1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ BỆNH VIỆN BẠCH MAI TRUNG TÂM ĐÀO TẠO VÀ CHỈ ĐẠO TUYẾN VŨ VĂN HẢI NGHIÊN CỨU LIỀU ĐIỀU TRỊ COUMADIN Ở BỆNH NHÂN MANG VAN TIM NHÂN TẠO TẠI VIỆN TIM MẠCH VIỆT NAM TỪ THÁNG ĐẾN THÁNG 10 NĂM 2013 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II HÀ NỘI 2013 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ BỆNH VIỆN BẠCH MAI TRUNG TÂM ĐÀO TẠO VÀ CHỈ ĐẠO TUYẾN Vũ Văn Hải NGHIÊN CỨU LIỀU ĐIỀU TRỊ COUMADIN Ở BỆNH NHÂN MANG VAN TIM NHÂN TẠO TẠI VIỆN TIM MẠCH VIỆT NAM TỪ THÁNG ĐẾN THÁNG 10 NĂM 2013 Chuyên ngành: Nội Tim mạch Mã số: ……………………… ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS Đinh Thị Thu Hương HÀ NỘI 2013 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ BỆNH VIỆN BẠCH MAI TRUNG TÂM ĐÀO TẠO VÀ CHỈ ĐẠO TUYẾN VŨ VĂN HẢI NGHIÊN CỨU LIỀU ĐIỀU TRỊ COUMADIN Ở BỆNH NHÂN MANG VAN TIM NHÂN TẠO TẠI VIỆN TIM MẠCH VIỆT NAM TỪ THÁNG ĐẾN THÁNG 10 NĂM 2013 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II HÀ NỘI 2013 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh van tim bệnh thường gặp, nhiều nguyên nhân gây nên; bẩm sinh, viêm, nhiễm trùng thối hóa Điều trị ngoại khoa thay van tim van tim nhân tạo học ngày phổ biến Bệnh nhân sau thay van tim nhân tạo học phải uống thuốc chống đông suốt đời định bắt buộc [1] Ở Việt Nam từ năm 1995, đặc biệt từ năm 2000 tới phẫu thuật tim hở với tuần hoàn thể trở thành thường quy nhiều sở phẫu thuật tim mạch từ lượng bệnh nhân mang van tim nhân tạo học ngày tăng, việc theo dõi sử dụng thuốc chống đông máu đường uống nguời mang van tim học trở thành công việc thường xuyên thực hành lâm sàng [1] [5] Trong loại thuốc chống đơng đường uống thuốc kháng vitamin K thuốc dùng phổ biến tính hiệu tiện lợi, thuốc chống đơng kháng vitamin K dùng dài ngày địi hỏi phải theo dõi chặt chẽ tỷ lệ Prothrombin và/hoặc số INR để điều chỉnh liều lượng thuốc cho INR phải phạm vi từ – van động mạch chủ học từ 2,5 – 3,5 đối van hai học để đảm bảo an tồn cho người bệnh INR < có nhiều nguy hình thành huyết khối, gây kẹt van tim tắc động mạch, cịn INR > 3,5 có nguy gây tai biến chảy máu nhiều khiến cho người bệnh tử vong hay tàn phế [8] [9] [18] Chính vậy, nghiên cứu độ ổn định tác dụng chống đông loại thuốc kháng vitamin K người mang van học quan trọng cần thiết Kết nghiên cứu giúp người thày thuốc lựa chọn thuốc kháng vitamin K tối ưu người bệnh Ở Việt Nam, thuốc chống đông kháng vitamin K sử dụng nhiều bệnh Tim Mạch từ gần 25 năm Thuốc dùng chủ yếu acenocoumarol với biệt dược Sintrom gần Coumadin với biệt dược warfarin bắt đầu số thày thuốc sử dụng Điều khác với nhiều nước giới mà người ta hạn chế sử dụng acenocoumarol nửa đời sống (half-live) thuốc ngắn, tác động chống đông máu thuốc ổn định biến chứng acenocoumarol dường xảy nhiều nghiên cứu nước tác dụng, độ ổn định an toàn coumadin bệnh nhân mang van tim học hạn chế [2] [3] Vì chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu liều điều trị coumadin bệnh nhân mang van tim nhân tạo Viện Tim mạch Việt Nam từ tháng đến tháng 10 năm 2013” với mục tiêu là: Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nhóm bệnh nhân mang van tim nhân tạo Xác định liều điều trị coumadin bệnh nhân mang van tim nhân tạo Chương TỔNG QUAN 1.1 Lịch sử sử dụng thuốc chống đông kháng vitamin K Năm 1921, Frank Schofield, bác sỹ thú y Canada, xác định gia súc sau ăn phải thức ăn ủ chua làm từ cỏ ba bị rối loạn đông máu Năm 1940 Karl Paul Link cộng Đại học Wisconsin mơ tả cơng thức hóa học coumarin chất làm giảm prothrombin máu, gây nên rối loạn đơng máu chất gây rối loạn đơng máu có thành phần cỏ ba bị lên men thối Sau họ tổng hợp 4hydroxycoumarin, đặt tên dicoumarol cấp sáng chế vào năm 1941 sau sử dụng dược phẩm, sau loạt dẫn xuất khác tìm Những chất quan trọng sử dụng rộng rãi là: Ethyl biscoumacetat (Tromexan), Sodium warfarin (warfarin, Coumadin), acenocoumarol (Sintrom) Tất chất mày có dẫn xuất – hydroxycoumarin [6] Cơng thức hóa học C19H16O4 (RS)-4-hydroxy-3 - (3 - oxo-1-phenylbutyl) - H - chromen-2-one 1.2 Cơ chế tác dụng Coumadin ngăn cản tổng hợp prothrombin (yếu tố đông máu II), proconvertin (yếu tố VII), yếu tố anti hemophilia B (yếu tố IX) yếu tố Stuart – Prower (yếu tố X) cách ngăn cản hoạt động Vitamin K vốn cần thiết cho tổng hợp yếu tố đông máu gan [14] 1.3 Hấp thu, chuyển hóa, thải trừ Coumadin uống hấp thu hoàn toàn Tất thuốc chống đơng nhóm coumadin liên kết mạnh vớ protein huyết tương 98 – 99% Nửa đời thải trừ 22 – 35 giờ, chủ yếu qua thận sau chuyển hóa gan cytochromn P450 Khởi đầu tác dụng chống đơng coumadin từ từ liên quan đến thời gian bán hủy yếu tố tiền đơng máu tổng hợp dạng hoạt hóa Bên canh ức chế hình thành yếu tố đơng máu II, VII, IX, X hoạt hóa, coumadin ức chế tạo thành hai chất chống đông phụ thuộc vitamin K khác Protein C Protein S, điều gây tình trạng tăng đông tạm thời trước đạt tác dụng chống đơng hồn tồn [14] [15] 1.4 Xét nghiệm theo dõi điều trị coumadin Hiện có xét nghiệm tỷ lệ prothrombin tỷ số chuẩn hóa quốc tế International Normalized Ratio (INR) Thời gian Quick người bệnh = PTR(ISI) INR = Thời gian Quick chuẩn PT = thời gian Quick PTR = tỷ số thời gian Quick người bệnh chia cho thời gian Quick chuẩn ISI số độ nhạy quốc tế (của thromboplastin dùng so với thromboplastin chuẩn quy chiếu quốc tế) Như ISI mẫu theo định nghĩa INR người bình thường < 1,2 Nếu INR > 5: Nguy chảy máu mạnh [2] 1.5 Sự khác tính nhạy cảm Việc tìm liều coumadin thích hợp thách thức, phần đáp ứng bệnh nhân khác mức độ liều cần để đạt INR mục tiêu khác bệnh nhân Góp phần vào biến thiên đa dạng enzyme chuyển hóa cytochrome P450 (CYP) 2C9, chất chịu trách nhiệm việc chuyển hóa coumadin đa dạng vitamin K epoxide reductase, enzyme mục tiêu coumadin Có khác lớn cá thể tính nhạy cảm thuốc thuộc nhóm coumadin Sự khác nhiều yếu tố: Sự hấp thu ruột, vân chuyển chuyển hóa thuốc, chế độ ăn tính di truyền [6] 1.6 Sự tương tác thuốc Do trình chuyển hóa phức tạp khoảng điều trị hẹp nên vấn đề tương tác thuốc với coumadin thường xảy có ý nghĩa lâm sàng Phần lớn tương tác thuốc xảy liên quan đến giai đoạn chuyển hóa CYP Có lẽ khơng có nhóm thuốc lại bị phụ thuộc vào tương tác thuốc thuốc nhóm coumadin Tất thuốc làm tăng hoạt tính hệ enzyme microsome gan làm giảm hiệu thuốc nhóm coumadin ngược lại Một kiểu tương tác tương tác thuốc có số thuốc chiếm chỗ coumadin từ vị trí kết hợp với protein huyết tương làm tăng hiệu thuốc Những thuốc kháng sinh diệt làm giảm vi khuẩn chí ruột làm tăng hiệu thuốc Thức ăn dưỡng chất thay đổi INR Những thức ăn làm tăng INR bao gồm dầu cá, xoài, nước ép nho, nước quýt… Những thức ăn dưỡng chất làm giảm INR bao gồm thức ăn có chứa hàm lượng vitamin K cao, sữa, đậu nành, nhân sâm, rong biển… Ngồi cịn có tương tác khác mà chế chưa biết rõ đến hiệu thuốc [6][9] TƯƠNG TÁC THUỐC LÀM GIẢM INR [9][19] KHĂ NĂNG TƯƠNG TÁC Khả cao THUỐC KHÁNG THUỐC TIM THUỐC KHÁNG VIÊM Piroxicam THUỐC HƯỚNG SINH Ciprofloxacin MẠCH Amiodarone TÂM THẦN Alcohol (nếu có bệnh Cotrimoxazole Diltiazem gan) Erythromycin Fenofibrate Citalopram Fluconazole Propafenone Sertraline Isoniazid Propranolol Barbiturate Metronidazole Cholestyramine Carbamazepin Miconazole Voriconazole Griseofulvin Nafcillin Ribavirin Có khả Rifampin Amoxicillin/ Aspirin Acetaminophen Disulfiram Fluvastatin Aspirin Fluvoxamine Azithromycin Quinidine Celecoxip Phenitoin (sau làm Clarithromycin Simvastatin Dextropropoxyphene giảm INR) Itraconazole Bosentan Interferon Chlordiazepoxide Clavulanate Levofloxacin Tramadol Ritonavir Azathioprine Tetracycline Dicloxacillin/ Ritonavir 1.7 Độc tính 10 Độc tính thuốc gây nên chảy máu dùng liều Biểu xuất huyết biểu nhiều hình thức khác như: Bầm máu, tụ máu tự phát da, đám, mảng xuất huyết da, chảy máu tự phát hay tổn thương cũ miêm mạc chảy máu chân răng, niêm mạc miệng, xuất huyết tiêu hóa Xuất huyết đe dọa tính mạng gặp xuất huyết não, màng não… Thuốc không ảnh hưởng đến chức gan, thận Các tác dụng phụ khác xảy rối loạn dày, ruột (chán ăn, buồn nơn, ỉa chảy…), phản ứng dị ứng ngồi da (đỏ da, phát ban sẩn ngứa…) [9] 1.8 Chất giải độc đặc hiệu Chất giải độc hiệu dùng liều dùng vitamin K, dùng đường uống, tiêm tĩnh mạch, trường hợp có xuất huyết nặng truyền thêm huyết tương tươi đông lạnh để bổ sung thêm yếu tố đông máu đề nghị 1.9 Chỉ định sử dụng thuốc kháng đông mức INR cần đạt [9] [19] CHỈ ĐỊNH MỨC ĐỘ KHUYẾN CÁO Phòng ngừa đột quỵ Loại Ia rung nhĩ Sau nhồi máu tim Loại Ib Huyết khối tĩnh Loại Ia mạch sâu/ Thuyên tắc phổi Van nhân tạo học Loại Ib Huyết khối buồng thất trái Loại IIa MỨC INR CẦN ĐẠT INR: 2,0-3,0 Có kèm Aspirin: 75-81 mg INR: 2,0-2,5 INR: 2,5-3,5 Van động mạch chủ: INR: 2,03,0 Van hai lá: INR: 2,5-3,5 Van bi lồng vị trí INR: 2,53,5 Van hai sinh học INR: 2,0-3,0 tháng INR: 2,0-3,0 tháng đến năm 28 Bảng 3.17: Tỷ lệ thuốc làm giảm INR Nguyên nhân Giảm INR Số lượng Tỷ lệ % Amiodarone Diltiazem Fenofibrate Propafenone Propranolol Cholestyramine … Bảng 3.18: INR trung bình sau viện tháng tháng Vị trí thay van INR sau viện INR sau Thay van động mạch tháng X ± Sd viện tháng X ± Sd chủ Thay van hai Thay hai van X ± Sd X ± Sd X ± Sd X ± Sd động mạch chủ van hai 29 Bảng 3.19: Liều coumadin trung bình sau viện tháng tháng Vị trí thay van Liều coumadin Liều coumadin sau viện tháng sau viện Thay van động mạch X ± Sd tháng X ± Sd chủ Thay van hai Thay hai van X ± Sd X ± Sd X ± Sd X ± Sd động mạch chủ van hai Bảng 3.20: Tỷ lệ INR đạt mục tiêu sau viện tháng tháng Vị trí thay van INR sau viện INR sau viện tháng đạt mục tiêu tháng đạt mục tiêu n % n % Thay van động mạch chủ Thay van hai Thay hai van động mạch chủ van hai Cộng 30 Chương BÀN LUẬN 4.1 Bàn luận đặc điểm lâm sàng bệnh nhân thay van tim học 4.2 Bàn luận đặc điểm trình thay đổi INR chỉnh liều coumadin 4.3 Bàn luận yếu tố làm thay đổi INR trình chỉnh liều liều coumadin 31 KẾT LUẬN KIẾN NGHỊ 32 TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT Tạ Mạnh Cường (2012), “Nghiên cứu so sánh ổn định tác dụng chống đông máu acenocoumarol warfarin người mang van tim học” Y học Việt Nam, Số 2012, tr 38-42 Tạ Mạnh Cường (2012), “Nghiên cứu so sánh số INR (International Normalized Ratio) người mang van tim học xét nghiệm máy cầm tay Coagucheck XS phòng xét nghiệm chuẩn bệnh viện” Y học Việt Nam tháng 1-số 2/2012; tr 42-47 Nguyễn Quốc Kính, Tạ Mạnh Cường (2011), “Đánh giá hiệu điều trị thuốc chống đông kháng Vitamin K bệnh nhân sau thay van tim học” Y học Việt Nam tháng 10-số 2/2011; tr 44-46 Nguyễn Hồng Hạnh, Lê Ngọc Thành, Phạm Nguyên Sơn, “Đánh giá liên quan liều acenocoumarol INR mục tiêu bệnh nhân van hai học thời gian sau mổ tháng Trung tâm Tim mạch Bệnh viện E” Đỗ Quốc Hùng (2012), “So sánh việc sử dụng thuốc chống đông acenocoumarol warfarin bệnh nhân thay van tim nhân tạo học” Y học Việt Nam, …, tr … Vũ Đình Huy (1988), “Góp phần tìm hiểu cách sử dụng Sintrom điều trị phịng tắc mạch bệnh nhân hẹp hai có rung nhĩ”, Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ Nội trú Bệnh viện Hồ Thị Thiên Nga (2009), "Theo dõi điều trị kháng vitamin K bệnh nhân sau mổ thay van tim học bệnh viện Việt Đức", Y học Việt nam, tập 355, số 2, trang 72 - 76 Nguyễn Lân Việt (2007), “Thực hành bệnh tim mạch”, NXB Y học, trang 374 – 393 33 Phạm Nguyễn Vinh “ Thuốc chống đông uống warfarin” Tim mạch học – Những điều cần biết, Sách dịch, NXB Y học 2011, trang 244 – 10 251 Phạm Nguyễn Vinh “ Van tim nhân tạo” Tim mạch học – Những điều cần biết, Sách dịch, NXB Y học 2011, trang 231 – 236 TIẾNG ANH 1 Acar J, Iung B, Boissel JP, et al “Multicenter randomized comparison of low-dose versus standard-dose anticoagulation in patients with 12 mechanical prosthetic heart valves” Circulation 1996;94:2107-2112 Cannegieter SC, Rosendaal FR, Wintzen AR, et al “Optimal oral anticoagulant therapy in patients with mechanical heart valves” N 13 14 Engl J Med 1995;333:11-17 Deykin D “Warfarin therapy” N Engl J Med, 1977, Vol 137; 2: 197-202 Freeman L “The chemistry and pharmacology of anticoagulant drug”, 15 Clinical anticoagulant therapy 1965, 68-73 Goth A “Coumadin and indandion anticoagulants” Medical 16 pharmacology, principles and concepts 1981:481-484 Israel DR, Sharma SK, Fuster V “Anti-thrombotic therapy in 17 prosthetic heart valve replacement”, Am heart J 1994;127:400-411 Dokeuketis JD, Berger PB, Dunn AS, et al “The perioperative management of antithrombotic therapy” American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines; 8th edition Chest 2008;133:2995-3395 Robert A, Paul M Ciculation, Volum xxxviii, July, 1968, (169-177) 19 Ronald Reagan UCLA Medical Center “ Anticoagulant management and Guidelines”, 2008 BỆNH VIỆN BẠCH MAI NAM VIỆN TIM MẠCH CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT Độc lập – Tự – Hạnh phúc ===***==== ĐỀ NGHỊ DANH SÁCH HỘI ĐỒNG THÔNG QUA ĐỀ CƯƠNG BÁC SỸ CKII 34 Học viên: Vũ Văn Hải Tên đề tài: “Nghiên cứu liều điều trị coumadin bệnh nhân mang van tim nhân tạo Viện Tim mạch Việt Nam từ tháng đến tháng 10 năm 2013” Chuyên ngành: Nội Tim mạch Cán hướng dẫn : PGS.TS Đinh Thị Thu Hương Căn vào đề cương luận văn bác sỹ chuyên khoa II học viên Vũ Văn Hải Viên Tim mạch Việt Nam đề nghị cho học viên Vũ Văn Hải bảo vệ đề cương trước hội đồng gồm thành viên sau: Stt Họ tên Chuyên ngành Đơn vị công tác Tim mạch Viện Tim mạch Trách nhiệm hội đồng GS.TS Nguyễn Lân Việt Chủ tịch PGS.TS Nguyễn Thị Bạch Yến Tim mạch Viện Tim mạch UV thư ký PGS.TS Đỗ Doãn Lợi Tim mạch Viện Tim mạch Ủy viên TS Dương Đức Hùng Tim mạch Viện Tim mạch Ủy viên PGS.TS Đinh Thị Thu Hương Tim mạch Viện Tim mạch GV hướng dẫn Hà Nội, ngày tháng năm 2013 Viện trưởng Viện Tim mạch GS.TS Nguyễn Lân Việt BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU - Họ tên:……………………………….Tuổi………………Giới: Nam/nữ 35 - Địa chỉ:…………………………………………………………………… - Địa liên lạc:…………………………………………………………… - Điện thoại:…………………………………………………………………… - Ngày vào viện:……………………………………………………………… - Ngày mổ:………/……………… /……………… /……… - Ngày viện:………… /……………./……………/………… 1- Vị trí thay van: □ Van hai Van động mạch chủ 2- Đặc điểm lâm sàng điều trị trước mổ: □ GĐ2 □ - Suy tim: GĐ1 - Tiền sử: XHTH Có TBMMN Có ỉa chảy mạn Có Giảm albumin máu Có Tắc mạch chi - Các thuốc điều trị trước mổ GĐ3 Có □ □ □ □ □ □ Cả van □ GĐ4 Không Không Không Không Không □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ Thuốc tim mạch Có Khơng Tên thuốc:……………………… Liều dùng:………………………… Thuốc kháng vitamin K: Có Khơng Tên thuốc:………………… Liều dùng:……………………………… INR:………………… 3- Đặc điểm cận lâm sàng trước mổ: - Điện tim đồ: Có rung nhĩ - Siêu âm tim: □ □ Không rung nhĩ EF < 40% Dd:………… ĐK nhĩ trái:………… Tăng áp ĐM phổi: Có □ Huyết khối nhĩ trái: Có - Siêu âm mạch: Tắc mạch - Chụp CT MRI sọ não: Có EF> 40% Ds:………………… Áp lực ĐM phổi: Không □ □ □ □ □ Không Không □ □ 36 □ Dấu hiệu TBMMN Có Đặc điểm lâm sàng điều trị sau mổ - Suy tim: GĐ1 □ GĐ2 □ - XHTH sau mổ Có - TBMMN sau mổ Có - Ỉa chảy sau mổ Có - Giảm albumin máu sau mổ Có - Tắc mạch chi sau mổ - Các thuốc điều trị sau mổ Có Khơng GĐ3 □ □ □ □ □ □ Không Không Không Không Không □ GĐ4 □ □ □ □ □ □ □ □ Thuốc tim mạch Có Khơng Tên thuốc:……………………… Liều dùng:………………………… Thuốc kháng sinh: Có Đặc điểm cận lâm sàng sau mổ: - Điện tim đồ: Có rung nhĩ Block A-V Có - Siêu âm tim: □ □ □ □ Có Van vị trí: Có □ Khơng rung nhĩ Khơng EF < 40% Dd:………… ĐK nhĩ trái:………… Tăng áp ĐM phổi: Không □ □ □ □ □ EF> 40% Ds:………………… Áp lực ĐM phổi: Không Không □ □ Chênh áp qua van:…………………………………………………… ………………………………………………………………………… □ Hở trung tâm: Có □ Sửa van ba lá: Có □ Vách LT ngang: Có □ Vách LT DĐ nghịch thường Có □ Hở cạnh van: Có Khơng Khơng Khơng Khơng Khơng □ □ □ □ □ 37 Có □ Khơng □ □ - Siêu âm mạch: Tắc mạch - Chụp CT MRI sọ não: Khơng □ Dấu hiệu TBMMN Có Diễn biến thay đổi INR liều dùng coumadin: Giờ, Ngày tháng INR Liều coumadin năm Thức ăn thuốc dùng trước ngày làm xét nghiệm INR - Số lần làm xét nghiệm INR: - Số lần chỉnh liều coumadin: - Loại thực phẩm ảnh hưởng đến trình điều chỉnh INR: - Loại thuốc ảnh hưởng đến trình điều chỉnh INR: - INR lúc viện: - Liều coumadin lúc viện: - Các thuốc khác tiếp tục dùng sau viện: - INR tháng sau viện: - Liều coumadin tháng sau viện: - Loại thuốc/ thức ăn làm thay đổi INR: - Diễn biến bất thường điều trị tháng đầu: - INR tháng sau viện: - Liều coumadin tháng sau viện: 38 - Loại thuốc/ thức ăn làm thay đổi INR: - Diễn biến bất thường điều trị tháng đầu: - INR tháng sau viện: - Liều coumadin tháng sau viện: - Loại thuốc/ thức ăn làm thay đổi INR: - Diễn biến bất thường điều trị tháng đầu: - Ngày kết thúc theo dõi bệnh nhân: 39 MỤC LỤC Chương TỔNG QUAN 1.1 Lịch sử sử dụng thuốc chống đông kháng vitamin K 1.2 Cơ chế tác dụng 1.3 Hấp thu, chuyển hóa, thải trừ .7 1.4 Xét nghiệm theo dõi điều trị coumadin 1.5 Sự khác tính nhạy cảm 1.6 Sự tương tác thuốc 1.7 Độc tính 1.8 Chất giải độc đặc hiệu 10 1.9 Chỉ định sử dụng thuốc kháng đông mức INR cần đạt [9] [19] 10 1.10 Tình hình nghiên cứu chống đông kháng vitamin K bệnh nhân sau mổ thay van học 11 Chương 12 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .12 2.1 Đối tượng nghiên cứu 12 2.2 Phương pháp nghiên cứu 12 2.2.1 Địa điểm nghiên cứu .12 Viện Tim mạch Việt Nam – Bệnh viện Bạch Mai 12 2.2.2 Thiết kế nghiên cứu .12 2.2.3 Phương tiện nghiên cứu 12 2.2.3.1 Bệnh phẩm 12 2.2.3.2 Phương tiện dụng cụ 12 2.2.4 Quy trình nghiên cứu 13 2.2.8 Phương pháp chọn mẫu cỡ mẫu 18 - Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân sau mổ thay van tim học Phòng C8, Viện Tim Mạch Việt Nam trung bình ngày bệnh nhân, tháng khoảng 50 bệnh nhân Dự kiến sau tháng thu thập 90 bệnh nhân; sau tháng hồn thành q trình theo dõi bệnh nhân sau mổ tháng .18 - Phương tiện vật liệu nghiên cứu: Kỹ thuật xét nghiệm INR thành thường quy Bệnh viện Bạch Mai đạt tiêu chuẩn quản lý chất lượng ISO 18 - Thuốc coumadin: Thuốc coumadin cung cấp đầy đủ Khoa Dược Bệnh viện Bạch Mai, Nhà thuốc bệnh viện Bảo hiểm y tế chi trả định dùng cho bệnh nhân 18 2.2.10 Phương pháp xử lý số liệu 18 2.2.11 Đạo đức y học 18 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 20 Bảng 3.17: Tỷ lệ thuốc làm giảm INR 28 Chương 30 BÀN LUẬN 30 4.1 Bàn luận đặc điểm lâm sàng bệnh nhân thay van tim học 30 4.2 Bàn luận đặc điểm trình thay đổi INR chỉnh liều coumadin 30 4.3 Bàn luận yếu tố làm thay đổi INR trình chỉnh liều liều coumadin 30 KẾT LUẬN 31 KIẾN NGHỊ 31 39 MỤC LỤC 40 TÀI LIỆU THAM KHẢO 42 PHỤ LỤC: Mẫu bệnh án nghiên cứu 42 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC: Mẫu bệnh án nghiên cứu ... BỆNH VIỆN BẠCH MAI TRUNG TÂM ĐÀO TẠO VÀ CHỈ ĐẠO TUYẾN VŨ VĂN HẢI NGHIÊN CỨU LIỀU ĐIỀU TRỊ COUMADIN Ở BỆNH NHÂN MANG VAN TIM NHÂN TẠO TẠI VIỆN TIM MẠCH VIỆT NAM TỪ THÁNG ĐẾN THÁNG 10 NĂM 20 13 ĐỀ... ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ BỆNH VIỆN BẠCH MAI TRUNG TÂM ĐÀO TẠO VÀ CHỈ ĐẠO TUYẾN Vũ Văn Hải NGHIÊN CỨU LIỀU ĐIỀU TRỊ COUMADIN Ở BỆNH NHÂN MANG VAN TIM NHÂN TẠO TẠI VIỆN TIM MẠCH VIỆT NAM TỪ THÁNG ĐẾN THÁNG... van tim nhân tạo Viện Tim mạch Việt Nam từ tháng đến tháng 10 năm 20 13? ?? với mục tiêu là: Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nhóm bệnh nhân mang van tim nhân tạo Xác định liều điều trị coumadin