BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BÉ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI VIỆN ĐÀO TẠO RĂNG- HÀM- MẶT VŨ ĐỨC NGUYỆN NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG XQUANG VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT RĂNG KHÔN HÀM DƯỚI MỌC LỆCH ,NGẦM DƯỚI GÂY MÊ NỘI KHÍ QUẢN Chuyên nghành : phẫu thuật hàm mặt Mã sè : CK 62.72.28 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA II Người hướng dẫn khoa học TS: PHẠM DƯƠNG CHÂU HÀ NỘI -2010 Đặt vấn đề 1 Sự mọc răng sữa, rồi thay răng sữa bằng răng vĩnh viễn là quá trình sinh lý của con người. Quá trình mọc răng vĩnh viễn cũng hết sức phức tạp, nó có thể gây ra nhiều tai biến với người bệnh. Răng khôn hàm dưới (RKHD) khi mọc lệch ,mọc ngầm là tình trạng bệnh lý hay gặp trong chuyên ngành Răng - Hàm - Mặt (RHM). Theo Archer, Parant tỷ lệ số thanh niên Mỹ, Pháp có RKHD lệch, ngầm khoảng 10-20% [32]. Ở Việt Nam tỷ lệ RKHD lệch ,mọc ngầm cao hơn nhiều .Theo Mai Đình Hưng khi nghiên cứu trên 72 sinh viên ở độ tuổi 20-25 tỷ lệ này là 30-40% [13] .Theo Phạm Như Hải tỷ lệ này là 23,3% RKHD lệch, ngầm có thể gây ra tai biến, biến chứng ảnh hưởng đến sức khoẻ cho bệnh nhân như: Viêm tổ chức liên kết, viêm túi răng khôn, áp xe quanh răng ,viêm hạch, viêm lợi, viêm xương, sâu mặt xa răng 7, nặng hơn nữa có thể gây nhiễm trùng huyết có thể gây tử vong [2,3,5,7] [12,14]. Khi khám phát hiện ra RKHD lệch, ngầm có nguy cơ hay đã gây ra tai biến, biến chứng , hoạc chỉ định nhổ răng khôn cho chỉnh răng và phẫu thuật chỉnh răng . thì công việc của bác sĩ chuyên khoa Răng - Hàm - Mặt (RHM) phải điều trị biến chứng và phẫu thuật nhổ RHKD mọc lệch, ngầm. Song công việc này thường không phải là dễ, vì RKHD lệch, ngầm thường đa dạng, rất phức tạp về vị trí, thường kẹt ở răng 7 và cành lên xương hàm dưới, chân răng thường có hình thái phức tạp và bất định. Chính vì những nguyên nhân trên nên việc phẫu thuật nhổ RKHD mọc lệch ,mọc ngầm gặp rất nhiều khó khăn Những bệnh nhân có RKHD mọc lệch .mọc ngầm thường ở cả 4 răng .việc phẫu thuật nhổ răng trên ghế thường chỉ thực hiện được 1 răng trong 1 đợt phẫu thuật .những trường hợp răng khó sẽ mất rất nhiều thời gian đòi hái 2 bác sỹ có kinh nghiệm,sức khỏe và sự hơp tác tốt của bệnh nhân mới thực hiện được Hầu hết các bệnh nhân được chuyển đến điều trị tại khoa phẫu thuật trong miệng do tiên lượng khó như : + Răng mọc lệch,mọc ngầm + Bất thường về vị trí ,chân răng và hình thể + Có chỉ định nhổ cả 4 răng hoạc 6 - 8 răng trong một thì nhằm rút ngắn thời gian điều trị chỉnh nha Hầu hết, sự nhận biết về mối nguy cơ gây biến chứng RKHD lệch ,ngầm của bệnh nhân còn rất hạn chế. Đa số bệnh nhân tâm lý thường sợ phẫu thuật nhổ răng khôn vì sợ đau , gây tai biến, biến chứng.có hại cho sức khoẻ ,lên hầu hết bệnh nhân tự điều trị nếu không khỏi mới đến khám tại các cơ sở RHM do đó dẫn đến các biến chứng nặng hơn ảnh hưởng nhiều đến sức khoẻ cũng như tốn kém về kinh tế Tới nay đã có nhiều đề tài tập trung nghiên cứu về hình thái lậm sàng ,X quang các tai biến và kết quả phẫu thuật RKHD mọc lệch,mọc ngầm .Tuy nhiên việc nghiên cứu tiếp tục là cần thiết Nhằm khắc phục các yếu tố nêu trên .nâng cao hiệu quả và tính an toàn cho phẫu thuật nhổ RKHD mọc lệch ,mọc ngầm .Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài < Nhận xét đặc điểm lâm sàng ,X quang và đánh giá kết quả phẫu thuật RKHD mọc lệch ,mọc ngầm dưới gây mê nội khí quản > với hai mục tiêu 1 – Mô tả đặc điểm lâm sàng ,X quang của RKHD mọc lệch ,mọc ngầm 3 2 - đánh giá kết quả phẩu thuật RKHD mọc lệch ,mọc ngầm dưới gây mê nội khí quản Chương 1 Tổng quan tài liệu 1.1 SỰ HÌNH THÀNH, PHÁT TRIỂN VÀ MỌC RKHD Mầm răng khôn hàm dưới có chung thừng liên bào với răng hàm lớn thứ nhất và thứ hai. Từ tuần thứ 16 bào thai, từ bó tự do phía xa của lá răng nguyên thuỷ hàm sữa thứ 2, xuất hiện một dây biều bì. Đó là nụ biểu bì của mầm răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất (hình 1.1). Sau biểu bì vẫn tiếp tục phát triển lan về phía xa, cho nụ biểu bì của răng hàm lớn vĩnh viễn thứ 2 vào tháng thứ 9 thai nhi. Cuối cùng nụ biểu bì của mầm răng khôn được hình thành khoảng 4-5 tuổi [1,5,15,17]. Hình 1.1 1. Lá răng phát triển. 2. Lá răng thứ phát. 3. Đoạn kéo dài ra sau của lá răng để cho mầm các răng hàm lớn Hình 1.2 1. Niêm mạc lợi. 2. Lá răng. 3. Túi răng 4 1 3 2 1 4 2 3 5 4. Nhó trung bì 5. Cơ quan men. Nh vậy các nụ biểu bì răng hàm lớn vĩnh viễn không phát sinh trực tiếp từ lá răng, mà hình thành từ giai đoạn phát triển kéo dài về phía xa của nó. Mỗi một nụ biểu bì của răng hàm lớn vĩnh viễn, đều lần lượt xuất hiện ở vị trí giữa mặt xa của mầm răng phía gần kế cận, và cành lên xương hàm dưới. Quá trình hình thành, phát triển RKHD qua các giai đoạn, hình thành mầm răng giai đoạn hình chuông, giai đoạn hình thành túi răng (hình 1.2). - Giai đoạn hình thành thân răng: Can xi hoá lúc khoảng 12-15 tuổi, - Giai đoạn hình thành chân răng: Lúc khoảng 18-25 tuổi [33,34]. + Quá trình phát triển của cành lên xương hàm dưới sẽ bị lùi về phía xa, Nh vậy, mầm răng cũng bị xoay chuyển theo, thường ở giai đoạn hình thành thân răng từ 4-13 tuổi [1,5,41]. - Thời kỳ hình thành chân răng, thân răng xoay dần đứng, ở phía xa răng 7 để mọc. Quá trình này có thể có nhiều yếu tố tác động đến RKHD, có thể chúng không mọc được ở những vị trí bình thường, như vị trí thẳng đứng các răng khác. Mà nó có thể mọc lệch, lạc chỗ, kẹt, thậm chí không mọc được lên. Chính vì vậy nó sẽ gây ra nhiều rối loạn bệnh lý. 1.2 NHỮNG NGUYÊN NHÂN RKHD MỌC LỆCH ,MỌC NGẦM 1.2.1. Nguyên nhân tại chỗ RKHD lệch, ngầm khi có tác nhân tại chỗ rối loạn, hay không thuận lợi đến quá trình hình thành và mọc răng từ khi thành mầm, xương ổ răng, niêm mạc lợi, sự phát triển sọ mặt. 1.2.1.1. Mầm răng không đầy đủ yếu tố để mọc [36,39]: 5 - Do tuỷ răng bị thiểu sản. - Không có cơ quan tạo men - Không có dây chằng Sharpey - Do giai đoạn hình thành túi răng không đầy đủ. - Do răng sữa bị viêm, áp xe sớm ảnh hưởng mầm răng - Do răng sữa bị nhổ sớm, không đúng - Do răng sữa mọc không đúng 1.2.1.2. Do xương ổ răng: Do thân răng không vượt qua được các cản trở nh niêm mạc, xương răng, thì sẽ ngăn cản quá trình mọc răng. 1.2.1.3. Do lợi - Ở vùng lợi dày, sừng hoá có thể cản trở quá trình mọc răng. 1.2.1.4. Do sự phát triển của hệ thống sọ mặt. - Do kém hoặc rối loạn phát triển sọ mặt, đặc biệt là xương hàm dưới. 1.2.2. Nguyên nhân toàn thân: - Do còi xương suy dinh dưỡng, do hormon nội tiết rối loạn, thiếu máu, giang mai - Do những dị tật bẩm sinh vùng hàm mặt 1.3. PHÂN LOẠI RKHD LỆCH , NGẦM RKHD lệch , ngầm có rất nhiều cách phân loại, sắp xếp Mục đích của việc phân loại là để tiên lượng và vạch ra kế hoạch phẫu thuật cho từng loại cụ thể. 6 Theo quan điểm của Parant dựa vào kỹ thuật phẫu thuật phải sử dụng để phân loại. theo Pell, Gregory và Winter dựa vào lâm sàng và X quang để phân loại. 1.3.1. Phân loại theo quan điểm phẫu thuật của Parant. - Parant phân phẫu thuật RKHD lệch ,ngầm ra 4 loại [43]. Loại I: Nhổ răng chỉ cẩn mở một phần xương ổ răng, tạo điểm tựa cho bẩy bằng cách khoan một rãnh ở mặt ngoài gần răng 8. Áp dông cho các trường hợp kích thước và hình dạng chân răng cho phép dùng lực xoay và kéo răng lên. Ví dụ như: + Răng 8 dưới lệch gần, kẹt răng 7, hai chân tách rời nhưng thuôn và thuận chiều bẩy răng (hình vẽ) + Răng 8 dưới lệch gần góc, kẹt răng 7 chân chụm, cong xuôi chiều bẩy. Loại II: Nhổ răng cần mở một phần xương ổ răng và cắt cổ răng: Dùng mũi khoan Tungsten để cắt ngang qua cổ răng 8, sau đó dùng bẩy để lấy một phần thân răng và chân răng 8 lên, áp dụng vào một số trường hợp nh: + Răng 8 dưới lệch gần ngang, thấp, kẹt răng số 7, chân chụm thẳng hay cong (hình vẽ). 7 + Răng 8 ngầm đứng nằm ngầm sâu chân chụm to hay hai chân cong hình móc câu. + Răng 8 ngầm sâu lệch xa góc, hay răng nằm ngang. + Răng 8 lệch phía lưỡi Loại III: Nhổ răng cần phải mở xương ổ răng, cắt cổ răng và chia chân răng áp dụng cho các trường hợp sau: + Răng 8 kẹt, hai chân răng choãi ngược 8 chiều nhau + Răng 8 ngầm, ngang, hai chân doạng + Răng 8 kẹt hai chân doạng nhỏ + Răng 8 kẹt hai chân cong ngược chiều bẩy. Loại IV: Răng nhổ khó cần mở xương, chia cắt răng tuỳ từng trường hợp. + Răng 8 nằm thấp sát với răng 7 đứng một mình do mất răng 6 . + Răng 8 nhiều chân, mảnh, xoè ra theo các hướng khác nhau, khó xác định trên phim Xquang. + Răng 8 to, kích thước chân răng lớn hơn kích thước thân răng. 9 + Răng 8 lệch gần Ýt, nhưng rất thấp + Răng 8 nằm ngay trên ống răng dưới, hay ống răng dưới xuyên qua răng 8, hoặc có một chân răng 8 uốn cong vào ôm vào ống răng dưới. + Chân răng 8 dính vào xương ổ răng. 1.3.2. Về thuật ngữ, ủy ban phẫu thuật miệng của Mỹ năm 1971 chia ra làm 3 loại [35]. 1.3.2.1. Răng mọc ngầm Là răng không mọc một phần hoặc hoàn toàn, do răng khác, xương hay mô mềm ngăn cản sự mọc lên của răng đó. Tuỳ theo tư thế giải phẫu của răng mà có các kiểu ngầm ( chìm ) Việc chẩn đoán một răng ngầm chỉ khi nào quá tuổi mọc, mà không mọc, được thì được xem là một răng ngầm 1.3.2.2. Răng mọc lệch - Là răng không mọc hay đã mọc nhưng nằm ở tư thế bất thường trên hàm. Răng mọc lệch do việc thay răng sữa và mọc răng vĩnh viễn, không đủ chỗ trên cung hàm hoặc do di truyền. 1.3.2.3. Răng không mọc: - Là răng không xuyên qua được niêm mạc miệng sau khi đã qua thời kỳ mọc. 1.3.3 Theo Peter Tets và Wifried Wagner có 2 loại [37]. 1.3.3.1. Răng kẹt 10 [...]... sau phẫu thuật Tiêu chuẩn Trị giá điểm - phù nề 1 - đau 1 - khít hàm 1 - sốt 2 - chảy máu kéo dài 2 - viêm xương ổ răng 3 - vết thương không lành.vạt không bám 3 Dựa vào các chỉ số trên ta đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật theo ba cấp độ sau - Tốt : thang điểm từ 0 – 5 điểm - Trung bình : 6 – 10 điểm - kém : 11—23 điểm 2.2.5 Tập hợp và xử lý số liệu: - Lập danh sách bệnh nhân được phẫu thuật RKHD lệch, ... buộc 35 Chương 3 kết quả nghiên cứu 3.1 NHẬN XÉT LÂM SÀNG RKHD Ở NHỮNG BỆNH NHÂN ĐẾN KHÁM 3.1.1 Tình hình số bệnh nhân có RKHD theo giới: Bảng 3.1 Tình hình số bệnh nhân có RKHD theo giới: Các bệnh nhân có RKHD theo giới: Số bệnh nhân Số bệnh nhân Tỷ lệ có đến khám có RKHD RKHD Nam Nữ Tổng sè Nhận xét: -sè BN nam đến nhổ RKHD mọc lệch, ngầm nhiều (ít ) hơn nữ 3.1.2 Tỷ lệ RKHD lệch ngầm theo tuổi Nhóm... hẹp, lưỡi to 2.2.3 Phẫu thuật nhổ RKHD lệch ,ngầm 2.2.3.1 Chuẩn bị dụng cụ: Cần chuẩn bị đầy đủ: Thuốc sát trùng, dao, kéo, kim chỉ, cây bóc tách, kìm cặp kim, nước muối sinh lý, bơm tiêm bơm rửa - Tay khoan, mòi khoan chia cắt răng - Các loại bẩy, kìm răng 8 dưới - Thìa nạo, cây bóc tách 2.2.3.2 Vô cảm: - Gây mê nội khí quản qua mòi 2.2.3.3 Kỹ thuật phẫu thuật nhổ RKHD lệch ngầm: * Thì 1 - tạo vạt... đánh giá kết quả sau phẫu thuật: 2.2.4.1 :Tiêu chí đánh giá chung -Tốt : không xảy ra tai biến - Trung bình: gặp 1/5 tai biến - xấu : gặp 2 tai biến trở lên 2.2.4.2 : Thời gian phẫu thuật một răng Tiêu chuẩn Trị giá điểm - dưới 30 phót 1 - 30 - 60phót 2 - Trên 60 phót 3 2.2.4.3 Tai biến trong phẫu thuật Tiêu chuẩn Trị giá điểm - gãy chóp 1 33 - vỡ tấm xương ổ phía trong 1 - chảy máu khi phẫu thuật 2... Khám lâm sàng RKHD: + Tư thế: Lệch gần, lệch xa, ngang + Độ sâu ở vị trí nào + Niêm mạc lợi răng 8 2.2.2.2 Khám chụp phim Xquang - Tùy theo từng trường hợp mà chỉ định chụp phim Cận chóp, phim panorama, phim hàm chếch Hình 2.1 Chụp phim răng trước phẫu thuật Đánh giá: ◊ Vị trí của răng khôn: ngầm hoàn toàn trong xương, một phần trong xương, hay dưới niêm mạc ◊ Tư thế lệch gần, lệch xa, nằm ngang, ngầm. .. từ 18-50 tuổi - có răng số 8 mọc lệch ,mọc ngầm - Phẫu thuật phải mở xương (từ loại II trở lên theo phân loại của Parant ) đến khám và điều trị tại khoa phÉu thuật hàm mặt bệnh viện RHM -TW Hà Nội không phân biệt các thành phần xã hội ,địa bàn dân cư ,dân tộc 2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ -Bệnh nhân dưới 18 tuổi -Bệnh nhân trên 50 tuổi - Phẫu thuật không phải mở xương ,phẫu thuật loại 1 theo Parant 2.1.3.Cỡ... và sau phẫu thuật nhổ RKHD lệch, ngầm - Quá trình theo dõi bệnh nhân trong phẫu thuật + Theo dõi bệnh nhân trong và sau phẫu thuật :Tinh thần, mạch, huyết áp, nhịp thở, sắc da + Cho dùng thuốc kháng sinh 7 ngày, thuốc giảm đau 3 ngày + Thuốc trợ lực + Vệ sinh răng miệng + Theo dõi và rút dẫn lưu nếu có - Sau 7 ngày cắt chỉ nếu chỉ không tiêu 32 Hình 2.10 Sau 7 ngày cắt chỉ 2.2.4 Theo dõi và đánh giá. .. xương hàm 3 1.8.2 Vị trí độ sâu: Điểm - A1 Điểm cao nhất của RKHD nằm ngang hay cao hơn mặt nhai răng 7 (nhưng 1 19 không kẹt R7) - A2 Điểm cao nhất của RKHD nằm nh A1 (nhưng có kẹt R7) 2 - B điểm cao nhất của RKHD nằm ở giữa mặt nhai và cổ R7 3 - C điểm cao nhất của RKHD nằm ở dưới cổ R7 4 1.8.3 Trục răng lệch: Điểm - Gần góc hay thẳng ở vị trí A 1 - Ngang hay lệch má, lưỡi hay xa góc ở vị trí A 2 -... lộn ngược (Ngầm ngược) - Răng lệch gần – góc - Răng lệch xa – góc - Răng lệch má 13 - Răng lệch lưỡi Có thể có 3 tư thế xoay phối hợp - Xoay phía má - Xoay phía lưỡi - Xoay vặn trên trục chính của răng số 8 1.4 TỶ LỆ RKHD LỆCH , NGẦM: 1.4.1 Theo Mai Đình Hưng tổng kết 83 trường hợp phẫu thuật RKHD Tại khoa Răng - Hàm - Mặt (RHM, Bạch Mai từ 6/1971 - 10/1972 [11] Tư thế răng khôn nh sau: - Lệch gần... nhân : 2.2.2.1 Khám lâm sàng nhận xét, đánh giá bệnh nhân trước rồi đưa ra phương án phẫu thuật * Khám toàn thân: + Bệnh lý toàn thân, tiền sử mắc bệnh gì, đã điều trị chưa + Trạng thái tâm sinh lý: Sợ, thần kinh tâm thần, hành kinh + Khám các cơ quan bộ phận: Tim mạch, huyết áp + Đặc biệt phải tư vấn, giải thích, động viên thật tốt, để bệnh nhân yên tâm và tin tưởng vào cuộc phẫu thuật * Khám chuyên . toàn cho phẫu thuật nhổ RKHD mọc lệch ,mọc ngầm .Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài < Nhận xét đặc điểm lâm sàng ,X quang và đánh giá kết quả phẫu thuật RKHD mọc lệch ,mọc ngầm dưới gây mê nội. gây mê nội khí quản > với hai mục tiêu 1 – Mô tả đặc điểm lâm sàng ,X quang của RKHD mọc lệch ,mọc ngầm 3 2 - đánh giá kết quả phẩu thuật RKHD mọc lệch ,mọc ngầm dưới gây mê nội khí quản Chương. GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BÉ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI VIỆN ĐÀO TẠO RĂNG- HÀM- MẶT VŨ ĐỨC NGUYỆN NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG XQUANG VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT RĂNG KHÔN HÀM DƯỚI MỌC LỆCH ,NGẦM DƯỚI