đánh giá tác dụng giảm đau sau mổ của magnesium sulphate truyền tĩnh mạch trong mổ phối hợp với gây tê tủy sống bằng bupivacain và fentanyl cho phẫu thuật chi dưới

53 686 2
  • Loading ...
1/53 trang

Thông tin tài liệu

Ngày đăng: 10/10/2014, 01:29

ĐẶT VẤN ĐỀ Ngày nay giảm đau sau mổ đã trở thành nhu cầu rất cần thiết đối với tất cả các bệnh nhân, giảm đau sau mổ tốt đảm bảo chất lượng hồi phục sức khỏe của người bệnh, giảm các biến chứng sau mổ, cải thiện kết quả phẫu thuật, giảm chi phí tốn kém sau mổ. Đau sau phẫu thuật chi dưới có thời gian đau kéo dài và cần giảm đau sau mổ. Năm 1988 Wall PD đưa ra khái niệm dự phòng đau ˝pre-emptive analgesia˝, đây là một khái niệm tương đối mới và cơ chế có thể giảm đau sớm ngay từ lúc trước, trong và sau mổ [9], [11],[43]. Thông thường thuốc giảm đau, thường dùng vào lúc kết thúc phẫu thuật và khi bệnh nhân có cảm giác đau. Gần đây một số quan điểm mới dựa trên hiểu biết về sinh bệnh học của đau sau chấn thương, sự tăng nhạy cảm với kích thích đau ở hệ thống thần kinh cảm giác ngoại vi và thần kinh trung ương dẫn tới tăng cảm giác đau [10], [21]. Nếu dùng thuốc có thể giảm bớt hoặc ngăn chặn hiện tượng tăng cảm giác đau với những kích thích kế tiếp và có tác dụng dự phòng đau sau mổ. Sự ra đời của rất nhiều phương pháp giảm đau sử dụng trên lâm sàng đã đáp ứng phần nào với yêu cầu giảm đau của bệnh nhân. Từ các phương pháp không dùng thuốc như: thư giãn, tập thở, liệu pháp tâm sinh lý, thôi miên, châm cứu…, đến các phương pháp dùng thuốc như: thuốc mê hô hấp, thuốc giảm đau trung ương, rồi đến các phương pháp gây tê vùng, gây tê đám rối, gây tê NMC, gây tê tủy sống hay kết hợp giữa gây tê NMC và gây tê tủy sống, BN tự kiểm soát đau qua đường tĩnh mạch hoặc ngoài màng cứng…, mỗi phương pháp đều có những ưu khuyết điểm riêng. Trong đó phương pháp gây tê TTS bằng Bupivacain phối hợp với Fentanyl để vô cảm trong mổ và giảm đau sau mổ cho phẫu thuật chi dưới đang được áp dụng phổ biến ở nước ta song còn có những mặt hạn chế. Vì vậy việc phối hợp các thuốc như thế 1 nào để có tác dụng hợp đồng giảm đau và hạn chế các tác dụng không mong muốn luôn được các nhà gây mê quan tâm và nghiên cứu. Magnesium sulphate là một thuốc đã được biết đến như dùng để điều trị tiền sản giật, chống loạn nhịp và các trường hợp thiếu hụt ion Mg… Hiện nay trên thế giới đã có các nghiên cứu ứng dụng MgSO4 để GTTS và truyền tĩnh mạch để giảm đau sau phẫu thuật tuy nhiên hiệu quả của nó còn cần tìm hiểu thêm[41],[46]. Ở nước ta chưa có một nghiên cứu nào về sử dụng MgSO4 để giảm đau sau mổ trên bệnh nhân phẫu thuật chi dưới. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Đánh giá tác dụng giảm đau sau mổ của magnesium sulphate truyền tĩnh mạch trong mổ phối hợp với gây tê tủy sống bằng bupivacain và fentanyl cho phẫu thuật chi dưới'', với mục hai mục tiêu sau: 1. Đánh giá tác dụng giảm đau sau mổ và tác dụng ức chế vận động của magnesium sulphate truyền tĩnh mạch trong mổ kết hợp với gây tê tủy sống bằng bupivacain và fentanyl cho phẫu thuật chi dưới. 2. Đánh giá tác dụng không mong muốn của phương pháp này. 2 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. SINH LÝ ĐAU SAU MỔ 1.1.1. Định nghĩa [13], [17]. Theo hiệp hội nghiên cứu chống đau quốc tế (IASP-International Association for the study of Pain, 1986), đau là một cảm nhận thuộc về giác quan và xúc cảm do tổn thương đang tồn tại hoặc tiềm tàng ở các mô gây nên và phụ thuộc vào mức độ nặng, nhẹ của tổn thương ấy. Cảm giác đau có thể bắt nguồn từ bất cứ điểm nào trên đường dẫn truyền cảm giác đau. Đường dẫn truyền này đã được biết rõ về mặt giải phẫu. 1.1.2. Đường dẫn truyền cảm giác đau [13], [18] Cảm giác đau được dẫn truyền từ ngoại biên lên vỏ não thông qua hệ thống các chặng sau (xem hình 1.): Hình 1. Sơ đồ dẫn truyền cảm giác đau theo Ketlet 3 1.1.2.1. Đường dẫn truyền từ các receptor vào tủy sống Các cơ quan nhận cảm đau (receptor) là các đầu tự do của các tế bào thần kinh được phân bố rộng trên bề mặt da và các mô bên trong như màng xương, đầu khớp, thành động mạch, màng não [18]. Khi mô bị tổn thương, thiếu máu, co thắt sẽ tạo nên các kích thích cơ, nhiệt hoặc hoá học, ngoài ra ở vùng tổn thương cũng xảy ra một loạt các thay đổi về thể dịch như tăng nồng độ các chất gây viêm (chất P, serotonin, histamin…), các chất này làm giảm ngưỡng hoạt hoá của ổ cảm thụ [13], [18]. Cảm giác đau cấp được truyền từ các receptor nhận cảm đau về tế bào thần kinh thứ nhất ở sừng sau tủy sống theo các sợi Aọ có myelin với tốc độ 6-30 m/giây, cảm giác đau mạn được truyền theo sợi C không có myelin với tốc độ 0,5-2 m/giây. Ở mức tủy sống, các xung động của tổn thương cấp đi lên hoặc đi xuống 1-3 đốt tủy và tận cùng ở chất xám sừng sau. Từ chất xám ở sừng sau tủy sống, các sợi C tiết ra chất truyền đạt thần kinh là chất P (một loại peptid thần kinh), có đặc điểm là chậm được bài tiết và chậm bị khử hoạt do đó có thể giải thích vì sao cảm giác đau mạn tính có tính chất tăng dần và vẫn còn tồn tại một thời gian sau khi nguyên nhân gây đau đã hết [23]. 1.1.2.2. Đường dẫn truyền từ tủy sống lên não Sợi trục của tế bào thần kinh thứ hai bắt chéo sang cột trắng trước-bên đối diện và dẫn truyền cảm giác đau từ tủy sống lên não theo nhiều đường qua bó gai-thị, bó gai lưới, các bó gai-cổ-đồi thị (xem hình 2). 1.1.2.3. Nhận cảm ở vỏ não Tế bào thần kinh thứ 3 từ đồi thị đi lên vùng nền não và vùng cảm giác đau của vỏ não. Vỏ não có vai trò trong đánh giá đau về mặt chất, tại đây cảm giác đau được phân tích và xử lý để tạo ra các đáp ứng. Vì vỏ não có nhiều sy-náp, lại phân tán rộng nên khó xác định vị trí đau nhất. 4 Tác dụng có lợi của cảm giác đau là để bảo vệ cơ thể, cảm giác đau cấp gây ra các phản xạ tức thời, giúp cơ thể phản ứng tránh xa tác nhân gây đau còn cảm giác đau chậm thông báo tính chất của kích thích đau. Nhờ vào vị trí, tính chất, cường độ, thời gian xuất hiện mà đau là triệu chứng rất quan trọng giúp chẩn đoán bệnh. Hình 2. Sơ đồ chung của các đường nhận cảm tổn thương A. Tầng tuỷ sống: 1. Hạch tuỷ; 2. Dây sau; 3. Bó gai-thị; 4. Bó gai-lưới B. Tầng hành não dưới: 5. Cấu tạo lưới C. Tầng não giữa D. Não: 6. Nhân bụng sau bên; 8. Đồi thị; 9. Hệ limbic. 1.1.3. Những yếu tố ảnh hưởng tới đau sau mổ [12], [20]. 1.1.3.1. Ảnh hưởng của phẫu thuật - Loại phẫu thuật: thời gian và mức độ đau phụ thuộc rất nhiều vào loại phẫu thuật như các phẫu thuật lồng ngực, phẫu thuật bụng trên rốn gây 5 đau nhiều nhất, tiếp theo là phẫu thuật vùng thận và cột sống. Đau khi hít vào sâu sau phẫu thuật lồng ngực, bụng và thận là dữ dội nhất. Các phẫu thuật khớp háng và khớp gối có thể đau tăng do sự co cơ. Ngược lại, phẫu thuật ở nông ít đau hơn. - Vị trí, phạm vi và thời gian phẫu thuật: các đường rạch chéo gây đau nhiều hơn đường rạch thẳng, rạch qua kẽ sườn đau hơn qua đường cưa xương ức, phẫu thuật càng nặng và kéo dài càng gây đau nhiều. - Thời gian sau phẫu thuật: đau nhiều nhất từ giờ thứ 3 đến giờ thứ 6 sau mổ và đau nhất là ngày đầu tiên, giảm dần ngày thứ hai, đau ít hơn từ ngày thứ 3 sau mổ. 1.1.3.2. Tâm lý, sinh lý và cơ địa bệnh nhân: - Nhân cách, nguồn gốc xã hội, văn hoá, giáo dục là những yếu tố chủ yếu có khả năng làm biến đổi nhận thức đau sau mổ. - Sự lo lắng, môi trường bệnh viện làm tăng cường độ đau. - Người trẻ hút thuốc lá nhiều đòi hỏi lượng morphin nhiều hơn. - Tình trạng trầm cảm trước mổ: trầm cảm không chỉ liên quan đến đau mạn mà còn liên quan đến đau cấp sau mổ. 1.1.3.3. Các ảnh hưởng khác - Khi được giải thích và chuẩn bị tốt trước mổ, khả năng chịu đau của bệnh nhân sẽ tốt hơn. - Dùng các thuốc giảm đau liều cao hơn trong gây mê thì sau mổ thường đau ít hơn và không đau trong 4 - 6 giờ đầu sau mổ. - Đưa các thông tin chỉ dẫn cho bệnh nhân trước mổ như thay đổi tư thế, hít vào sâu như thế nào để đỡ đau thì tác dụng tốt và giảm đáng kể lượng thuốc giảm đau tiêu thụ sau mổ. - Công tác chăm sóc bệnh nhân sau mổ. - Phương pháp giảm đau sau mổ. 6 Bảng 1.1: Phân chia mức đau, thời gian đau theo phẫu thuật Thời gian Mức đau Thời gian dưới 48 giờ Thời gian trên 48 giờ Đau nhiều Cắt túi mật (mở bụng) Cắt tuyến tiền liệt (đường trên). Cắt tử cung (đường bụng) Mổ đẻ Phẫu thuật ngực Phẫu thuật bụng trên Phẫu thuật thực quản Phẫu thuật mạch máu Phẫu thuật cột sống Đau vừa Phẫu thuật thần kinh Thoát vị đĩa đệm Phẫu thuật tuyến giáp Cắt tử cung đường dưới Phẫu thuật nội soi ngực Phẫu thuật ruột thừa Phẫu thuật khớp háng Phẫu thuật chi Phẫu thuật tai mũi họng Đau ít Phẫu thuật nội soi túi mật Phẫu thuật tuyến tiền liệt nội soi Phẫu thuật mắt 1.1.4. Ảnh hưởng của đau sau mổ đối với các cơ quan trong cơ thể 1.1.4.1. Trên tim mạch Đau làm tăng tần số tim, tăng huyết áp, tăng sức cản ngoại biên, tăng công cơ tim do tăng tiết catecholamin, tăng tiêu thụ oxy cơ tim, dễ gây thiếu máu cơ tim do mất cân bằng về cung-cầu oxy của cơ tim [17], [18]. Hơn nữa, đau còn làm thay đổi phân phối máu tới các cơ quan, dễ gây huyết khối tĩnh mạch sâu do bệnh nhân không dám vận động sớm. 1.1.4.2. Trên hô hấp 7 Sau mổ bệnh nhân đau nhiều không dám thở sâu, ho mạnh dẫn đến hạn chế hô hấp do giảm dung tích cặn chức năng và dung tích sống.[18] 1.1.4.3. Trên tiêu hóa Đau làm giảm nhu động dạ dày ruột, kéo dài thời gian làm rỗng dạ dày. 1.1.4.4. Tiết niệu Gây bí đái. 1.1.4.5. Thần kinh nội tiết Đau gây ra đáp ứng với các đả kích làm tăng catecholamin, cortisol, glucagon, hormon tăng trưởng (GH), vasopressin, aldosteron và insulin gây tăng đường máu, tăng giữ muối nước, hoạt hóa fibrinogen và tiểu cầu, nhiễm trùng. 1.1.4.6. Tâm thần Đau gây lo lắng, sợ hãi, mất ngủ, trầm cảm. 1.2. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ ĐAU SAU MỔ [11],[37] 1.2.1. Phương pháp khách quan - Đo sự thay đổi các chỉ số sinh hóa máu như nồng độ các hormon (catecholamin, cortisol…). Đây là phương pháp tốn kém, kết quả không chính xác vì có nhiều yếu tố ảnh hưởng tới kết quả. - Tính lượng thuốc giảm đau (morphin, oxycodon, thuốc tê,…) mà bệnh nhân đã dùng qua hệ thống giảm đau PCA, PCEA. 1.2.2. Phương pháp chủ quan * Thang điểm đau nhìn đồng dạng (Visual Analog Scale - VAS) Thước đo độ đau là một thước có hai mặt dài 20 cm. Mặt quay về phía bệnh nhân có các hình tượng biểu thị mức độ đau để bệnh nhân dễ dàng so sánh. Mặt đối diện quay về phía thầy thuốc có chia thành 10 vạch đánh số từ 0 đến 10. Bệnh nhân được yêu cầu định con trỏ trên thước tương ứng với mức độ đau của mình. Khoảng cách từ điểm 0 đến vị trí con trỏ bệnh nhân chỉ là 8 điểm đau VAS (ở mặt quay về phía thầy thuốc). Thước của hãng Astra- Zeneca. Hình 3. Thước đo độ đau VAS Hình tượng A (tương ứng 0 điểm): không đau Hình tượng B (tương ứng 1-3 điểm): đau ít Hình tượng C (tương ứng 4-6 điểm): đau vừa Hình tượng D (tương ứng 7-8 điểm): đau nhiều Hình tượng E (tương ứng 9-10 điểm): đau không chịu được * Thang điểm đau theo sự lượng giá và trả lời bằng số (Verbal Numerical Rating Scale-VNRS) Cách đánh giá này không cần thước, bệnh nhân được hướng dẫn thang điểm đau (điểm 0 tương ứng với không đau, điểm 10 là đau nhất). Bệnh nhân được yêu cầu lượng giá và trả lời bằng số tương ứng với mức độ đau của mình là bao nhiêu trong các mức từ 0 đến 10. * Thang điểm đau theo sự lượng giá bằng phân loại (Categorical Rating Scale-CRS). Thầy thuốc đưa ra 6 mức độ đau và người bệnh được yêu cầu tự lượng giá mức độ đau của mình tương ứng với mức độ nào trong 6 mức độ từ không 9 đau (none), đau nhẹ (mild), đau vừa phải (moderate), đau dữ dội (severe) cho đến đau nhất có thể tưởng tượng được (Worst pain imaginable). Đau nên được đánh giá khi bệnh nhân nghỉ ngơi, tuy nhiên dấu hiệu chỉ điểm cho sự đánh giá của giảm đau hiệu quả lại là đánh giá đau khi: ho, lúc hít thở sâu, hoặc khi cử động (như xoay trở, chuyển tư thế trên giường). Đau nên được đánh giá một cách đều đặn trong thời kỳ sau mổ và có số lần đánh giá thích hợp khi đau không được kiểm soát tốt hoặc có sự thay đổi về tác nhân gây đau hay phương pháp điều trị giảm đau. 1.3. GIẢM ĐAU DỰ PHÒNG ( GĐDP ) 1.3.1. Khái niệm Khái niệm giảm đau dự phòng ( Pre-emptive analgesia ) được giới thiệu đầu tiên bởi Wall PD năm 1988 [43]. Tác giả này đề xuất rằng sử dụng thuốc giảm đau nhóm Opioid hoặc tiêm tại chỗ (ìniltration) thuốc tê trước khi rạch da có thể làm giảm được sự cảm hóa trung ương và do đó giảm được cường độ đau sau mổ. Từ đó đến nay đã có nhiều công trình nghiên cứu đưa nhiều thuốc và nhiều phương pháp vào lâm sàng để đánh giá tác dụng giảm đau dự phòng. 1.3.2. Một số thuốc đã được chứng minh tác dụng giảm đau dự phòng. 1.3.2.1. Thuốc giảm đau chống viêm phi steroide (Non Steroide Anti Inflamation Drugs-NSAID). Một số thuốc trong nhóm này được chứng tỏ là có tác dụng giảm đau dự phòng như: Paracetamol, các thuốc kháng enzym COX-2: Rofecoxib, Celecoxib Tác dụng GĐDP của các thuốc này được giải thích là do làm giảm phản ứng viêm tại nơi xảy ra tổn thương thông qua tác dụng bất hoạt enzym Cyclooxygenase dẫn đến ức chế tổng hợp Prostagladin nên làm giảm tính 10 [...]... cảm giác đau đã mất chứng tỏ tác dụng giảm đau của morphin là chọn lọc, tác dụng này khác với thuốc ngủ Có giả thuyết cho rằng, ngoài tác dụng làm tăng ngưỡng đau, morphin còn có tác dụng ức chế trước synap, làm giảm giải phóng chất dẫn truyền thần kinh do đóng kênh calci [14], [15] • Các tác dụng khác: Gây ngủ, liều cao có thể gây mê và làm mất tri giác Gây sảng khoái, cùng với tác dụng giảm đau, ... mổ - Các tác dụng phụ trong và sau mổ: Nôn, buồn nôn Suy hô hấp Hạ huyết áp Đau đầu, hoa mắt, chóng mặt Run-rét run, ngứa Bí tiểu sau phẫu thuật 2.2.3.2 Các thời điểm đánh giá T0: Khám trước mổ T1: Khi bn lên bàn mổ T2: Khi gây tê T3: Sau gây tê 1 phút T4: Trước khi truyền MgSO4(khi mạch, huyết áp đã ổn định) T5: Sau truyền MgSO4 5phút T6: Sau truyền MgSO4 10phút T7: Sau truyền 20 phút T8: Sau truyền. .. động và 6% dưới dạng không thay đổi, một phần qua mật 1.6.2 Dược lực học * Tác dụng trên thần kinh trung ương Khi tiêm tĩnh mạch thuốc có tác dụng giảm đau sau 30 giây, tác dụng tối đa sau 3 phút và kéo dài khoảng 20-30 phút ở liều nhẹ và duy nhất, thuốc có tác dụng giảm đau mạnh hơn morphin 50-100 lần, có tác dụng làm dịu, thờ ơ kín đáo không gây ngủ gà Tuy nhiên fentanyl làm tăng tác dụng gây ngủ của. .. và thể tích dung dịch thuốc tê Vị trí tiêm thuốc tê Tốc độ tiêm thuốc tê Có kết hợp với thuốc co mạch hay không [4] Sự thải trừ của thuốc tê ra khỏi dịch não tuỷ Sự hấp thụ thuốc tê vào mạch máu của tuỷ sống rất chậm do vậy nồng độ tối đa của bupivacain trong huyết tương sau GTTS thấp hơn nhiều so với sau gây tê NMC 1.5.7 Cơ chế tác dụng của bupivacain trong dịch não tuỷ Bupivacain gắn lên các sợi thần... 2.3.6 Đánh giá tác dụng giảm đau sau mổ 2.3.6.1 thời gian yêu cầu giảm đau đầu tiên Là thời gian từ khi mổ xong đến thời điểm bệnh nhân bắt đầu có nhu cầu dùng thuốc giảm đau sau mổ tương đương với thang điểm VAS ≥ 4 điểm (Đánh giá mức độ đau bằng thước đo độ đau VAS) 2.3.6.2 đánh giá kết quả giảm đau Thời kỳ chuẩn độ o Lượng morphin chuẩn độ đã dùng của 2 nhóm o Số bệnh nhân yêu cầu chuẩn độ của 2... Các tác dụng khác + Điều trị tiền sản giật + Điều trị tình trạng hạ Mg máu + Bổ sung Mg trong phục hồi cân bằng nước điện giải 1.4.3 Sử dụng trong lâm sàng Dung dịch MgSO4 tiêm TM lọ 10ml có 1.5g MgSO4 15% 1.4.4 Sử dụng gây tê tủy sống và dự phòng đau sau mổ Trên thế giới đã có các thí nghiệm dùng MgSO4 để gây tê tủy sống cho chuột [41] Sau đó có các nghiên cứu để gây tê tủy sống, ngoài màng cứng 15 và. .. định để GTTS Bupivacain 0,5% thích hợp cho phẫu thuật chi dưới kéo dài 3-4h khi cần có tác dụng giãn cơ Bupivacain spinal 0,5% heavy thích hợp cho phẫu thuật bụng kéo dài 45-60 phút hoặc phẫu thuật tiết niệu, chi dưới kéo dài 2-3h [22] 1.5.6 Bupivacain trong dịch não tuỷ Sau khi tiêm vào dịch não tuỷ (DNT), nồng độ thuốc tăng lên rất cao tại nơi bơm thuốc, sau đó giảm dần do sự lan toả của thuốc ra... + fentanyl 0,05mcg Vị trí chọc tê là khe liên đốt L2-L3 hướng mũi vát của kim gây tê quay lên phía trên sau tiêm tê thở oxy qua mask 3l/p, 5phút sau đặt tư thế phẫu thuật - Truyền tĩnh mạch magnesium sulphate: 30 Sau khi gây tê toàn trạng, huyết động ổn định và đảm bảo vô cảm để phẫu thuật thì tiến hành truyền MgSO4 liều 30mg/kg/giờ cho nhóm nghiên cứu tiếp tục duy trì cho đến khi kết thúc cuộc mổ. .. NMDA, vì thế có tác dụng chống tăng cảm giác đau sau mổ, giảm cường độ đau sau mổ [34] Tác dụng GĐDP của ketamin đã được sử dụng trên lâm sàng trong nhiều phẫu thuật khác nhau Roytblat L và cộng sự (1993) đã nghiên cứu 22 bệnh nhân mổ cắt túi mật, được chia làm hai nhóm: nhóm chứng (tiêm nước muối 0.9%) và nhóm ketamin tiêm tĩnh mạch một liều duy nhất 0.15 mg/kg trước khi rạch da Kết quả cho thấy thời... trước khi rạch da mới có tác dụng kiểm soát sự nhạy cảm hóa thần kinh trung ương và cho hiệu quả giảm đau tốt 1.3.2.4.Các thuốc tác động qua receptor NMDA trên thần kinh trung ương [35] Receptor NMDA ở màng sau synap trong tủy sống và các vùng thần kinh trên tủy sống có vai trò quan trọng trong dẫn truyền cảm giác đau cũng như hiện tượng tăng cảm giác đau sau mổ Chất chủ vận của NMDA là glutamat được . tĩnh mạch trong mổ phối hợp với gây tê tủy sống bằng bupivacain và fentanyl cho phẫu thuật chi dưới& apos;', với mục hai mục tiêu sau: 1. Đánh giá tác dụng giảm đau sau mổ và tác dụng ức chế. chế vận động của magnesium sulphate truyền tĩnh mạch trong mổ kết hợp với gây tê tủy sống bằng bupivacain và fentanyl cho phẫu thuật chi dưới. 2. Đánh giá tác dụng không mong muốn của phương pháp. thuốc giảm đau trung ương, rồi đến các phương pháp gây tê vùng, gây tê đám rối, gây tê NMC, gây tê tủy sống hay kết hợp giữa gây tê NMC và gây tê tủy sống, BN tự kiểm soát đau qua đường tĩnh mạch
- Xem thêm -

Xem thêm: đánh giá tác dụng giảm đau sau mổ của magnesium sulphate truyền tĩnh mạch trong mổ phối hợp với gây tê tủy sống bằng bupivacain và fentanyl cho phẫu thuật chi dưới, đánh giá tác dụng giảm đau sau mổ của magnesium sulphate truyền tĩnh mạch trong mổ phối hợp với gây tê tủy sống bằng bupivacain và fentanyl cho phẫu thuật chi dưới, đánh giá tác dụng giảm đau sau mổ của magnesium sulphate truyền tĩnh mạch trong mổ phối hợp với gây tê tủy sống bằng bupivacain và fentanyl cho phẫu thuật chi dưới

Từ khóa liên quan

Gợi ý tài liệu liên quan cho bạn