 Chấn thương gan (CTG) và vết thương gan (VTG) là bệnh cảnh hay gặp trong chấn thương bụng, đứng thứ hai sau chấn thương lách.Gan là một tạng đặc, đơn lớn nhất trong cơ thể nằm ở phần trên của ổ bụng. Bình thường gan chứa khoảng 2000ml máu, vì vậy khi vỡ gan có nguy cơ chảy máu nhiều đe doạ đến tính mạng người bệnh. Phẫu thuật chấn thương gan và vết thương gan là một phẫu thuật phức tạp, đòi hỏi sự hiểu biết sâu về giải phẫu, sinh lý của gan, hồi sức, kỹ thuật mổ.Mặc dù vậy, tỷ lệ tai biến, biến chứng trong và sau mổ còn khá cao.Theo Dương Trọng Hiền tỷ lệ biến chứng do cắt gan trong chấn thương gan là 52,2%.Theo Pruvot thì tỷ lệ biến chứng là 41%. Ngày nay, nhờ những hiểu biết sâu về sinh lý, giải phẫu, thương tổn giải phẫu, cơ chế chấn thương cũng như sự phát triển của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh như siêu âm, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ , mà chúng ta có thể chẩn đoán và đánh giá được mức độ thương tổn của gan cũng như kiểm soát được quá trình điều trị trong chấn thương gan, vết thương gan. Thực tế điều trị bảo tồn trong chấn thương gan đã được thực hiện và áp dụng nhiều nơi trên thế giới cũng như ở Việt Nam với tỷ lệ thành công cao.Bên cạnh đó những chấn thương gan và vết thương gan phải điều trị bằng phẫu thuật cũng chiếm một tỷ lệ không nhỏ, do tổn thương nặng, phức tạp không đáp ứng với điều trị bảo tồn. Xuất phát từ thực tế đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: 1   !"” với mục tiêu:    !!" # $%%&"'()*(( !!"+ ,-,-#,,."/,- #, 2    !"#"$!!"%"&'(()*+"&'(() ,""," "+(/ Những hiểu biết về giải phẫu gan là một yếu tố quyết định để điều trị tổn thương gan.Chính vì vậy từ xa xưa khi hiểu biết về giải phẫu, chức năng gan chưa đầy đủ hầu hết các phẫu thuật viên đều bị lạc lối trong xử trí tổn thương gan[32]. Galien cách đây 200 năm cho rằng gan người được phân chia như gan lợn, dịch mật được chảy đến túi mật bằng các mạch máu của gan, thậm chí người ta còn cho rằng tĩnh mạch cửa là một động mạch và còn ví gan như là tim của ổ bụng [13].Thời kỳ này điều trị tổn thương gan rất đơn giản, De Chauliac đã mô tả một cách điều trị tổn thương gan bằng thụt rượu vang và ăn kiêng 5-7 ngày nếu bệnh nhân yếu thì có thể cho thêm canh gà [34]. Bước sang thế kỷ 18 có sự phát triển của ngành giải phẫu thông qua phẫu tích tử thi, nhưng các nhà giải phẫu vẫn trung thành với cách phân chia gan thành nhiều thuỳ như gan súc vật Cuvier (1835),Duvernoy (1835), Fowler (1872), Gurlt (1830). Theo họ, gan được chia thành hai hoặc ba thuỳ, thuỳ đuôi hay thuỳ Spiegel được Sylvius mô tả năm 1378, thuỳ vuông được Von Haller mô tả năm 1764 [13].Larrey được coi là người đầu tiên xử trí thành công tổn thương gan bằng phẫu thuật với cách đổ rượu và mật ong vào tổn thương gan sau đó cho bệnh nhân ăn nhiều chất nhầy và duy trì chế độ ăn kiêng giống như De Chauliac [34]. Cho đến cuối thế kỷ 18 đầu thế kỷ 19 Rex (1888) được coi là người đặt nền móng cho giải phẫu hiện đại của gan. Năm 1913 qua các công trình của Hjortsjo, Healey, Shroy đã chia gan phải thành phân thuỳ trước và sau, gan 3 trái thành thuỳ giữa và thuỳ bên. Nhờ những hiểu biết này đã phát triển phẫu thuật cắt gan theo các rãng của gan. Năm 1890 Tiffany đã thông báo một ca cắt u gan, sau đó là Lucke cắt u gan trái. Năm 1911 Wendel thông báo cắt gan phải toàn bộ do ung thư [13]. Tuy nhiên vấn đề khó khăn nhất của các phẫu thuật viên gặp phải là cầm máu. Đầu tiên Kouznétoff và Pensky dùng những mũi khâu chữ U liên tục, phải đến mười năm sau Hough mới sử dụng kỹ thuật này[5][25][29]. Một bước tiến quan trọng trong cầm máu tạm thời là phương pháp Pringle do J. Hoggath Pringle một phẫu thuật viên người Scotland mô tả năm 1890 và vẫn còn sử dụng cho đến ngày nay. Năm 1928 Raven đã báo cáo cắt gan trái do ung thư di căn bằng kỹ thuật Pringle, sau đó phẫu tích cắt tĩnh mạch trên gan trái trước khi cắt gan trái [5][13][34]. Cho đến giữa thế kỷ 20 với các công trình nghiên cứu của Couinaud (1955), Elias và Petty (1952), Haely và Schroy (1953), Michels (1955),Rappaport (1954) ở Mỹ, Gans (1955) ở Hà Lan, Reiffercheid (1957) và Stuck (1959) ở Đức, Bergstrand (1957) ở Thuỵ Điển, Tôn thất Tùng (1962), Trịnh Văn Minh (1972) ở Việt Nam.Nền tảng đầu tiên về giải phẫu hiện đại về gan đã được chứng minh. Gan bao gồm gan phải và gan trái và có 8 hạ phân thuỳ, mỗi hạ phân thuỳ đó theo giải phẫu đều có thể cắt bỏ được, điều này trong thực tiễn ngày càng được chứng minh là rất đúng đắn [5][6][13] Thời kỳ cắt gan hiện đại được đánh dấu bằng báo cáo của Lorta Jacob và Robert trong đó các mạch máu và đường mật được thắt ở cuống gan, các tĩnh mạch trên gan được thắt ở ngoài gan trước khi cắt nhu mô gan. Năm 1953 Quatlebaum đã báo cáo ba ca cắt gan lớn trong đó có một ca cắt gan phải. Mersheiner cũng công bố kinh nghiệm về kỹ thưật cắt gan bằng bóp vỡ nhu mô bằng ngón tay, ngoài ra Anshustt đã chứng minh rằng khi nhu mô gan bị 4 bóp vỡ bằng ngón tay chỉ có cuống Glisson và tĩnh mạch trên gan là không bị đứt, ngay cả Quatlebum cũng thừa nhận rằng việc cắt nhu mô gan bằng chuôi dao cho phép bộc lộ các mạch máu trong gan. Năm 1956 Fineberg đã cắt nhu mô gan bằng ngón tay khi cắt thuỳ gan phải và nó đã được Lin áp dụng trên nhiều bệnh nhân [5][6][13]. Phương pháp được thực sự hoàn thiện bởi GS Tôn Thất Tùng đã kết hợp giữa kẹp cuống gan và cắt nhu mô gan bằng ngón tay (Digitoclasia) ngay cả Couinaud cũng nhấn mạnh rằng đây là một kỹ thuật nhẹ nhàng và ít tổn thương giải phẫu nhất [5][13]. Từ đó đến nay đã có nhiều cải tiến trong kỹ thuật cắt gan, năm 1970 Bismuth đã đưa ra một phương pháp cắt gan được kết hợp giữa phương pháp của Tôn Thất Tùng và phương pháp của Lortat Jacob. Điểm cơ bản của phương pháp Tôn Thất Tùng là phẫu tích thắt mạch máu, đường mật ở rốn gan, qua nhu mô gan cầm máu các tĩnh mạch trên gan kết hợp cặp cuống gan trong lúc qua nhu mô gan để vào tĩnh mạch trên gan. Mục đích chủ yếu của các phương pháp là giảm chảy máu khi cắt nhu mô gan [5] [8][13][34][37]. Trong xử trí tổn thương gan các tác giả đều nhận thấy có 3 vấn đề chính cần được cải thiện: -Việc ép nhu mô gan để cầm máu tạm thời trong khi cắt. -Kỹ thuật phẫu tích các mạch máu trong nhu mô gan. -Kiểm soát chảy máu ở diện cắt. Cụ thể: - Để ép tạm thời nhu mô gan đã có nhiều biện pháp được áp dụng, đầu tiên người ta dùng clamp đặc biệt được Storm và Longmire mô tả để tạo ra lực ép lên nhu mô gan, đây là một loại dụng cụ đơn giản khống chế sự chảy máu ở nhu mô bằng lực ép trực tiếp để giảm thời gian cắt gan. Gold Wasser còn thiết kế một loại clamp hai cành với nhiều trụ song song khi ép nhu mô gan qua các trụ này mạch máu và đường mật được bộc lộ. Ngoài ra Lec và 5 Kim còn thực hiện việc ép nhu mô bằng vòng nhựa đặc biệt có tác dụng tốt cho các tổn thương ở ngoại vi của gan [5][34][51][65].Một số tác giả còn tìm cách tạo ra một lực ép vĩnh viễn trên mặt cắt gan bằng một loạt các nút chỉ khoá qua một kim có nhiều mũi. Hiện nay cùng với việc cặp cuống gan người ta tạo lực ép tạm thời bằng tay của người phụ. Với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, gần đây đã chế tạo ra nhiều dụng cụ để cắt gan: Năm 1974 Almerjo và Hafstrom đã dùng một loại dao hút dễ dàng cắt nhu mô gan.Năm 1984 Hodgson và Delguercio đã sử dụng dao siêu âm, hệ thống CUSA trong phẫu tích nhu mô gan, hệ thống này trong quá trình cắt nhu mô sẽ cùng tưới rửa, hút sạch các mảnh vụn chỉ để lại mạch máu và đường mật, sau đó được thắt bằng các mũi chỉ [58][61]. - Chảy máu diện cắt thường được kiểm soát trực tiếp bằng các mũi khâu hoặc cũng có thể sử dụng các chất cầm máu tại chỗ. Có một số tác giả chủ trương sử dụng hồng ngoại, vi sóng để cầm máu được sâu hơn và được đánh giá là tốt hơn. Các dụng cụ đặc biệt được sử dụng là laser tạo ra lớp cầm máu trên bề mặt diện cắt [5][34][51][65]. Từ những hiểu biết sâu sắc về giải phẫu và phát triển kỹ thuật mổ xẻ, nên đã giảm đáng kể tỷ lệ biến chứng và tử vong. Các kỹ thuật cắt gan và các ứng dụng phẫu thuật gan vẫn tiếp tục được nghiên cứu. Những tiến bộ về kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh giúp đánh giá chính xác mức độ tổn thương gan giúp cho thái độ xử trí thích hợp hơn [30].Đặc biệt từ năm 1984 kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính đã được áp dụng trong chẩn đoán chấn thương bụng kín nói chung và chấn thương gan nói riêng. Từ cơ sở phân loại của Moore (1984) kết hợp với chụp CLVT việc phân độ chấn thương gan đã chính xác hơn [5][34][35][43] 0,"","-1(&/! Ngay từ những năm 1937 với những nghiên cứu của mình GS Tôn Thất Tùng đã đặt một nền móng vững chắc cho phẫu thuật gan nhờ đó các thế hệ sau này ngày càng hoàn thiện các kỹ thuật xử trí tổn thương gan. Năm 1938 Tôn Thất Tùng đã công bố những nghiên cứu về giải phẫu TM trên gan, về giường 6 túi mật.Trong suốt cuộc đời, Ông đã hoàn thiện những nghiên cứu về sự phân bố của TMC, TM trên gan, đường mật, sự phân chia thuỳ gan. Bên cạnh đó ông còn hoàn thiện một phương pháp cắt gan đã được cả thế giới công nhận và ngày nay là một phẫu thuật không thể thiếu được trong xử trí CTG. Các công trình nghiên cứu về chấn thương gan và vết thương gan. Năm 1966 Nguyễn Dương Quang có công trình “ Nghiên cứu về xử trí vết thương gan và chấn thương gan” trong đó chủ yếu nói đến chấn thương gan trong chiến tranh. Năm 1973 Phạm Văn Phúc có bài viết “Nhận xét về điều trị phẫu thuật chấn thương gan”. Năm 1974 Nguyễn Mậu Anh đã có những tổng kết về đặc điểm lâm sàng, đặc điểm thương tổn phối hợp và kỹ thuật điều trị của 66 trường hợp CTG. Năm 1975 Nguyễn Văn Mão trong luận văn tốt nghiệp Bác sỹ nội trú đã tổng kết về dịch tễ và đi sâu phân tích các kỹ thuật xử trí tổn thương gan [1][8]. Khi nghiên cứu hồi cứu 198 trường hợp CTG tại bệnh viện Việt Đức từ năm 1990 – 1995 Trịnh Hồng Sơn và cộng sự đã tổng kết về lâm sàng, các kỹ thuật xử trí cũng như tỷ lệ biến chứng sau mổ CTG. Ngoài ra Trịnh Hồng Sơn và cộng sự còn có một tổng kết nhân 9 nạn nhân tử vong có tổn thương gan tác giả đã thấy rằng tổn thương gan nặng và các thương tổn phối hợp là nguyên nhân chủ yếu dẫn đến tử vong trong CTG [9][10]. Năm 1998 luận văn tốt nghiệp nội trú Dương Trọng Hiền đã áp dụng hệ thống đánh giá bằng các bảng điểm để tiên lượng các bệnh nhân chấn thương gan, nghiên cứu này rất có giá trị qua 84 trường hợp chấn thương gan. Năm 2000 luận văn tốt nghiệp Thạc sỹ Trịnh Văn Tuấn đã tổng kết trong 5 năm (1995 – 2000) tại bệnh viện Việt Đức có 895 ca chấn thương bụng trong đó có 351 ca CTG bao gồm cả chấn thương gan và vết thương gan [5][12]. 7 023"45() 0 -6 Gan là một tạng đặc, lớn nhất cơ thể, nằm trong khoang bụng, ở vùng dưới sườn phải và thượng vị, nằm ở tầng trên mạc treo đại tràng ngang. Gan được phúc mạc bao bọc trong một bao xơ gọi là bao gan (bao Glisson) bao gan được thông trực tiếp với ổ phúc mạc. Khi gan vỡ máu sẽ chảy qua bao gan vào ổ bụng gây hội chứng chảy máu trong ổ bụng. 00,""7(1!8)() Gan gồm ba mặt: * Mặt trước trên được che lấp bởi thành ngực, một phần của gan không được che lấp bởi thành ngực, phần này liên quan với cơ hoành, qua cơ hoành liên quan với màng phổi,phổi, màng tim và tim.Phần lớn gan được che phủ bởi vòm hoành, bên phải có thể lên đến khoang liên sườn V, VI. * Mặt dưới hay còn gọi là mặt tạng có cuống gan, túi mật. Về phía trái có đoạn bụng của thực quản áp vào, phần còn lại liên quan với dạ dày, tá tràng, góc đại tràng phải, tuyến thượng thận phải và thận phải. * Mặt sau liên quan với hai phần là ngực và bụng:Phần ngực liên quan với túi cùng màng phổi.Phần bụng dính trực tiếp với cơ hoành. 8 0123!( 09:"&'(;(<() Gan được giữ tại chỗ bởi:Tĩnh mạch chủ dưới cùng các tĩnh mạch trên gan, dây chằng hoành – gan,dây chằng vành và dây chằng liềm. * Dây chằng vành: Được tạo nên bởi sự lật của phúc mạc gan lên cơ hoành. Phúc mạc từ mặt hoành lật lên trên và ra trước, phúc mạc từ mặt tạng lật xuống dưới và ra sau, những đường lật được gọi là các lá của dây chằng, khoảng nằm giữa hai vùng lật là vùng trần. Vùng trần của gan hẹp dần về phía 9 hai đầu gan và do các lá trên và dưới tiến lại gần nhau, chúng gặp nhau và tạo nên các dây chằng tam giác phải và trái. Như vậy dây chằng vành là nơi liên tiếp giữa phúc mạc phủ gan và phúc mạc phủ mặt dưới cơ hoành. Hai nửa của lá trước trên của dây chằng vành tiến từ hai đầu gan vào giữa nhưng không gặp nhau vì mỗi nửa lá liên tiếp với một lá của dây chằng liềm. *Dây chằng liềm: là một nếp phúc mạc hình liềm đi từ mặt hoành của gan (bờ gan) tới cơ hoành và phần thành bụng trước trên rốn. Dây chằng này có một bờ tự do đi từ rốn tới bờ dưới của gan. Giữa hai lá của bờ tự do dây chằng liềm chứa một thừng sợi, gọi là dây chằng tròn, và các tĩnh mạch cạnh rốn. Hai nửa của lá sau dưới của dây chằng vành cũng tiến từ hai đầu gan vào giữa và liên tiếp với hai lá mạc nối nhỏ. Dây chằng liềm và các dây chằng tam giác được xem như những bộ phận của dây chằng vành. 0=%3>?5!"1() #4$56 Cấp 25% lượng máu và 50% ôxy cho gan. Động mạch gan chung là một nhánh tách từ động mạch thân tạng chạy dọc bờ trên của đầu tuỵ sau đó quặt lên trong mạc nối nhỏ, nó nằm bên bờ trái của ống mật chủ và ở trước tĩnh mạch cửa sau khi tách ra động mạch vị tá tràng thì đổi tên thành động mạch gan riêng. Sau khi tách ra động mạch môn vị động mạch gan riêng đi vào rốn gan chia ra động mạch gan phải và gan trái. Từ động mạch gan phải cho ra hai nhánh động mạch phân thuỳ trước, động mạch phân thuỳ sau. Từ động mạch gan phải còn cho ra động mạch túi mật. Từ động mạch gan trái cho ra động mạch phân thuỳ giữa và động mạch phân thuỳ trái.Động mạch vị phải thường tách ra từ ĐM gan riêng (40% trường hợp) hoặc từ ĐM gan trái (40% trường hợp). Động mạch gan phải thường nằm phía sau phải của ống gan chung, chia ra hai nhánh chạy theo hai hướng khác nhau, nhánh PT trước chạy dọc theo giường túi mật sát cổ túi mật, nhánh PT sau chạy dọc theo ống 10 [...]... cộng sự là người đầu tiên thông báo 4 bệnh nhân CT gan được xác định là tụ máu dưới bao đã được điều trị không mổ thành công Từ đó quan niệm điều trị không mổ CT gan đã được công nhận Nhưng có những chấn thương gan nặng vẫn phải điều trị bằng phẫu thuật mới giải quyết được 1.6.1.Điều trị phẫu thuật chấn thương gan và vết thương gan - Chấn thương gan nặng, vết thương gan đòi hỏi can thiệp ngoại khoa cấp... bụng thăm dò và 5,3% mở bụng lớn, nhờ đó mà số phẫu thuật bảo tồn trong chấn thương bụng kín nói chung và chấn thương gan nói riêng tăng lên [19] * Ghi nhấp nháy gan: Phương pháp này cho phép nhận định về hình thái và chức năng của gan. Tuy nhiên trong cấp cứu nó ít được áp dụng 1.6.Điều trị chấn thương và vết thương gan Trước những năm 70 thế kỷ trước, quan niệm về điều trị chấn thương gan chỉ có một... mổ - Suy gan và suy đa tạng sau mổ 1.6.3 Biến chứng muộn - Rò mật - Áp xe dưới cơ hoành 32 CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn - Bao gồm tất cả các bệnh nhân nam và nữ tuổi >16 - Bệnh nhân được chẩn đoán và phẫu thuật vì chấn thương hoặc vết thương gan tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức từ tháng 1 năm 2006 đến tháng 6 năm 2011 - Các bệnh nhân... trường hợp chấn thương gan khi mổ ra đã cầm máu và không cầm xử trí gì thêm Theo Ali Nawa Khan và cộng sự thì 86% những tổn thương gan đã cầm máu khi phẫu thuật và 67% phẫu thuật không phải can thiệp gì Theo Mirvis 50 -70% những tổn thương gan không còn chảy máu khi phẫu thuật Theo nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn 9/189 trường hợp CT gan không phải xử trí gì khi 29 phẫu thuật Năm 1972 Jerom P.Riche và cộng... chằng và mạc nối.Bao Glisson là bao xơ riêng của gan, dầy, chắc và dính chặt vào phúc mạc gan, bao này chui cùng với đường mật và mạch máu đi sâu vào trong nhu mô gan đến tận các khoang gian tiểu thuỳ Kiernan Khi gan bị tổn thương, đồng thời với cơ chế co mạch của các tiểu tĩnh mạch cửa, các tiểu động mạch gan và các tiểu tĩnh mạch gan, sự nguyên vẹn của bao gan sẽ giúp gan cầm máu tốt [18] 21 1.4.1 Thương. .. nối vào diện cắt hoặc kết hợp thắt nhánh động mạch gan chi phối diện cắt - Cắt gan điển hình theo đường giải phẫu: Cắt thuỳ gan trong chấn thương giới hạn ở cắt thuỳ gan phải, thuỳ gan trái Kỹ thuật này được áp dụng ở những bệnh nhân có thương tổn nặng mà các kỹ thuật bảo tồn khác không thích hợp như thuỳ gan bị vỡ nát, hoặc chảy máu không cầm được như tổn thương một tĩnh mạch gan Các kỹ thuật cắt gan. .. từ 25- 75% một bên gan, hay từ 1- 3 hạ phân thuỳ Vỡ phá huỷ nhu mô > 75% một bên gan, hay >3 hạ phân thuỳ VI Nhu mô Tổn thương tĩnh mạch chủ sau gan hoặc tĩnh mạch trên gan Đứt rời gan 1.5.Chẩn đoán chấn thương và vết thương gan 1.5.1.Các dấu hiệu lâm sàng Chẩn đoán lâm sàng chấn thương gan đôi khi gặp rất nhiều khó khăn, có một số dấu hiệu giúp hướng tới chấn thương gan: - Những vết đụng dập, xây sát... được đưa về gan để gan chuyển thành các chất không độc hoặc gan giữ chúng và đào thải ra ngoài 1.4 Những yêú tố giải phẫu đặc biệt liên quan đến chấn thương gan Vì gan phải chiếm 70% nhu mô gan do vậy thương tổn chủ yếu gặp ở vị trí này Phần lớn thương tổn gan có xu hướng nằm ở diện sau trên và vùng đổ vào TMC dưới của các tĩnh mạch gan. Bất kỳ một sự giảm tưới máu một cách đáng kể do động mạch gan thì... 1.4.1 Thương tổn giải phẫu gan chấn thương Do những hiểu biết về cơ chế thương tổn, giải phẫu gan và sự khác biệt về tính đàn hồi của các mô khác nhau , đã giải thích được một số hình thái thương tổn gan do chấn thương Lực tác động trong chấn thương thường là lực ép trực tiếp hay lực xé, những mô có độ đàn hồi tốt như động mạch ít bị xé rách hơn các cấu trúc khác của gan, tĩnh mạch và đường mật có mức... hay sốc nặng không thể kéo dài cuộc mổ * Những bệnh nhân tổn thương tĩnh mạch gan và TMC dưới, là những thương tổn rất nặng và tỷ lệ tử vong cao Các phẫu thuật có thể áp dụng cho loại tổn thương này: 31 - Phẫu thuật Heaney: Thực hiện bằng kẹp cuống gan đồng thời với kẹp TMC dưới ở phía trên và dưới gan, sau đó sửa chữa thương tổn tĩnh mạch sau gan - Phẫu thuật làm cầu nối nhĩ phải-TMC dưới:Tạo một cầu . nghiên cứu về chấn thương gan và vết thương gan. Năm 1966 Nguyễn Dương Quang có công trình “ Nghiên cứu về xử trí vết thương gan và chấn thương gan trong đó chủ yếu nói đến chấn thương gan trong. bụng. Bình thường gan chứa khoảng 2000ml máu, vì vậy khi vỡ gan có nguy cơ chảy máu nhiều đe doạ đến tính mạng người bệnh. Phẫu thuật chấn thương gan và vết thương gan là một phẫu thuật phức tạp,. và đánh giá được mức độ thương tổn của gan cũng như kiểm soát được quá trình điều trị trong chấn thương gan, vết thương gan. Thực tế điều trị bảo tồn trong chấn thương gan đã được thực hiện và