BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN KIM CƯƠNG §¸NH GI¸ KÕT QU¶ §IÒU TRÞ T¸N SáI NéI SOI SáI NIÖU QU¶N §O¹N TR£N B»NG HOLMIUM LASER T ¹I BÖNH VIÖN VIÖT §øC ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II 1 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN KIM CƯƠNG §¸NH GI¸ KÕT QU¶ §IÒU TRÞ T¸N SáI NéI SOI SáI NIÖU QU¶N §O¹N TR£N B»NG HOLMIUM LASER T ¹I BÖNH VIÖN VIÖT §øC CHUYÊN NGHÀNH : NGOẠI TIẾT NIỆU Mà SỐ : CK 62.72.07.15 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II Giáo viên hướng dẫn khoa học GS TS HÀ VĂN QUYẾT TS BSCK II VŨ NGUYỄN KHẢI CA HÀ NỘI- 2012 2 CHỮ VIẾT TẮT BC Bạch cầu BN Bệnh nhân ĐM Động mạch HC Hồng cầu KT Kích thước n Tổng số bệnh nhân nghiên cứu NQ Niệu quản TT Tổn thương SNQ Sỏi niệu quản STN Sỏi tiết niệu TSNCT Tán sỏi ngoài cơ thể UIV Urographie Itra Veineuse (Chụp niệu đồ tĩnh mạch) UPR Utero Pyelographye Retrograge (Chụp niệu quản - bể thân ngược dòng) YAG Yttrium Aluminum Garnet 3 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 8 CHƯƠNG 1 11 TỔNG QUAN 11 1.1GIẢI PHẪU, SINH LÝ NIỆU QUẢN, THÀNH PHẦN HÓA HỌC CỦA SỎI 11 1.1.1Giải phẫu niệu quản 11 1.1.2Sinh lý niệu quản 17 1.1.3 Biến đổi giải phẫu và sinh lý đường tiết niệu trên do sỏi niệu quản. 20 1.1.4 Cơ chế hình thành sỏi tiết niệu 22 1.1.5 Nguyên nhân sinh bệnh sỏi tiết niệu 23 1.1.6 Thành phần hóa học của sỏi 25 1.2CHẨN ĐOÁN SỎI NIỆU QUẢN 27 1.2.1 Chẩn đoán lâm sàng 27 1.2.2 Chẩn đoán cận lâm sàng 28 1.2.3 Chẩn đoán vị trí sỏi niệu quản 30 1.2.4. Các biến chứng chính của sỏi niệu quản 30 1.3 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ SỎI NIỆU QUẢN 32 1.3.1. Điều trị nội khoa. 32 1.3.2. Điều trị lấy sỏi niệu quản 33 1.3.3. Tán sỏi ngoài cơ thể (Extracorporeal shock waves lithotripsy, ESWL) 33 1.3.4. Mổ nội soi lấy sỏi niệu quản (Laparoscopy) 34 1.3.5. Tán sỏi thận qua da (Percutaneous nephrolithotripsy-PCNL) 34 1.4.PHƯƠNG PHÁP TÁN SỎI NIỆU QUẢN NỘI SOI NGƯỢC DÒNG ( RETROGRADE URETEROSCOPY LITHOTRIPSY-URS) 35 1.4.1. Sơ lược về phát triển nội soi niệu quản 35 1.4.2. Chỉ định tán sỏi niệu quản nội soi: 37 1.4.3. Chống chỉ định 38 1.4.4 Nguyên nhân thất bại và các yếu tố liên quan đến kết quả tán sỏi qua nội soi .39 1.4.5. Tình hình tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng tại Việt Nam 40 CHƯƠNG 2 41 4 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 41 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 41 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: 41 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 41 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 42 2.3. NỘI DUNG NGHIÊN CỨU 42 2.3.1 Chẩn đoán sỏi niệu quản 42 2.3.2. Qui trình tán sỏi niệu quản đoạn trên bằng Holmium Laser qua nội soi ngược dòng 44 2.3.3. Theo dõi sau tán sỏi 47 2.3.4. Đánh giá kết quả gần 47 2.3.5. Một số nội dung và chỉ tiêu nghiên cứu 48 2.4 KỸ THUẬT THU THẬP VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU: 49 2.4.1. Thu nhận số liệu dựa vào: 50 2.4.2 Xử lý số liệu 50 CHƯƠNG 3 50 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 50 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU 50 3.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới 50 3.1.2. Tiền sử bệnh 51 3.2 CHẨN ĐOÁN SỎI NIỆU QUẢN ĐOẠN TRÊN 51 3.2.1 Triệu chứng lâm sàng 51 3.2.3. Xét nghiệm máu và nước tiểu 52 3.2.4. Chẩn đoán hình ảnh 53 3.3 KẾT QUẢ TÁN SỎI 55 3.3.1. Kết quả đặt ống soi niệu quản 55 3.3.2. Tình trạng niệu quản 56 3.3.3. Thời gian tán sỏi 57 3.3.4 Tán sỏi đạt kết quả 57 3.3.5. Các tai biến và biến chứng 58 3.3.6. Tán sỏi không kết quả 58 3.3.7. Kết quả khám lại. 59 5 3.4. CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ VÀ CÁC TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG TRONG TÁN SỎI NIỆU QUẢN NỘI SOI NGƯỢC DÒNG 60 3.4.1 Một số yếu tố liên quan đến kết quả tán sỏi 60 Nhận xét 61 CHƯƠNG 4 62 DỰ KIẾN BÀN LUẬN 62 4.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA SỎI NIỆU QUẢN 62 4.1.1. Tuổi và giới 62 4.1.2. Số lượng và vị trí sỏi 62 4.1.3. Một số đặc điểm về tiền sử bệnh 62 4.2. CHẨN ĐOÁN SỎI NIỆU QUẢN ĐOẠN TRÊN 62 4.2.1. Triệu chứng cơ năng 62 4.2.2. Xét nghiệm máu và nước tiểu 62 4.2.3. Chẩn đoán hình ảnh 62 4.3. Chỉ định tán sỏi nội soi đoạn trên 62 4.3.1. Chỉ định về vị trí sỏi 62 4.3.2. Chỉ định về kích thước sỏi 62 4.3.3. Chỉ định đối với sỏi niệu quản 2 bên và suy thận 62 4.4. Kỹ thuật và kết quả tán sỏi 63 4.4.1. Phương pháp vô cảm. 63 4.4.2. Đặt ống soi vào niệu quản 63 4.4.3. Tiến hành tán sỏi 63 4.4.4. Đặt ống thông niệu quản hoặc JJ sau tán 63 4.4.5. Thời gian hậu phẫu 63 4.4.6. Đánh giá kết quả. 63 4.4.7. Các tai biến và biến chứng sớm của tán sỏi niệu quản nội soi 63 4.5. CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN QUÁ TRÌNH TÁN SỎI 63 4.5.1. Liên quan kết quả tán sỏi với mức độ ứ nước của thận 63 4.5.2. Liên quan kết quả tán sỏi với số lượng viên sỏi 63 4.5.3. Liên quan kết quả tán sỏi với kích thước sỏi 63 4.5.4. Liên quan kết quả tán sỏi với độ rắn (mức độ cản quang) của sỏi. 63 4.5.5. Liên quan kết quả tán sỏi với tổn thương phần mềm phối hợp. 63 6 4.5.6. Liên quan kết quả tán sỏi với giới 63 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 64 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 7 ĐẶT VẤN ĐỀ Sỏi tiết niệu là một bệnh phổ biến, thường gặp chiếm tỷ lệ 2-3% dân số [33],[66]. Trong đó sỏi niệu quản chiếm 28- 40% trong các bệnh sỏi tiết niệu [2],[27]. Việt nam là một nước có nhiều bệnh nhân bị sỏi tiết niệu. Theo Ngô Gia Hy phần lớn sỏi niệu quản là do sỏi thận rơi xuống (80%), còn lại là sỏi sinh ra tại chỗ do dị dạng, hẹp niệu quản. Sỏi niệu quản khi bít tắc niệu quản sẽ gây ra những biến chứng nguy hiểm ( ứ nước, ứ mủ đài, bể thận), nếu không được điều trị có thể dẫn tới nhiễm khuẩn, vô niệu, suy thận. Để chẩn đoán sỏi niệu quản người ta dựa vào triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân và các phương pháp chẩn đoán hình ảnh như: chụp phim hệ tiết niệu không chuẩn bị, chụp niệu đồ tĩnh mạch, siêu âm. Đối với một số trường hợp sỏi không cản quang, sỏi nhỏ, nghi có hẹp niệu quản, hình cản quang của sỏi lẫn với cản quang của xương, chẩn đoán phân biệt với nốt vôi hóa ngoài hệ tiết niệu,… phải kết hợp với các phương tiện chẩn đoán khác như: chụp niệu quản- bể thận ngược dòng, nội soi niệu quản, chụp CT hệ tiết niệu hoặc CT 64 dãy… Điều trị sỏi niệu quản đoạn trên trước đây có hai phương pháp, nếu sỏi nhỏ có thể điều trị nội khoa hoặc điều trị ngoại khoa mổ mở lấy sỏi niệu quản khi điều trị nội khoa thất bại hoặc sỏi to hay sỏi niệu quản có biến chứng, nhược điểm của phương pháp này là bệnh nhân đau để lại sẹo và thời gian nằm viện kéo dài. Cuối thế kỷ XX có nhiều phương pháp can thiệp sỏi niệu quản ít sang chấn ra đời đã và đang được áp dụng để điều trị sỏi niệu quản đoạn trên như:Tán sỏi ngoài cơ thể (ESWL-Extracoporeal Shock Wave Lithotripsy ), áp dụng sỏi nhỏ dưới 1cm tỷ lệ thành công thấp có khi phải tán nhiều lần. Mổ nội soi lấy sỏi ngoài phúc mạc (Laparocopy), phương pháp này 8 bệnh nhân ít đau có thẩm mỹ thời gian nằm viên ngắn nhưng khi sỏi tái phát thì không mổ nội soi lại được nếu có mổ mở cũng rất khó khăn do xơ hóa khoang sau phúc mạc. Tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng bằng xung hơi hoặc bằng Holmium YAG Laser ( Retrograde Uteroscopy Lithotripsy) với ống kính nội soi bán cứng hoặc ống mềm, phương pháp này đang ngày càng chiếm ưu thế và được áp dụng phổ biến vì nó có rất nhiều ưu điểm tận dụng các lỗ tự nhiên, thẩm mỹ do không để lại sẹo, bệnh nhân không đau sau thủ thuật, thời gian nằm viện ngắn hạn chế được tối đa các tai biến và biến chứng vì trong quá trình tán sỏi được quan sát trực tiếp. Trước khi có tán sỏi niệu quản bằng Holmium Laser thì tại Bệnh viện Việt Đức Hà Nội đa số các trường hợp sỏi đoạn trên niệu quản đều chỉ định mổ mở, mổ nội soi ngoài phúc mạc lấy sỏi hoặc tán sỏi ngoài cơ thể. Từ tháng 06 năm 2011 khoa phẫu thuật tiết niệu bệnh viện Việt Đức triển khai kỹ thuật tán sỏi niệu quản nội soi bằng Holmium Laser trên máy tán sỏi Laser Accu-Tech (Áp dụng nước trong sỏi hấp phụ năng lượng Laser tạo ra hiệu ứng nổ để làm vỡ sỏi). Nó phù hợp với tất cả các loại sỏi và mọi vị trí của sỏi niệu quản, nó khắc phục được các nhược điểm mà phương pháp tán sỏi bằng sung hơi không thể thực hiện được như: Không tán được sỏi niệu quản ở đoạn trên, không thể xử lý được sỏi kèm theo polip, không xử lý được nhu mô mềm mà thương tổn lại lớn. Việc nghiên cứu về chỉ định chính xác và các yếu tố liên quan đến các tai biến, biến chứng sau tán sỏi nội soi niệu quản ngược dòng cũng như đánh giá kết quả của từng phương pháp hoặc loại máy móc được nhiều tác giả quan tâm. Tại Việt nam đã có nhiều công trình nghiên cứu đánh giá về vấn đề tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng bằng Holmium Laser, tuy nhiên chưa có nhiều công trình nghiên cứu về kết quả và các báo cáo khi tán sỏi nội soi ngược dòng bằng Holmium Laser áp dụng cho sỏi niệu quản đoạn trên. 9 Xuất phát từ tình hình trên, chúng tôi tiến hành đề tài " Đánh giá kết quả điều trị tán sỏi đoạn trên niệu quản bằng Holmium Laser " nhằm các mục tiêu sau: 1.Bước đầu đánh giá kết quả điều trị tán sỏi nội soi sỏi niệu quản đoạn trên bằng Holmium YGA Laser 2. Nghiên cứu tìm hiểu những yếu tố liên quan đến kết quả tán sỏi nội soi sỏi niệu quản đoạn trên bằng Holmium YGA Laser. 10 [...]... tiếp vào đoạn niệu quản cần can thiệp, chọn phương pháp vô cảm, đồng thời chọn phương pháp điều trị sỏi niệu quản phù hợp với từng vị trí Trên thực tế lâm sàng, dựa trên phim chụp Xquang để thuận lợi cho chẩn đoán và điều trị người ta chia niệu quản thành 3 đoạn và sỏi ở đoạn nào thì gọi tên theo đoạn đó [2],[12]: - Sỏi niệu quản đoạn trên: sỏi nằm ở đoạn niệu quản từ khúc nối bể thận niệu quản đến... phần tạo sỏi: sỏi niệu quản đoạn trên đạt kết quả 84% (sỏi kích thước < 1cm) và 72% ( sỏi > 1 cm), đối với sỏi niệu quản đoạn dưới tỷ lệ thành công khoảng 81% Nguyễn Kỳ (1998) báo cáo kết quả tán sỏi cho 93 bệnh nhân đạt kết quả tốt 79,55% Lưu Huy Hoàng (2003) tán sỏi niệu quản kích thước nhỏ, tỷ lệ thành công 86% [9] Sỏi vỡ vụn trong quá trình di chuyển xuống bàng quang có thể mắc lại tại niệu quản tạo... tam giác cân (còn gọi là tam giác bàng quang: Trigone) Soi niệu quản giúp phát hiện các sỏi niệu quản ở nội thành bàng quang, nhất là sỏi nằm ngay lỗ niệu quản hoặc sỏi không cản quang 30 1.2.3 Chẩn đoán vị trí sỏi niệu quản Trong số sỏi thận rơi xuống niệu quản thì phần lớn (80%) xuống bàng quang ra ngoài Số còn lại (20%) thường dừng lại ở đoạn niệu quản bị hẹp( niệu quản bắt chéo động mạch chậu, niệu. .. tiếp bể thận niệu quản trung bình 2cm, chỗ niệu quản bắt chéo động mạch chậu 4cm, chỗ nối tiếp niệu quản bàng quang , lỗ niệu quản 3- 4cm Đây chính là giải phẫu của niệu quản ứng dụng trong nội soi đó là liên quan chặt chẽ đến tư thế đặt máy nội soi niệu quản ngược dòng Các đoạn khác của niệu quản có đường kính từ 510cm [51] Sỏi niệu quản đoạn bắt chéo động mạch chậu có thể nhìn thấy rõ niệu quản nẩy theo... dụng cho sỏi niệu quản đoạn dưới • Tán sỏi niệu quản bằng Holmium Laser Tán sỏi niệu quản nội soi bằng Holmium Laser được coi kà phương pháp tán sỏi nội soi hàng đầu hiện nay Điện cực nhỏ và mềm (từ 200-320µm) có thể dùng cho ống soi niệu quản cứng hoặc mềm, với năng lượng giải phóng đủ làm tan mọi loại sỏi bất chấp về thành phần hóa học Ánh sáng Laser được truyền qua sợi thạch anh (điện cực) tới sỏi, ... thường làm ảnh hưởng đến kết quả soi niệu quản: những bệnh nhân dị dạng niệu quản như niệu quản đôi thường có hẹp lòng niệu quản và cấu trúc bị yếu tại vị trí chia tách Niệu quản đổ vào bàng quang lệch vị trí như có thể đổ gần ụ núi…Những biến đổi giải phẫu trên bệnh nhân sau mổ ( mổ sỏi niệu quản, mổ cắt tử cung, mổ bóc u tuyến tiền liệt…) làm co kéo niệu quản, gấp góc niệu quản Các trường hợp khác... ngang của liên đốt sống L5-S1 - Sỏi niệu quản đoạn giữa: sỏi nằm ở niệu quản đoạn từ đường ngang của liên đốt sống L5-S1 đến cuối khe khớp cùng chậu - Sỏi niệu quản đoạn dưới: sỏi nằm ở đoạn niệu quản từ cuối khe khớp cùng chậu đến bàng quang 1.1.1.3 Mạch máu Động mạch niệu quản được cung cấp máu bởi nhiều nguồn khác nhau: - Nhánh từ động mạch thận cấp máu cho đoạn trên niệu quản và bể thận - Các nhánh... lấy sỏi cũng như các máy tán sỏi qua nội soi: thủy điện lực, siêu âm, khí nén và laser lần lượt ra đời, bổ xung cho nhau làm cho kỹ thuật tán sỏi niệu quản qua nội soi hoàn chỉnh dần và trở thành một thủ thuật phổ biến có chất lượng cao trong điều trị sỏi niệu quản Tùy theo vị trí, kích thước và tính chất sỏi mà kết quả điều trị có khác nhau 36 * Tán sỏi niệu quản bằng xung hơi Vẫn theo nguyên tắc tán. .. Chụp niệu quản bể thận ngược dòng là một phương pháp chẩn đoán can thiệp trên bệnh nhân, có nguy cơ gây nhiễm khuẩn đường tiết niệu ngược dòng Vì vậy chỉ sử dụng trong trường hợp khó chẩn đoán [56],có giá trị phát hiện sỏi niệu quản không cản quang, niệu quản bị hẹp, gấp khúc, tắc niệu quản, những sỏi niệu quản to đẩy xa niệu quản nằm trùng trước cột sống, phân biệt với nốt vôi hóa ngoài niệu quản ... [23], [2] 1.2.4 Các biến chứng chính của sỏi niệu quản Tại chỗ sỏi niệu quản gây tổn thương cấp tính: niêm mạc niệu quản bị viêm, phù nề, xơ hóa, thành niệu quản dày Đoạn niệu quản phía trên chỗ có sỏi bị giãn to, đài và bể thận cũng giãn to dần gây ứ nước, ứ mủ thận, nhu mô thận bị phá hủy Trong khi đó, đoạn niệu quản phía dưới sỏi có thể bình thường nếu viên sỏi chưa ở đó lâu, nhưng thường bị hẹp lại . đầu đánh giá kết quả điều trị tán sỏi nội soi sỏi niệu quản đoạn trên bằng Holmium YGA Laser 2. Nghiên cứu tìm hiểu những yếu tố liên quan đến kết quả tán sỏi nội soi sỏi niệu quản đoạn trên. theo đoạn đó [2],[12]: - Sỏi niệu quản đoạn trên: sỏi nằm ở đoạn niệu quản từ khúc nối bể thận niệu quản đến đường ngang của liên đốt sống L5-S1. - Sỏi niệu quản đoạn giữa: sỏi nằm ở niệu quản đoạn. trí sỏi niệu quản 30 1.2.4. Các biến chứng chính của sỏi niệu quản 30 1.3 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ SỎI NIỆU QUẢN 32 1.3.1. Điều trị nội khoa. 32 1.3.2. Điều trị lấy sỏi niệu quản 33 1.3.3. Tán sỏi