B GIO DC V O TO B Y T TRNG I HC Y H NI HONG QUC QUN ĐáNH GIá KếT QUả PHẫU THUậT THƯƠNG TíCH GÂN DUỗI BàN TAY TạI BệNH VIệN HữU NGHị VIệT ĐứC CHUYấN NGNH: NGOI KHOA M S : 60.72.07 LUN VN THC S Y HC Ngi hng dn khoa hc: TS. TRN TRUNG DNG PGS.TS. NGUYN XUN THY H NI 2012 1 LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành luận văn này, tôi xin trân trọng cảm ơn tới: Đảng ủy, Ban Giám hiệu, phòng Đào tạo Sau đại học, bộ môn Ngoại trường Đại học Y Hà Nội. Đảng uỷ, Ban giám đốc, các khoa phòng bệnh viện Việt Đức. Ban lãnh đạo Sở y tế Bắc Giang. Đảng uỷ, Ban giám đốc cùng tập thể CBCNV bệnh viện ĐK tỉnh Bắc Giang, đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập. Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn tới TS. Trần Trung Dũng, PGS. TS Nguyễn Xuân Thùy, là những người thầy luôn tận tình dìu dắt và dành nhiều thời gian hướng dẫn, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu để hoàn thành luận văn này. Tôi xin chân thành cảm ơn tới tập thể cán bộ y, Bác sỹ Viện Chấn thương chỉnh hình thuộc Bệnh viện Việt Đức đã tạo mọi điều kiện, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện đề tài. Tôi xin chân thành cảm ơn tới anh chị em, các bạn đồng nghiệp, tập thể lớp CH Ngoại 19 đã động viên giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới những bệnh nhân đã sẵn sàng tham gia vào nghiên cứu này. Cuối cùng tôi xin được tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới cha mẹ những người đã sinh thành dưỡng dục, chịu nhiều khó khăn gian khổ, hi sinh nhường nhịn để tôi có được ngày hôm nay, cảm ơn vợ con và các em trong gia đình, những người luôn luôn khuyến khích, động viên và dành cho tôi những điều kiện tốt nhất về tinh thần cũng như vật chất để tôi yên tâm học tập và hoàn thành luận văn này. Hà Nội, ngày 20 tháng 11 năm 2012 Bác sỹ Hoàng Quốc Quân 2 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả trong luận văn này là hoàn toàn trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Hà Nội, ngày 20 tháng 11 năm 2012 Tác giả luận văn Hoàng Quốc Quân 3 CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN DIP: (Distal interphalangeal) Khớp liên đốt xa. MCP: (Metacarpo Phalangeal) Khớp bàn ngón. PHCN: Phục hồi chức năng PIP: (Proximal interphalangeal) Khớp liên đốt gần. PTBT: Phẫu thuật bàn tay VTBT: Vết thương bàn tay 4 5 ĐẶT VẤN ĐỀ Vết thương gân duỗi bàn tay là một trong những tổn thương thường gặp trong số các vết thương ở chi trên do rất nhiều nguyên nhân, mà nguyên nhân thường gặp do tai nạn lao động, tai nạn giao thông, tai nạn sinh hoạt và các tai nạn do hỏa khí… Vết thương bàn tay đơn thuần hầu như không ảnh hưởng tới tính mạng bệnh nhân, song các di chứng của nó lại rất nặng nề và làm cho người bệnh trở nên tàn phế, mất khả năng lao động và ảnh hưởng nhiều đến tâm lý người bệnh. Vết thương bàn tay rất đa dạng, có thể chỉ là một vết thương do vật sắc nhọn làm đứt gân đơn thuần, cũng có khi dập nát mất tổ chức trong các tai nạn do máy dập, máy cưa, hay do hỏa khí vv. Chính vì thế khi xử trí vết thương bàn tay cần phải xem xét. Tùy tình trạng vết thương cụ thể, thời gian tổn thương và điều kiện cơ sở phẫu thuật để đưa ra các chỉ định cụ thể. Trên thế giới phẫu thuật bàn tay trở thành một lĩnh vực rất được quan tâm từ 30- 40 năm trở lại đây. Các nghiên cứu về bàn tay đã đạt được nhiều thành tựu trong các lĩnh vực như: giải phẫu ứng dụng, kỹ thuật khâu nối, phương pháp tập phục hồi chức năng….Càng ngày càng có nhiều công trình nghiên cứu trên người và động vật nhằm tìm ra đặc điểm giải phẫu, sinh lý, các quá trình bệnh lý ở bàn tay, cùng với sự ứng dụng phẫu thuật tạo hình bàn tay. Những điều đó đã đem lại kết quả to lớn trong lĩnh vực phẫu thuật bàn tay, kết quả phẫu thuật nối gân duỗi bàn tay thì đầu ngày càng được cải thiện. Ở nước ta, vết thương gân duỗi bàn tay mặc dù gặp rất phổ biến nhưng vẫn còn chưa được quan tâm thích đáng, một số phẫu thuật viên còn rất nhiều các sai lầm về kỹ thuật như: Nối nhầm gân, đánh giá không hết tổn thương… Bởi vậy các di chứng vết thương bàn tay là rất lớn. 6 Tại các bệnh viện lớn cũng còn một số vấn đề về kỹ thuật xử trí vết thương bàn tay cần được thống nhất, vấn đề luyện tập phục hồi chức năng sau mổ của các bệnh nhân chưa được quan tâm đúng mức. Trong khi đó còn rất ít các công trình nghiên cứu về phẫu thuật bàn tay. Đặc biệt là về phẫu thuật xử trí vết thương gân duỗi bàn tay thì đầu. Mặc dù kỹ thuật này đang được thực hiện ở rất nhiều cơ sở ngoại khoa trong cả nước. Do đó chúng tôi nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả phẫu thuật thương tích gân duỗi bàn tay tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức” nhằm mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và thương tổn giải phẫu gân duỗi trong thương tích bàn tay tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức. 2. Đánh giá kết quả khâu nối gân duỗi bàn tay. 7 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. Giải phẫu định khu 1.1.1. Giải phẫu định khu gân duỗi bàn tay Hình 1.1. Giải phẫu gân duỗi bàn tay [35] Duỗi ngón tay là một cử động phức tạp hơn cử động gấp ngón tay. Cơ chế duỗi bao gồm 2 hệ thống riêng biệt và độc lập về hệ thống thần kinh. Thần kinh quay chi phối cho hệ thống gân duỗi đi từ cẳng tay và bàn tay, thần kinh trụ và thần kinh giữa chi phối cho hệ thống gân cơ giun, gân cơ gian cốt. Tuy vậy, sự mô tả ngắn gọn về giải phẫu của cơ cấu duỗi là quan trọng để biết cách điều trị đúng. 8 Ngón tay duỗi được là nhờ hệ thống gân cơ ở sau cẳng tay đi xuống và gân cơ giun- gian cốt ở bàn tay. Các gân duỗi đi vào bàn tay qua một loạt những đường hầm xương sợi ở ngang mức cổ tay, ở mức này các gân được bao bọc bằng bao hoạt dịch. Dây chằng vòng sau cổ tay là một dải sợi rộng, có tác dụng làm cho gân không chệch ra ngoài khi cơ co. Các gân duỗi riêng ở mức khớp bàn ngón nằm về phía trong các gân duỗi chung. Gân duỗi dài ngón cái, gân duỗi ngắn ngón cái, gân duỗi riêng ngón trỏ và gân duỗi riêng ngón út có nguyên ủy và cử động tương đối độc lập nhau. Trái với gân duỗi riêng, gân duỗi chung các ngón cử động độc lập bị hạn chế và thường có 4 gân tách biệt. Ngang phía gần mức khớp bàn ngón tay các gân duỗi chung được các dải liên kết chéo (gọi là dải nối gân) kết nối với nhau, những dải nối này thường chạy từ gân duỗi ngón giữa tới gân duỗi ngón trỏ và ngón nhẫn, từ ngón nhẫn tới ngón út. Do có những dải nối liền gân này nên rách gân duỗi chung của ngón giữa ngang trên chỗ tiếp nối có thể chỉ mất duỗi không hoàn toàn của ngón giữa. Gân duỗi ở mức khớp bàn ngón được áp vào mặt sau khớp bằng các gân liên kết của những gân cơ giun- gân cơ liên cốt và bởi các lá ngang và dải dọc. Những thành phần trên thít chặt, giữ các gân duỗi không bị lệch trục dọc ngón tay. Các dải dọc xuất phát từ bàn ngón tay và các dây chằng liên đốt bàn tay ở mức cổ xương đốt bàn tay. Bất kỳ sự tổn thương nào đến gân liên kết này có thể dẫn đến trật và di lệch gân duỗi. Các gân cơ giun và cơ liên cốt tham gia vào cơ chế duỗi ở khoảng ngang mức phần gần, phần giữa của đốt một ngón tay và tiếp tục tới khớp gian đốt xa ngón tay. Ở mức khớp bàn ngón, phần gân cơ giun và cơ liên cốt nằm về phía trước trục xoay của khớp, nhưng ở khớp gian đốt ngón gần thì chúng nằm sau trục khớp. 9 Hình 1.2. Giải phẫu gân duỗi bàn tay [35] Ở ngang cổ đốt ngón 1 phức hợp gân duỗi chia thành 3 dải, một dải trung tâm bám vào mặt sau của nền đốt hai và 2 dải bên chạy về cả hai phía của khớp gian đốt gần ngón tay rồi tiếp tục đi tới bám vào mặt sau của nền đốt 3 ngón tay. Phức hợp gân duỗi được giữ áp vào mặt sau của khớp gian đốt ngón gần bởi các dây chằng ngang(Ligament Transverse). Gân duỗi duỗi được đồng thời 2 khớp của ngón tay là nhờ một cơ chế mà theo đó dải trung tâm duỗi đốt 2, hai dải bên duỗi đốt 3. Nét quan trọng nhất của cơ chế này là ở chỗ 3 thành phần cân bằng nhau, cụ thể là chiều dài của dải trung tâm và dải bên phải ở mức sao cho sự duỗi khớp gian đốt gần và xa của ngón tay xảy ra cùng nhau. Do đó, khi đốt 2 được đưa thẳng hàng với đốt 1 thì đốt 3 cũng đồng thời thẳng 10 [...]... vết thương gân duỗi bàn tay do các nguyên nhân sắc gọn được phẫu thuật tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức từ tháng 06/2011 đến tháng 06/2012 * Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: - Có chẩn đoán là vết thương gân duỗi bàn tay do nguyên nhân sắc gọn - Được phẫu thuật cấp cứu trong vòng 48h đầu - Có đầy đủ hồ sơ bệnh án * Tiêu chuẩn loại trừ: - Có thương tích gân duỗi bàn tay nhưng không phẫu thuật tại Bệnh Viện. .. cương về chấn thương chỉnh hình, Nguyễn Đức Phúc, Ngô Văn Toàn [10] nhắc tới giải phẫu của gân duỗi và điều trị nối gân duỗi thì đầu Năm 2000, tác giả Vũ Bá Cương [2] đã nghiên cứu phẫu thuật nối gân duỗi thì đầu trong luận văn thạc sỹ y học tại bệnh viện Việt Đức Kết quả nghiên cứu trên 87 bệnh nhân cho thấy tổn thương gân duỗi hầu hết rơi vào vùng VI và VII của bàn tay, nguyên nhân chủ yếu do vật sắc... tả đặc điểm lâm sàng và thương tổn giải phẫu vết thương gân duỗi bàn tay 35 Chúng tôi mời các bệnh nhân trên về kiểm tra và đánh giá kết quả Qua đó sẽ phần nào đánh giá được nguyên nhân thất bại Từ đó đưa ra một phác đồ thống nhất cho việc điều trị vết thương gân duỗi bàn tay trong cấp cứu 2.2.2 Nghiên cứu tiến cứu Bao gồm 29 bệnh nhân được chẩn đoán là vết thương gân duỗi bàn tay được điều trị theo... chẽ gân này chỉ gắn vào các gân duỗi chung mà thôi và nhờ thế có thể nhận ra được gân duỗi riêng của ngón trỏ và ngón út Gân duỗi riêng bao giờ cũng nằm về phía trong của gân duỗi chung liền kề Bên dưới của dây chằng vòng mu tay, các gân duỗi được bao bọc bằng bao hoạt dịch 1.1.2 Phân chia định khu gân duỗi bàn tay Hình 1.3 Phân chia định khu gân duỗi bàn tay [22] 12 Tác giả đầu tiên chia bàn tay làm... Bệnh Viện hữu nghị Việt Đức - Loại bỏ các bệnh nhân có các tổn thương dập nát bàn tay và có các thương tổn nặng khác kèm theo - Bệnh nhân không hợp tác nghiên cứu 2.2 Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu mô tả cắt ngang.Trong số các bệnh nhân nghiên cứu chúng tôi chia làm 2 nhóm: 2.2.1 Nghiên cứu hồi cứu Bao gồm 31 hồ sơ mổ vết thương gân duỗi bàn tay tại phòng Kế Hoạch Tổng Hợp bệnh viện Việt Đức từ tháng... nhất mạng lưới phẫu thuật bàn tay Năm 1946 thành lập hội phẫu thuật bàn tay Hoa Kỳ, cũng từ đó phẫu thuật bàn tay mới trở nên phát triển mạnh - Năm 1882 Heuk đã thực hiện trường hợp ghép gân đầu tiên với gân dạng dài ngón cái - Năm 1916, Leo Mayer đã nhấn mạnh tới sinh lý của gân cũng như sự cần thiết về kỹ thuật khâu gân không chấn thương với 3 điều kiện: + Phẫu thuật viên phải là người giám sát trực... Chủ yếu nối gân theo phương pháp Kessler cải tiến với một sợi chỉ prolene 4.0 Tác giả cũng chưa nói cụ thể về vấn đề tập luyện sau mổ cho tổn thương của từng vùng gân duỗi, do vậy kết quả xấu còn cao 16,5%, kết quả tốt còn thấp 40,0% so với các tài liệu nước ngoài Năm 2010, tác giả Nguyễn Hùng Thế [11] đã nghiên cứu đặc điểm tổn thương và đánh giá kết quả điều trị vết thương bàn tay tại bệnh viện Xanh... nối gân duỗi Thường thì những chấn thương này liên quan đén một nhóm gân duỗi hoặc bao gân duỗi khác nhau, có hoặc không có tổn thương xuyên khớp + Vùng 7: Là vùng của cổ tay, tính từ bờ xa đến hết mạc hãm gân duỗi, gân duỗi từ cẳng tay và bàn tay qua 6 ống xương sợi, các ống này bao phủ bằng dây chằng vòng có tác dụng ngăn không cho gân duỗi trật ra khi co cơ - Ngăn 1: Chứa cơ dạng dài ngón cái, cơ duỗi. .. gân 8 Luyện tập phục hồi chức năng sau mổ 9 Theo dõi kết quả chức năng sau 03 tháng 2.4 Phác đồ điều trị 2.4.1 Sơ cứu ban đầu Với các bệnh nhân tuyến dưới đã được sơ cứu chúng tôi coi như là đến viện Việt Đức lần đầu Bao gồm: 36 - Thay băng nhận xét và đánh giá tổn thương Xác định vùng tổn thương bàn tay - Khám động tác gấp duỗi chủ động của các ngón tay, đánh giá sơ bộ tổn thương - Với những vết thương. .. kỳ vết thương gân duỗi ngón tay nào tại những mức này Các chấn thương ngón tay hình vồ kín của ngón cái ít gặp Chúng được điều trị theo những nguyên tắc dành cho các ngón tay hình vồ kín nói chung Các vết thương trên mặt sau khớp bàn ngón có thể chạm đến cả gân duỗi ngón cái ngắn và dài Điều trị các vết thương gân và khớp như với các ngón khác 18 Vết thương gân duỗi ngón cái dài ở trên khớp bàn ngón . Việt Đức nhằm mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và thương tổn giải phẫu gân duỗi trong thương tích bàn tay tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức. 2. Đánh giá kết quả khâu nối gân duỗi bàn tay. 7 Chương. thuật này đang được thực hiện ở rất nhiều cơ sở ngoại khoa trong cả nước. Do đó chúng tôi nghiên cứu đề tài: Đánh giá kết quả phẫu thuật thương tích gân duỗi bàn tay tại bệnh viện hữu nghị Việt. B GIO DC V O TO B Y T TRNG I HC Y H NI HONG QUC QUN ĐáNH GIá KếT QUả PHẫU THUậT THƯƠNG TíCH GÂN DUỗI BàN TAY TạI BệNH VIệN HữU NGHị VIệT ĐứC CHUYấN NGNH: NGOI KHOA M S : 60.72.07 LUN VN THC