ĐẶT VẤN ĐỀ Ngày nay mổ lấy thai được các bác sỹ Sản khoa chỉ định khá rộng rãi . Trong mổ lấy thai có nhiều phương pháp vô cảm nhưng trên thế giới cũng như ở Việt Nam phương pháp gây tê tủy sống được áp dụng nhiều hơn cả. Gây tê tủy sống trong mổ lấy thai có rất nhiều ưu điểm so với các phương pháp vô cảm khác như giảm đau nhanh và tốt, mềm cơ, kỹ thuật đơn giản và mẹ sẽ được nhìn thấy con khi lấy thai ra. Tuy vậy sự ức chế thần kinh vận động làm giảm sự co cơ tử cung, làm tử cung co hồi kém hơn ở các sản phụ đẻ thường. Do đó trên các sản phụ phải mổ lấy thai thường được chỉ định dùng các thuốc co hồi tử cung. Oxytocin là một trong những thuốc được chỉ định nhiều nhất trong mổ lấy thai để làm co hồi tử cung. Oxytocin là một hormon thùy sau tuyến yên, là một thuốc gây sảy thai, gây chuyển dạ đẻ và để cầm máu nơi nhau bám. Trên sản phụ phải mổ lấy thai thuốc có tác dụng làm co cơ tử cung, giúp kiểm soát chảy máu sau khi tử cung đã rỗng. Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về Oxytocin từ thập niên 70 của thế kỷ trước, ngoài tác dụng chính đã nêu trên còn khá nhiều tác dụng không mong muốn khi sử dụng đặc biệt là tác dụng lên huyết động. Oxytocin thường được tiêm tĩnh mạch sau khi lấy thai ra trong mổ đẻ để giảm mất máu. Tiêm tĩnh mạch liều cao Oxytocin dẫn đến giãn rõ rệt động mạch và tĩnh mạch.Giãn động mạch làm tăng cung lượng tim lên gấp đôi, trong khi giãn tĩnh mạch làm giảm lượng máu trở lại tĩnh mạch, dẫn đến giảm huyết áp, tăng tần số tim, và ở một số bệnh nhân, dẫn đến thiếu máu cục bộ cơ tim. Cường độ của các tác dụng này là phụ thuộc liều dùng. Tuy nhiên, những tác dụng này không được nhiều bác sĩ lâm sàng đánh giá đúng. Điều tra bí mật tử vong 1 mẹ tại Vương quốc Anh (CEMD) sau khi dùng 10 đơn vị oxytocin tiêm tĩnh mạch nhanh ở một phụ nữ bị giảm thể tích máu đã tử vong , một lần nữa làm rõ yêu cầu cần nhấn mạnh về sự nguy hiểm của oxytocin .[65],[67].Vì vậy phải rất chú ý khi dùng liều cao hoặc tiêm tĩnh mạch trực tiếp trên sản phụ có gây mê toàn thân hay GTTS hoặc bệnh nhân có bệnh tim mạch hay có giảm khối lượng tuần hoàn. Tại Việt Nam thuốc cũng được dùng rất nhiều trên các sản phụ mổ lấy thai nhưng cho đến nay vẫn chưa có nhiều nghiên cứu cụ thể về những ảnh hưởng trên tuần hoàn và tác dụng không mong muốn của nó. Chủ yếu vẫn dùng thuốc bằng cách tiêm trực tiếp tĩnh mạch mà không pha loãng trên các sản phụ được mổ lấy thai. Để góp phần làm giảm nguy cơ trên sản phụ mổ lấy thai có gây tê tủy sống và đánh giá kỹ hơn về sự ảnh hưởng lên huyết động khi dùng thuốc này chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu: “Đánh giá ảnh hưởng trên tuần hoàn của Oxytocin dùng trong mổ lấy thai với gây tê tủy sống”. Đề tài này được tiến hành tại bệnh viện Bạch Mai từ tháng 3/ 2012 đến tháng 8/2012 với các mục tiêu sau: 1. So sánh sự thay đổi một số chỉ số tuần hoàn và co hồi cơ tử cung với các liều Oxytocin trong mổ lấy thai. 2. Đánh giá một số tác dụng phụ khác. 2 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Sinh lý chuyển dạ [11] 1.1.1. Định nghĩa - Chuyển dạ là quá trình sinh lý làm cho thai và phần phụ của thai được ra khỏi đường sinh dục của sản phụ. 1.1.2. Nguyên nhân - Cho đến nay vẫn chưa rõ cơ chế phát sinh của cuộc chuyển dạ. Tuy vậy có một số giả thuyết đã được nhiều người chấp nhận. 1.1.2.1. Prostaglandin: - Là những chất có thể làm thay đổi hoạt tính co bóp của cơ tử cung. Sự sản xuất PG E2 tăngần trong quá trình thai nghén và đạt tới giá trị cao trong nước ối, màng rụng và trong cơ TC vào lúc bắt đầu chuyển dạ. Người ta có thể gây chuyển dạ bằng cách tiêm prostaplandin dù thai ở bất kỳ tuổi nào. Sử dụng các thuốc đối kháng với prostaglandin có thể làm ngừng cuộc chuyển dạ (prostaglandin tham gia làm chín mùi cơ tử cung do tác dụng lên chất collagene của cơ tử cung) 1.1.2.2. Estrogen và progesterone: - Trong quá trình thai nghén, các chất estrogen tăng lên làm tăng tính kích thích các sợi cơ trơn của tử cung và tốc độ lan truyền của hoạt động điện cơ tử cung trở nên mẫm cảm hơn với các tác nhân gây cơn co TC đặc biệt là với oxytocin. Estrogen làm tăng sự phát triển của lớp cơ tử cung và làm thuận lợi cho việc tổng hợp các prostaglandin, progesterone có tác dụng ức chế với co bóp của cơ tử cung. Nồng độ progesterone giảm ở cuối thời kỳ thai nghén làm thay đổi tỷ lệ estrogen/progesterone là tác nhân gây chuyển dạ 3 1.1.2.3. Vai trò của Oxytocin: - Có sự tăng tiết oxytocin ở thùy sau tuyến yên của người mẹ trong chuyển dạ đẻ. Các đỉnh liên tiếp nhau của oxytocin có tần số tăng lên trong quá trình chuyển dạ đẻ và đạt mức tối đa khi rặn đẻ. -Trên tử cung Oxytocin làm tăng co bóp cơ trơn tủ cung theo nhịp cả tần số, biên độ (co bóp sinh lý). Sự đáp ứng của cơ tử cung với Oxytocin tăng dần trong suốt thời kỳ có thai, phụ thuộc vào sự có mặt của Estrogen. Tử cung chưa trưởng thành, không đáp ứng. - Gây chuyển dạ và thúc đẩy chuyển dạ trong trường hợp chuyển dạ kéo dài hay rút ngắn thời gian chuyển dạ vì những lý do khác nhau. - Cầm máu và dự phòng chảy máu sau đẻ. - Kích thích bài tiết sữa do tác dụng co cơ biểu mô ống tuyến sữa. 1.1.2.4. Các yếu tố khác: - Sự căng giãn từ từ và quá mức của cơ tử cung và sự tăng đáp ứng với các kích thích sẽ phát sinh ra chuyển dạ đẻ. Trong Lâm sàng những trường hợp đa ối, đa thai và phá thai to bằng phương pháp đặt túi nước là các thí dụ minh hoạ cho sự căng giãn cơ tử cung quá mức gây chuyển dạ đẻ. - Yếu tố thai nhi: thai vô sọ hoặc thiểu năng tuyến thượng thận thì thai nghén thường bị kéo dài ngược lại nếu cường thượng thận thì sẽ đẻ non. 1.2.Một số đặc điểm sinh lý, giải phẫu của phụ nữ liên quan đến gây tê tủy sống Quá trình thai nghén làm cho cơ thể người mẹ có nhiều thay đổi để thích nghi với điều kiện sinh lý để đảm bảo tốt cho người mẹ và sự phát triển thai nhi [13], [23]. 4 1.2.1. Cột sống, các khoang và tủy sống - Cột sống được cấu tạo bởi 32-33 đốt sống ghép lại với nhau từ lỗ chẩm đến mỏm cụt, các đốt sống xếp lại với nhau thành hình chữ S. Giữa hai gai sau của hai đốt sống cạnh nhau là các khe liên đốt, là mốc để chọc tủy sống. Khi người mẹ mang thai thì cột sống cong ưỡn ra trước hơn do tử cung có thai và cong nhiều hơn vào các tháng cuối làm cho các khe liên đốt hẹp hơn so với người không mang thai. Điểm cong ưỡn ra trước nhiều nhất là L4 do đó cần lưu ý vơi các thuốc có tỷ trọng cao khi gây tê [13], [20], [25], [27]. - Các dây chằng: Dây chằng trên sống là dây chằng phủ lên gai sau đốt sống. Dây chằng liên gai là dây chằng liên kết các gai sống với nhau. Sát trong dây chằng liên gai là dây chằng vàng. - Màng cứng chạy từ lỗ chẩm đến xương cùng, bọc phía ngoài khoang dưới nhện. Màng nhện là màng mềm áp sát mặt trong của màng cứng. - Các khoang: + Khoang ngoài màng cứng là khoang ảo, được giới hạn phía sau là dây chằng vàng, phía trước là màng cứng. Bên trong khoang MNC chứa mô liên kết, mạch máu và mỡ. Là khoang có áp suất âm. + Khoang dưới nhện là khoang có áp suất dương nên khi dùng kim to chọc thủng màng cứng sẽ gây thoát dịch não tủy ra ngoài [25]. + Bên trong khoang dưới nhện là dịch não tủy và tủy sống. - Dịch não tủy: được sản xuất từ đám rối tĩnh mạch mạc não (thông với khoang dưới nhện qua lỗ Magendie và lỗ luschka), một phần nhỏ được tạo ra từ tủy sống. DNT được hấp thu vào máu bởi các búi mao mạch nhỏ nằm ở khoang tĩnh mạch dọc. Tuần hoàn DNT rất chậm nên khi đưa thuốc vào khoang dưới nhện thuốc sẽ khuếch tán trong DNT là chính [13], [25]. 5 + S lng khong 120-140ml, khong 2ml/kg, tr s sinh khong 4ml/kg, trong ú cỏc nóo tht cha khong 25ml. + DNT c trao i rt nhanh, khong 0.5ml/phỳt tng ng 30ml/gi. + T trng khong 1.003- 1.010. + Thnh phn: . Glucose 50-80mg% . Clo 120-130mEq/l . Natri 140-150mEq/l . Bicarbonat 25-150mEq/l . Nit phi protein 20-30% . Mg v protein rt ớt. + pH khong 7.4-7.5 + p sut DNT c iu hũa rt cht ch nh s hp thu DNT qua nhung mao ca mng nhn v s hng nh ca tc sn xut DNT. Khi ng- ời phụ nữ có thai, tử cung chèn ép vào tĩnh mạch chủ dới nên hệ thống tĩnh mạch quanh màng nhện bị giãn do ứ máu, do đó khi gây tê NMC, liều thuốc tê sẽ giảm hơn ở ngời bình thờng mà vẫn đạt đợc ngỡng ức chế khoanh đoạn thần kinh nh ngời không mang thai đơc gây tê không giảm liều [25],[36]. + Tun hon DNT b nh hng bi cỏc yu t nh mch p ca ng mch, s thay i t th, mt s thay i ỏp lc trong bng, khoang mng phi Tun hon DNT rt chm nờn cú th xy ra cỏc bin chng mun khi gõy tờ ty sng bng Morphin. Cỏc cht cú hũa tan trong m cao, thm qua hng ro mỏu nóo nhanh cng d b o thi. Chớnh vỡ vy fentanyl cú tỏc 6 dụng ngắn còn morphin có tác dụng kéo dài vì morphin ít hòa tan trong mỡ lai ít gắn vào protein hơn so với fentanyl [27]. - Tủy sống nằm trong ống sống, tiếp theo của hành não, tương đương từ đốt sống cổ 1 đến đốt sống thắt lưng 2, phần đuôi hình chóp, các rễ chi phối vùng cùng cụt tạo ra thần kinh đuôi ngựa. Mỗi một khoanh tủy chi phối cảm giác, vận động một vùng trên cơ thể. Các sợi cảm giác đi từ thân và đáy tử cung đi kèm với các sợi giao cảm qua đám rối chậu đến T11,T12, các sợi cảm giác từ cổ tử cung và phần trên âm đạo đi kèm các thần kinh tạng chậu hông đến S2-3-4 , các sợi cảm giác từ phần dưới âm đạo và đáy chậu đi kèm với các sợi cảm giác bản thể qua thần kinh thẹn S2-3-4 [21] (hình 3). Vì thế gây tê tủy sống để mổ lấy thai cần đạt độ tê tối thiểu lên T10 . Hệ thần kinh thưc vật [21]. + Hệ giao cảm: sợi tiền hạch bắt nguồn từ tế bào từ sừng bên tủy sống từ T1 – L2 theo đường đi của rễ sau đến chuỗi hạch giao cảm cạnh sống để tiÕp xóc víi c¸c sîi hËu h¹ch. Hệ thần kinh giao cảm chi phối rất nhiều cơ quan quan trọng nên khi hệ này bị ức chế, các biến loạn về hô hấp, huyết động sẽ xảy ra. + Hệ thần kinh phó giao cảm: Các sợi tiền hạch từ nhân dây mười (phía trên) hoặc từ tế bào nằm ở sừng bên tủy sống từ cùng 2 đến cùng 4 của tủy sống (phía dưới) theo rễ trước đến tiếp xúc với các sợi hậu hạch ở đám rối phó giao cảm nằm sát các cơ quan mà nó chi phối. 1.2.2. Thay đổi về hô hấp - Thay đổi về thông khí: do thai phát triển nên sản phụ thở bụng giảm, thở ngực tăng. Thể tích khí lưu thông tăng 40%, dung tích khí cặn giảm 15- 20% cuối kỳ thai nghén, chỉ số V/Q ít thay đổi. 7 8 Hình 1. Xương cột sống 9 1. 2.3. Thay đổi về tuần hoàn - Tần số tim tăng 10-15 nhịp/phút - Thể tích tuần hoàn cuối kỳ thai nghén tăng 35-45%. - Số lượng hồng cầu tăng 20%, thể tích huyết tương tăng 50% dẫn đến tình trạng thiếu máu do pha loãng. - Huyết động thay đổi: huyết áp tối đa giảm từ tuần thứ 7 sau đó tăng dần đến đủ tháng. Sức cản mạch máu ngoại biên giảm 20%, sau đó tăng cuối kỳ thai nghén. Lưu lượng tim tăng dần, 30-40% từ tuần thứ 8 đến cuối 3 tháng đầu, tăng nhẹ 3 tháng cuối đến đủ tháng[13]. Lưu lượng máu tử cung tăng, lúc đầu 50ml/phút, sau đó là 500ml/phút. - Thay đổi huyết động do tư thế: sản phụ nằm ngửa lưu lượng tim giảm 15% so với nằm nghiêng, huyết áp giảm trên 10%. Hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ dưới làm giảm lượng máu tĩnh mạch trở về tim, làm giảm lưu lượng tim, gây hạ huyết áp dẫn đến giảm lưu lượng máu tử cung-rau gây suy thai. Cần dự phòng bằng nằm nghiêng trái, truyền dịch 300-500 trước khi gây tê. Chèn ép tĩnh mạch chủ dưới làm giãn tĩnh mạch khoang NMC làm giảm 40% dung tích khoang NMC do đó cần phải giảm liều thuốc tê và gây tê ngoài cơn co để tránh thủng tĩnh mạch [23]. - Mất máu sinh lý do đẻ thường từ 300-500, do mổ lấy thai là 500- 700ml. Nếu mất trên 1000ml sẽ có triệu chứng giảm thể tích tuần hoàn cần phải xử trí [23]. 1.3.4. Thay đổi về tiêu hóa - Áp lực dạ dày tăng do tăng áp lưc trong ổ bụng,trương lực cơ thắt tâm vị giảm, tư thế dạ dày nằm ngang sẽ làm mở góc tâm phình vị dễ có nguy cơ trào ngược. Thể tích và độ acid dạ dày tăng do gastrin rau thai. Đề phòng nguy cơ trào ngược là vấn đề hết sức quan trọng với gây mê sản khoa do vậy gây tê vùng ngày càng được chỉ định rộng rãi hơn để đề phòng nguy cơ này. 1.3.5. Tuần hoàn tử cung- rau [13] 10 [...]... thích của Oxytocin vào cơ tử cung 26 1.5.5 Dược lực học[3],[7],[10] 1.5.5.1.Trên cơ tử cung: - Oxytocin điều hoà khả năng co thắt của tế bào cơ trơn tử cung cả về tần số và cường độ hoạt động cơn co tử cung - Bossmar và cộng sự (1994) đã xác định được receptor của oxytocin trong tử cung người Oxytocin có tác dụng đôi: điều hòa tính co bóp của tế bào tử cung và kích thích tế bào nội mạc và tế bào màng... - Oxytocin cũng hoạt hóa COX-2 thông qua tương tác thêm với G-protein, và khi làm như vậy sẽ kích thích tổng hợp prostaglandin.[31] Nồng độ các thụ thể cơ tử cung và các ghép nối hở cơ tử cung tăng lên theo thai kỳ, làm tăng nhạy cảm với oxytocin. [42] - Hiệu quả của Oxytocin phụ thuộc vào sự hiện diện của Estrogen nội tại - Sự nhảy cảm của cơ tử cung với Oxytocin xuất hiện từ tuần lễ thứ 20 của thai. .. phối hợp morphin liều 0.2mg với bupivacain trong mổ lấy thai cho kết quả tốt trong mổ và giảm đau kéo dài sau mổ [29] - Tháng 10/ 1994 Yamadaoka và cộng sự nghiên cứu phối hợp morphin liều 0.1mg và liều 0.2mg với tetracain GTTS trong mổ lấy thai cho kết quả giảm đau sau mổ trên 24 giờ ở cả hai liều nhưng tác dụng không mong muốn ở liều 0.1mg ít hơn và không xảy ra suy hô hấp ở cả hai liều [61] Ở Việt... 10% so với trước tê - Chuẩn bị sẵn bơm tiêm có 5UI hoặc 10 UI Oxytocin, cả hai được pha với nước muối sinh lý thành 2ml 34 - Khi bệnh nhân được mổ lấy thai ra kẹp cuống rốn thì tiêm tĩnh mạch trực tiếp 5UI hoặc 10UI oxytocin - Sau khi sinh của thai nhi, các bác sĩ sản khoa loại bỏ nhau thai và sau đó thực hiện xoa bóp tử cung bằng tay - Ghi lại các thay đổi về huyết động, sự co hồi tử cung và các. .. nhiên Nó có giá trị cao trong sản khoa, do đặc tính thúc đẻ và tăng hoạt động co thắt tử cung một cách nhịp nhàng - Trong mổ lấy thai hầu hết các trương hợp đều phải sử dụng oxytocin để giúp co hồi tử cung tốt hơn Thuốc được dùng đường tiêm tĩnh mạch, truyền nhỏ giọt, tiêm bắp, cũng có khi được tiêm trực tiếp vào cơ tử cung 1.5.1 Tính chất dược lý.[2],[3],[7] - Trong lâm sàng sử dụng Oxytocin dạng tổng...11 - Thai phát triển trong buồng tử cung nhờ chất dinh dưỡng do cơ thể mẹ cung cấp qua tuần hoàn tử cung rau Các chất dinh dưỡng từ máu mẹ đươc cung cấp cho thai qua rau thai và tĩnh mạch rốn, và ngươc lại máu từ thai trở về bánh rau theo hai động mạch rốn Động mạch rốn xuất phát từ động mạch chậu trong của thai, đến bánh rau, các mạch máu chia nhỏ thành các mao mạch trong nhung mao của rau, các nhung... nếu tiếp tục mang thai có nguy cơ cho mẹ hoặc thai nhi - Thúc đẻ khi chuyển dạ kéo dài - Phòng và điều trị chảy máu sau đẻ - Sau mổ lấy thai 1.5.6.2 Chống chỉ định - Thai và khung chậu không tương xứng - Cơn co tử cung cường tính - Tắc cơ học đường sổ thai - Suy thai khi chưa đẻ - Không thể đẻ đường tự nhiên do bất kỳ lý do gì - Tránh dùng ở người bệnh trơ với oxytocin, nhiễm độc thai nghén, sản giật... thai kỳ, gia tăng chậm từ tuần lễ 20 đến 30 và ổn định từ tuần lễ 34 đến gần ngày sinh - Nồng độ Oxytocin gia tăng rất nhanh, gấp đôi, gấp ba khi bắt đầu chuyển dạ và đạt tối đa vào giai đoạn sổ thai đến khi co hồi tử cung - Sau khi tiêm tĩnh mạch oxytocin, tử cung đáp ứng hầu như ngay lập tức và giảm xuống trong vòng 1 giờ - Sau khi tiêm bắp thì tử cung đáp ứng trong 3-5 phút và kéo dài 2-3 giờ 28 1.5.5.2... máu tử cung nên là thuốc được lựa chọn để nâng huyết áp khi gây tê tủy sống trong sản khoa [42] -Thuốc từ cơ thể mẹ đến thai nhi qua rau thai, lượng thuốc qua rau thai phụ thuộc vào đường dùng, liều lượng và bản chất hóa học của thuốc Khi thuốc qua rau thai , 50% qua gan và đươc thải độc một phần sau đó mới vào cơ thể thai nhi [1], [16] 12 13 Hình 2 Những đường dẫn truyền thần kinh chi phối tử cung. .. huyết áp, sốc, thiếu khối lượng tuần hoàn + Dị ứng với thuốc tê - Các bệnh nhân có nguy cơ cao đờ tử cung sau mổ như chuyển dạ kéo dài đa ối, đa thai, nhân xơ tử cung - Các bệnh nhân chảy máu nhiều trong mổ như rau bong non, rau tiền đạo - Các bệnh nhân có tụt huyết áp nặng hoặc mạch chậm phải dùng Atropine hoặc Ephedrin sau khi dùng Oxytocin 31 - Sản phụ có tiền sử chảy máu sau đẻ hoặc sau mổ, nhiễm . giảm sự co cơ tử cung, làm tử cung co hồi kém hơn ở các sản phụ đẻ thường. Do đó trên các sản phụ phải mổ lấy thai thường được chỉ định dùng các thuốc co hồi tử cung. Oxytocin là một trong. với các mục tiêu sau: 1. So sánh sự thay đổi một số chỉ số tuần hoàn và co hồi cơ tử cung với các liều Oxytocin trong mổ lấy thai. 2. Đánh giá một số tác dụng phụ khác. 2 Chương 1 TỔNG QUAN. cơ này. 1.3.5. Tuần hoàn tử cung- rau [13] 10 - Thai phát triển trong buồng tử cung nhờ chất dinh dưỡng do cơ thể mẹ cung cấp qua tuần hoàn tử cung rau. Các chất dinh dưỡng từ máu mẹ đươc cung