B GIO DC V O TO B Y T TRNG I HC Y H NI *** NGUYN TH PHNG NHậN XéT KếT QUả CHĂM SóC VếT THƯƠNG PHầN MềM KHUYếT DA BằNG VậT LIệU URGOTUL TạI VIệN CHấN THƯƠNG CHỉNH HìNHBệNH VIệN VIệT ĐứC KHểA LUN TT NGHIP C NHN Y KHOA Khúa 2009 2013 Ngi hng dn: Ths.BS. Dng ỡnh Ton H Ni 2013 Li cm n! Để hoàn thành khóa luận tốt nghiệp này, em xin gửi lời cảm ơn chân thành, lòng biết ơn vô cùng sâu sắc tới: - ThS. Dương Đình Toàn, người thầy đã tận tình hướng dẫn chỉ bảo, đóng góp ý kiến chuyên môn, thực tiễn lâm sàng cũng như giúp đỡ em trong quá trình viết khóa luận. Đồng thời là người thầy đã trực tiếp giảng dạy chúng em rất tâm huyết và nhiệt tình trong năm học thứ 3 để em thấy thực sự hứng thú với chấn thương chỉnh hình và nảy ý tưởng sẽ thực hiện đề tài tại đó. - Các thầy trong hội đồng chấm luận văn đã cho em những kiến thức quí báu về chuyên môn và những ý kiến trong quá trình bảo vệ luận văn giúp em thấy được mặt tốt cần phát huy, nhược điểm cần khắc phục và rút kinh nghiệm trong việc thực hiện một đề tài nghiên cứu. Em xin gửi lời cảm ơn chân thành tới: - Anh Sang nhân viên Điều Dưỡng khoa Chấn Thương Chỉnh Hình II. - Anh Hợi cùng toàn thể nhân viên Điều Dưỡng khoa Chấn Thương Chỉnh Hình I. - Anh Tuấn Anh, sinh viên khóa 2006-2012 trường đại học Y Hà Nội. đã giúp đỡ em trong việc nhận định vết thương trên lâm sàng, giúp đỡ em tìm nguồn tài liệu và chia sẻ cho em những kinh nghiệm quí báu khi làm một đề tài nghiên cứu và tạo điều kiện cho em thực hiện đề tài tại khoa. Em trân trọng cảm ơn: - Ban giám hiệu, phòng đào tạo đại học trường đại học Y Hà Nội. - Thư viện trường đại học Y Hà Nội, thư viện bệnh viện Việt Đức. - Khoa Chấn Thương Chỉnh Hình I, bệnh viện Việt Đứcđã cung cấp thông tin, tài liệu, giúp đỡ, tạo điều kiện cho em thực hiện khóa luận này. Con xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc nhất tới bố mẹ đã động viên, tạo động lực và điều kiện cho con thực hiện tốt nhất có thể khóa luận tốt nghiệp. Xin cảm ơn bạn bè đã giúp đỡ, chia sẻ và trao đổi kiến thức, kinh nghiệm với tôi trong quá trình hoàn thành khóa luận. Một lần nữa xin chân thành cảm ơn! LỜI CAM ĐOAN Tôi cam đoan những thông tin trong khóa luận là do chính tôi thu thập, đề tài do chính tôi thực hiện và đúng sự thật. Nếu có gì sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm. Hà Nội, ngày 16 tháng 05 năm 2013. Người viết khóa luận : Nguyễn Thị Phượng. CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG KHÓA LUẬN VTPM : vết thương phần mềm VTPMKD : vết thương phần mềm khuyết da CRP : C- Reactive Protein (protein phản ứng C) TLC : Technology Lipido-Colloid ĐM : động mạch TNGT : tai nạn giao thông TNLĐ : tai nạn lao động TNSH : tai nạn sinh hoạt BCĐNTT : bạch cầu đa nhân trung tính HS-SV : học sinh- sinh viên CNVC : công nhân viên chức MỤC LỤC Phụ lục 1: MẪU BỆNH ÁN NGHÊN CỨU Phụ lục 2: DANH SÁCH BỆNH NHÂN DANH MỤC CÁC BẢNG 7 ĐẶT VẤN ĐỀ Da là một cơ quan lớn, chiếm 16% trọng lượng cơ thể có chức năng bao bọc cơ thể [13]. Da và lớp mỡ dưới da gần với màng cân cơ hoặc màng xương bên dưới và liên kết với các thành phần này bởi một tổ chức liên kết lỏng lẻo. Do đó, khi có lực giằng xé hay ma sát lên mặt da, da và tổ chức dưới da rất dễ bị bong lóc ra khỏi lớp cân, cơ ở sâu để lộ các tổ chức dưới da [32], khi bị chém ngang các sợi cơ, do tính đàn hồi của cơ làm miệng vết thương mở to ra; khi vết thương dập nát phải cắt lọc. Tất cả tổn thương trên đều làm mất đi sự liên tục của da. Ngày nay, cùng với sự phát triển của phương tiện giao thông với tốc độ lớn, tai nạn giao thông có xu hướng tăng cả về số lượng lẫn mức độ trầm trọng. Do vậy thương tổn phần mềm cũng tăng, trong đó tổn thương khuyết da chiếm một tỉ lệ đáng kể. Khi da bị tổn thương sẽ tạo đường vào cho các yếu tố có hại xâm nhập vào cơ thể, làm mất nước ở các tổ chức dưới da gây các tổn thương tiếp theo. Việc điều trị vết thương khuyết da cũng gặp nhiều khó khăn, đặc biệt là khi tổn thương khuyết da có diện tích rộng. Khi đó, nguy cơ nhiễm trùng, mất nước ở các tổ chức dưới da rất cao dẫn tới biến chứng cơ, xương, khớp, mạch, thần kinh bên dưới. Vì vậy, những vết thương khuyết da cần được chăm sóc và tiến hành thủ thuật che phủ khuyết da. Để tiến hành che phủ khuyết da thì vết thương phần mềm (VTPM) phải không bị nhiễm trùng và lên tổ chức hạt tốt. Việc thay băng đóng vai trò rất quan trọng trong qui trình chăm sóc vết thương nhằm mục đích làm sạch vết thương, tránh nhiễm khuẩn, tạo môi trường tốt cho vết thương chóng lành. Tuy nhiên, với việc thay băng thông thường, do miếng gạc chỉ là vật liệu thông thường được sử dụng với mục đích hút dịch nên dịch tiết ra từ vết thương như máu, huyết tương, mủ bị cô đặc và tạo kết dính giữa gạc và bề mặt vết thương vì thế nhược điểm lớn của việc dùng gạc thông thường là khi bóc băng bệnh nhân phải chịu đau đớn rất nhiều, và có thể làm tổn thương cho mô tân 8 sinh khiến quá trình liền vết thương bị gián đoạn. Có rất nhiều phương pháp được áp dụng để hạn chế nhược điểm đó như: dùng nước muối sinh lí tưới lên băng gạc trước khi bóc, đắp mật ong, đường vào vết thương tuy nhiên những phương pháp này thực hiện lâu và quan trọng là bệnh nhân vẫn không tránh khỏi cơn đau. Để khắc phục điều này, hiện nay, bằng công nghệ Technology Lipido-Colloid (TLC) hãng Urgo Medical đã tạo ra rất nhiều sản phẩm urgo với tính năng cơ bản: giảm đau, tránh tổn thương mô tân sinh, kích thích mô hạt phát triển và các tác dụng đặc trưng khác nhau, được sử dụng cho các tình trạng vết thương khác nhau [25]. Urgotul được sử dụng cho những vết thương phầm mềm khuyết da không tiết dịch. Nó được cho là khắc phục tất cả nhược điểm của việc sử dụng miếng gạc thông thường vì nó có đủ các tính năng cơ bản của sản phẩm urgo sản xuất theo công nghệ TLC và giá thành rẻ. Hiện viện Chấn Thương Chỉnh Hình, bệnh viện Việt Đức đang áp dụng sử dụng vật liệu này với các vết thương phần mềm khuyết da. Tới nay chưa có một báo cáo nào đề cập đến kết quả chăm sóc VTPM khuyết da bằng vật liệu Urgotul. Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nhận xét kết quả chăm sóc vết thương phần mềm khuyết da bằng vật liệu Urgotul tại viện Chấn Thương Chỉnh Hình,bệnh viện Việt Đức” với 2 mục tiêu: 1. Mô tả các hình thái vết thương phần mềm khuyết da thường gặp tại viện Chấn Thương Chỉnh Hình – bệnh viện Việt Đức 2. Nhận xét kết quả chăm sóc vết thương phần mềm khuyết da bằng vật liệu Urgotul tại viện Chấn Thương Chỉnh Hình – bệnh viện Việt Đức 9 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 Đặc điểm cấu tạo và sự nuôi dưỡng của da. 1.1.1 Cấu tạo của da. Da là một cơ quan lớn chiếm 16% trọng lượng cơ thể [7]. Da bao bọc toàn bộ cơ thể gồm 2 lớp chính: lớp biểu mô trên bề mặt gọi là biểu bì (thượng bì) và lớp mô liên kết ở phía dưới gọi là lớp đệm hay lớp chân bì (trung bì). Phía dưới lớp chân bì là lớp mô liên kết thưa, lỏng lẻo gọi là lớp hạ bì,ở nhiều vùng, lớp này chuyển thành lớp mỡ dưới da. Hạ bì nối một cách lỏng lẻo với các màng ở sâu như màng xương, cân và cơ. Da có thể tiếp nối với niêm mạc ở rìa các hốc tự nhiên của cơ thể. Da có một số thành phần phụ như lông, các tuyến và móng. Hình 1.1 : Cấu tạo của da[15]. 10 1.1.2 Sự nuôi dưỡng da. Nghiên cứu giải phẫu mạch máu nuôi da đã và đang mang lại những ý nghĩa hết sức to lớn cho các thầy thuốc lâm sàng trong việc điều trị các khuyết hổng phần mềm, vì đây là cơ sở khoa học quan trọng nhất để thiết kế một vạt da, hay mở rộng ứng dụng của vạt da. Năm 1862, vạt da có cuống mạch đầu tiên được phẫu thuật viên người Ireland là John Wood nghiên cứu và sử dụng, đó là vạt da bẹn, dựa trên cơ sở nuôi vạt là động mạch mũ chậu nông [1]. Năm 1889, Manchot C. đã mô tả động mạch lên nuôi da trong cuốn “Động mạch (ĐM) da của cơ thể người”. Năm 1893, Spalteholz đã nhận thấy có sự nối thông giữa các ĐM da lân cận với nhau [43]. Tiếp sau đó cũng có nhiều tác giả nghiên cứu về vấn đề này,nhưng phải đến năm 1936 Salmon mới có một công trình nghiên cứu khá đầy đủ về sự phân bố mạch máu nuôi da. Salmon M. đã chia ĐM nuôi da thành 3 loại: ĐM da trực tiếp, ĐM cơ da, ĐM cân da [38]. Đến năm 1984, Comack G.C. và Lamberty B.G.H. đã nghiên cứu và chia ĐM nuôi da thành 4 loại: ĐM da trực tiếp, ĐM cơ da, ĐM cân da, ĐM thần kinh da [33]. - ĐM da trực tiếp: ĐM này có đường kính lớn, được tách ra từ thân ĐM chính của vùng, áp lực tưới máu của dạng ĐM này ngang bằng với áp lực tưới máu của ĐM chính. Loại ĐM này có nhiều ở cẳng chân. - ĐM cơ da: được tách ra từ ĐM nuôi cơ, ĐM này có nhiều ở 1/3 trên cẳng chân. - ĐM cân da: ĐM đi trong vách liên cơ trước khi đi đến làm giàu đám rối mạch máu ở lớp cân. Loại này có nhiều ở 1/3 giữa và 1/3 dưới cẳng chân. - ĐM thần kinh da: là dạng tiểu ĐM chạy lên da cùng với 1 nhánh thần kinh, chúng có nguồn gốc khác nhau. Loại mạch này còn chưa được nghiên cứu nhiều nhưng nó có vai trò quan trọng đối với sự cấp máu bổ sung cho da. [...]... khủy, cổ bàn tay, đùi, cẳng chân, cổ bàn chân, đùi cẳng bàn chân • Tổn thương kèm: gãy xương, tổn thương mạch máu, dập nát cơ, tổn thương thần kinh, đa chấn thương (chấn thương sọ não, chấn thương ngực, chấn thương bụng, chấn thương cột sống, chấn thương khung - chậu ), các tổn thương kèm khác Nhận xét chăm sóc và kết quả chăm sóc: • Tình trạng nhiễm trùng • Đánh giá mức độ lên tổ chức hạt • Đánh giá... loại: vết thương mất da; vết thương sau cắt lọc do dập nát; vết chém; vết thương do chủ động mở cân, mở đường rò; vết thương sau cắt cụt 1.3.2.6 Phân theo đặc tính của vết thương - Vết thương cấp tính: vết thương liền theo thời gian và thứ tự qui định, trong thời gian từ 4-14 ngày đảm bảo tính toàn vẹn về chức năng và giải phẫu của mô Ví dụ: - chấn thương do vật sắc nhọn Vết thương mạn tính: vết thương. .. loại vết thương phần mềm Vết thương được định nghĩa như sự gián đoạn của mô một khoảng lớn hay nhỏ mà có thể ảnh hưởng tới da, niêm mạc hoặc cơ quan [11] Potter và Perry (1977) đã phân loại vết thương phần mềm như sau:[44] 1.3.2.1 Theo tính toàn vẹn của da - Vết thương hở: da hoặc niêm mạc bị rách Tổn thương kín: da và niêm mạc không bị rách 1.3.2.2 Theo mức độ trầm trọng của vết thương - Vết thương. .. thay băng, bộc lộ vết thương, mở túi nilon để đựng gạc bẩn gần vị trí vết thương - Bóc băng - Đánh giá: • Loại vết thương (sắc gọn hay dập nát) • Bờ vết thương • Vết thương có dẫn lưu không? • Vết thương có đường rò không? • Diện tích vết thương: chúng tôi áp dụng đo diện tích vết thương, tính bằng cm2: dùng một tấm plastic vô khuẩn áp lên bề mặt vết thương, dùng bút màu kẻ diện tích vết thương trên nền... tiết niệu nhưng có sự kiểm soát nhiễm trùng, vết thương không có - dấu hiệu nhiễm trùng Vết thương nhiễm: vết thương nhiễm trùng, vết thương do tai nạn, vết thương trên vùng có nhiễm khuẩn trước mổ, các vết thương trên tổ chức viêm cấp không có mủ Ví dụ: Viêm phúc mạc, chấn thương ruột, vết thương - dập nát tới muộn xếp vào nhóm này Vết thương bẩn: vết thương- thương tích ô nhiễm hoặc được điều trị muộn,... tới lớp thượng bì của da Vết thương đâm thủng: vết thương làm rách lớp thượng bì, trung bì, các mô sâu hoặc các cơ quan Ví dụ: vết thương do hỏa khí hoặc dao đâm, vết - thương có nguy cơ cao bị nhiễm trùng do dị vật bẩn Vết thương xuyên thấu: có dị vật xâm nhập vào cơ quan, tổ chức của cơ thể Vết thương có nguy cơ cao bị nhiễm trùng, mức độ trầm trọng phụ thuộc vào cơ quan bị tổn thương (phổi, các mạch... thấy nhờn, Urgo không dính vào vết thương (thay băng không đau, không làm tổn thương mô - tân sinh) Gạc mềm dẻo nên băng được các vết thương ở vị trí khó 1.8.3.3 Chỉ định: Điều trị tại chỗ các vết thương cấp (bỏng, xước da, vết thương hở miệng) vết thương mạn (loét tì đè) ở giai đoạn lên mô hạt và giai đoạn biểu bì hóa, vết thương không tiết dịch 1.8.4 So sánh giữa gạc Urgotul và Urgocell Contact [25]... định bằng mũi khâu và cũng áp dụng cho chấn thương mới 1.6.2 Khâu da thì đầu muộn Sau khi cắt lọc để hở da hoàn toàn, che phủ vết thương, thay băng bằng gạc có thấm các dung dịch ưu trương, sau 4-5 ngày không thấy dấu hiệu nhiễm trùng thì có thể khâu kín lại hoặc khâu dính da kéo mép vết thương lại gần, tạo điều kiện thuận lợi hơn cho khâu da thì 2 1.6.3 Khâu da thì 2 Cho những khuyết da nhỏ, tổ chức da. .. mạch tại chỗ - Ưu điểm: không bị mất tác dụng bởi chất hữu cơ, hữu ích trong việc loại bỏ - mô bẩn, mô hoại tử và làm co mạch tại vết thương Nhược điểm: phá hoại mô tế bào, không hiệu quả trong việc giảm số lượng - vi khuẩn tại vết thương Cách sử dụng: dùng cho vết thương bẩn, dính nhiều đất cát, vết thương có nhiều mủ, vết thương đang chảy máu (xuất huyết mao mạch), không dùng trực tiếp lên vết thương. .. các vết thương để rửa sạch cặn, chất bẩn và tạo môi trường cho vết thương lành sẹo nhanh - Ưu điểm: rất lành cho da, mô Nhược điểm: không có tác dụng diệt khuẩn Cách sử dụng: thường dùng làm sạch vết thương trước khi dùng các dung dịch sát khuẩn khác, đôi khi chỉ dùng để rửa vết thương sạch, đang lên mô hạt [36] 1.8 Băng vết thương bằng gạc Urgotul 1.8.1 Tiêu chí cho một băng vết thương[ 40] Một băng vết . khuyết da bằng vật liệu Urgotul. Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: Nhận xét kết quả chăm sóc vết thương phần mềm khuyết da bằng vật liệu Urgotul tại viện Chấn Thương. Thương Chỉnh Hình,bệnh viện Việt Đức với 2 mục tiêu: 1. Mô tả các hình thái vết thương phần mềm khuyết da thường gặp tại viện Chấn Thương Chỉnh Hình – bệnh viện Việt Đức 2. Nhận xét kết quả chăm sóc. T TRNG I HC Y H NI *** NGUYN TH PHNG NHậN XéT KếT QUả CHĂM SóC VếT THƯƠNG PHầN MềM KHUYếT DA BằNG VậT LIệU URGOTUL TạI VIệN CHấN THƯƠNG CHỉNH HìNHBệNH VIệN VIệT ĐứC KHểA LUN TT NGHIP C NHN Y KHOA Khúa