1 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm tai giữa mãn tính là bệnh thường gặp trong các bệnh lý tai mũi họng. Theo tổ chức y tế thế giới, trên thế giới có khoảng 2 – 5 % dân số mắc bệnh này [1]. Viêm tai giữa mãn tính được thể hiện dưới nhiều hình thái lâm sàng khác nhau, trong đó có bệnh lý ở thượng nhĩ. Thượng nhĩ là một khoang hẹp, có nhiều ngăn nhỏ, ít lưu thông, dẫn lưu khó khăn và chứa các xương con. Bệnh lý thượng nhĩ thường gặp là viêm thượng nhĩ, viêm tai dính (túi co kéo), Cholesteatome [2],[3]. Những bệnh lý này thường làm cho tường thượng nhĩ bị mất một phần hay toàn bộ (do tường xương bị phá huỷ từ từ), làm cho phần màng chùng lõm vào trong dính vào cổ xương búa, đầu xương búa hoặc tới tận khớp búa đe [4]. Khi thượng nhĩ viêm, đặc biệt là viêm thượng nhĩ không có Cholesteatome, các xương con có thể bị tổn thương hoặc không nhưng luôn gây các triệu chứng khó chịu cho người bệnh như ù tai, đau tai, chảy mủ tai….Nếu không can thiệp thì sẽ ảnh hưởng đến chất lượng sống và có thể tiến triển thành Cholesteatome thượng nhĩ. Viêm tai dính (túi co kéo) khu trú thượng nhĩ có thể gây gián đoạn xương con tuỳ theo giai đoạn. Viêm tai dính phá huỷ gai nhĩ sau và làm một phần màng căng dính vào ngành xuống xương đe và xương bàn đạp, trong những trường hợp này nếu không được phẫu thuật sớm thì gây huỷ ngành xuống xương đe và xương bàn đạp, đa số tác giả cho rằng do rối loạn chức năng vòi và áp lực âm ở thượng nhĩ gây nên [4], [5]. Triệu chứng của viêm tai dính khu trú thượng nhĩ rất nghèo nàn, khó chẩn đoán, tuy nhiên ngày nay với việc áp dụng nội soi tai chẩn đoán và cắt lớp vi tính, chúng ta có thể đánh giá được mức độ và vị trí tổn thương để có phương pháp điều trị hiệu quả, cải thiện được các triệu chứng khó chịu cho người bệnh cũng như ngăn ngừa các biến chứng. 2 Có nhiều phương pháp điều trị bệnh lý thượng nhĩ, phẫu thuật lấy bệnh tích, vá nhĩ, tái tạo chuỗi xương con nếu bị tổn thương (phẫu thuật bảo tồn) được đặt ra với những trường hợp viêm thượng nhĩ không có Cholesteatome (viêm tai dính khu trú thượng nhĩ), Cholesteatome khu trú nhằm trả lại khoảng trống cho hòm tai để xương con có đệm không khí hoạt động và kiến tạo lớp sợi cho màng nhĩ. Từ đó ngăn ngừa quá trình tạo thành Cholesteatome, cải thiện được các triệu chứng khó chịu cho người bệnh. Nhiều năm nay, các phẫu thuật thường đựơc tiến hành theo đường sau tai để lấy rộng được bệnh tích nhưng hốc mổ rộng, chăm sóc sau mổ dài. Với những bệnh lý chỉ khu trú ở thượng nhĩ, phẫu thuật xử lý bệnh tích theo đường ống tai đã được tiến hành với mục tiêu vẫn lấy sạch được bệnh tích mà tổn thương giải phẫu lại tối thiểu (ít hơn đường sau tai) thời gian hậu phẫu được rút ngắn. Từ trước đến nay có nhiều tác giả nghiên cứu về bệnh lý thượng nhĩ nhưng chưa có một công trình nghiên cứu nào có tính hệ thống đề cập đến cả hai vấn đề này. Chính vì vậy đề tài được tiến hành nghiên cứu với hai mục tiêu: 1. Nghiên cứu hình thái lâm sàng và hình ảnh cắt lớp vi tính của bệnh lý thượng nhĩ có tổn thương tường thượng nhĩ. 2. Đánh giá kết quả tạo hình tường thượng nhĩ bằng sụn và màng sụn bình tai 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. SƠ LƯỢC LỊCH SỬ 1.1.1.Thế giới Năm 1889 lần đầu tiên Habermann đã mô tả về hiện tượng viêm thượng nhĩ là một thể của viêm tai giữa mãn tính. Sau đó ông tiếp tục nghiên cứu nguyên nhân của viêm thượng nhĩ có cholesteatoma [6] Năm 1933, Wittmack cho rằng túi co kéo ở thượng nhĩ thường gặp hơn cả là do thượng nhĩ kém thông khí so với trung nhĩ. Chính vì lý do này mà thượng nhĩ dễ bị áp lực âm hơn các ngăn khác của hòm tai [6]. Trong phân loại của Sade năm 1979 thì xẹp nhĩ được chia thành 5 loại, trong đó 3 loại đầu là xẹp nhĩ, nhưng loại thứ tư và thứ năm lại ghi rõ là viêm tai dính (adhesive) [7] Năm 1980, Tos và Poulsen đã nghiên cứu và phân chia túi co kéo thượng nhĩ thành 4 loại [8]. Năm 1992, Ruah CB. nghiên cứu về cơ chế của hình thành xẹp nhĩ và thấy rằng sự tồn tại của lớp trung mô và các hoạt động viêm diễn ra nhiều hơn ở phần màng chùng và góc phần tư sau trên của màng căng cũng như các thay đổi về cấu trúc tổ chức sợi tạo keo và sợi đàn hồi là các lý do có tính tiền đề cho sự xuất hiện xẹp nhĩ ở các vị trí này [9]. Các tác giả sau này đã nêu lên tương đối thống nhất về tình trạng co kéo của màng nhĩ về phía trong hòm tai, hay gặp ở màng chùng và góc sau trên màng căng là hậu quả của sự rối loạn chức năng vòi, dẫn đến hình thành áp lực âm trong hòm tai, cùng sự biến loạn xảy ra ở lớp sợi màng nhĩ do quá trình viêm mạn tính kéo dài, thường xảy ra sau một viêm tai tiết dịch dai dẳng [10], [11], 4 [12]. Năm 2003, Cinamon và Sadé chứng minh vai trò khoảng đệm của xương chũm và màng nhĩ, theo đó, tai giữa có xương chũm kém thông bào dễ bị tổn thương bởi sự thay đổi áp lực, phát triển theo hướng làm giảm cơ chế đệm như : Co kéo màng nhĩ vào hòm nhĩ hoặc tiết dịch làm giảm thể tích hòm nhĩ [13]. Năm 2005, Lee WS và cộng sự nghiên cứu trên 151 ca sau phẫu thuật Cholesteatome khu trú thượng nhĩ có tổn thương tường thượng nhĩ thấy rằng có 74,5 % bệnh nhân sau phẫu thuật cải thiện được các triệu chứng cơ năng, 19,8% trường hợp có ABG giảm hơn 20dB [14]. 1.1.2. Việt Nam Năm 2000, tác giả Nguyễn Tấn Phong trong nghiên cứu của mình đã đưa ra giả thiết về sự hình thành cholesteatoma túi ở thượng nhĩ. Túi co kéo ở phần màng chùng do kém thông khí ở thượng nhĩ, cấu trúc thông bào kém phát triển hay xương chũm đặt ngà làm mất đi lớp không khí đệm có tác dụng điều hoà không khí hòm tai, không có lớp sợi xơ phần màng chùng [15]. Năm 2003, Nguyễn Tấn Phong và Phạm Thị Cơi nghiên cứu và nhận thấy có sự khác biệt về mặt thính lực đồ cũng như nhĩ lượng đồ ở từng giai đoạn của viêm tai dính [16]. Năm 2003, Lê Hồng Ánh trong nghiên cứu về hình thái lâm sàng viêm thượng nhĩ đã rút ra kết luận đặc điểm tổn thương chủ yếu của viêm thượng nhĩ là do túi co kéo 78,1% [1]. Năm 2007, Đào Trung Dũng nghiên cứu điều trị xẹp nhĩ cho thấy tỷ lệ phục hình khoảng trống hòm nhĩ cao 92,3%, đặc biệt ở giai đoạn sớm [17]. Năm 2012, Cao Minh Thành đánh giá kết quả tạo hình thượng nhĩ trên bệnh nhân viêm tai dính khu trú thượng nhĩ. Tạo hình tường thượng nhĩ làm giảm các triệu chứng khó chịu cho người bệnh, không làm giảm sức nghe sau phẫu thuật, góp phần làm giảm sự tạo thành cholesteatoma thượng nhĩ [18]. Năm 2012, Đinh Ngọc Tuấn nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, thính lực và nhĩ lượng của túi co kéo thượng nhĩ cho thấy trong bệnh lý túi co kéo thì 80,56% 5 là nghe kém, ù tai chiếm 77,78% và chủ yếu là nghe kém dẫn truyền [19]. 1.2. GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ THƯỢNG NHĨ 1.2.1. Giải phẫu thượng nhĩ Tai giữa bao gồm: Hòm tai, vòi tai, xương chũm. Tai giữa ngăn cách với tai ngoài bởi màng tai. Hòm tai được chia thành các tầng: Tầng trên (thượng nhĩ): Có hệ thống xương con Trung nhĩ: Ở giữa tầng trên và tầng dưới Tầng dưới (hạ nhĩ): là phần thấp nhất của hòm nhĩ Thượng nhĩ là phần tai giữa trên mức mấu ngắn xương búa, thượng nhĩ rất kém thông khí và có nhiều ngăn và ngách riêng biệt. Giữa thượng nhĩ và trung nhĩ được ngăn cách với nhau bởi eo nhĩ, do phía trong là ụ nhô, phía ngoài là cán búa và ngành xuống xương đe Thượng nhĩ đuợc ví như “ ngôi nhà “ của tiểu cốt 1.2.1.1 Các thành của thượng nhĩ [20], [21] Thượng nhĩ có 6 mặt và liên quan với: 6 Hình 1.1. Thành ngoài của hòm nhĩ [22] - Mặt ngoài: liên quan với tường thượng nhĩ ở trên và màng nhĩ ở duới + Tường thượng nhĩ: phần cao gần trần thượng nhĩ có nhiều thông bào, phần duới xuơng đặc ngà. + Màng nhĩ: ở đây là phần màng chùng Schrapnell không có cấu trúc xơ ở lớp giữa nên có dễ bị co lõm vào phía trong hòm nhĩ duới áp lực âm tính của tai giữa. - Mặt trong: là mặt tiền đình bao gồm ống bán khuyên và dây VII - Mặt dưới: thông với hạ nhĩ qua eo nhĩ rất hẹp, làm sự thông thương giữa thượng nhĩ và hạ nhĩ kém tạo điều kiện hình thành túi co kéo thượng nhĩ - Mặt trên: Có khớp đá trai, qua trần thượng nhĩ là màng não thùy thái dương có nhánh động mạnh màng não giữa đi qua, có tĩnh mạnh đi đến tĩnh mạnh xoang hang. - Mặt sau: thông với sào bào qua sào đạo, sào bào có vai trò giúp điều hòa thông khí cho thượng nhĩ tuy nhiên nếu sự thông khí của thượng nhĩ kéo dài thì sào bào cũng không bù trừ được. - Mặt trước: có ống cơ búa. 1. Lớp sợi 2. Lớp da phủ mặt ngoài 3. Tường thượng nhĩ 4. Túi Prussak (thượng nhĩ ngoài ) 5. Khoang Krestchmann (thượng nhĩ ngoài ) 6. Vách liên thượng nhĩ 7. Một nhánh của ĐM màng não giữa 8. Thượng nhĩ trong 9. Eo thượng nhĩ - Hòm nhĩ 10. Thừng nhĩ 11. Cơ xương búa 12. Hòm nhĩ 13. Niêm mạc hòm nhĩ 7 Hình 1.2. Các ngăn của thượng nhĩ [23] 1.2.1.2 Nội dung bên trong Do có mặt xương búa, xuơng đe, có dây chằng treo xương búa ngăn thượng nhĩ thành 2 ngăn: ngoài và trong. Chỉ có ngăn trong thông với hạ nhĩ, còn ngăn ngoài thì không thông với hạ nhĩ. - Thượng nhĩ ngoài: có dây chằng cổ xương búa chia làm 2 ngăn, ngăn trên Kretschman, ngăn dưới là Prussack. Thượng nhĩ ngoài không thông với tầng dưới hòm nhĩ và chia thành nhiều ngăn nhỏ Các túi và khoang hòm nhĩ 1. Túi Troltsch 2. Thừng nhĩ 3. Nếp Troltsch 4. Túi Prusack 5. Ngăn Kretschman 6. Dây chằng cổ xương búa Các nếp niêm mạc hòm nhĩ 7. Dây chằng truớc 8. Dây chằng sau 9. Vành nhĩ 10. Mạc treo cơ búa 11. Mạc treo xương đe 12. Mạc treo đe đạp Hình 1.3. Các túi & các nếp niêm mạc hòm nhĩ [23] + Ngăn Kretschman: Thành ngoài: tuờng thượng nhĩ (xương xốp). Thành trong: vách liên thượng nhĩ Thành duới: dây chằng ngang cổ xương búa. Thành sau: sào đạo + Ngăn Prussack: 8 Thành ngoài: phần cao là tường thượng nhĩ (xương đặc) phần dưới là màng Shrapnell. Thành trong: dây chằng cổ xuơng búa Thành dưới: liên quan ở trên với túi Troltsch trước và túi Troltsch sau - Thượng nhĩ trong: Liên quan với sào đạo ở phía sau và tầng dưới của hòm nhĩ ở phía trước. Có 4 thành liên quan + Thành ngoài: là vách liên thượng nhĩ + Thành trong: tiền đình (ống bán khuyên trong và ống bán khuyên đứng) + Thành dưới: thông với hạ nhĩ. + Thành trên: thông với trần thượng nhĩ. 1.2.1.3 Màng chùng Ngăn cách với màng căng bởi dây chằng nhĩ búa trước và nhĩ búa sau, nằm ở phía trên màng căng, qua rãnh Rivius gắn vào phần xương của thành trên ống tai. Độ dầy khoảng: 0,4 – 0,8 mm. Có hai lớp: - Lớp ngoài: gồm 5- 6 lớp tế bào biểu mô liên tiếp với lớp tế bào biểu mô vảy của ống tai ngoài - Lớp trong: là lớp tế bào trụ lông chuyển. Màng chùng không có lớp sợi, chính vì vậy mà dưới tác dụng của áp lực âm trong hòm nhĩ, màng chùng dễ bị co lõm vào trong. Ảnh 1.1. Mặt ngoài màng nhĩ [21] 1. Màng chùng 2. Dây chằng nhĩ búa sau 9 3. Mấu ngắn xương búa 4. Dây chằng nhĩ búa trước 5. Rốn nhĩ 6. Vòng sụn sợi 7. Nón sáng 10 1.2.1.4 Eo nhĩ A : Dây chằng nhĩ búa trước C : Thừng nhĩ M : Xương búa S : Xương bàn đạp T : Gân cơ căng màng nhĩ I : Xương đe Ảnh 1.2. Eo nhĩ qua nội soi [3] Eo nhĩ là vùng hẹp nhưng là con đường thông khí chính giữa thượng nhĩ và trung nhĩ. Do đó eo nhĩ có vai trò quan trọng trong quá trình bệnh lý của tai giữa nói chung và thượng nhĩ nói riêng. Theo Aimi [24] eo nhĩ bao gồm: - Phía dưới: Ống dây mặt và cửa sổ bầu dục - Phía trên: Thân xương đe, đầu búa, dây thừng nhĩ và 1/4 sau trên của màng căng. - Phía trước: Nếp căng nhĩ và cân cơ búa - Phía sau: Hố đe và bờ trên xoang mặt. Tos đã đơn giản hoá eo nhĩ bằng cách mô tả eo nhĩ như một khe hẹp hình thoi nằm giữa dây VII, ống bán khuyên ngoài và xương đe, ngành xuống xương đe chia eo nhĩ thành eo nhĩ trước và eo nhĩ sau. Do đặc điểm eo nhĩ rất dễ bị tắc nghẽn tạm thời khi có viêm và sự tắc nghẽn càng làm quá trình viêm nặng hơn. Cứ như vậy tổn thương mô không hồi phục sẽ dẫn đến tổn thương [...]... - Bệnh nhân viêm tai có tổn thương tường thượng nhĩ đơn thuần hoặc tổn thương tường thượng nhĩ kết hợp tổn thương xương con - Nội soi tai đánh giá mức độ tổn thương tường thượng nhĩ, mức độ xẹp – dính vào xương con - Đo sức nghe đơn âm, đo nhĩ lượng - Chụp CLVT đánh giá mức độ tổn thương của tường thượng nhĩ, qua đó đánh giá tổn thương xương con kết hợp (nếu có) - Đã được phẫu thuật tạo hình tường thượng. .. 14/42 (33,33%) là bệnh nhân viêm tai có tổn thương tường thượng nhĩ đơn thuần Có 28/42 (66,67%) là bệnh nhân viêm tai có tổn thương tường thượng nhĩ kết hợp cả tổn thương xương con - Hình thái tổn thương tường thượng nhĩ: Bảng 3.3: Hình thái tổn thương tường thượng nhĩ Phân độ Khu trú độ 3 Khu trú độ 4 Toàn bộ VTN Choles N n 12 20 5 5 42 % 28,6 47,6 11,9 11,9 100 Nhận xét: Viêm tai dính khu trú độ 4... ngang, đánh giá được mối quan hệ giữa thượng nhĩ trong với thượng nhĩ ngoài, sào đạo, sào bào + Tư thế Coronal: Bình diện đứng dọc, đánh giá được mối quan hệ thượng nhĩ, trung nhĩ, hạ nhĩ Ảnh 1.5 Túi co kéo thượng nhĩ trên phim CLVT- Coronal Bn: Nguyễn Thị V (SBA: 13140226) 21 1.5 PHẪU THUẬT TẠO HÌNH TƯỜNG THƯỢNG NHĨ ĐƯỜNG TRONG ỐNG TAI 1.5.1 Chỉ định - Bệnh nhân viêm tai có tổn thương tường thượng nhĩ. .. CHẨN ĐOÁN BỆNH LÝ THƯỢNG NHĨ 1.4.1 Viêm tai dính Một trong những bệnh lý hay gặp của thượng nhĩ là viêm tai dính Bốn loại tổn thương của viêm tai dính là: Mất khoảng trống hòm tai, tiêu lớp sợi của màng nhĩ, tổn thương xương con và rối loạn chức năng vòi Do vậy 4 mục tiêu của phẫu thuật viên trong chỉnh hình tai giữa là : Vấn đề thông khí cho hòm tai bằng cách tạo ra vòi nhĩ nhân tạo, kiến tạo lớp sợi... độ tổn thương xương con mà chỉnh hình xương con phù hợp bệnh tích Rạch da vùng sụn bình tai, lấy mảnh sụn bình tai làm mảnh vá tăng cường tường thượng nhĩ Khâu da đường rạch bình tai - Kỹ thuật đặt mảnh ghép: Đối với tổn thương tường thượng nhĩ kết hợp cả xương con thì chỉnh hình xương con xong, kiểm tra xương con di động tốt, ta tiến hành tạo hình tường thượng nhĩ 22 Đối với tổn thương tường thượng. .. hơn so với đường mổ sau tai  Nhược điểm: Không tiến hành được trên những bệnh nhân có bệnh lý hoặc dị dạng ống tai ngoài 23 CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Nghiên cứu 42 bệnh nhân được chẩn đoán viêm tai có tổn thương tường thượng nhĩ được điều trị tại khoa Tai Mũi Họng Bệnh viện Đại Học Y Hà Nội, khoa B5 – khoa Tai Thần Kinh Bệnh viện Tai Mũi Họng trung Ương... phẫu thuật Hình thái nhĩ lượng , chỉ số nhĩ đồ trước và sau PT - Bước 3: Nhập, quản lý và xử lý số liệu 2.2.6.2 Nghiên cứu tiến cứu - Bước 1: Xác định những bệnh nhân có đầy đủ những tiêu chuẩn trên vào nhóm nghiên cứu - Bước 2: Thăm khám lâm sàng, nội soi chẩn đoán có chụp hình màng nhĩ, chia độ VTD khu trú thượng nhĩ trên lâm sàng - Bước 3: Đánh giá kết quả thính lực và nhĩ lượng, kết quả chụp CLVT,... ù tai là 35/42, chiếm tỷ lệ 83,3% Chảy mủ tai chiếm 9/42 (21,43%) Triệu chứng đau tai chiếm 10/42 (23,8%) Đau đầu chiếm 2/42 (4,76%) 34 3.2.2 Triệu chứng thực thể - Mức độ tổn thương tường thượng nhĩ: Bảng 3.2: Mức độ tổn thương tường thượng nhĩ Mức độ tổn thương Tổn thương khu trú Tổn thương lan rộng N n 14 28 42 % 33,33 66,67 100 Nhận xét: Trong số 42 trường hợp nghiên cứu có 14/42 (33,33%) là bệnh. .. HỌC THƯỢNG NHĨ Bệnh lý thượng nhĩ bao gồm: Viêm thượng nhĩ (có Cholesteatome hoặc không Cholesteatome), viêm tai dính khu trú (túi co kéo) Trong phạm vi luận văn này chỉ xin đề cập đến viêm thượng nhĩ không có Cholesteatoma (viêm tai dính khu trú hay túi co kéo), Cholesteatome khu trú 13 1.3.1 Cơ chế hình thành bệnh lý ở thượng nhĩ Thứ nhất là do tăng sinh lớp tế bào sừng ở vị trí màng nhĩ bị lõm... màng nhĩ, trả lại khoảng trống cho hòm nhĩ để xương con có lớp đệm không khí hoạt động và mục tiêu cuối cùng là phục hồi xương con để cải thiện sức nghe cho bệnh nhân Phẫu thuật tạo hình tường thượng nhĩ trong bệnh lý thượng nhĩ đáp ứng được 2 trong 4 mục tiêu trên, đó là : Trả lại khoảng trống cho hòm tai và kiến tạo lớp sợi bằng màng sụn Viêm tai dính chia làm hai loại: loại khu trú và toàn bộ Viêm tai . Nghiên cứu hình thái lâm sàng và hình ảnh cắt lớp vi tính của bệnh lý thượng nhĩ có tổn thương tường thượng nhĩ. 2. Đánh giá kết quả tạo hình tường thượng nhĩ bằng sụn và màng sụn bình tai 3 CHƯƠNG. 2012, Cao Minh Thành đánh giá kết quả tạo hình thượng nhĩ trên bệnh nhân viêm tai dính khu trú thượng nhĩ. Tạo hình tường thượng nhĩ làm giảm các triệu chứng khó chịu cho người bệnh, không làm giảm. CHẨN ĐOÁN BỆNH LÝ THƯỢNG NHĨ 1.4.1. Viêm tai dính Một trong những bệnh lý hay gặp của thượng nhĩ là viêm tai dính. Bốn loại tổn thương của viêm tai dính là: Mất khoảng trống hòm tai, tiêu lớp