1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tổ chức Y tế giới (WHO) xếp người có tuổi 60 người cao tuổi Tuổi thọ trung bình người giới ngày tăng từ 46,4 tuổi năm 1950-1955 đến 66,0 tuổi năm 2000-2005, dự đoán 69 tuổi năm 2010-2015 Tỷ lệ người 70 tuổi năm 1950-1955 1%, tăng lên 57% năm 2010-2015 Ở nước ta, tuổi thọ trung bình 68,6 (2003) 69 (2004), số người 60 tuổi chiếm gần 10% dân số Số người cao tuổi tăng kèm với tăng nhu cầu chăm sóc y tế chi phí cho dịch vụ y tế Ở Mỹ, năm 1996 có khoảng 72 triệu ca bệnh, 47% số 65 tuổi; năm 2004, có 47 triệu ca phẫu thuật, 33% số người cao tuổi [3], [11] Gây mê hồi sức người cao tuổi gặp nhiều khó khăn người trẻ Bởi biến đổi sinh lý bệnh lý Đa số người cao tuổi có bệnh lý phối hợp Tần suất biến chứng tai biến cao, gặp trước, hay sau gây mê phẫu thuật Giai đoạn khởi mê giai đoạn có nhiều biến động Sự thay đổi huyết động giai đoạn khởi mê đặt ống NKQ chưa có đủ điều kiện thích hợp người cao tuổi làm tăng tỷ lệ tai biến, kéo theo nhiều hậu nghiêm trọng khó khắc phục Thay đổi huyết động trụy tim mạch mê sâu hay tăng vọt mạch, huyết áp mê chưa đủ làm tăng nguy thiếu máu vành, tăng nguy tai biến mạch não hay nặng thêm bệnh phối hợp kèm theo Sự thay đổi nhiều hay phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm bác sỹ gây mê, cách dùng thuốc mê, cách phối hợp với thuốc khác Đặt ống NKQ chưa đủ thời gian chờ chưa có điều kiện tốt làm tăng nguy co thắt, tăng tiết đờm rãi, tổn thương dây âm, tăng biến đổi huyết động đồng nghĩa với chất lượng gây mê chưa tốt Nhờ tiến khoa học kỹ thuật, nhiều thuốc tốt tìm nhiều phương tiện kỹ thuật đại áp dụng gây mê giúp giảm thiểu tai biến Thuốc mê tĩnh mạch sử dụng phổ biến phải kể đến Propofol, Etomidate Do có nhiều ưu điểm khởi mê nhanh, tỉnh nhanh, êm dịu, gây co thắt quản, ảnh hưởng chức gan, thận… nên Propofol lựa chọn hầu hết bác sỹ gây mê Tuy Propofol thường gây đau tiêm tụt huyết áp mạnh, giai đoạn khởi mê, bệnh nhân cao tuổi hay có bệnh lý tim mạch kèm theo Etomidate tìm năm 1964, bắt đầu sử dụng châu Âu năm 1972, Mỹ năm 1983, thuốc mê tĩnh mạch ảnh hưởng đến huyết động, thường lựa chọn để khởi mê bệnh nhân có rối loạn hay có nguy rối loạn huyết động [11] Việc lựa chọn cách thức sử dụng thuốc gây mê khởi mê có vai trò quan trọng việc giảm thay đổi huyết động mang lại điều kiện tốt đặt NKQ Propofol-TCI, Etomidate truyền bơm tiêm điện cho hai cách thức gây thay đổi huyết động nhất, áp dụng khởi mê Đã có nhiều nghiên cứu, báo cáo hai cách thức Tuy nhiên chưa có nghiên cứu sâu đánh giá khác biệt thay đổi huyết động thời gian chờ điều kiện đặt NKQ hai cách thức áp dụng đối tượng người cao tuổi Chúng tiến hành nghiên cứu nhằm hai mục tiêu: Đánh giá thay đổi nhịp tim, huyết áp khởi mê sử dụng Propofol-TCI Etomidate truyền bơm tiêm điện người cao tuổi Đánh giá thời gian chờ điều kiện đặt nội khí quản khởi mê sử dụng Propofol-TCI Etomidate truyền bơm tiêm điện người cao tuổi Chương TỔNG QUAN 1.1 Người cao tuổi gây mê hồi sức 1.1.1 Đặc điểm giải phẫu, sinh lý liên quan đến gây mê hồi sức Đặc điểm giải phẫu [3], [11] Người cao tuổi da khô, mỏng, nhăn nheo, thịt nhão dễ tạo vết bầm tím tiêm truyền hay chấn thương Mơ da tính đàn hồi mạch máu dễ vỡ, cần lưu ý săn sóc hậu phẫu để tránh loét nằm lâu Răng lung lay, rụng, má hóp, gây khó úp mask đặt nội khí quản Trương lực đường thở giảm, nên bệnh nhân gây mê dễ tụt lưỡi làm tắc đường thở, khơng thơng khí úp mask Phản xạ bảo vệ đường thở giảm làm tăng nguy hít phải chất trào ngược Hệ xương: Hầu hết bị loãng xương nên xương dễ gãy Lồng ngực cứng vơi hố sụn sườn làm thở bụng nhiều thở ngực Vận động cột sống cổ hạn chế gây đặt NKQ khó Cột sống ngực, lưng biến dạng: cong vẹo, xẹp lún, vơi hố cột sống dây chằng gây hạn chế hơ hấp, khó khăn gây tê tủy sống, màng cứng Sinh lý người cao tuổi liên quan đến gây mê hồi sức [3], [11] Hệ tim mạch: vách thất trái động mạch chủ dầy lên; tế bào tim to lên giảm số lượng chế lão hoá; thành phần chất tạo keo (collagen) elastin tim tăng dần theo tuổi, đặc biệt hệ dẫn truyền làm số tế bào tạo nhịp nút nhĩ giảm Rung nhĩ thường thấy nhóm người cao tuổi, dần tế bào tạo nhịp dẫn truyền nhĩ Sức co bópcơ tim giảm giảm đáp ứng thụ thể β Nhịp tim linh hoạt, thích ứng với tăng gánh, bù trừ bị hạn chế không kịp thời Bệnh mạch vành, suy tim ứ huyết THA nguyên nhân hàng đầu tai biến tử vong người cao tuổi Hệ hô hấp: gần 30% tế bào thành phế nang bị từ 20 đến 80 tuổi, làm giới hạn tính đàn hồi lực kéo nhu mơ phổi Do đó, tổng dung tích phổi (TLC), dung lượng sống cố gắng (FVC), thể tích thở cố gắng giây (FEV1), dung tích sống (VC) thể tích dự trữ hít vào (IRV) giảm, trừ lượng khí cặn (RV) tăng Tuy dung tích cặn chức (FRC) khơng thay đổi, thể tích đóng (closing volume) tăng dần theo tuổi, trở nên lớn FRC Hậu đường thở bị xẹp thành ngực đàn hồi khối hơ hấp giảm Tỷ lệ V/Q (thơng khí/tưới máu phế nang) tương hợp Sự trao đổi khí phổi kém, thích ứng với hơ hấp gắng sức Sự tăng thơng khí suy giảm rõ ràng đáp ứng với tình trạng oxy–máu thấp ưu thán, khả thụ cảm trung tâm hơ hấp Hiệu trao đổi khí giảm kết PaO2 giảm theo tuổi Sau mổ, nhiều vùng phổi xẹp, nhiều vùng nề ứ đọng, bội nhiễm phổi thường thấy nhiều người cao tuổi Hệ thần kinh: Sự suy giảm chức hệ thần kinh trung ương liên quan đến tuổi già thường do: bệnh lý mạch máu não, biến đổi kích thích tố, tế bào tồn thể Khối lượng não giảm khoảng 18% tuổi 80, nhiều vỏ não tiểu não, lưu lượng máu não tiêu thụ oxy não giảm theo tuổi Kết thường gặp sau mổ lú lẫn, sa sút trí tuệ Rối loạn chức thần kinh tự động chiếm ưu làm huyết áp không ổn định loạn nhịp tim Phản xạ thụ thể áp lực bị giảm, dẫn đến hạ huyết áp tư tụt huyết áp lúc gây mê, bệnh nhân thiếu khối lượng tuần hoàn tương đối Hệ thận-tiết niệu: số lượng tiểu cầu thận chức giảm, lưu lượng máu đến thận giảm nửa, mức lọc cầu thận giảm Độ thải urê giảm 50%, chức tái hấp thu, khả cô đặc nước tiểu giảm Khối thể giảm nên creatinine giảm, creatinine-huyết tăng lên chút có tổn thương thận đáng kể Chức thận bị hư hại nhanh chóng người cao tuổi khối lượng tuần hoàn thấp, đặc biệt bệnh nhân dùng thuốc độc với thận như: thuốc giảm đau chống viêm phi steroid, thuốc ức chế men chuyển (Captopril) số thuốc kháng sinh (Aminoglycoside, Polymycine B) Nếu phải chịu mổ lớn, nhiều chấn thương, kích thích, thận người cao tuổi khơng có khả đào thải số thuốc mê số dược chất, khả cân kiềm toan, có khả chống đỡ lại thay đổi pH, dễ đưa đến tình trạng toan chuyển hố hay toan hơ hấp Hệ tiêu hoá: lung lay, rụng, nhai bị teo, vị giác khứu giác giảm, làm nguời già ăn không ngon Dạ dày giảm tiết dịch vị, giảm sức co bóp, giảm khả làm rỗng dày, dễ làm trào ngược lúc gây mê Nhu động ruột kém, hoạt tính enzym giảm, dễ liệt ruột táo bón sau mổ Khối lượng gan giảm khoảng 40% tuổi 80, với giảm lưu lượng máu gan nội tạng, làm giảm độ thải thuốc Hoạt dộng số enzyme (cytochrome P450) giảm theo tuổi, tụy teo xơ hoá làm người cao tuổi thường thiếu lượng, chất đạm, vitamin khoáng chất, làm chậm liền vết thương Hệ nội tiết: Người cao tuổi thường bị bệnh đái tháo đường (tuýp II) Tần suất lên đến 25% tuổi 80 Bệnh thường lành tính phát kịp thời điều trị cách Tuy nhiên đột ngột nặng lên bị nhiễm trùng, phẫu thuật lớn, kích thích nội tạng, gây mê lâu, Điều hồ thân nhiệt: Trên người cao tuổi, chuyển hoá thân nhiệt giảm khối cơ-xương bị teo thay mơ mỡ Thân nhiệt có xu hướng thấp khả điều hoà biến đổi thể 1.1.2 Đáp ứng dược học thuốc người cao tuổi [3], [11] Trên người cao tuổi, dược động học bị biến đổi, lượng nước tồn phần thể, lưu lượng máu thận gan bị suy giảm Dược lực học bị biến đổi, nhạy cảm với nhiều loại dược chất, đặc biệt thuốc làm suy nhược thần kinh trung ương Dưới điều kiện cân bằng, liều hiệu trung bình (ED50), nồng độ tối thiểu phế nang (MAC) giảm tới 30% tuổi 20 70 tuổi hay 4% cho thập niên từ tuổi 40 Nhu cầu tất thuốc mê tĩnh mạch thuốc mê bốc giảm theo tuổi Số lượng thụ cảm hoạt động, thụ cảm thần kinh thần kinh cơ, thụ cảm quan giảm theo tuổi, dễ đưa đến liều lượng dược chất Khối bị teo thay mô mỡ, với nước thể giảm làm giảm thể tích phân phối dược chất tan mỡ Protein albumin-huyết tương giảm làm giảm protein gắn thuốc, làm tăng lượng thuốc tự Giảm thể tích tuần hồn với thiểu tuần hoàn làm tăng phân bố thuốc đến tim não, quan có lượng máu đến nhiều, dễ gây ngộ độc Chuyển hố dược chất khơng hồn chỉnh hoạt tính hệ thống men chuyển hố giảm, đưa đến điều trị không đạt kết mong muốn lại dễ bị ngộ độc Khả khử độc gan, khả xuất thận nên dễ gây độc tính liều tác dụng kéo dài Người cao tuổi có khuynh hướng nhạy cảm đáp ứng mức, khả chịu đựng phản ứng với hầu hết thuốc dùng gây mê Bảng 1.1: Sự thay đổi liều thuốc sử dụng người cao tuổi [11] Thuốc Tiêm bolus Propofol Giảm liều 20– Tiêm bolus nhiều lần Chú thích hay tiêm truyền liên tục Giảm liều 20-50% liều Tăng nhạy cảm 60%, 1mg/kg bolus, tiêm truyền liên tục não (theo số báo người gầy yếu 50ph làm tăng thời cáo), giảm thể tích hay già gian cần để giảm nồng độ khoang trung tâm, máu xuống 50% Etomidate Giảm liều 25– giảm nhẹ tái phân bố Nhạy cảm não Morphine 50% Giảm liều 50% Tác dụng kéo dài cân không đổi Sản phẩm chuyển hóa Tác dụng đỉnh theo thời gian morphine-6- sau 90ph (dù đạt giảm chậm sau ½ tác dụng đỉnh ngừng truyền liên tục Fentanyl glucoronide làm tăng thời gian tác dụng, sau 5ph) (4h giảm 50%) Giảm liều 50% Giảm liều 50% thải trừ qua thận chậm Tăng nhạy cảm não, thay đổi nhỏ Cis- dược động học Giảm thời gian Khác biệt theo tuổi khơng Chuyển hóa atracurium chờ tác dụng có ý nghĩa (≈33%) Hoffmann giảm nhẹ, thời gian bán hủy dài theo tuổi Succinyl- Giảm thời gian chờ tác dụng (≈40%) choline Neostigmine Không có thay đổi dược động học, có cần tăng liều 1.2 Thuốc dùng khởi mê 1.2.1 Propofol 1.2.1.1 Tính chất hố lý [4], [12] Propofol phức hợp alkylphenol (2,6-disopropylphenol), không tan nước Ở nhiệt độ thường, propofol dung dịch không màu vàng rơm Trọng lượng phân tử 178d, hoà tan nước, tan mỡ với tỷ lệ dầu/nước 40,4 Propofol có pH đến 8,5 pKa 11 (Có nghĩa pH sinh lý, thuốc dạng ion hoá) Ban đầu công thức propofol Cremophor EL bị cấm sử dụng lâm sàng tỷ lệ cao bị phản ứng dị ứng Nhưng sau propofol (10mg/ml) đưa thêm vào với lecithin trứng, tinh khiết hóa công thức Diprivan, chứa 10% dầu đậu nành tinh chế, 2,25% glycerol 1,2% phosphatide trứng sử dụng rộng rãi 1.2.1.2 Dược động học [4], [12] Khi nghiên cứu mơ hình dược động học khoang thời gian bán hấp thu (t1/2α) đến phút, thời gian bán hủy (t1/2β) đến Khi sử dụng mơ hình khoang giá trị 1-8ph 30-70ph Thời gian bán hủy phụ thuộc vào tổng lượng thuốc thời gian sau ngừng tiêm truyền liên tục tiền sử dùng propofol vòng 2-24h Thời gian t1/2β kéo dài biểu thị làm đầy từ từ khoang từ giải phóng propofol trở lại vào khoang trung tâm Propofol tác dụng nhanh nhanh bị chuyển hóa phần lớn gan thành chất khơng cịn hoạt tính, gốc sulphate acid glucuronic tan nước, chúng đào thải qua thận Độ thải propofol 20– 30ml/kg/ph Rất có thay đổi dược động học propofol bệnh nhân có bệnh gan thận Liều ban đầu propofol người trưởng thành 1,5-2,5mg/kg, với nồng độ máu 2-6µg/ml thường làm tri giác, phụ thuộc vào tuổi, tình trạng sinh lý, thuốc dùng kèm theo, kích thích phẫu thuật hiện tại Khi sử dụng propofol để khởi mê cùng với N 2O, liều truyền tĩnh mạch trung bình là 120µg/kg/ph Liều khuyến cáo của propofol khoảng 100200µg/kg/ph để gây ngủ và 25-75µg/kg/ph để an thần Sự hời tỉnh thường xảy ở nờng đợ plasma 1-1,5µg/ml Trẻ em thường cần liều kg cân nặng cao khoang trung tâm lớn và tốc độ đào thải nhanh Người cao tuổi cần liều thấp hơn, thể tích khoang trung tâm nhỏ và đào thải chậm Có thể gặp sự thức tỉnh gây mê dù dùng liều cao propofol tĩnh mạch đơn Thường Propofol mang lại cảm giác thoải mái cho người sử dụng Bảng 1.2 Dược động học propofol Hệ số Thể tích T1/2α T1/2β T1/2γ thải (l/ph) phân phối (lít) (phút) (phút) (phút) Propofol 1,97-2,19 720-1587 2,9-5,4 45-64 Propofol+fentany 1,29-2,1 387-546 1,8 34 Propofol+halothan 1,79 460 4,1 34 184 Suy thận 1,85 2,83 39,3 404 Suy gan 2,17 637 266 Tuổi>65 1,45 1447 690 Hồi sức 1,8 1632 1504 1.2.1.3 Dược lực học [4], [12] Trên hệ tim mạch: 284222 208222 10 Tác dụng ức chế hệ tim mạch propofol mạnh thiopental Cơ chế tác dụng trực tiếp làm giảm hoạt động tim giảm đáp ứng co mạch Tác dụng ức chế tim đáp ứng co mạch phụ thuộc vào liều dùng nồng độ thuốc Propofol có tác dụng gây giãn động mạchạch tĩnh mạch (do giảm hoạt động hệ giao cảm tác dụng trực tiếp lên lớp thànhmạch), chúng phối hợp làm tụt huyết áp Sự giãn thành mạch tác dụng lên huy động canxi vào tế bào tăng sản xuất nitric oxide Để giảm tác dụng hệ tim mạch cần giảm liều người già Ở bệnh nhân có hạn chế tim mạch cần phải chuẩn liều propofol cẩn thận, trì truyền liên tục đến kết thúc phẫu thuật rút nội khí quản Khởi mê propofol ln gây giảm huyết áp động mạch trung bình vào khoảng 20-30% Giảm huyết áp tâm thu lớn giảm huyết áp tâm trương Sự phục hồi lại huyết áp động mạch phụ thuộc theo cá thể, theo tuổi tác Dưới 60 tuổi, huyết áp tụt 20 mmHg 58% số trường hợp 40mmHg 4% Trên 60 tuổi tụt 20mmHg 20% tụt 40mmHg 39% Tần số tim có xu giảm, khơng làm thay đổi tính nhạy cảm ổ cảm thụ với phản xạ áp lực, gây điều chỉnh lại phản xạ áp lực dẫn đến giảm tần số tim Có thể xuất nhịp chậm xoang người lớn tuổi, khơng có rối loạn nhịp tim, ức chế tim vừa phải Giảm sức cản thành mạch ngoại vi 6-20% Giảm vừa phải lưu lượng tim, giảm lưu lượng vành, giảm tiêu thụ oxy tim Trên hô hấp: 68 mê từ nồng độ đích huyết tương thấp (1,5µg/ml), thuốc mê đưa vào máu từ từ Thời gian đạt độ mê OAA/S theo Hoàng Văn Bách [1] 112,7±32,6 giây, thấp nhiều nghiên cứu chúng tơi Hồng Văn Bách khởi mê với nồng độ đích cao (Cp=4µg/ml) Theo Sylvie Passot [45], thời gian chờ đến bệnh nhân phản xạ mi mắt nhóm TCI 4,8±3,9ph, nhóm Etomidate 1,3±0,6ph, ngắn thời gian chờ BIS xuống 60 Sylvie Passot dùng liều thuốc cao Thời gian từ T1 đến T2 (thời gian chờ đặt NKQ) điều kiện đặt NKQ Thời gian chờ đặt NKQ thời gian chờ từ tiêm thuốc giãn Tracrium đến TOF khơng cịn đáp ứng Trong nghiên cứu dùng liều Tracrium 0,8mg/kg, thời gian chờ đặt NKQ nhóm 265,5±61,9 giây, dài nhóm (256,9±59,5 giây) khác biệt khơng có ý nghĩa (p>0,05) Mơ tả điều kiện đặt NKQ theo Goldberg, nghiên cứu chúng tơi, 87,9% bệnh nhân nhóm 90,6% bệnh nhân nhóm có điều kiện đặt NKQ tốt, khác biệt nhóm nghiên cứu khơng có ý nghĩa thống kê (p>0,05) Số lại điều kiện tốt, khơng có trường hợp hay khơng thể đặt ống NKQ (Bảng 3.25) Bảng 4.29 So sánh thời gian chờ điều kiện đặt NKQ với nghiên cứu khác Thời gian chờ Nghiên cứu Điều kiện đặt NKQ Ayman Rất tốt Tốt Nhóm 87,9% 12,1% 0% 0% Nhóm Chúng tơi (giây) 265,5±61,9 Kém Khơng thể 256,9±59,5 90,6% 9,4% 0% 0% Nhóm 227,3±4,4 40% 35% 25% 0% Nhóm 217,0±4,1 50% 40% 10 0% Nhóm 178,1±3,7 60% 40% 0% 0% 69 Nhóm 167,4±5,8 75% 25% 0% 0% Theo Bảng 4.29, thấy thời gian chờ đặt NKQ nhóm cao nghiên cứu Ayman Tuy nhiên, điều kiện đặt NKQ thu lại tốt nhóm nghiên cứu Ayman Nguyên nhân dùng liều cao liều khuyến cáo (0,3-0,6mg/kg) mà chờ tác dụng giãn lại dài theo chất lượng thuốc giãn Tracrium thời điểm sử dụng giảm nhiều so với sản xuất Theo khuyến cáo, Tracrium cần bảo quản lạnh 2-8 oC, tránh ánh sáng, nhiên thực tế việc bảo quản Tracrium khơng phải lúc có đủ điều kiện Thuốc để nhiệt độ phòng thời gian dài làm giảm tác dụng dược lý, giảm chất lượng thuốc chế tự hủy atracurium (tốc độ 6% năm nhiệt độ oC, 5% tháng nhiệt độ 25oC) Thời gian từ T0 đến T3 (thời gian khởi mê) Thời gian khởi mê nhóm 15,4±4,3ph (ca nhanh nhất: 10ph), nhóm 7,1±1,8 (ca lâu nhất: 12ph) Thời gian khởi mê nhóm dài nhóm cách có ý nghĩa thống kê (p