ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư vú (UTV) là loại bệnh ung thư (UT) hay gặp nhất ở phụ nữ và cũng là nguyên nhân chính gây tử vong ở nữ giới tại nhiều nước trên thế giới trong đó có Việt Nam. UTV được mô tả từ trước công nguyên 400 năm và được quan tâm hàng đầu do tần suất mắc bệnh ngày càng tăng. Tỷ lệ tử vong thay đổi nhiều từ 25- 35/100000 dân tại Anh, Đan Mạch, Hà Lan, Hoa Kỳ,Canada, đến 2-5/100000 dân tại Nhật Bản, Mexico, Venezuela [33],[80]. Tại Việt Nam ung thư vú đứng hàng đầu trong các ung thư ở phụ nữ với tỷ lệ mắc chuẩn theo thống kê 2003 là 17,4/100.000 dân [19]. Theo Nguyễn Bá Đức (2003), ở Hà Nội năm 1999, tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi của UTV là 21,8/100.000 dân và tại Thành phố Hồ CHí Minh là 17,4/100.000 dân, ước tính chung cho cả nước năm 2000, tỷ lệ mắc UTV chuẩn theo tuổi là 17,4/100.000 dân, đứng hàng đầu trong các loại bệnh ung thư ở phụ nữ [19]. Điều trị ung thư vú là sự phối hợp điển hình giữa phương pháp tại chỗ (phẫu thuật, tia xạ ) và toàn thân ( hóa chất, nội tiết, miễn dịch) [16]. Ung thư vú giai đoạn sớm là những ung thư giai đoạn Tis và T1. UTV tại chỗ hoặc bệnh Paget của núm vú nhưng không sờ thấy u, giai đoạn T1, khi u có kích thước ≤2cm. UTV giai đoạn sớm cho kết quả điều trị tốt, bệnh không những có thể điều trị khỏi mà còn có thể điều trị phẫu thuật bảo tồn tuyến vú cho phụ nữ. Ở nước ta, tỷ lệ ung thư vú được chẩn đoán ở giai đoạn sớm còn thấp do hầu hết bệnh nhân đến viện vào giai đoạn muộn. Gần đây do hiểu biết của cộng đồng về ung thư vú , cùng với áp dụng tiến bộ kỹ thuật vào khám phát hiện ung thư vú ở nước ta làm cho tỷ lệ bệnh ung thư vú giai đoạn sớm 1 vào điều trị tăng nên rõ rệt. Trong thực hành việc khám lâm sàng, chụp vú, sinh thiết kim đã nâng cao hiệu quả chẩn đoán ung thư vú giai đoạn sớm. Giá trị chẩn đoán ung thư vú của phương pháp chụp Mammography tuyến vú và chọc sinh thiết kim đã được nhiều tác giả trên thế giới nghiên cứu và công nhận, nhiều nước đã áp dụng một cách thường quy và hiệu quả của hai phương pháp trên để chẩn đoán bệnh UTV. Ở nước ta trong thời gian gần đây việc nghiên cứu ,áp dụng hai phương pháp chụp Mammography và sinh thiết kim ung thư vú để phát hiện ung thư vú sớm ngày càng được chú trọng và phát triển. Ở Việt Nam có rất nhiều nghiên cứu về ung thư vú, tuy nhiên do tổn thương ung thư vú ở giai đoạn sớm kích thước còn nhỏ, tỷ lệ phát hiện bệnh qua khám lâm sàng còn hạn chế. Việc nghiên cứu và áp dụng các biện pháp chẩn đoán như chụp Mammogrphy và sinh thiết kim chẩn đoán mô bệnh học là rất cần thiết. Để phát hiện sớm ung thư vú cũng như mối liên quan giữa các phương pháp chẩn đoán, chúng tôi tiến hành đề tài: "Nghiên cứu giá trị của phương pháp chụp vú Mammography và sinh thiết kim trong chẩn đoán ung thư vú giai đoạn Tis và T1" nhằm hai mục tiêu: 1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, đặc điểm tổn thương của Mammography và mô bệnh học của ung thư vú giai đoạn Tis- T1. 2. Đối chiếu phương pháp chụp vú Mammography và sinh thiết kim trong ung thư vú giai đoạn Tis-T1. 2 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Giải phẫu 1.1.1. Cấu trúc vú ở phụ nữ trưởng thành Vú là tuyến sữa ở ngực, đi từ xương sườn III đến xương sườn VII và từ bờ ức tới nách, mô tuyến vú kéo dài tới tận vùng nách trước, có khi vào tận trong nách gọi là phần đuôi nách tuyến vú. Trung bình đường kính vú đo được là 10 -12 cm, và dày 5-7cm ở vùng trung tâm. Hình dạng của vú đo được là 10-12cm, và dày 5-7cm ở vùng trung tâm. Hình dạng của vú rất thay đổi nhưng thường vú có hình mâm xôi hay nửa dưới tròn và lồi hơn nửa trên khi vú còn cương. Sau khi đẻ nhiều thì vú xệ xuống, có một rãnh rõ rệt dưới vú. Vú gồm tuyến vú, núm vú, quầng vú. Tuyến vú là một tuyến chế tiết đơn bào gồm 15-20 thùy tuyến không đều, các thùy tuyến được tạo nên từ nhiều nang tuyến tròn hoặc dài, đứng thành đám hoặc riêng rẽ. Cấu trúc 2-3 nang tuyến đổ chung vào các nhánh cuối cùng của ống bài xuất trong tiểu thùy. Các ống này đổ vào các nhánh gian tiểu thùy đều đổ vào núm vú qua ống dẫn sữa. Các lỗ tiết sữa có thể thấy rõ ở đầu vú [7],[17]. 3 Hình 1.1. Giải phẫu tuyến vú ( Theo Atlas giải phẫu người-Frank H. Netter-1997) [ 32] 4 1.1.2. Hạch vùng và các đường bạch mạch Đường bạch mạch của vú đổ vào hạch nách, hạch vú trong, hạch thượng đòn. - Hạch nách (cùng bên), các nghiên cứu giải phẫu định khu cho thấy hạch lympho nách là con đường lan tràn chủ yếu của ung thư vú tiên phát gồm: hạch giữa cơ ngực và các hạch chạy theo tĩnh mạch nách, có thể chia làm các tầng hạch như sau: • Tầng I gọi là tầng nách thấp, gồm các hạch nằm bên cạnh bó cơ của cơ ngực bé. • Tầng II gọi là tầng nách giữa, gồm các hạch nằm bên trên bó giữa và bó bên của cơ ngực bé, hạch cơ ngực (Rotter). • Tầng III gọi là tầng đỉnh nách gồm các hạch nằm bên trên bó trên cơ ngực bé bao gồm cả hạch hạ đòn và hạch đỉnh hố nách. - Nhóm hạch vú trong ( cùng bên): gồm 6 đến 8 hạch nằm dọc động mạch vú trong tương ứng với các khoang liên sườn 1,2,3. Nhóm này thu nhận bạch huyết từ nửa trong và quầng vú, các ung thư ở trung tâm và các vị trí ở trong thường di căn hạch vú trong hơn các vị trí khác, điều này có ý nghĩa quan trong trong tiên lượng. - Hạch thượng đòn: có liên quan với mức độ tổn thương hạch nách, tổn thương hạch thượng đòn là giai đoạn muộn của tổn thương hạch nách và đưa dến tiên lượng xấu, gần đây coi tổn thương hạch thượng đòn là di căn xa (M1). 5 Hình 1.2. Hạch vùng và các đường bạch huyết của tuyến vú (Theo Atlas giải phẫu người - Frank H. Netter - 1997) [32] 6 1.1.3. Mạch máu nuôi dưỡng và thần kinh 1.1.3.1. Động mạch nuôi dưỡng vú - Động mạch vú ngoài hay động mạch ngực dưới: tách từ động mạch nách, đi từ trên xuống dưới sát bờ trong của hõm nách đến cơ răng to. Trên đường đi, động mạch vú ngoài cho các nhánh [35]: + Nhánh động mạch nuôi dưỡng mặt ngoài vú + Nhánh động mạch nuôi dưỡng phần ngoài cơ ngực + Nhánh động mạch tiếp nối với động mạch vú trong - Động mạch vú trong: tách từ động mạch dưới đòn, đi từ trên xuống dưới liên sườn II tách ra 2 nhánh: + Nhánh xuyên chính chi phối cho trên trong tuyến vú + Nhánh phụ tuyến vú Hai nhánh này đi từ sau ra trước, từ trong ra ngoài đến sát gần da và trên đường đi tách ra các nhánh nhỏ: • Nhánh khoang liên sườn • Nhánh cho cơ ngực • Nhánh nuôi dưỡng trên trong vú • Nhánh nông dưới da nuôi dưỡng vùng quanh núm vú [17] 7 Hình 1.3. Các động mạch của tuyến vú. ( Theo Atlas giải phẫu người - Frank H. Netter - 1997) [32] 8 1.1.3.2. Tĩnh mạch Tĩnh mạch vú ở nông tạo thành mạng tĩnh mạch Haller. Mạng tĩnh mạch nông này chảy vào tĩnh mạch sâu, rồi đổ vào tĩnh mạch vú trong, tĩnh mạch vú ngoài và tĩnh mạch cùng - vai. 1.1.3.3. Thần kinh Nhánh thần kinh bì cánh tay trong của đán rối cổ nông chi phối phần nửa ngoài. Các nhánh nhỏ từ thần kinh liên sườn II, III, IV, V, VI chi phối nửa trong của vú. 1.2. Sinh lý nội tiết, các hoạt động của tuyến vú, thụ thể hóc môn 1.2.1. Sự phát triển của tuyến vú Tuyến vú bắt đầu phát triển từ tuổi dậy thì dưới tác dụng của hóc môn Estrogen và Progesteron, hai hóc môn này kích thích phát triển tuyến vú và lớp mỡ để chuẩn bị cho khả năng sinh con. Estrogen làm phát triển các tuyến sữa của vú và mô đệm của vú. Kết hợp với Progesteron giúp cho tuyến vú phát triển đầy đủ. Progesteron: làm phát triển các ống dẫn sữa của vú và mô đệm của vú. Kết hợp vơi Estrogen giúp cho sụ phát triển của tuyến vú đầy đủ. Ngoài Estrogen và Progesteron. Còn có các hóc môn khác cũng có tác dụng phát triển tuyến vú như prolactin, yếu tố tăng trưởng [2],[20]. 1.2.2. Điều hòa hoạt động Tuyến vú là mô đích của hệ tuyến yên -buồng trứng, phụ thuộc vào tình trạng chức năng của nó. Hoạt động của tuyến vú được điều hòa bởi nhiều hóc môn vùng dưới đồi-tuyến yên-buồng trứng. Estrogen, FSH, LH quyết định hình thái chức năng tuyến vú. 9 1.2.3. Thụ thể hóc môn Thụ thể hóc môn đối với Estrogen và Progesteron và đối với một số yếu tố tăng trưởng đã được nhận dạng và xác định tính chất bằng hóa mô miễn dịch. Khoảng 66% các bệnh nhân ung thư vú có thụ thể Estrogen dương tính trong tổ chức u, khoản 50% tring số các bệnh nhân đó khi điều trị các u di căn bằng nội tiết tố có đáp ứng rõ qua sự thu nhỏ kích thước u. Chỉ có một số ít bệnh nhân không có thụ thể Estrogen đáp ứng với liệu pháp nội tiết. Sự hiện diện của thụ thể hóc môn Progesteron là yếu tố dự đoán về sự đáp ứng và sống còn mạnh mẽ hơn là Estrogen. Những bệnh nhân có cả thụ thể Estrogen và Progesteron có khoảng thời gian ổn định dài hơn, thời gian sống thêm nói chung dài hơn và thời gian sống thêm sau chẩn đoán tái phát cũng dài hơn [10]. 1.3. Mô học Tuyến vú nằm trong mô mỡ, mô liên kết trên cơ ngực, trải từ xương sườn III đến xương sườn VII. Từ ngoài vào trong gồm có da, tổ chức liên kết dưới da, tuyến sữa, lớp mỡ sau vú. Lớp da bao phủ tuyến vú liên tục với da thành ngực, ở đầu vú có nhiều tế bào sắc tố tạo nên quầng vú có màu sẫm, ở quanh núm vú có những tuyến bì lồi dưới da. Có các cơ bám da ngực nâng đỡ tạo nên hình dáng vú ở phụ nữ trưởng thành có hình khối tháp. Lớp mỡ dưới da thay đổi tùy theo thân người, tuổi tác [33]. Ống dẫn sữa lớn được bao phủ biểu mô lát tầng, lớp biểu mô nối với các tế bào hình trụ của các ống nhỏ hơn. Phần ngoại vi các ống lót bởi các tế bào hình trụ thấp, lẫn với các tế bào hình lập phương. Mô đệm nâng đỡ các tiểu thùy giống mô liên kết trong tiểu thùy và nối liền với các mô quanh ống dẫn sữa. Các mô này biến đổi theo thời kỳ hoạt động của tuyến vú. Ngoại trừ lúc có thai, cho con bú, phần lớn cấu trúc của tuyến vú là mô sợi và mỡ. 10 [...]... Đánh giá mức độ đáp ứng cũng như tiên lượng bệnh ung thư vú [9] 18 1.7 Chẩn đoán ung thư vú 1.7.1 Chẩn đoán xác định Có 3 phương pháp kinh điển chẩn định hướng giúp chẩn đoán ung thư vú, đó là: - Lâm sàng - Tế bào học - Chụp Xquang tuyến vú Nếu một trong 3 phương pháp này còn nghi ngờ thì phải sinh thiết để chẩn đoán xác định Chẩn đoán xác định ung thư vú cũng như chẩn đoán xác định bất kỳ một ung thư. .. chuẩn loại trừ - Ung thư vú không ở giai đoạn Tis, T1 - Không đầy đủ hồ sơ bênh án - Không có chụp Mammography, không có sinh thiết kim để chẩn đoán mô bệnh học - Không có xác chẩn bằng mô bệnh học - Các sarcome - Bệnh nhân đã điều trị 34 2.2 Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu hồi cứu mô tả Nghiên cứu hồi cứu trên 71 bệnh án của bệnh nhân được chẩn đoán là UTV giai đoạn Tis và T1, nghiên cứu trên hồ sơ bệnh... Điều trị sinh học: Cùng với sự phát triển của kháng thể Her-2.neu ở người ( như Herceptin, Trastuzumab) và các vaxin peptit Her-2, điều trị sinh học trong ung thư vú đang được tiến hành 33 CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu gồm 71 bệnh nhân nữ, ở mọi lứa tuổi, có triệu chứng bất thư ng và nghi ngờ có khối u ở vú, được chẩn đoán và điều trị ung thư. .. tổn thư ng đặc của vú 1.6.3 Tế bào Trong vài thập kỷ qua, chẩn đoán tế bào qua chọc hút bằng kim nhỏ đã được phát triển rộng rãi nhiều nước trên thế giới và nó được coi là một phương pháp quan trọng trong chẩn đoán ung thư, đặc biệt với ung thư vú Cùng với chụp Xquang tuyến vú, chẩn đoán tế bào học đã góp phần phát hiện sớm ung thư vú, nâng cao tỷ lệ sống thêm cho bệnh nhân nhờ phát hiện sớm và điều trị. .. điểm tổn thư ng của chụp Mammography và mô bệnh học ung thư vú giai đoạn sớm (Tis và T1) 1.8.1 Đặc điểm tổn thư ng ung thư vú trên phim chụp Mammography - Tổn thư ng hình khối: là hình ảnh tổn thư ng giống hình khối choán chỗ trên phim Khối choán chỗ này xuất hiện bất thư ng trong tổ chức tuyến vú và thấy ở các tư thế chụp phim khác nhâu Khối này có thể tăng hoặc giảm đậm độ Hình 1.4 Tổn thư ng hình... thư vú giai đoạn Tis và T1 tại bệnh viện K từ tháng 12 năm 2008 đến tháng 5 năm 2012 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn - Được chẩn đoán ung thư vú có u vú xếp loại Tis và T1 (u≤2cm) - Được điều trị tại bệnh viện K từ tháng 12/2008 đến tháng 5/2012 - Có đầy đủ hồ sơ bệnh án - Có chụp Mammography tuyến vú, có sinh thiết kim để chẩn đoán mô bệnh học - Được xác chẩn bằng mô bệnh học 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ - Ung. .. dõi sát trong điều trị để tránh diện chiếu xạ rộng không cần thiết - Đối với trường hợp tái phát cần phải nắm rõ quá trình điều trị trước và đặc biệt là liều xạ trị đã điều trị 32 1.9.3 Điều trị toàn thân Ung thư vú là loại ung thư đáp ứng điều trị với nhiều tác nhân hóa chất và nội tiết [16] + Điều trị nội tiết: Điều trị nội tiết được cho là có hiệu quả trong điều trị ung thư vú vì mô ung thư vú còn... mà dùng kim sinh thiết lây bệnh phẩm chẩn đoán mô bệnh học, nó cho phép chẩn đoán xác định, phân biệt giữa ung thư xâm lấn hay không xâm lấn và còn cho chẩn đoán được độ mô học cũng như hóa mô miễn dịch.[4] 1.6.4 Giải phẫu bệnh Sinh thiết khối u bằng kim Sinh thiết 48 tiếng khối u để chẩn đoán xác định bệnh và phân loại thể giải phẫu bệnh Sinh thiết tức thì: cho kết quả nhanh Sinh thiết hạch thư ng... đều nhất thiết phải có sự khẳng định của mô bệnh học Mô bệnh học được coi như là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán ung thư 1.7.2 Chẩn đoán phân biệt Cần chẩn đoán phân biệt với các tổn thư ng không phải ung thư vú: - U xơ tuyến vú: thư ng gặp ở phụ nữ trẻ U thư ng tròn nhẵn, ranh giới u rõ ràng, di động Để chẩn đoán phân biệt caanc chụp Xquang tuyến vú kết hợp xét nghiệm tế bào - Viêm giãn tuyến vú: chảy... trong lòng ống dẫn sữa, thư ng hay gặp ở ống dẫn sữa chính Tính chất u tròn đều, mềm có thể gây chảy dịch, máu qua núm vú - U mỡ - U phyloide lành tuyến vú: chẩn đoán phân biệt bằng xét nghiệm tế bào 1.7.3 Chẩn đoán giai đoạn bệnh Giai đoạn bệnh được xếp loại và chẩn đoán xếp giai đoạn TNM theo hiệp hội Phòng chống Ung thư Quốc tế (UICC) 2004 Từ chẩn đoán TNM để chẩn đoán giai đoạn bệnh như sau: - T: . lâm sàng, chụp vú, sinh thiết kim đã nâng cao hiệu quả chẩn đoán ung thư vú giai đoạn sớm. Giá trị chẩn đoán ung thư vú của phương pháp chụp Mammography tuyến vú và chọc sinh thiết kim đã được. thư ng của Mammography và mô bệnh học của ung thư vú giai đoạn Tis- T1. 2. Đối chiếu phương pháp chụp vú Mammography và sinh thiết kim trong ung thư vú giai đoạn Tis- T1. 2 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 vú Mammography và sinh thiết kim trong chẩn đoán ung thư vú giai đoạn Tis và T1& quot; nhằm hai mục tiêu: 1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, đặc điểm tổn thư ng của Mammography và