B GIO DC V O TO B Y T TRNG I HC Y H NI NGUYN TH THU HIN NGHIÊN CứU NGUYÊN NHÂN Và MộT Số YếU Tố TIÊN LƯợNG CủA HộI CHứNG WEST TạI VIệN NHI TRUNG ƯƠNG CNG LUN VN THC S Y HC H NI 2012 B GIO DC V O TO B Y T TRNG I HC Y H NI NGUYN TH THU HIN NGHIÊN CứU NGUYÊN NHÂN Và MộT Số YếU Tố TIÊN LƯợNG CủA HộI CHứNG WEST TạI VIệN NHI TRUNG ƯƠNG Chuyờn ngnh : NHI KHOA Mó s: CNG LUN VN THC S Y HC Ngi hng dn khoa hc: PGS.TS. Nguyn Vn Thng H NI 2012 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ACTH : Adreno Corticotropin Hormone CRH : Corticotropin Releasing Hormone ĐK : Động kinh ĐNĐ : Điện não đồ GABA : Gaba Amino Butyric Acid HCMN : Hội chứng màng não MBA : Mã bệnh án NN : Nguyên nhân NST : Nhiễm sắc thể PET : Position Emission Tomography chụp cắt lớp phóng xạ Position SPECT : Single photon Emission Computer Tomography (chụp cắt lớp vi tính phát xạ photon đơn) TKKT : thần kinh khu trú TLC : Trương lực cơ TT- VĐ : Tâm thần- vận động 1 2 3 4 ĐẶT VẤN ĐỀ Động kinh là một bệnh phổ biến, đứng hàng thứ hai trong các bệnh thần kinh trẻ em. Động kinh có thể gặp ở bất kỳ lứa tuổi nào. Theo tổ chức y tế thế giới thì có tới 5% dân số có một cơn co giật trong đời sống của họ [18]. Theo nhiều nghiên cứu tỷ lệ hiện mắc động kinh tại một thời điểm nhất định tới 8.2 trên 1.000 người. Tuy nhiên, một số nghiên cứu ở các nước đang phát triển cho thấy rằng tỷ lệ này trên 10 người trong 1.000 dân [18]. Khoảng 50 triệu người trên thế giới mắc chứng động kinh, 10.5 triệu trẻ em nhỏ hơn 15 tuổi trên thế giới có biểu hiện động kinh [14].Theo một nghiên cứu điều tra tỷ lệ động kinh trẻ em chiếm 61-124 trên 100.000 người ở các nước đang phát triển và 41-50 trên 100.000 ở các nước phát triển [14]. Hội chứng West là một loại động kinh bắt đầu từ thời kỳ trẻ nhỏ, hội chứng này còn được gọi là co thắt trẻ nhỏ (infantile spasm) biểu hiện bằng những cơn giật kiểu co thắt, loạn nhịp cao điện thế trên điện não đồ, kèm theo trẻ thường có biểu hiện chậm phát triển tinh thần vận động. Ở Mỹ cơn co thắt trẻ nhỏ chiếm 2 % động kinh trẻ em, tỷ lệ cơn co thắt trẻ nhỏ từ 2.5 – 6 / 10000 trẻ sinh sống. Tại Đan Mạch tỷ lệ mắc chiếm 4,2 %, tại Hà Lan là 7,6% trong số động kinh trẻ em. Hầu hết bệnh nhân tử vong trong 10 năm đầu, 10 % xảy ra sau tuổi 20. Một nghiên cứu thuần tập tại Atlanta (1975) thấy rằng 15% bệnh nhân chết ở tuổi 11 và 35% bệnh nhân chết ở tuổi 25. [17] Nguyên nhân của hội chứng West có thể là do tổn thương thực thể của não bộ (nhóm động kinh triệu chứng) xảy ra trước, trong, sau sinh hoặc không xác định được nguyên nhân (nhóm căn nguyên ẩn). 5 Hội chứng West thường dễ chẩn đoán nhưng vấn đề điều trị còn nhiều khó khăn, đây là một loại động kinh có tỷ lệ kháng trị cao và tiên lượng của bệnh rất khó khăn. Tiên lượng của bệnh phụ thuộc vào nguyên nhân, tổn thương não và sự đáp ứng với thuốc kháng động kinh. Thể tiên phát điều trị thường dễ cắt cơn nhưng bệnh có tính chất di truyền, trái lại thể mắc phải hay triệu chứng thường khó điều trị, bệnh nhân đáp ứng kém với thuốc kháng động kinh. Tại Việt Nam đã có một số nghiên cứu về hội chứng West. Hoàng Cẩm Tú (1996) nghiên cứu về bệnh động kinh trẻ em thấy hội chứng West chiếm tỷ lệ 6,82% các loại động kinh [2], Nguyễn Minh Tuấn (2004) hội chứng West chiếm 5.3% động kinh trẻ em được điều trị tại Bệnh viện Nhi Trung ương [3]. Ngày nay, với điều kiện trang thiết bị, kỹ thuật hiện đại cho chẩn đoán động kinh như máy chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ, PET, điện não đồ vi tính tại Bệnh viện Nhi Trung ương và các cơ sở khác tại Hà Nội cho phép chúng tôi có thể thực hiện đề tài: "Nghiên cứu các yếu tố liên quan, nguyên nhân và các yếu tố tiên lượng của hội chứng West ở trẻ em" với hai mục tiêu là: 1. Nhận xét các yếu tố liên quan và nguyên nhân của hội chứng West. 2. Phân tích một số yếu tố tiên lượng của hội chứng này. Với kết quả thu được có thể cho phép hiểu rõ hơn về hội chứng co giật nặng thường để lại hậu quả nặng nề và đề ra các biện pháp điều trị và dự phòng thích hợp. 6 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1.Định nghĩa và thuật ngữ Cơn động kinh do hoạt động kịch phát, đồng bộ, bất thường, quá mức của một quần thể các tế bào thần kinh vỏ não gây ra và biểu hiện trên lâm sàng bằng các dấu hiệu vận động, cảm giác, giác quan hoặc tâm thần [1]. Bệnh động kinh là một quá trình bệnh lý mãn tính đặc trưng bằng sự xuất hiện của ít nhất hai cơn động kinh cách nhau trên 24h, không liên quan đến bất cứ một tổn thương cấp tính hay rối loạn chuyển hóa nào [1]. Hội chứng động kinh: là một nhóm nhất định các triệu chứng và dấu hiệu luôn xuất hiện cùng với nhau chứ không phải do ngẫu nhiên. Hội chứng West là một hội chứng động kinh gồm các cơn giật co thắt ở trẻ nhũ nhi, loạn nhịp cao điện thế trên điện não đồ, có hay bắt đầu có chậm phát triển tâm thần, vận động [1]. 1.2. Lịch sử nghiên cứu Trong thời kỳ cổ đại động kinh được gọi là“bệnh thánh” và được xem như lời nguyền của các vị thần [9]. Hyppocrate đã quan sát mô tả động kinh là một bệnh xuất hiện đột ngột, người bệnh ngã xuống, bất tỉnh, chân tay co giật, môi và răng nghiến chặt, tím. Cơn qua đi nhanh và người bệnh trở lại bình thường, cơn có tính lặp lại. Ông cho rằng động kinh là một trong những bệnh của não. Cuối thế kỷ 18 và đầu thế kỷ 19 John Hughlings Jacjson (1874-1911) đã mô tả lâm sàng và tổn thương của động kinh cục bộ và đã đưa ra một giả thuyết về định nghĩa động kinh: Động kinh là cơn kịch phát phóng điện đồng thời, quá mức và tự duy trì của một quần thể noron trong chất xám vỏ não [9]. 7 Năm 1924 Hans Berger lần đầu tiên thành công trong kỹ thuật ghi điện não đồ ở người.Năm 1935 Gibbs- David và Lennox công bố các hoạt động kịch phát của động kinh trên điện não đồ [9]. Năm 1841 William James West là một bác sỹ người Anh lần đầu tiên mô tả biểu hiện lâm sàng ở chính con trai 4 tháng tuổi của ông trên tạp chí Lancet. Tại Pháp sau 40 năm Fere (1883) đã mô tả máy giật kiểu “salaam” (chào) là một triệu chứng có thể gặp trong nhiều bệnh. Ông đã nhận thấy sự liên quan giữa sự thoái triển tâm thần và tiên lượng bệnh. Ông cũng là người đầu tiên phân biệt được dạng triệu chứng hay căn nguyên ẩn [19]. Hàng trăm năm sau sự mô tả của West về cơn co giật của con trai ông chỉ có vài báo cáo về rối loạn co giật này xuất hiện trong y văn bằng tiếng Anh. Cho đến năm 1941 chỉ có 68 trường hợp được báo cáo trong y văn (Wohler 1941) [19]. Từ năm 1950, Lennox và Davis đã mô tả hình ảnh điện não đồ đặc biệt đó là những nhọn, sóng chậm. Năm 1952, Gibbs F.A và Gibbs E.L đã mô tả hình ảnh điện não đồ kinh điển ngoài cơn của hội chứng này và đưa ra thuật ngữ “loạn nhịp điện thế cao”.Ở châu Âu Gastaut và Remond (1952), Hess và Neuhaus (1952) đã công bố triệu chứng lâm sàng và điện não đồ bất thường của rối loạn co giật đặc biệt này. Năm 1946 Felix Block và Edward Purcell đã phát hiện ra hiện tượng cộng hưởng từ hạt nhân và từ những năm 1950 đến năm 1970 cộng hưởng từ đã được ứng dụng và phát triển rộng rãi.Và đó là cơ sở vật lý quan trọng cho sự phát triển MRI [8]. Đến năm 1970, tiến sĩ Raymond Damidian đã phát hiện ra cấu trúc cơ thể người bao gồm phần lớn nước và nước phát ra một tín hiệu mà có thể dò và ghi lại được. Đó là chìa khóa cho việc tạo ảnh cộng hưởng từ [8]. 8 [...]... 150mg/kg/ngày 1.9 .Tiên lượng Co thắt trẻ nhỏ là một trong những co giật có tiên lượng xấu được khẳng định thông qua những theo dõi dọc Một số lượng đáng kể trẻ chậm trễ về tinh thần và tiếp tục co giật Tiên lượng lâu dài phụ thuộc vào nguyên nhân Trẻ nhỏ với hội chứng West vô căn tiên lượng tốt hơn những trẻ bị hội chứng West triệu chứng, chỉ 14% trẻ trong nhóm bị hội chứng West triệu chứng phát triển... thái động kinh đơn độc Phân loại động kinh ở trẻ em: Do những đặc thù về phát triển và biệt hóa hệ thần kinh trung ương ở trẻ em, sự myelin hóa và sự trưởng thành của các nơron, do vậy các bệnh và hội chứng động kinh ở trẻ em có sự thay đổi theo từng nhóm tuổi.Theo S.Harvey và Michael Duchowny phân loại các bệnh và hội chứng động kinh ở trẻ em theo tuổi khởi phát cơn động kinh [13]: 14 Lứa tuổi sơ... mắc của hội chứng West thay đổi tùy theo các nghiên cứu từ 23.5 trong 100000 trẻ sinh ra sống [17] Hầu hết các nghiên cứu cho thấy rằng hội chứng West thường xảy ra ở trẻ trai nhiều hơn trẻ gái, tỷ lệ trai / gái là 1.5 /1, theo Jeavons 1985 Hội chứng West liên quan đến yếu tố gia đình là hiếm gặp, khoảng 4% các trường hợp (Aicardi- 1994) Tuy nhiên những co thắt này đã được 10 báo cáo xảy ra ở những trẻ. .. 28-50% trẻ trong nhóm bị hội chứng West vô căn Tình trạng thần kinh trước khi khởi phát cơn giật cũng là yếu tố tiên lượng quan trọng Những trẻ không có bất thường về thần kinh và tâm thần có tiên lượng tốt hơn nhiều so với trẻ chậm phát triển tâm thần và có tổn thương thần kinh Thời gian khởi phát cũng là một yếu tố tiên lượng quan trọng, những trẻ khởi phát cơn giật trước 6 tháng có tiên lượng xấu... lại của hội chứng West ở anh em ruột được ước lượng là nhỏ hơn 1% (Dulac 1993) Tuổi khởi bệnh cao nhất là từ 3 đến 7 tháng và thường trước một tuổi, trong đó 50-70 % bệnh bắt đầu từ 3-7 tháng, 85% ở trẻ dưới một tuổi, 93% ở trẻ dưới hai tuổi Khởi bệnh sau một tuổi Jeavons và Bower (1964) gặp ở 3% trẻ, Chevrie và Aicardi gặp ở 5%, Limbroso (1983) gặp ở 10% trẻ Ở Việt Nam, Ninh Thị Ứng (1982-1990) nghiên. .. Hồi cứu từ tháng 1/2010 đến tháng 10/2010 - Tiến cứu từ tháng 11/2010 đến tháng 7/2012 2.3.2.Cỡ mẫu: Tất cả các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng West như đã nêu trên (cỡ mẫu thuận tiện) Dự kiến có khoảng 40 bệnh nhân 2.3.3 Nội dung nghiên cứu : 2.3.3.1 Nội dung nghiên cứu theo mục tiêu 1: Nhận xét yếu tố liên quan và nguyên nhân gây bệnh - Yếu tố liên quan: + Tuổi xuất hiện cơn co thắt, các. .. các nguyên nhân của hội chứng West Nguyên Không nhân Số bn Bẩm sinh Mắc phải thấy nguyê n nhân N % 3.1.2 Các yếu tố liên quan 3.1.2.1 Tuổi khởi phát cơn giật Bảng 3.2 Tuổi khởi phát cơn giật theo nguyên nhân Theo nguyên nhân Không có NN Bệnh bẩm sinh N % Nhận xét: 0-2 Tuổi khởi phát (tháng) 2-4 4-6 6-8 8-10 10- >12 31 3.1.2.2 Giới: 3.1.2.3 Tiền sử gia đình 3.2 Đặc điểm một số yếu tố tiên lượng Bảng 3.3... nghiên cứu - Nghiên cứu chỉ được thực hiện trên những bệnh nhân mà bố mẹ hoàn toàn tự nguyện, không ép buộc - Toàn bộ thông tin thu thập chỉ phục vụ mục đích nghiên cứu mà không phục vụ cho bất kỳ mục đích nào khác - Kết quả nghiên cứu sẽ được phản hồi lại cho Ban lãnh đạo Bệnh viện Nhi Trung ương 30 CHƯƠNG 3 DỰ KIẾN KẾT QUẢ 3.1 Yếu tố liên quan và nguyên nhân hội chứng West Bảng 3.1 Tỷ lệ các nguyên nhân. .. những trẻ khởi phát cơn giật muộn hơn Một số bằng chứng chỉ ra rằng những trẻ điều trị cắt cơn sớm tiên lượng tốt hơn Vì vậy chẩn đoán và điều trị sớm là rất quan trọng 24 CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Địa điểm nghiên cứu: Địa điểm: Nghiên cứu được thực hiện tại khoa thần kinh bệnh viện Nhi trung ương 2.2 Đối tượng nghiên cứu 2.2.1.Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: Tất cả những bệnh nhân. .. Rolando -Động kinh lành tính trẻ nhỏ có hoạt động kịch phát ở vùng chẩm Động kinh triệu chứng -Hội chứng Kojewnikow hay động kinh cục bộ liên tục -Các loại động kinh ở thùy: Thái dương, trán, đỉnh, chẩm Động kinh căn nguyên ẩn: Khi các căn nguyên còn chưa được tìm ra người ta gọi là động kinh cục bộ căn nguyên ẩn Động kinh và các hội chứng động kinh toàn bộ Động kinh nguyên phát liên quan đến tuổi -Co giật . các yếu tố tiên lượng của hội chứng West ở trẻ em& quot; với hai mục tiêu là: 1. Nhận xét các yếu tố liên quan và nguyên nhân của hội chứng West. 2. Phân tích một số yếu tố tiên lượng của hội chứng. kinh ở trẻ em: Do những đặc thù về phát triển và biệt hóa hệ thần kinh trung ương ở trẻ em, sự myelin hóa và sự trưởng thành của các nơron, do vậy các bệnh và hội chứng động kinh ở trẻ em có. hưởng từ, PET, điện não đồ vi tính tại Bệnh viện Nhi Trung ương và các cơ sở khác tại Hà Nội cho phép chúng tôi có thể thực hiện đề tài: " ;Nghiên cứu các yếu tố liên quan, nguyên nhân và các