường bao gồm nước, điện giải, các mảnh tế bào chủ yếu là tế bào biểu mô âm đạo bị bong ra, quần thế vi sinh vật không gây bệnh, acid béo hữu cơ, protein và các hợp chất carbohydrate. - Bình thường, dịch âm đạo trắng trong, hơi quánh, thay đổi theo chu kỳ kinh nguyệt, vào thời kỳ phóng noãn, dịch âm đạo nhiều và loãng là dịch sinh lý. Dịch tiết sinh lý âm đạo có đặc điểm là không bao giờ gây ra các triệu chứng cơ năng như: kích thích, ngứa hay đau khi giao hợp, không có mùi, không chứa bạch cầu đa nhân và không cần điều trị. Khi bị nhiễm khuẩn, dịch âm đạo thay đổi, xét nghiệm dịch âm đạo thấy các vi sinh vật gây bệnh khác nhau. 7 1.1.3. Tính chất sinh hóa của dịch âm đạo. Dịch âm đạo chứa các phân tử carbonhydrat (glucose, maltose), protein, urê, acid amin, acid béo, các ion K, Na, Cl. 1.1.4. Độ pH âm đạo. Bình thường môi trường âm đạo nghiêng về acid (có độ pH toan từ 3,8 đến 4,6) độ pH âm đạo là do glycogen tích lũy trong tế bào biểu mô chuyển thành acid lactic khi có trực khuẩn Doderlin. Nồng độ glycogen dự trữ trong tế bào chịu ảnh hưởng của estrogen. 1.1.5. Hệ vi sinh bình thường trong âm đạo. Dịch âm đạo thường chứa 10 8 đến 10 12 vi khuẩn/ ml, gồm trực khuẩn Doderlin, các cầu khuẩn, các trực khuẩn không gây bệnh, trong đó trực khuẩn Doderlin chiếm khoảng 50 - 88% [9]. Ở phụ nữ bình thường, hệ vi sinh vật có trong âm đạo ở trong trạng thái cân bằng động. Mất sự cân bằng này có thể dẫn tới tình trạng viêm nhiễm âm đạo [10]. Các tác nhân cơ hội trong đó có liên cầu khuẩn nhóm B sẽ gây bệnh khi chúng hiện diện với số lượng cao và hoặc khi có đường vào [10], [11]. Các vi sinh vật gây bệnh khi xâm nhập sẽ luôn gây ra tổn thương. Để tự bảo vệ, ngoài sự bền vững của biểu mô vẩy, còn có một số cơ chế khác: + pH âm đạo toan < 4,5 là môi trường không thuận lợi cho vi khuẩn gây bệnh phát triển. Để có được môi trường âm đạo toan cần phải nhờ đến sự có mặt bình thường của trực khuẩn Doderlin có sẵn trong âm đạo. Các vi khuẩn này chuyển glycogen có trong tế bào biểu mô âm đạo thành acid lactic. + Niêm mạc âm đạo có dịch thấm từ mạng tĩnh mạch, bạch mạch, dịch này có enzym kháng khuẩn. 8 + Chất nhầy cổ tử cung cũng có các enzyme kháng vi khuẩn như lysozym, peroxidase, lactoferin. 1.2. Thay đổi giải phẫu và sinh lý của âm đạo, cổ tử cung trong thời kỳ thai nghén 1.2.1. Thay đổi về giải phẫu Khi mang thai âm đạo dài, giãn và rộng ra, niêm mạc âm đạo tăng các nếp và nhú. Âm đạo tăng sinh các mạch máu nên có màu tím. Dưới ảnh hưởng của progesterone niêm mạc âm đạo bong các tế bào bề mặt, kết hợp với sự tăng tiết dịch cổ tử cung hình thành chất dịch, chất dịch này tạo thành chất nhầy cổ tử cung, ngăn cản sự xâm nhập của vi khuẩn, virus vào buồng tử cung [9]. Sự thay đổi này kèm theo sự ứ trệ của tuần hoàn tĩnh mạch và bạch mạch tạo thuận lợi cho vi khuẩn phát triển [12]. 1.2.2. Thay đổi về sinh lý Khi mang thai sự gia tăng estrogen và progesterone làm tăng nhiều sự tổng hợp glycogen trong tế bào biểu mô âm đạo. Khi các tế bào này bong ra làm giải phóng glycogen, trực khuẩn Doderlin sử dụng nguồn glycogen này và chuyển hóa thành acid lactic làm cho môi trường âm đạo có pH = 3,8 – 4,6 trong khi có thai [12]. Đây là phương tiện chủ yếu bảo vệ âm đạo. pH này ngăn cản sự phát triển của vi khuẩn nhưng lại làm dễ dàng cho sự phát triển của nấm [11]. 1.3. Các bệnh nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới tường gặp ở phụ nữ có thai và ảnh hưởng đến thai nghén 9 Các hình thái nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới gồm : Viêm âm hộ, viêm âm đạo và viêm cổ tử cung. Các tác nhân gây bệnh có thể là vi khuẩn, virus, ký sinh trùng. Sau đây là một vài tác nhân gây bệnh thường gặp. 1.3.1. Viêm âm hộ - âm đạo do nấm Candida Nấm Candida là tác nhân gây bệnh thường gặp trong viêm nhiễm đường sinh dục dưới ở phụ nữ, là loại nấm hạt men thuộc lớp Adelomycetes. Tỷ lệ nhiễm nấm Candida ở phụ nữ có thai dao động khoảng 54,4% - 61,3%. Nấm Candida có thể lây từ mẹ sang con trong lúc sinh. Bệnh lây truyền do dịch tiết âm đạo hay lây nhiễm từ da của người mang bệnh. Khi có thai biểu mô âm đạo quá sản giải phóng Glycogen, trực khuẩn Doderlin trong âm đạo phân hủy Glycogen thành acid lactic làm pH âm đạo xuống thấp tạo điều kiện cho nấm phát triển [11]. Chẩn đoán nhiễm nấm bằng cách soi tươi hoặc nuôi cấy. Điều trị bằng cách dùng các thuốc kháng nấm cho cả vợ và chồng. Khi có thai viêm âm đạo do nấm Candida thường tại chỗ và có thể điều trị khỏi. Trẻ sơ sinh có thể nhiễm nấm trong lúc đẻ nhất là khi đẻ đường âm đạo với các hình thái hay gặp là tưa lưỡi, nấm mắt, viêm da. 1.3.2. Viêm âm đạo do Trichomonas vaginalis. Trichomonas vaginalis là trùng roi chuyển động, hình tròn. Đây cũng là bệnh lý lây truyền qua đường tình dục. Ở Việt Nam tỷ lệ nhiễm Trichomonas vaginalis ở phụ nữ có thai dao động từ 3% - 6%. Triệu chứng lâm sàng thường gặp là ra nhiều khí hư, mùi hôi, màu vàng hoặc xanh, loãng, có bọt, ngứa rát ở âm hộ, giao hợp đau. Đặt mỏ vịt thấy niêm mạc âm đạo viêm đỏ, cổ tử cung viêm đỏ. Chẩn đoán bằng cách soi tươi hoặc nuôi cấy trong môi trường Diamond. 10 Viêm âm đạo do Trichomonas vaginalis có thể gây đẻ non, ối vỡ non, ối vỡ sớm. Trichomonas vaginalis có thể lây từ mẹ sang con trong khi đẻ. 1.3.3. Viêm âm đạo không đặc hiệu do vi khuẩn Gardnerella vaginalis Viêm âm đạo do Gardnerella vaginalis ở phụ nữ có thai 10 – 40%, bệnh có xu hướng tăng dần. Lâm sàng ra khí hư nhiều, màu trắng xám, hôi tanh. Viêm âm đạo do Gardnerella vaginalis ở phụ nữ mang thai có thể gây ối vỡ non, ối vỡ sớm, đẻ non hay nhiễm khuẩn ối, viêm nội mạc tử cung sau đẻ, sau mổ lấy thai. 1.3.4. Viêm cổ tử cung do Chlamydia trachomatis Chlamydia là nhóm vi khuẩn bắt màu Gram (-). Là bệnh lây truyền qua đường tình dục. Ở Việt Nam tỷ lệ nhiễm Chlamydia trachomatis ở phụ nữ có thai khoảng 7,6%. Biểu hiện lâm sàng: thường không có triệu chứng cơ năng và thực thể nào, nếu có thường ra khí hư như mủ, đái khó, ra máu. Khi thai phụ nhiễm Chlamydia trachomatis sẽ làm tăng tỷ lệ đẻ non, thai chết lưu. Chlamydia trachomatis lây từ mẹ sang con trong khi đẻ là do trẻ sơ sinh tiếp xúc trực tiếp với âm đạo người mẹ. Biểu hiện lâm sàng ở trẻ sơ sinh hay gặp là viêm kết mạc mắt, viêm phổi. 1.3.5. Một số nguyên nhân khác - Lậu cầu. - E. coli. - LCK nhóm B. [...]... thai từ 28 tuần đến 36 tuần 6 ngày tại B nh viện Từ Dũ thì tỷ lệ nhiễm < /b> LCK nhóm < /b> B là 17,5% [42] * Năm 2011, Trần Quang Hiệp nghiên < /b> cứu < /b> trên 2154 thai phụ có tuổi thai từ 34-36 tuần tại khoa Phụ Sản b nh viện B ch Mai thì tỷ lệ nhiễm < /b> LCK nhóm < /b> B là 6,5% Tác giả chỉ lấy b nh phẩm ở âm đạo Trong nghiên < /b> cứu < /b> tác giả cho thấy nhóm < /b> tuổi từ 25-29 tuổi (+) với LCK nhóm < /b> B chiếm tỷ lệ cao nhất 42% Nơi ở: nội thành... 26,8% Thai phụ có tiền sử hút thai, sẩy thai, thai chết lưu, đẻ non có nguy có nhiễm < /b> LCK nhóm < /b> B cao hơn các thai phụ không có các tiền sử trên Thai phụ nhiễm < /b> LCK nhóm < /b> B có nguy cơ ối vỡ sớm, ối vỡ non và rỉ ối cao hơn thai phụ không b nhiễm < /b> [43] 1.7.2 Các nghiên < /b> cứu < /b> ở nước ngoài * Năm 1981, nghiên < /b> cứu < /b> của Anthony BF và cộng sự cho thấy tỷ lệ nhiễm < /b> LCK nhóm < /b> B tại Anh là 11,5% [44] * Năm 2003, nghiên < /b> cứu.< /b> .. Kadanali S trên 150 thai phụ đã chỉ ra tuổi trung b nh nhiễm < /b> LCK nhóm < /b> B của thai phụ là 26,1 ± 6,7 (với độ tuổi của thai phụ trong nghiên < /b> cứu < /b> là từ 17 tuổi đến 45 tuổi), tuổi thai trung b nh khi nhiễm < /b> LCK nhóm < /b> B là 31,4 ± 5,3 tuần (với tuần tuổi thai trong nghiên < /b> cứu < /b> từ 22 tuần đến 40 tuần) [45] * Berkowitz K, Greenberg E trong nghiên < /b> cứu < /b> thực hiện vào năm 1990 nhận thấy LCK nhóm < /b> B đã có hiện tượng kháng... trên ống chứa b nh phẩm ghi rõ họ tên và ngày lấy mẫu B nh phẩm được chuyển về khoa Vi sinh b nh viện Phụ Sản Trung ương trong vòng 3 giờ kể từ khi lấy b nh phẩm để được phân lập và định danh vi khuẩn < /b> Kết quả xét nghiệm sẽ có trong vòng 72 giờ - Quy trình phân lập và định danh liên < /b> cầu < /b> khuẩn < /b> nhóm < /b> B tại khoa Vi sinh B nh viện Phụ Sản Trung ương b ng máy Phoenix - Thai phụ nhiễm < /b> LCK nhóm < /b> B sẽ được làm... trẻ sơ sinh b phát hiện nhiễm < /b> LCK nhóm < /b> B từ những người mẹ có mang LCK nhóm < /b> B ở âm đạo là 50% [23] Khoảng 1% - 2% trẻ sơ sinh này sẽ b b nh nhiễm < /b> khuẩn < /b> do vi khuẩn < /b> này Các nghiên < /b> cứu < /b> trong thập niên 1980 cho thấy nguy cơ trẻ sơ sinh b nhiễm < /b> khuẩn < /b> sơ sinh tăng 29 lần khi mẹ b nhiễm < /b> LCK nhóm < /b> B ở âm đạo [24] 1.5.3 Nhiễm < /b> khuẩn < /b> ở người mẹ Mẹ khi nhiễm < /b> LCK nhóm < /b> B có thể gây sẩy thai muộn, thai chết lưu,... tỷ lệ thai phụ nhiễm < /b> LCK nhóm < /b> B theo nghiên < /b> cứu < /b> của Nguyễn Thị Vĩnh Thành và Ngô Thị Kim Phụng tại b nh viện Từ Dũ [21], p = 0,181 - d: Độ chính xác mong muốn, chọn d = 0,05 Từ công thức trên thay các giá trị tương ứng: n= 0,181( 1 − 0,181 ) 0,05 2 1,962 x = 228 => Làm tròn cỡ mẫu nghiên < /b> cứu < /b> là 230 b nh nhân 2.2.2 Thời gian nghiên < /b> cứu:< /b> Nghiên < /b> cứu < /b> được tiến hành tại b nh viện Phụ Sản Trung ương từ tháng... phẩm ở âm đạo nên tỷ lệ cũng tương ương * Năm 2006, Đỗ Khoa Nam nghiên < /b> cứu < /b> trên 200 thai phụ có tuổi thai từ 28- 40 tuần tại B nh viên Từ Dũ thấy tỷ lệ nhiễm < /b> LCK nhóm < /b> B là 17% Cùng với tỷ lệ truyền dọc từ mẹ sang con là 50% Tác giả đã tìm thấy mối liên < /b> quan giữa tỷ lệ (+) với LCK nhóm < /b> B âm đạo – trực tràng và nơi ở của thai phụ: các đối tượng ở nội thành Thành phố Hồ Chí Minh có tỷ lệ nhiễm < /b> LCK nhóm < /b> B. .. và thai nghén 1.5.1 Tỷ lệ nhiễm < /b> LCK nhóm < /b> B ở thai phụ Tỷ lệ nhiễm < /b> LCK nhóm < /b> B ở người khỏe mạnh là 10 - 35% [18] Có thể phân lập được LCK nhóm < /b> B ở ÂĐ-TT của người lành mang vi khuẩn < /b> [19] Tuy nhiên nhiễm < /b> LCK nhóm < /b> B ở phụ nữ có thai lại thay đổi từ 5 - 35% [5], [20], trong đó chủ yếu là phân lập từ cổ tử cung và âm đạo, nếu tính cả cư trú ở trực tràng thì tỷ lệ này lên tới 53% [5] Theo nghiên < /b> cứu < /b> của b nh... lấy ở cả âm đạo và trực tràng Trong nghiên < /b> cứu < /b> tác giả cho thấy con rạ (14,1%) có tỷ lệ cấy (+) cao hơn so với con so (4%) Nơi ở của thai phụ ở ngoại thành Thành phố Hồ Chí Minh và các nơi khác có tỷ lệ nhiễm < /b> LCK nhóm < /b> B cao hơn Có 85,3% thai 27 phụ có kết quả cấy (+) có tuổi thai từ 35-36 tuần [21] * Năm 2010, B i Thị Thu Hương lấy b nh phẩm từ ÂĐ-TT trên 234 thai phụ chuyển dạ sinh non có tuổi thai từ. ..11 1.4 Liên < /b> cầu < /b> khuẩn < /b> nhóm < /b> B Liên < /b> cầu < /b> khuẩn < /b> nhóm < /b> B (Streptococcus agalactiae hay GBS) là một loại cầu < /b> khuẩn < /b> Gram dương, có vỏ b c, xếp thành từng chuỗi thường gặp ở đường tiêu hóa và đường sinh dục của người phụ nữ, 10 - 35% phụ nữ mang vi khuẩn < /b> này không biểu hiện triệu chứng nào gọi là người lành mang vi khuẩn < /b> Tuy nhiên, LCK nhóm < /b> B lại có khả năng gây b nh lý nguy hiểm cho trẻ . số đặc điểm của phụ nữ có thai nhiễm liên cầu khuẩn nhóm B có tuổi thai từ 28 tuần. 2. Nhận xét một số yếu tố liên quan đến nhiễm liên cầu khuẩn nhóm B ở phụ nữ có thai. 5 Chương 1 TỔNG QUAN. hiện chưa có đề tài nào nghiên cứu về vấn đề này. Chính vì lẽ đó chúng tôi tiến hành đề tài Nghiên cứu nhiễm liên cầu khuẩn nhóm B ở phụ nữ có thai từ 28 tuần tại B nh viện Phụ Sản Trung ương với các. 1 B GIO DC V O TO B Y T TRNG I HC Y H NI PHAN TH KIM DUNG nghiên cứu nhiễm liên cầu khuẩn nhóm b ở phụ nữ có thai từ 28 tuần TạI B NH VIệN pHụ SảN TRUNG ƯƠNG LUN VN THC S