1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI *** ĐỖ HƯƠNG GIANG NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ U NGUYÊN BÀO VÕNG MẠC TẠI BỆNH VIỆN K KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ ĐA KHOA Khoá 2007-2013 HÀ NỘI - 2013 LỜI CAM ĐOAN Em Đỗ Hương Giang, sinh viên y6 (2007-2013), trường Đại học Y Hà Nội Em xin cam đoan đề tài nghiên cứu em Các số liệu, kết cơng bố khố luận hồn toàn trung thực Hà nội, ngày 28 tháng năm 2013 Sinh viên ĐỖ HƯƠNG GIANG ĐẶT VẤN ĐỀ U nguyên bào võng mạc (UNBVM) bệnh ác tính hay gặp mắt, thường chẩn đoán trẻ < tuổi, thấy lúc sinh người lớn > 52 tuổi Ở Mỹ, tỷ lệ bệnh khoảng 11,8 trường hợp/ triệu trẻ từ 0-4 tuổi bị UNBVM [14] Các nhà ung thư học Trung Nam Mỹ, Trung Đông Ấn Độ cho tỷ lệ lớn vùng [9, 24, 36] Bệnh chiếm 1-3% ung thư trẻ em [41] Theo Reese, tuổi trung bình lúc phát bệnh 13 tháng lúc điều trị 16 tháng [48] Ở Việt Nam, chưa có số liệu đầy đủ tỷ lệ mắc bệnh hàng năm Theo ghi nhận Nguyễn Chấn Hùng (1995) UNBVM đứng hàng thứ trẻ em 15 tuổi, số lượng bệnh bệnh viện Mắt có chiều hướng gia tăng [1] Một thống kê 1990-1998 trung bình 27 trường hợp/năm Một ghi nhận khác từ tháng 9/1999-9/2001 84 trường hợp, trung bình 42 trường hợp/năm Bệnh thường gặp trẻ tuổi gặp tuổi [1,37] Theo nghiên cứu dịch tễ học số bệnh ung thư phổ biến trẻ em số vùng địa lý 2001-2004, UNBVM gặp 12 ca (5,6%) Hà Nội, ca (6,4%) Hải Phòng, ca (3,6%) Thái Nguyên, ca (1,3%) Thừa Thiên Huế không gặp ca Cần Thơ [5] Tổn thương hai bên mắt Theo Reese, tổn thương hai bên chiếm 80% lâm sàng [48] Trước đây, khoét bỏ nhãn cầu phương pháp điều trị áp dụng nhiều Mặc dù vào năm 1953, nghiên cứu cho biết truyền mù tạc Nitơ làm giảm phát triển phần khối u Tuy nhiên phải cuối năm 1999, đầu năm 2000, người ta phổ biến điều trị hoá chất cho tất giai đoạn nhằm bảo tồn mắt thị lực và/hoặc giúp co nhỏ khối u tạo điều kiện cho phẫu thuật Tỷ lệ sống thêm năm toàn trẻ em UNBVM Nhật, Anh Mỹ khả quan, tương ứng 93%, 88%, 91% [41] Khuynh hướng điều trị cố gắng bảo tồn thị lực cải thiện thời gian sống thêm Các biện pháp điều trị bảo tồn quang đông, lạnh đông chưa áp dụng nước ta thiếu phương tiện Trước 2005, đa số trẻ bị UNBVM khoét bỏ nhãn cầu bệnh viện Mắt trung ương Sau 2005, bệnh viện Mắt phối hợp điều trị hoá chất với bệnh viện K nhằm tăng tỷ lệ bảo tồn mắt thị lực Phần lớn bệnh nhân vào viện giai đoạn muộn bệnh, điều trị khó khăn Nguyên nhân hiểu biết dấu hiệu nhận biết triệu chứng sớm bệnh bố mẹ, gia đình bệnh nhân bác sĩ đa khoa tuyến sở cịn nhiều hạn chế Do đó, nhu cầu nghiên cứu mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng UNBVM cần thiết Mặt khác, từ năm 2005 bệnh viện K bắt đầu điều trị hoá chất cho BN UNBVM, có nghiên cứu nước đánh giá vai trị hố chất điều trị bảo tồn thị lực thời gian sống thêm bệnh nhân Vì vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài với mục tiêu: Nhận xét số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng u nguyên bào võng mạc bệnh viện K từ 2006 đến 2012 Đánh giá tỷ lệ bảo tồn mắt thị lực, tỷ lệ sống thêm trẻ u nguyên bào võng mạc có điều trị phác đồ etoposide kết hợp carboplatin Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU 1.1 Giải phẫu mắt người [46] Ở người, cầu mắt được bao lớp mô liên kết cứng đàn hồi gọi củng mạc (sclera) Phần trước củng mạc giác mạc (cornea) suốt cong nhiều, đóng vai trị thành phần hệ thống tập trung ánh sáng mắt Lớp phía củng mạc mạch mạc (choroid) Ðó lớp mơ màu sẩm có nhiều mạch máu chạy qua Chúng vừa có vai trị cung cấp máu cho phần cịn lại mắt, vừa lớp màng để hấp thu ánh sáng Hình 1.1 Sơ đồ lát cắt ngang mắt người [47] Ngay trước vùng tiếp nối phần củng mạc giác mạc, mạch mạc trở nên mỏng có nhiều trơn bên Phần gọi thể mi (ciliary body) Phía trước thể mi, mạch mạc tách khỏi cầu mắt mở rộng vào xoang mắt, hình thành mống mắt (iris) Mống mắt có nhiều sợi trơn xếp theo hình vịng hình tia Khi sợi vòng co lại, đồng tử (pupil) trung tâm mống mắt co ngược lại Như vậy, mống mắt có vai trị việc điều hịa lượng ánh sáng vào mắt Thủy tinh thể phận thứ hai hệ thống tập trung ánh sáng Chúng treo phía sau mống mắt dây chằng treo (suspensory ligament) gắn với thể mi Hoạt động thủy tinh thể kiểm soát sức căng loạt nhỏ gắn Thủy tinh thể dây chằng treo chia xoang cầu mắt thành hai buồng Buồng trước nằm giác mạc thủy tinh thể lấp đầy thủy dịch (aqueous humor) Buồng phía sau thủy tinh thể chứa đầy thủy tinh dịch (vitreous humor) Hình 1.2 Sơ đồ cấu tạo võng mạc Võng mạc (retina) có tế bào thụ quan, mô liên kết mỏng bao phủ bề mặt bên mạch mạc Chúng hợp thành nhiều lớp tế bào: tế bào thụ cảm, tế bào thần kinh cảm giác thần kinh thị giác Các tế bào thụ cảm gồm hai loại hình que hình nón Các tế bào que (rod cell) có nhiều phần ngoại biên võng mạc, nhạy cảm với ánh sáng cho phép ta nhìn bóng tối khơng phân biệt màu sắc Các tế bào nón (cone cell) chuyên hóa cho nhận cảm màu sắc, có nhiều trung tâm võng mạc, vùng gọi hố võng mạc-hoàng điểm (fovea) Trong võng mạc, tế bào nón que tiếp hợp với tế bào thần kinh cảm giác ngắn (tế bào lưỡng cực) Các tế bào lại tiếp hợp với tế bào hạch lưới mà sợi trục chúng bó chung với thành dây thần kinh thị giác chạy trung tâm thị giác não 1.2 Tổn thương giải phẫu bệnh [21] UNBVM xuất phát từ mô ngoại thần kinh nguyên thủy lớp nhân võng mạc mắt Hình ảnh kính hiển vi UNBVM tế bào nhỏ khơng biệt hố với nhân bắt màu đậm, bào tương tế bào lớn tạo thành hoa hồng quanh khoang (thể hoa hồng Flexner-Winterstiener), tế bào thối sản khơng biệt hóa kết tụ chung quanh mạch máu, điểm hoại tử, vơi hóa Hình 1.3 Hình ảnh mơ bệnh học UNBVM [21] Mơ bệnh học UNBVM có nhiều điểm tương tự, dễ nhầm lẫn với u nguyên bào thần kinh, u nguyên tủy bào, u nguyên bào tuyến tùng, sarcoma tế bào trịn nhỏ, u lympho ác tính khơng Hodgkin UNBVM xuất u riêng lẻ võng mạc thường phát triển thành ổ đa u Bệnh hai bên mắt xảy phát triển khối u đa trung tâm lan tràn từ u vào võng mạc bên theo đường thần kinh thị chéo thị UNBVM phát triển lớp võng mạc, phát triển vào khoang thuỷ tinh Các khối u sống mơ reo rắc mầm bệnh vào thuỷ tinh thể Các tế bào u lan tràn vào lớp mạch võng mạc củng mạc Các tế bào u xâm lấn mô quanh nhãn cầu, lan tràn vào vịng tuần hồn chung để di vào tuỷ xương, hệ xương, hạch lympho gan, di phổi Khi khối u xâm lấn vào thần kinh thị giác lan tràn 10-12 mm dọc thần kinh đến điểm mà động mạch trung tâm võng mạc tĩnh mạch đổ vào rời dây thần kinh phát triển tới màng nhện với việc phát tán tế bào khối u vào dịch não tuỷ gieo mầm vào não DỊCH TỄ 2.1 Đặc điểm dịch tễ Ung thư trẻ em chiếm tỷ lệ 1-2% tổng số dạng ung thư UNBVM bệnh ác tính mắt thường gặp chủ yếu trẻ tuổi Theo ghi nhận Nguyễn Chấn Hùng (1995), UNBVM đứng hàng thứ dạng ung thư thường gặp trẻ em 15 tuổi [1] Ở Mỹ, giai đoạn 1975-2004, tỷ lệ mắc bệnh khoảng 11,8 trường hợp/1 triệu trẻ từ 0-4 tuổi bị UNBVM [14] Mỗi năm có khoảng 250-350 trẻ bị UNBVM [40] Các nhà ung thư học Trung Nam Mỹ, Trung Đông Ấn Độ cho tỷ lệ lớn vùng Khơng thấy khác biệt có ý nghĩa trẻ da đen trẻ da trắng, khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê giới [9,24,36] Ở Việt Nam, chưa có số liệu đầy đủ tỷ lệ mặc bệnh hàng năm Theo nghiên cứu dịch tễ học số bệnh ung thư phổ biến trẻ em số vùng địa lý giai đoạn 2001-2004, UNBVM gặp 12 ca (5,6%) Hà Nội, ca (6,4%) Hải Phòng, ca (3,6%) Thái Nguyên, ca (1,3%) Thừa Thiên Huế không gặp ca Cần Thơ [5] 2.2 Căn nguyên gây bệnh [4] Các nhà khoa học chứng minh nguyên bệnh UNBVM gen Người ta thấy 8-10% trẻ bị bệnh có liên quan đến yếu tố di truyền gia đình (nghĩa gen gây bệnh có sẵn gen bố mẹ) có đặc điểm: biểu sớm: bé vài tháng tuổi (thậm chí vài ngày tuổi) đến tuổi, thường bị hai mắt, bị loại ung thư khác kèm theo Vào khoảng 90% trường hợp cịn lại khơng liên quan đến yếu tố gia đình Loại đột biến gen, 75% khơng có khả di truyền 25% có khả di truyền Giả thuyết “two-hit” đưa để giải thích chế di truyền trường hợp Trên thực tế khó xác định phân biệt hai loại có trợ giúp kỹ thuật gen 10 Hình 1.4 Cơ chế di truyền UNBVM NST 13 chịu trách nhiệm kiểm soát phân chia tế bào võng mạc, nơi chịu trách nhiệm cho nhìn mắt Năm 1984, Murphree ghi nhận có ổ gen chịu trách nhiệm cho tất dạng lâm sàng UNBVM, nằm vị trí 13q14 Năm 1983 1986, tác giả Cavenee cộng chứng minh bệnh UNBVM có liên quan đến alen đột biến băng thứ 14 NST 13, sau gọi gen RB1 hay retinoblastoma protein (pRB) [4] Đây gen ung thư có khả kìm hãm phát triển phơi bào, khơng có RB1 tế bào tăng sinh khơng giới hạn gây ung thư Trên trẻ có bệnh, phân chia tế bào võng mạc không kiểm soát gây nên ung thư võng mạc 42 Chương BÀN LUẬN ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 1.1 Tuổi Bảng 4.1 So sánh nghiên cứu tuổi, tỷ lệ giới tính Nghiên Nguyễn Cơng S.E.Chung Peter E Zager cứu Kiệt [2] [34] [30] (n = 48) (n = 61) (n = 70) (n = 29) Tuổi trung bình 18,9 23,6 21,2 11,7 Nam 64,6 57,5 66,7 55,1 Nữ 35,4 42,5 33,3 44,9 Theo nghiên cứu, tuổi mắc bệnh từ 0-60 tháng tuổi Chúng nhận thấy đa số chấn đoán lứa tuổi tuổi (81,3%), không gặp trường hợp tuổi Tuổi mắc bệnh trung bình 18,9 tháng, sớm nghiên cứu S.E.Chung cộng sự-trường y khoa Hàn Quốc (2008), nghiên cứu 70 bệnh nhân chẩn đoán UNBVM từ năm 2000 đến 2006, tuổi mắc bệnh trung bình 21,2 tháng [34] theo Nguyễn Cơng Kiệt (2007) 23,6 tháng [2] Sự khác biệt điều kiện kĩ thuật, mạng lưới y tế sở phát triển, ý thức gia đình bệnh nhân đưa khám bệnh sớm nên tuổi trung bình chẩn đốn bệnh sớm trước Trong đó, tổn thương hai mắt thường phát sớm so với tổn thương mắt Tổn thương hai mắt tuổi trung bình 13,5 tháng, tổn thương mắt 23,1 tháng Kết phù hợp với nghiên cứu S.E.Chung cộng (2008), tuổi trung bình 11,4 tháng với UNBVM hai 43 mắt 25,6 tháng với UNBVM mắt [34] Theo nghiên cứu Balmer Munier (2002) trung bình tháng với trường hợp UNBVM hai bên 24 tháng với UNBVM bên [44] Sự khác biệt nguyên nhân tổn thương hai mắt thường di trưyền gen gây nên, trẻ thường có biểu bệnh sớm trẻ bị tổn thương mắt, có trẻ biểu bệnh từ sinh 1.2 Giới tính UNBVM gặp trẻ nam nhiều trẻ nữ, tỷ lệ nam/ nữ 1,82 Điều phù hợp với nghiên cứu trước (Bảng 4.1) Trong nghiên cứu S.E.Chung cộng sự, tỷ lệ nam/ nữ 2/1 [34] Theo nghiên cứu Nguyễn Công Kiệt (2007) tỷ lệ phân bố giới tính nam/ nữ 1,2 [2] 1.3 Lý vào viện triệu chứng lâm sàng Bảng 4.2 So sánh tỷ lệ số triệu chứng lâm sàng nghiên cứu [8] TCLS NC New Finlan Switzer Philadel et al (n=48 Abramson York d -land -phia (n =1265) (n = 900) (n (n = 87) ) (n=136 =50) ) Đốm trắng 64,6 56,1 56 54 62 55 Lác mắt 20,8 23,6 20 18 20 21 Giảm thị 43,8 7,7 - - - - đồng tử lực 44 Theo nghiên cứu chúng tôi, triệu chứng hay gặp lâm sàng “đốm trắng đồng tử” hay gọi dấu hiệu mắt mèo chiếm 64,6%, lác mắt chiếm 20,8% phù hợp với hầu hết nghiên cứu Theo S.E.Chung, tỷ lệ đốm trắng đồng tử hay gặp với 80% [34] Theo Abramson cộng (2008), tỷ lệ gặp đốm trắng đồng tử lâm sàng từ 50% đến 62%, lác mắt triệu chứng hay gặp thứ hai từ 20% đến 24% [8] Theo nghiên cứu chúng tôi, tỷ lệ triệu chứng giảm thị lực chiếm 43,8% triệu chứng hay gặp thứ hai, cao nhiều so với nghiên cứu Abramson (2008), tỷ lệ giảm thị lực có 7,7% [8] SE Chung tỷ lệ 1,4% [34] Sự khác biệt tỷ lệ trẻ bị tổn thương hai mắt nghiên cứu cao so với hai nghiên cứu Tổn thương bên theo nghiên cứu chiếm 56,2%, hai bên chiếm 43,8% Theo nghiên cứu S.E.Chung 68,6% bị UNBVM bên 31,4% bị UNBVM hai bên [34] Các nghiên cứu tác giả khác hầu hết quan tâm tới cải thiện bảo tồn thị lực sau điều trị mà không thấy đề cập tới thị lực bệnh nhân trước điều trị Yếu tố gia đình: Khai thác tiền sử gia đình chúng tơi thấy có 3/48 trường hợp có yếu tố gia đình chiếm 6,5%, phù hợp nghiên cứu Abramson 6,8% [8], cao nghiên cứu S.E.Chung 1/70 trường hợp (2%) [34] Nhiều nghiên cứu quần thể lớn thống đưa đến nguy thực tế: UNBVM mắt/ bệnh sử gia đình hầu hết bệnh lý di truyền, mắt u thường không di truyền [2,23,32] Do với BN bị tổn thương hai mắt cần tư vấn di truyền cho gia đình BN biết nguy di truyền hệ sau tiến hành xét nghiệm sàng lọc cho anh chị em ruột BN 45 Thời gian từ lúc mắc bệnh tới lúc bắt đầu điều trị đóng vai trị quan trọng tiên lượng sống thêm sau bệnh nhân Trong nghiên cứu bệnh nhân thường tới viện điều trị muộn, thời gian mắc bệnh trung bình 5,7 tháng cần tuyên truyền giáo dục hiểu biết dấu hiệu để phát sớm UNBVM cộng đồng Theo nghiên cứu Luer Greg Sheild Carol cộng sự, bác sĩ nhi khoa đóng vai trị quan trọng việc phát UNBVM [35] Giai đoạn bệnh theo Reese-Ellsworth: bệnh nhân đến bệnh viện GĐ III, IV chủ yếu Mắt phải gặp GĐ III 38,7%, IV 32,3% Mắt trái GĐ III chiếm 24,3% GĐ IV chiếm 40,5%, không gặp trường hợp GĐ V GĐ I chiếm tỷ lệ thấp Theo báo cáo Nguyễn Công Kiệt, GĐ V chủ yếu chiếm 75,3% [2] Chúng cho có lẽ tác giả nghiên cứu bệnh nhân từ năm 2003 đến 2005, hiểu biết bệnh gia đình bác sĩ tuyến sở thiếu dẫn tới thường đưa trẻ tới viện muộn có trường hợp điều trị sai bác sĩ CẬN LÂM SÀNG Siêu âm phương tiện có giá trị chẩn đốn UNBVM đứng thứ hai sau soi đáy mắt, độ xác 90% [3,45] Nghiên cứu chúng tơi rằng, hình ảnh hay gặp siêu âm khối tổ chức đặc võng mạc chiếm 87,5% nốt canxi hoá khối u 66,7% Nếu coi đặc điểm hình ảnh siêu âm có nốt canxi hố khối u dấu hiệu chẩn đốn dấu hiệu có giá trị xác 66,7% Theo nghiên cứu Nguyễn Công Kiệt, dấu hiệu khối u võng mạc có nốt canxi hố siêu âm 82% [3] Giải phẫu bệnh đại thể: nghiên cứu chúng tơi có 28/48 bệnh nhân kht bỏ nhãn cầu trước nên có giải phẫu bệnh Đa số bệnh nhân có tổn thương xâm nhập thị thần kinh, chiếm 71,4% 46 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 3.1 Kết điều trị Tỷ lệ đáp ứng với đợt đầu etoposide kết hợp carboplatin 83,3%, 45,8% trường hợp đáp ứng hồn tồn Thị lực cải thiện giữ nguyên 87,5% Có thể nói, kết khả quan để bệnh nhân tiếp tục điều trị đợt hóa chất phác đồ chiếm 79,2%, có 4,2% chuyển phác đồ Kết cuối đạt bảo tồn nhãn cầu thị lực 66,7% Theo báo cáo Hyery Kim tỷ lệ bảo tồn nhãn cầu 49,1%, có lẽ bệnh nhân họ đến giai đoạn muộn hơn, chủ yếu giai đoạn V (58,5%) nên khả bảo tồn thấp [19] Theo nghiên cứu S.E.Chung, tỷ lệ bảo tồn nhãn cầu dao động từ 24% UNBVM giai đoạn V 66,7% UNBVM GĐ I-IV theo Reese-Ellsworth [34] Về tử vong: Chúng gặp tử vong 15 BN (31,3%), chủ yếu di TKTW (10 bệnh nhân), lại bệnh nhân tử vong tai biến điều trị, bệnh nhân tử vong bệnh tiến triển không đáp ứng điều trị, bệnh nhân tử vong không liên quan tới bệnh Theo báo cáo Hyery Kim, có 2/118 bệnh nhân tử vong, chẩn đốn UNBVM hai bên khơng đáp ứng điều trị [19] Trong nghiên cứu chúng tôi, tỷ lệ tái phát sau đáp ứng hoàn toàn 8,3% 3.2 Kết sống thêm Theo dõi tối đa 83 tháng, trung vị 37 tháng cho kết sống thêm sau năm 69,8%, sau năm 69,8% Tử vong có, thường xảy chủ yếu năm đầu điều trị Kết sống thêm thấp so với nghiên cứu khác, theo nghiên cứu Lim FP cộng sự, tỷ lệ sống thêm năm 91% [25] Theo Broadduss E cộng tỷ lệ sống thêm năm tai Mỹ thời kỳ 30 47 năm từ 1975-2004 tăng từ 92,3% (1975-1984) đến 93,9% (1985-1994) lên 96,5% (1995-2004) [13] Theo Hyery Kim cộng nghiên cứu 118 trẻ bị UNBVM, tỷ lệ sống thêm không bệnh 10 năm 91,6% [19] Mặc dù kết sống thêm nghiên cứu thấp nhiều so với nghiên cứu khác kết khả quan cho bệnh nhân UNBVM nước ta điều kiện kỹ thuật điều trị bảo tồn (như phương pháp lạnh đông, quang đông ) chưa thực 3.3 Một số yếu tố ảnh hưởng tỷ lệ sống thêm Theo biểu đồ 3.4, trẻ < tuổi, tiên lượng tốt hơn, với tỷ lệ sống thêm năm 71,1% so với trẻ > tuổi có tỷ lệ sống thêm năm 62,5% Sự khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p = 0,714 Như tuổi cao tiên lượng bệnh xấu, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê tỷ lệ trẻ bệnh tuổi cao (81,3%) trẻ bệnh tuổi mẫu nghiên cứu tơi có trường hợp, chiếm 18,7% Mắt bệnh trước tới viện yếu tố ảnh hưởng tới tiên lượng sống thêm bệnh nhân Theo nghiên cứu chúng tôi, tỷ lệ sống thêm bệnh nhân bị tổn thương hai mắt tốt trẻ bị tổn thương mắt, tương ứng 90% 53,5% Theo nghiên cứu Lim FP, tỷ lệ sống thêm theo tổn thương mắt tốt hai mắt tương ứng 97% 76% [25] Luna - Finneman S báo cáo tỷ lệ sống thêm trẻ bị tổn thương hai mắt cao có ý nghĩa thống kê so với trẻ bị tổn thương mắt, tương ứng 62% 42% (p = 0,009) [27] Kết giải thích trẻ bị tổn thương mắt vào viện tỷ lệ giai đoạn III IV (84,7%) cao trẻ bị tổn thương hai mắt (57,1%) Theo biểu đồ 3.7, sống thêm liên quan đến đáp ứng điều trị với đợt hóa chất đầu tiên: có đáp ứng, tỷ lệ sống thêm năm đạt 81,3%, so với không 48 đáp ứng sống thêm năm 12,5% Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 Như vậy, trẻ khơng đáp ứng điều trị tiên lượng bệnh xấu, 7/8 trường hợp tử vong vịng tháng đầu tiên, có bệnh nhân sống thêm sau năm Thời gian đến viện muộn ảnh hưởng xấu tới kết điều trị (biểu đồ 3.6), đến bệnh viện điều trị tháng đầu kể từ có triệu chứng tốt bệnh nhân đến sau tháng Điều trị vòng tháng đầu tỷ lệ sống thêm 79,6% so với điều trị sau tháng 57,8% Sự khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p = 0,143), khác chưa có ý nghĩa thống kê, số liệu chưa đủ lớn 49 KẾT LUẬN Qua phân tích 48 bệnh nhân UNBVM lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị hố chất phác đồ etoposide kết hợp carboplatin, chúng tơi nhận thấy : Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng Tuổi mắc bệnh trung bình 18,9 tháng, chủ yếu chẩn đoán lứa tuổi tuổi, khơng có trường hợp tuổi Tỷ lệ UNBVM gặp trẻ nam nhiều trẻ nữ Triệu chứng lâm sàng hay gặp đốm trắng đồng tử chiếm 64,6% triệu chứng khiến gia đình đưa trẻ khám Đa số bệnh nhân đến khám giai đoạn muộn, gặp trường hợp tới khám giai đoạn I Cận lâm sàng, siêu âm mắt bệnh nhân UNBVM tỷ lệ gặp khối u đặc âm mắt 87.5% nốt canxi hoá 66,7% Giải phẫu bệnh đại thể tỷ lệ xâm nhập thị thần kinh cao chiếm 71,4% trường hợp phẫu thuật khoét bỏ nhãn cầu bên Kết điều trị Tỷ lệ đáp ứng điều trị 83,3% Tỷ lệ bệnh nhân bảo tồn mắt thị lực sau kết thúc điều trị 66,7% Tỷ lệ sống thêm sau năm chung cho giai đoạn 69,8% sau năm 69,8% Tỷ lệ tử vong 31,3%, nguyên nhân tử vong chủ yếu di thần kinh trung ương Một số yếu tố tiên lượng bệnh xấu là: tuổi lớn tuổi, điều trị muộn, không đáp ứng với điều trị đợt điều trị 50 42 Unal E, Yavuz G, Acylidiz N, et al (2003) Retinoblastoma problem in a less developed country in the chemoreduction era (abstract) The Eleventh International Retinoblastoma Symposium, 19-22 May 2003, Paris 43 Yanagisawa T, Yuza Y, Katoh H, et al (2003) Combined chemoreduction and local treatment for intraocular retinoblastoma (abstract) Eleventh International Retinoblastoma Symposium, 19-22 May 2003, Paris TIẾNG PHÁP 44 Balmer A, Munier F (2002a) In: Zografos L (ed) Tumeurs Intraoculaires Sociéte Francaise d’Ophtalmologie et Masson: Paris, pp 485-533 45 Varene B, Poujoll (1993) Apporte de l’echographie au diagnostique de retinoblastome 1993, Masson, pp 51-56 INTERNET 46 http://www.dieutri.vn/bgnhankhoa/8-11-2012/S3152/Dai-cuong-vegiai-phau-va-sinh-ly-mat.htm 47 http://medicalschool.tumblr.com/post/14408547934/anatomy-lessonthe-human-eye 48 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1310351/?page=1 Robert M Ellsworthl, M.D (1969) The practical management of retinoblastoma Ophthalmology SOC., vol 67, 1969: 462-472 49 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3831491 51 Dayal Y, Goyal JL, Jaffery NF et al (1985) Lactate dehydrogenase levels in aqueous humor and serum in retinoblastoma Japan Journal Ophthalmology, 1985; 29 (4): 417-22 52 Phụ lục 1: Mẫu bệnh án nghiên cứu THU THẬP THÔNG TIN UNBVM SỐ HỒ SƠ:……… I Hành chính: Họ tên bệnh nhân: ………………… … …Tuổi (tháng) ………… Giới tính: Nam Nữ Địa chỉ:…………………………………………………………………… Ngày vào viện: ……/……/…… Ngày viện: ……/……/…… Thời gian từ lúc khởi bệnh đến lúc điều trị: ………tháng Tiền sử gia đình: Có Khơng II Lâm sàng: Lý vào viện: đốm trắng đồng tử đỏ mắt Triệu chứng lâm sàng: lác mắt giảm thị lực lồi mắt đốm trắng đồng tử đỏ mắt đau mắt tình cờ lác mắt đau mắt giảm thị lực lồi mắt giãn đồng tử bên tăng nhãn áp xuất huyết tiền phòng thâm nhiễm TKTW di xa (tuỷ xương, phổi, gan…) Mắt bệnh lúc vào viện: Phải Trái Hai mắt Điều trị trước nhập viện K: Phẫu thuật khoét bỏ nhãn cầu Laser chưa điều trị Giai đoạn bệnh: Mắt phải: gđ I II III IV Tái phát Mắt trái: gđ I II III IV Tái phát III Cận lâm sàng: Giải phẫu bệnh đại thể: xâm nhập thị thần kinh xâm nhập hắc mạc phá vỡ củng mạc hốc mắt khơng có GPB 53 Siêu âm mắt: Khối tổ chức đặc nốt canxi hoá bong võng mạc gieo mầm buồng thuỷ IV Điều trị: Số đợt hoá trị: …… Kết sau đợt: đáp ứng hoàn toàn đáp ứng phần không đáp ứng bệnh tiến triển Thị lực sau đợt điều trị: giữ nguyên cải thiện giảm thị lực thị lực Ngày đáp ứng hoàn toàn: ……/……/……… Phương pháp điều trị sau đợt: điều trị đợt hoá chất tiếp khoét bỏ nhãn cầu laser chuyển phác đồ hoá chất Kết cuối cùng: bảo tồn mắt thị lực tiến triển viện tử vong điều trị Hiện tại: Sống khoẻ mạnh sống tái phát/di tử vong bệnh tiến triển di Ngày tái phát: ……/……/……… Ngày tử vong: ……/……/……… Nguyên nhân tử vong: tai biến không liên quan đến bệnh khơng rõ 54 Phụ lục 2: Hình ảnh lâm sàng bệnh nhân Hình ảnh đốm trắng đồng tử (BN Hồng Phương T.-35 tháng tuổi) Hình ảnh UNBVM mắt trái xuất ngoại (BN Vàng Thị L-36 tháng tuổi-SHS 13/2-1368) 55 UNBVM tái phát, xâm lấn phần mềm má trái sau phẫu thuật (BN Ngơ Hồng H-15 tháng tuổi) UNBVM tái phát hốc mắt trái sau phẫu thuật (BN Đỗ Hà T.-12 tháng tuổi) 56 Bất thường nhiễm sắc thể 46, XY, add(11)(p14) bệnh nhân UNBVM (BN Nguyễn Đức D.-Mã số lab BM 091211) ... mục ti? ?u: Nhận xét số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng u nguyên bào võng mạc bệnh viện K từ 2006 đến 2012 Đánh giá tỷ lệ bảo tồn mắt thị lực, tỷ lệ sống thêm trẻ u nguyên bào võng mạc có đi? ?u trị... định UNBVM, đi? ?u trị hoá chất bệnh viện K từ 2006 đến 2012 − Địa điểm: Khoa Nhi, bệnh viện K 1.2 Ti? ?u chuẩn chọn bệnh nhân − Bệnh nhân chẩn đoán xác định UNBVM dựa k? ??t khám lâm sàng, si? ?u âm... thống k? ?, số li? ?u chưa đủ lớn 49 K? ??T LUẬN Qua phân tích 48 bệnh nhân UNBVM lâm sàng, cận lâm sàng k? ??t đi? ?u trị hoá chất phác đồ etoposide k? ??t hợp carboplatin, nhận thấy : Đặc điểm lâm sàng cận lâm