B GIO DC V O TO B Y T TRNG I HC Y H NI NGUYN MINH H ĐáNH GIá TáC DụNG ĐIềU TRị NứT Kẽ HậU MÔN BằNG DầU Mù U CNG LUN VN TT NGHIP BC S NI TR H NI 2012 B GIO DC V O TO B Y T TRNG I HC Y H NI NGUYN MINH H ĐáNH GIá TáC DụNG ĐIềU TRị NứT Kẽ HậU MÔN BằNG DầU Mù U Chuyờn ngnh:YHCT Mó s: CNG LUN VN TT NGHIP BC S NI TR Ngi hng dn khoa hc: PGS TS. TH PHNG TS BS. CKII TRNH TNG H NI - 2012 CÁC CHỮ VIẾT TẮT NKHM Nứt kẽ hậu môn YHCT Y học cổ truyền YHHĐ Y học hiện đại PGS Phó giáo sư TS Tiến sĩ BS CKII Bác sĩ chuyên khoa 2 BV YHCT TƯ Bệnh viện y học cổ truyền trung ương THA Tăng huyết áp ĐTĐ Đái tháo đường VAS visual analogue scale ĐẶT VẤN ĐỀ Nứt kẽ hậu môn bệnh là bệnh đặc trưng bởi vết loét nông giống như một vết rách ở da niêm mạc từ mép ống hậu môn tới vùng lược. Bệnh khá thường gặp, đứng thứ ba sau bệnh trĩ và các bệnh nhiễm trùng vùng hậu môn trực tràng[4]. Bệnh không gây nguy hiểm đến tính mạng nhưng lại làm bệnh nhân rất đau đớn, khó chịu khi đi đại tiện từ đó ảnh hưởng nhiều đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Bệnh đặc trưng bởi tam chứng: đau hậu môn, tăng trương lực cơ thắt hậu môn và hình ảnh vết nứt ở hậu môn[4]. Bệnh có thể kèm theo trĩ hoặc rò hậu môn. Tùy theo hình thái tổn thương của vết nứt và thời gian mà bệnh có thể ở giai đoạn cấp hay mạn tính. Nhiều giả thuyết khác nhau được các nhà khoa học đưa ra để lý giải về cơ chế bệnh sinh của vết nứt hậu môn. Thuyết giải phẫu và thuyết về sự thiếu máu cho rằng vị trí phía sau ống hậu môn có cấu tạo không vững chắc và bằng siêu âm doppler thấy lượng máu tưới cho da niêm mạc vùng này cũng ít hơn các vùng khác trong ống hậu môn. Khi có tăng trương lực cơ thắt thì sự thiều máu càng nặng, vết loét càng chậm liền. Điều trị nứt kẽ hậu môn bao gồm cả nội khoa và ngoại khoa. Mục đích chính của các phương pháp trên là làm giãn cơ thắt hậu môn vì trong nứt kẽ hậu môn bao giờ cũng có hiện tượng co thắt liên tục cơ thắt hậu môn[4]. Có nhiều phương pháp phẫu thuật khác nhau được mô tả từ năm 1951, áp dụng phổ biến và rất có hiệu quả đem lại tỷ lệ liền vết nứt nhanh khoảng 95% ở hầu hết các nghiên cứu. Tuy nhiên nó cũng có tỉ lệ biến chứng nhất định là làm mất tự chủ tạm thời hoặc vĩnh viễn cơ thắt hậu môn dẫn đến mất tự chủ trong đại tiện hay đánh hơi… đặc biệt xảy ra nhiều ở người già, tiêu chảy, hội chứng ruột kích thích, tiểu đường hay nứt kẽ sau phẫu thuật ống hậu môn. Do 1 vậy trong những năm gần đây điều trị nội khoa nứt kẽ hậu môn dần được thay thế cho chỉ định ngoại khoa. Ưu điểm của điều trị nội khoa là cũng tạo ra được hiệu quả như phẫu thuật mà lại tránh được nguy cơ tổn thương vĩnh viễn cơ thắt trong hậu môn. Các thuốc bôi tại chỗ có chứa các hoạt chất chống viêm, giảm đau, giảm phù nề, làm giãn cơ thắt đang được sử dụng như: nitroglycerin, lidocain, hydrocortison, diltiazem…Việc tìm một loại thuốc bôi tại chỗ hiệu quả điều trị cao mà ít tác dụng phụ gây khó chịu cho người bệnh đang được nhiều nhà khoa học và thầy thuốc quan tâm. Dầu mù u được chiết suất từ hạt cây mù u từ lâu đã được các dân tộc vùng Nam châu Á, Châu úc, châu Phi dùng để điều trị các bệnh ngoài da, thấp khớp. Các thầy thuốc Pháp đã dùng dầu mù u điều trị có hiệu quả chứng viêm thần kinh do hủi, viêm da, nứt nẻ vú, côn trùng cắn, giảm đau, làm lành vết thương, tái sinh biểu bì [10]…Ở Việt Nam, tác giả Nguyễn Quang Long bệnh viện Chợ Rẫy đã có nhiều công trình nghiên cứu chứng minh được tác dụng của dầu mù u: chống đau, chống viêm, kháng khuẩn, sinh cơ, tái sinh biểu bì, kích thích mọc mô hạt mạnh mẽ trong điều trị vết thương và viêm xương trên lâm sàng. Dầu mù u được dùng để điều trị nứt kẽ hậu môn ở khu vực phía Nam Việt Nam cho kết quả khả quan nhưng chưa có một nghiên cứu chính thống, khoa học nào chứng minh hiệu quả thực sự trong việc điều trị bệnh này. Do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Đánh giá tác dụng điều trị nứt kẽ hậu môn bằng dầu mù u” nhằm hai mục tiêu: 1. Đánh giá kết quả điều trị nứt kẽ hậu môn bằng thuốc bôi “dầu mù u”. 2. Đánh giá tác dụng không mong muốn của thuốc bôi “ dầu mù u” 2 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu ống hậu môn và sinh lý quá trình đại tiện 1.1.1 Giải phẫu ống hậu môn [1,2,8] Trực tràng là đoạn cuối cùng của ống tiêu hóa, ống hậu môn là phần thấp nhất của trực tràng. Về giới hạn của ống hậu môn thì có sự nhận định và mô tả khác nhau giữa các nhà giải phẫu và phẫu thuật. Theo các nhà giải phẫu, ống hậu môn được giới hạn phía ngoài bởi lỗ hậu môn, phía trong là đường lược; còn theo các nhà phẫu thuật thì giới hạn trong của ống hậu môn cao hơn đường lược 1,5cm. Đường lược là mốc quan trọng nhất trong phẫu thuật hậu môn trực tràng, cách hậu môn da khoảng 1,5-2cm. Các van hậu môn và hốc hậu môn là nơi các tuyến hậu môn giải phóng chất tiết. Cấu tạo ống hậu môn gồm lớp niêm mạc, lớp cơ và hệ thống mạch máu thần kinh. a. Lớp niêm mạc Lòng ống hậu môn được phủ bởi lớp biểu mô với cấu trúc thay đổi dần từ trong ra ngoài. Biểu mô trực tràng là biểu mô trụ đơn rồi chuyển dần thành biểu mô vuông tầng ở đoạn cột, biểu mô lát tầng không sừng hóa ở đoạn trung gian và cuối cùng là biểu mô lát tầng sừng hóa ở đoạn da. Đường lược chia ống hậu môn làm hai phần có cấu tạo khác biệt là phần trên van và dưới van. - Phần trên van: là biểu mô trụ đơn giống với biểu mô trực tràng, niêm mạc lỏng lẻo, màu đỏ thẫm. Lớp dưới niêm mạc có đám rối tĩnh mạch trĩ trong. Những người bị trĩ nội đám rối tĩnh mạch này sa dần xuống và ra ngoài ống hậu môn. 3 - Phần dưới van: từ đường lược trở xuống là biểu mô lát tầng không sừng hóa, không có tuyến bã và nang lông. Vùng niêm mạc này rất giầu các đầu mút thần kinh để nhận cảm các tác nhân đau, nóng lạnh, áp lực và nhận biết tính chất phân (rắn, lỏng, khí). Do vậy niêm mạc vùng này rất quan trọng trong việc duy trì chức năng sinh lý của ống hậu môn. b. Hệ cơ Ống hậu môn có hai cơ vòng là cơ thắt trong, cơ thắt ngoài và một cơ dọc. Các cơ vùng hậu môn có tác dụng nâng và thắt ống hậu môn. - Cơ thắt trong: thuộc hệ cơ trơn. Nó chính là cơ vòng của thành ruột, đi liên tục từ trên xuống, đến hậu môn thì đầy lên, to ra để tạo nên cơ thắt trong và dễ bị tổn thương khi cắt trĩ. Cơ này góp phần đóng kín lỗ hậu môn và duy trì áp lực cao ở ống hậu môn cao hơn hẳn bóng trực tràng. Cơ này chi phối 70% áp lực hậu môn khi nghỉ. Ở bệnh nhân nứt kẽ hậu môn tăng trương lực cơ thắt trong được coi là một tiêu chuẩn chẩn đoán của bệnh. - Cơ thắt ngoài: thuộc hệ cơ vân, có ba bó: bó dưới da, bó nông và bó sâu. Cơ thắt hậu môn cùng với bó mu trực tràng của cơ nâng hậu môn giữ vai trò quan trọng trong việc kiểm soát đại tiện. - Cơ dọc kết hợp được tạo nên từ lớp cơ dọc của thành ruột và những sợi tăng cường cơ nâng hậu môn. Phức hợp cơ dọc đi giữa hai lớp cơ thắt hậu môn (cơ thắt trong và cơ thắt ngoài), trên đường đi nó cho các sợi tỏa ra các phía, sự lan tỏa của các thớ sợi này được cho là đường phát triển của áp xe cạnh hậu môn và rò hậu môn 4 b. Mạch máu và thần kinh - Động mạch: có ba động mạch cấp máu cho vùng hậu môn trực tràng: động mạch trực tràng trên, động mạch trực tràng giữa và động mạch trực tràng dưới. - Tĩnh mạch: gồm đám rối tĩnh mạch trĩ trong và đám rối tĩnh mạch trĩ ngoài - Bạch mạch: bạch huyết vùng hậu môn đổ về chủ yếu qua nhóm hạch vùng bẹn, còn lại chảy về hạch trực tràng. - Thần kinh: gồm thần kinh sống S3, S4 và thần kinh thực vật( các sợi giao cảm và phó giao cảm) chi phối hoạt động bài tiết và tự chủ của hậu môn. 1.1.2 Sinh lý đại tiện a. Sự tự chủ hậu môn Duy trì tự chủ hậu môn là một quá trình phức tạp trong đó có hoạt động chức năng bình thường hệ thống cơ hậu môn là rất quan trọng. Hệ thống cơ 5 này duy trì áp lực cần thiết trong lòng ống hậu môn giúp cho sự tự chủ được bảo đảm. Từ ống hậu môn lên trên, bắt đầu từ điểm cách rìa hậu môn 2cm đến đại tràng sigma thì áp lực trong lòng ống tiêu hóa giảm dần, cao nhất ở điểm cách rìa hậu môn 2cm là 25-100mmHg, ở bóng trực tràng là 5- 20mmHg, do vậy trình tự phân xuống như sau: phân được tập trung trong đại tràng sigma, nó chỉ bị đẩy xuống trực tràng khi có những cơn co bóp mạnh xảy ra vài lần trong ngày tùy thuộc thói quen sinh hoạt và thường bắt đầu bằng một kích thích như bữa ăn. Nhưng cũng có thể thay đổi để thích nghi với điều kiện sinh hoạt thay đổi như khi đi xa… Phân xuống trực tràng làm tăng áp lực trong bóng trực tràng và kích thích các bộ phận nhận cảm áp lực để từ đó gây ra các phản xạ giúp tự chủ hậu môn gồm có: - Phản xạ ức chế: bắt đầu bằng việc cơ thắt trong dãn ra để phân tiếp xúc với các tế bào nhận cảm ở phần trên ống hậu môn từ dó cơ thể nhận cảm được khối lượng và tính chất phân, sự nhận biết có thế là vô thức. - Phản xạ bảo vệ: trong khi cơ tròn trong giãn ra thì cơ tròn ngoài vẫn co thắt không cho phân thoát ra ngoài, khi cơ thể đã nhận biết được khối lượng và tính chất phân thì có sự chỉ huy cơ thắt ngoài tiếp tục co thắt mạnh hơn không cho phân ra ngoài , đồng thời trực tràng giãn ra để thích nghi với khối lượng phân lớn khi đó áp lực trong bóng trực tràng đã giảm xuống và cảm giác buồn đi ngoài triệt tiêu do các bộ phận nhận cảm áp lực đã không còn kích thích. Phản xạ đó là vô thức do sự chỉ huy từ tủy sống và vỏ não. Trong trường hợp phân xuống trực tràng nhiều và nhanh thì cơ thắt ngoài chỉ chống đỡ được khoảng 40-60s . c. Cơ chế đại tiện Khi phân làm căng thành trực tràng, phản xạ trực tràng- cơ vòng làm giãn cơ vòng hậu môn, cơ hoành, cơ thành bụng co lại để làm tăng áp suất bên trong ổ bụng từ đó làm tăng áp lực trong bóng trực tràng. Khi áp lực 6 trong bóng trực tràng đến ngưỡng 45mmHg thì có cảm giác buồn đại tiện, khi cơ thể quyết định đại tiện thì diễn ra các quá trình: Phản xạ ức chế cơ thắt ngoài và bó mu trực tràng xuất hiện làm cho cơ này giãn ra kết hợp tư thế ngồi gấp đùi 90 độ làm mất góc hậu môn trực tràng; động tác rặn làm tăng áp lực ổ bụng đẩy phân xuống do đó phân được tống ra ngoài dễ dàng. Mọi áp lực trong và ngoài trực tràng đều họp lại để tống phân ra ngoài. Nếu phân táo thì sự đi ra sẽ khó khăn do đau và tổn thương niêm mạc ống hậu môn. 1.2 Đặc điểm lâm sàng nứt kẽ hậu môn [2,3,6] 1.2.1 Đặc điểm chung Nứt kẽ hậu môn là bệnh được đặc trưng bởi một vết loét nông giống như một vết rách nằm ở ống và rìa ống hậu môn. Bệnh gặp khá nhiều đứng hàng thứ ba sau bệnh trĩ và các bệnh nhiễm trùng vùng hậu môn trực tràng. Bệnh không gây nguy hiểm đến tính mạng nhưng làm cho bệnh nhân rất đau đớn khi đi đại tiện. Có nhiều giả thuyết đưa ra giải thích sự xuất hiện của tổn thương nứt và vị trí phía sau của nó [1]: - Thuyết giải phẫu: vị trí phía sau ống hậu môn là điểm yếu trên ống hậu môn. Đó là vùng Brick, còn được gọi là tam giác Minor. Ở nữ giới, có thêm một điểm yếu ở phía trước hậu môn cho nên tổn thương nứt thấy cả ở phía sau và phía trước. - Thuyết mạch máu: Bằng phẫu tích (Klosterhalfen) và bằng siêu âm doppler người ta thấy ở phía sau ống hậu môn được nuôi dưỡng kém, ở đây có hiện tượng thiếu máu cục bộ. - Viêm xơ cơ thắt: vùng này có viêm xơ cơ thắt (Arnous, Brown). Cơ thắt bị co thắt và bị viêm xơ gây nên hiện tượng thiếu máu. 7 [...]... gram âm) Nguyễn Tiến Hải dùng d u mù u đi u trị thành công viêm lộ tuyến cổ tử cung[10] Huỳnh Thị Ngọc Lan cũng góp phần nghiên c u tính kháng khuẩn của d u mù u Năm 2002 Trần Thanh Thạo, Võ Thị Bạch Huệ , Nguyễn Khắc Quỳnh Cứ phân lập xác định c u trúc của callophyoilid từ cây mù u mọc tại Việt Nam C26H24O5[13] Các chế phẩm d u mù u hiện đang có tại Việt Nam gồm: dạng d u (d u Calino, d u Inoca), dạng... xương thì đắp gạc mù u ướt, mô hạt cũng mọc nhanh phủ kín gân tránh hoại tử Tác giả kết luận gạc tẩm mù u có thể dùng cho h u hết các vết thương[12] Năm 1993 Nguyễn Quang Long tiếp tục nghiên c u: đi u trị chống đau và chống viêm bằng d u mù u trên lâm sàng Trong nghiên c u này d u mù u được chế dưới dạng kem tên là Balsino tác dụng ngấm qua da tốt hơn d u mù u lỏng gấp hai lần Thuốc được bôi lên da... trộn với ít vôi đun lên rồi bôi vào Theo Petard (1940, Rev.Bot.Appliquee et d’ Agronomic coloniale 26: 210-211) dùng este etylic của d u mù u đi u trị có hi u quả chứng viêm thần kinh do hủi Li u dùng của este etylic d u mù u là 5-10 ml tiêm bắp thịt s u, 5-10ml u ng Có thể dùng nhi u ngày liền vì u ng không độc Năm 1947 Mauboussin nghiên c u thấy d u mù u có iod để đi u trị tràng nhạc (luận án bác sỹ... theo phác đồ đi u trị quy định - Thăm khám lại ở các thời điểm D4, D7, D14 để đánh giá tiến triển về lâm sàng theo m u bệnh án nghiên c u - Khi đã đủ số lượng m u, sẽ thu thập số li u, đánh giá kết quả, viết báo cáo 2.3.2.2 Phương pháp đi u trị: • Cách dùng d u mù u: - Rửa tay sạch bằng xà phòng - Vệ sinh h u môn bằng nước sạch trước khi bôi - Mỗi lần bôi lấy từ 10-15 giọt d u mù u thấm vào đ u tăm bông... qua đường h u môn Tổn thương là dạng săng dạng nứt dễ nhầm với NKHM do đau khi đại tiện Vị trí vết nứt hay ở phía bên, đau ít, không có hiện tượng co thắt cơ Chẩn đoán phân biệt bằng tiền sử giao hợp qua đường h u môn và nổi hạch vùng bẹn, n u cần thì dùng huyết thanh chẩn đoán 1.3 Các phương pháp đi u trị nứt kẽ h u môn 1.3.1 Đi u trị nội khoa[2,3] - Đi u chỉnh l u thông ruột, dùng các thuốc làm mềm... Canada) Nguyễn Quang Long và cộng sự qua các công trình nghiên c u về d u mu u đã kết luận: D u mù u một thuốc kháng viêm chống đau đắp tại chỗ hi u quả rõ rệt chỉ định rộng rãi cho các vùng viêm tấy; D u mù u thuốc đắp tuyệt hảo chữa các vết thương vết bỏng có đặc tính giảm đau, kích thích mô hạt tạo sẹo da mềm mại; d u mu u có tính kháng sinh có tính kháng khuẩn với MIC= 0,4 ( đối với cả vi khuẩn Gram dương... nghiên c u khác của Nguyễn Quang Long là d u mù u dùng làm kháng sinh đi u trị ph u thuật viêm xương tủy không đặc hi u: từ phương pháp ph u thuật Papineau đi u trị viêm xương tủy, tác giả đã cải tiến phương pháp trên bằng cách đắp thêm gạc tẩm d u mù u để đắp che phủ vết mổ bảo vệ hốc mổ và xương ghép thay vì phủ băng gạc tulle gras Tác giả đắp bấc gạc mù u nhằm 3 mục đích: giảm đau, kháng sinh đặt tại... 1- 2 lần g Hạn sử dụng: 2 năm kể từ ngày sản xuất 2.2 Đối tượng nghiên c u 2.2.1 Ti u chuẩn lựa chọn bệnh nhân Dựa trên các ti u chuẩn của YHHĐ và YHCT * Theo YHHĐ: bệnh nhân được chẩn đoán nứt kẽ h u môn theo các ti u chuẩn sau[2]: 1 Đau h u môn với đặc điểm như sau: đ u tiên đau khi phân đi qua tổn thương, sau đó hết đau khoảng 10-15 phút và cuối cùng đau trở lại kéo dài có thể nhi u giờ 27 2 Tăng... thường xuất hiện ở đường ruột mà có tổn thương loét ở ống h u môn Theo Nguyễn Đình Hối đây là bệnh tiến triển thầm lặng không đau nhi u như nứt kẽ h u môn Thương tổn là mảnh da thừa phù nề, ổ loét luôn bị nhiễm trùng có thể rò h u môn, ổ loét s u rộng và có nhi u ổ loét Peter Buchmann thấy 68% có da thừa, 33% có rò h u môn - Ung thư ống h u môn thể loét: thường thì tổn thương nằm trên một nền u cứng... ph u thuật vùng h u môn • Tiền sử sản khoa: sau đẻ… • Các bệnh khác đi kèm: trĩ, THA, xơ gan, ĐTĐ… c Tri u chứng cơ năng • Lý do vào viện: đau h u môn và/hoặc ỉa m u • Tri u chứng đau h u môn: o Thời điểm đau: trong khi đi ngoài, sau khi đi ngoài, về đêm? o Mức độ đau: đánh giá bằng thang điểm VAS  Chỉ số VAS: - Đau là sự đánh giá chủ quan của bệnh nhân qua thang điểm VAS 31 Ảnh 2.1: Thước đo độ đau VAS . đi u trị nứt kẽ h u môn bằng d u mù u nhằm hai mục ti u: 1. Đánh giá kết quả đi u trị nứt kẽ h u môn bằng thuốc bôi d u mù u . 2. Đánh giá tác dụng không mong muốn của thuốc bôi “ d u mù u 2 Chương. NI NGUYN MINH H ĐáNH GIá TáC DụNG ĐI U TRị NứT Kẽ H U MÔN BằNG D U Mù U CNG LUN VN TT NGHIP BC S NI TR H NI 2012 B GIO DC V O TO B Y T TRNG I HC Y H NI NGUYN MINH H ĐáNH GIá TáC DụNG ĐI U TRị NứT. giao hợp qua đường h u môn và nổi hạch vùng bẹn, n u cần thì dùng huyết thanh chẩn đoán. 1.3 Các phương pháp đi u trị nứt kẽ h u môn 1.3.1 Đi u trị nội khoa[2,3] - Đi u chỉnh l u thông ruột, dùng