B GIO DC V O TO B Y T TRNG I HC Y H NI NGUYN THNH VN ĐáNH GIá KếT QUả PHẫU THUậT NộI SOI TáI TạO DÂY CHằNG CHéO TRƯớC BằNG GÂN HAMSTRING Sử DụNG VíT Cố ĐịNH SINH HọC TạI BệNH VIệN VIệT ĐứC LUN VN THC S Y HC H NI - 2012 1 B GIO DC V O TO B Y T TRNG I HC Y H NI NGUYN THNH VN ĐáNH GIá KếT QUả PHẫU THUậT NộI SOI TáI TạO DÂY CHằNG CHéO TRƯớC BằNG GÂN HAMSTRING Sử DụNG VíT Cố ĐịNH SINH HọC TạI BệNH VIệN VIệT ĐứC Chuyờn ngnh: Ngoi khoa Mó s: 60. 72. 07 LUN VN THC S Y HC Ngi hng dn khoa hc: 1. PGS.TS.NGễ VN TON 2. TS. HONG NGC SN H NI 2012 2 LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành luận văn này, tôi xin trân trọng cảm ơn tới: Đảng ủy, Ban Giám hiệu, phòng Đào tạo Sau đại học, bộ môn Ngoại trường Đại học Y Hà Nội. Đảng uỷ, Ban giám đốc, các khoa phòng bệnh viện Việt Đức. Ban lãnh đạo Sở y tế Bắc Giang. Đảng uỷ, Ban giám đốc cùng tập thể CBCNV bệnh viện ĐK tỉnh Hải Dương, đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập. Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn tới TS. Hoàng Ngọc Sơn, PGS. TS Ngô Văn Toàn, là những người thầy luôn tận tình dìu dắt và dành nhiều thời gian hướng dẫn, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu để hoàn thành luận văn này. Tôi xin chân thành cảm ơn tới tập thể cán bộ y, Bác sỹ Viện Chấn thương chỉnh hình thuộc Bệnh viện Việt Đức đã tạo mọi điều kiện, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện đề tài. Tôi xin chân thành cảm ơn tới anh chị em, các bạn đồng nghiệp, tập thể lớp CH Ngoại 18 đã động viên giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới những bệnh nhân đã sẵn sàng tham gia vào nghiên cứu này. Cuối cùng tôi xin được tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới cha mẹ những người đã sinh thành dưỡng dục, chịu nhiều khó khăn gian khổ, hi sinh nhường nhịn để tôi có được ngày hôm nay, cảm ơn vợ con và các em trong gia đình, những người luôn luôn khuyến khích, động viên và dành cho tôi những điều kiện tốt nhất về tinh thần cũng như vật chất để tôi yên tâm học tập và hoàn thành luận văn này. Hà Nội, ngày 20 tháng 12 năm 2012 NGUYỄN THÀNH VÂN 3 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả trong luận văn này là hoàn toàn trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Hà Nội, 12 tháng 12 năm 2012 Tác giả NGUYỄN THÀNH VÂN 4 ĐẶT VẤN ĐỀ Khớp gối là một khớp rất quan trọng trong vận động của cơ thể.Chấn thương gối hay gặp trong tai nạn thể thao, tai nạn giao thông và tai nạn sinh hoạt.Tổn thương dây chằng khớp gối là một trong những tổn thương hay gặp khi chấn thương khớp gối,mà dây chằng chéo trước(ACL) rất hay gặp trong tổn thương khớp gối.Tỷ lệ chấn thương khớp gối bị tổn thương dây chằng chéo trước(ACL) thường gặp sau khi chơi thể thao nhiều hơn so với các tai nạn khác. Dây chằng chéo trước giữ một vai trò rất quan trọng trong hoạt động của khớp gối,nó giữ cho mâm chày không bị trượt từ đằng sau ra đằng trước và đồng thời không bị xoay quanh trục khớp.khi dây chằng bị tổn thương sẽ làm cho khớp gối bị lỏng lẻo,bị thoái hóa do các điểm chịu lực của hai lồi cầu xương đùi lên mâm chày luôn bị thay đổi trong động tác gấp và duỗi gối. Về bản chất dây chằng chéo trước được nuôi dưỡng chỉ bằng các mạch máu nhỏ từ hai đầu xương và bao hoạt dịch cung cấp.Do vị trí giải phẫu đặc biệt của nó nằm trong khớp gối, luôn căng dãn khi vận động nên khi bị tổn thương rất khó liền trở lại.Vì vậy việc phẫu thuật sớm để tái tạo lại dây chằng chéo trước là rất cần thiết để tránh các thoái hóa khớp gối thứ phát. Cho đến nay có rất nhiều nghiên cứu và ứng dụng các kỹ thuật trong tái tạo dây chằng chéo trước.Nhưng cho đến nay thì phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước được sử dụng là phổ biến nhất. Các chất liệu thay thế dây chằng chéo trước (ACL) cũng được nghiên cứu và ứng dụng và bây giờ phổ biến vẫn là 2 nguyên liệu là các mảnh ghép tự thân(gân bánh chè, gân cơ thon,gân cơ bán gân và mảnh ghép bằng gân đồng loại. 5 Gần đây qua quá trình nghiên cứu thì phổ biến nhất trong tái tạo dây chằng chéo trước tại nhiều cơ sở phẫu thuật khác nhau thì gân cơ thon và gân cơ bán gân được sử dụng nhiều nhất và phổ biến.So với dây chằng chéo và dây chằng bánh chè thì gân cơ thon và gân cơ bán gân chịu lực tốt hơn, vì vậy sau phẫu thuật phục hồi chức năng cũng dễ dàng. Các phương tiện cố định mảnh ghép cũng được nghiên cứu và hiện nay được sử dụng nhiều loại là Vít cố định chất liệu titanium và Vít Sinh Học( Tự tiêu). Hiện tại bệnh viện Việt Đức đã thực hiện được nhiều phương pháp phẫu thuật nội soi trong nhiều chấn thương gối khác nhau.Và trong tái tạo dây chằng chéo trước cũng được sử dụng nhiều phương pháp khác nhau, trong đó có phương pháp tái tạo dây chằng chéo trước bằng gân hamstring ( gân co thon và gân cơ bán gân) được cố định bằng Vis titanium và Vis sinh học.Từ khi thực hiện kỹ thuật này cũng có nhiều người thống kê và đánh giá kết quả sử dụng kỹ thuật tái tạo ACL (Anterior cruciate ligament ) và kết quả cũng rất khả quan,nhưng chưa có ai đánh giá kết quả tái tạo dây chằng chéo trước bằng gân hamstring mà sử dụng Vít sinh học tại Việt Nam. Đó cũng là câu hỏi mà nhiều phẫu thuật viên đặt ra sau khi phẫu thuật. Chính vì vậy, chúng tôi đưa ra đề tài : “ Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước khớp gối bằng gân Hamstring sử dụng Vít cố định Sinh Học tại bệnh viện Việt Đức năm 2010- 2011” với hai mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh đối chiếu với chẩn đoán nội soi thương tổn dây chằng chéo trước. 2. Từ kết quả này đưa ra nhận xét, chỉ định về phẫu thuật cũng như phục hồi chức năng sau phẫu thuật. 6 Chương1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Sơ lược về giải phẫu khớp gối : Khớp gối được chia làm 3 phần : Cấu trúc xương, cấu trúc phần mềm trong khớp và phần mềm ngoài khớp. - Cấu trúc xương gồm có lồi cầu đùi, mâm chày và xương bánh chè. - Cấu trúc phần mềm ngoài khớp gồm có : bao khớp , các dây chằng bên trong, dây chằng bên ngoài,gân tứ đầu,gân bánh chè,dây chằng khoeo chéo, dây chằng khoeo cung,… - Cấu trúc phần mềm trong khớp là dây chằng chéo trước( ACL) và dây chằng chéo sau( PCL: Posterior cruciate ligament ), sụn chêm( sụn chêm trong, sụn chêm ngoài). 1.1.1. Giải phẫu của dây chằng chéo trước: ACL có nguyên ủy từ hố liên lồi cầu của xương đùi và bám tận ở phía trước của mâm chày theo hướng từ trên xuống dưới, từ ngoài vào trong và từ sau ra trước. Nhìn đại thể thì ACL như một dải xơ nội khớp được bao hoạt dịch bao bọc. Theo như Girgis thì ACL có chiều dài trung bình 38,2mm ,theo Kennedy thì từ 25-35mm,theo Odenstein 28-39 mm. Noyes nhận thấy chiều dài trung binh của ACL 26,9 mm và chiều ngang trung bình 11mm. Nơi bám tận của ACL vào mâm chày ở phía trước trong của diện gian gai chày trước, chỗ này có diện rộng khoảng 1cm 2 , nhưng theo chiều dài trước sau và cách bờ trước mâm chày khoảng 15mm. Nơi bám chày rộng và dài hơn nơi bám đùi, nó hơi lõm ra trước và hơi lệnh ra ngoài so với gai chày trong. 7 Nơi bám vào lồi cầu đùi nằm ở trong hố liên lồi cầu, phía sau trong của lồi cầu ngoài, chỗ bám có hình elip hay bầu dục. Theo một số tác giả ACL có cấu trúc 2 bó là bó trước trong và bó sau ngoài. Bó trước trong nhỏ hơn, khi gối gấp 90 0 thì căng ra và ngược lại bó sau ngoài to hơn và căng khi gối duỗi.Theo Amis mô tả thì có thêm bó thứ 3 ở giữa, nhưng thường thì các bó này có sự căng dãn ngược chiều nhau. Hình 1.1: Vị trí giải phẫu của ACL 8 Do cấu trúc của các bó này có độ căng giãn khác nhau trong quá trình vận động nên có thẻ giải thích cho cơ chế đứt bán phần ở một số trường hợp, và với các cơ chế như duỗi quá mức,khép xoay trong, dạng xoay ngoài, là những tư thế thường gặp trong chấn thương gây tổn thương ACL. Mạch nuôi của ACL là các nhánh của động mạch gối giữa, những nhánh tận cùng của động mạch gối dưới trong và gối dưới ngoài.ACL được bao bọc bởi một nếp hoạt dịch bắt nguồn từ eo sau của hố liên lồi cầu và tỏa rộng đến điểm bám vào mâm chày của dây chằng rồi hòa vào lớp bao hoạt dịch của bao khớp , kết thúc ở khối mỡ sau bánh chè. ACL nhận những nhánh thần kinh đến từ thần kinh chày( nhánh khóp sau của TK chày sau) Cấu tao ACL bao gồm những sợi Collagen, những sợi này tạo thành những mạng lưới đan chéo nhau mà không song song với nhau.Các sợi này xoắn quanh trục của nó và đi thẳng từ nơi bám đùi đến bám chày. 1.1.2. Những đặc tính cơ sinh học của ACL : Những đặc tính cơ sinh học của ACL phụ thuộc vào tuổi của bệnh nhân, phụ thuộc vào tốc độ thử nghiệm, vào những điều kiện khi thử nghiệm(sự cố định, độ ẩm) và cấu trúc hình học. Theo Noyes va Grood thì lực căng tối đa có thể làm đứt dây chằng ở người trẻ 1725-269N và người già 734-266N. Người ta cũng có thể đo độ dãn của ACL lúc bị đứt.( 30-44%). Độ cứng là khả nằng chống lại những biến dạng của vật chất, càng thay đổi lực tác động , nó càng chống lại. Đó là lượng của một lực để làm biến dạng một vật chất ở một lượng cho trước, là tỷ lệ giữa biến số lực trên biến số chiều dài, đối với ACL ở người trẻ tỷ lệ 182-33N/mm và người già là 129-29N/mm. Trong quá trình hoạt động bình thường , ACL chịu những lực cho tới 500N ( trung bình 285 N theo Noyes ) nhưng cũng có thể tối 1000N khi chạy, thay đổi hướng, xoắn vặn. 9 ACL phục hồi nhanh chóng độ chắc và chiều dài của nó khi lực tác động theo chu kỳ ngưng lại.Lực đề kháng sau cùng của phức hợp xương – dây chằng – xương giảm dưới sự tác động của những lực theo chu kỳ ,vì vậy có thể giải thích lý do những hoạt động được nhắc đi nhắc lại nhiều lần dễ gây tổn thương cho ACL. Bảng 1.1: Nhưng lực tác động của ACL(theo Chen và Paulos ) Đạp xe đạp 26 N Lên cầu thang 67 N Xuống cầu thang 88- 133 N Đứng dậy khi đang ngồi trên ghế 173 N Đi lên mặt đất dốc lên 107-176 N Đi trên mặt đất phẳng 210 N Đi trên mặt đất dốc xuống 440- 485 N Duỗi gối chủ động 484 N Chạy bộ 550- 630 N 1.1.3. Động lực học của ACL: ACL giữ cho mâm chày không bị trượt ra trước trong các hoạt động của khớp gối, đặc biệt khi gấp gối 30 0 . Ngoài ra ACL còn giữ cho gối không bị xoay, nhất là khi duỗi gối. Khi ACL bị tổn thương se làm cho gối lỏng lẻo , để duy trì cân bằng cho khớp gối các cơ sẽ bù trừ cho vai trò của ACL ,nhất là cơ tứ đầu đùi sẽ giảm hoạt động để giữ cho mâm chày không bị trượt ra trước, làm giảm động lực học của gối. Những nghiên cứu của Wang và cộng sự cho thấy chiều dài của ACL tăng 7% khi gấp gối thụ động từ 0-90 0 . Theo Savio, khi dung test tương tự ngăn kéo trước với lực tác động khoảng 100 N thì bó trước trong tăng chiều dài trung binh 3,3 mm và bó sau ngoài giảm chiều dài trung bình 1,5mm khi gối gấp từ 0-90 0 . Lực tác động lên dây chằng thay đổi khi gối gấp duỗi, và thay đổi từng bó của dây chằng . Hai bó chịu tác động như nhau khi gối duỗi, bó trước 10 [...]... ACL , trong đó có 8 trờng hợp tái tạo bằng gân cơ bán gân, 7 trờng hợp khác đợc đính lại điểm bám của dây chằng Nm 1996 Nguyn Vn Quang v cỏc cng s ó cho kt qu tt 55,5% cho tỏi to ACL bng m m s dng mnh ghộp gõn bỏnh chố theo phơng pháp Clancy Trnh c Th nm 1997 vi 24 trng hp ti ti tt nghip thc s m m phc hi li ACL Nm 2000 Nguyn Tin Bỡnh thụng bỏo 26 trng hp tỏi to ACL qua ni soi vi mnh ghộp gõn bỏnh chố... cng nh phng phỏp ging dy Tip sau ú l rt nhiu cụng trỡnh nghiờn cu khỏc cng nh nhiu hi Ni soi c thnh lp nh hi Ni Soi khp quc t ( International Arthorscopy Association ), hi ni soi khp Bc M ( Arthroscopy Association of Noth America= AANA ), ca c, n , V cho ờn nay thi Ni soi khp ó phỏt trin hu ht trờn th gii.Trc õy Ni soi khp c bit n nh l phng tin chn oỏn thỡ cho n nay nú c phỏt trin v ng dng rng dói trong... Vit sinh hc thỡ cỏc phu thut viờn ó s dng rt nhiu vt liu khỏc nhau c nh mnh ghộp Cỏc vt liu dung c nh mnh ghộp bao gm: - Ch thộp - Ch khõu tng hp - Vớt kim loi tng hp lng cc Ngy nay trong vi s phỏt trin v cụng ngh cỏc phu thut viờn cú nhiu s la chn vớt trong phu thut tỏi to ACL ni soi, cỏc vớt c nh mnh ghộp hin ti hay s dng l : - Vớt Titan 13 - Vớt Sinh hc Ti Bnh vin Vit c trong phu thut ni soi. .. Keneth Jones 25 1.5 S lc v cỏc ng dng iu tr ni soi khp gi : Nm 1918 ti Nht giỏo s Kenji Takagi ln u tiờn quan sỏt khp gi qua mt ng ni soi bang quang v ụng ó c cụng nhn nh l ngi u tiờn t nn mng cho ni soi khp gi Nm 1936 ụng ó chp c nhng bc nh trong khp gi Nm 1922 Eugen Bircher cụng b kt qu nghiờn cu trờn 21 bnh nhõn thoỏi húa khp gi vi s quan sỏt bng ng ni soi bng.Tip sau ú l rt nhiu cụng trỡnh nghiờn... phu thut ni soi gi V cỏc tỏc gi khỏc nh Nguyn Thỏi Sn 88,1%.Nguyn Trớ Hu 87,9%, ng Hong Anh 92%, Núi chung ti Vit Nam phu thut Ni soi cng dn i vo ph bin v vi cỏc bỏo cỏo ca nhiu tỏc gi khỏc nhau u cho kt qu rt kh quan V cng cho ta thy s u vit ca phu thut ni soi gi so vi m m 28 CHNG2 I TNG V PHNG PHP NGHIấN CU 2.1 i tng nghiờn cu: Bnh nhõn cú tin s chn thng gi ó c phu thut t nm 2010 n nm 2011 ti bnh... rng cỏc thng tn , giỳp nhn bit chớnh xỏc cỏc gii phu S gia i ca Ni soi ó giỳp ớch rt nhiu cho cỏc phu thut viờn chnh hỡnh , c bit l nhng phu thut viờn khp gi trong vic tỏi to ACL ng thi nú cng giỳp cho bnh nhõn chn thng khp gi c tr li cuc sng bỡnh thng Nm 1993 Pinczewski mt phu thut viờn ngi c ó vn dng ni soi tỏi to ACL vi cht liu l gõn Hamstrings cú ng thi khoan ng hm ựi qua l trc trong, sau ú mi khoan... cu c cụng b Nm 1967 bỏc s Robert Jackson gii thiu u tiờn cụng trỡnh ni soi khp gi ca mỡnh ti hi ngh ti Bc M din ra hi ngh u tiờn ca Vin Hn Lõm ngoi khoa Toronto ễng cng l ngi u tiờn t chc khúa o to ni soi khp ti hi ngh thng niờn ti Viờn Hn Lõm ngoi khoa ti Hoa K u thp niờn 70, bỏc s Lanny Jonhson ó bt u cụng trỡnh ca ụng vi mỏy ni soi Wantanabe 24 ci tin , gi l Needle Scope v ó thnh cụng nh nhng cỏch... thut tỏi to ACL ni soi, cỏc vớt c nh mnh ghộp hin ti hay s dng l : - Vớt Titan 13 - Vớt Sinh hc Ti Bnh vin Vit c trong phu thut ni soi tỏi to ACL bng gõn Hamstring thỡ phng tin c nh mnh ghộp chỳng tụi hay dung l vớt titan v vớt sinh hc V bn cht Vớt Sinh hc cú hai loi thng c s dng l : + Bioabsorbable c lm t Poly-L Lactic Acid (PLLA) + Biosteon, lm bng 25 phn trm Hydroxy-Apatit (HA) v 75 phn trm Poly-L... thut tỏi to ACL cú s dng Vớt Sinh Hc Ch nh m da vo: Lõm sang: au lng gi khi sinh hot, du hiu Lachmann dng tớnh, du hiu ngn kộo trc dng tớnh, nghim phỏp Pivot-shift Cn lõm sng : X_Quang, MRI, v cỏc xột nghiờm c bn 2.2 Phng phỏp nghiờn cu : õy l phng phỏp nghiờn cu mụ t ct ngang , cú hi cu Cỏc bnh nhõn c hi cu v tin cu trong phu thut tỏi to ACL cú s dng vớt c nh mnh ghộp Sinh hc Cỏc chc nng sau m c ỏnh... hot ng nng Thng cú khi chi th thao hay hot ng nng ụi khi cú trong sinh hot hng ngy Thng cú trong sinh hot hng ngy Mi bc i u cú ỏnh giỏ kt qu : 5 3 0 5 2 0 15 10 6 2 25 25 15 10 5 0 au: Khụng cú au nh khi hot ng nng au nhiu khi hot ng nng au nhiu khi i b> 2Km au nhiu khi i b< 2Km Lỳc no cng au Sng gi : Khụng cú Cú khi hot ng nng Cú khi sinh hot bỡnh thng Lỳc no cng sng Lờn cu thang: Bỡnh thng Hi khú . đưa ra đề tài : “ Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước khớp gối bằng gân Hamstring sử dụng Vít cố định Sinh Học tại bệnh viện Việt Đức năm 2010- 2011 với hai mục. T TRNG I HC Y H NI NGUYN THNH VN ĐáNH GIá KếT QUả PHẫU THUậT NộI SOI TáI TạO DÂY CHằNG CHéO TRƯớC BằNG GÂN HAMSTRING Sử DụNG VíT Cố ĐịNH SINH HọC TạI BệNH VIệN VIệT ĐứC Chuyờn ngnh: Ngoi khoa . T TRNG I HC Y H NI NGUYN THNH VN ĐáNH GIá KếT QUả PHẫU THUậT NộI SOI TáI TạO DÂY CHằNG CHéO TRƯớC BằNG GÂN HAMSTRING Sử DụNG VíT Cố ĐịNH SINH HọC TạI BệNH VIệN VIệT ĐứC LUN VN THC S Y HC H NI -