ĐẶT VẤN ĐỀ Trong số các trường hợp gãy xương vùng cổ tay gãy xương thuyền là loại hay gặp nhất, đứng thứ hai sau gãy đầu dưới xương quay. Gãy xương thuyền thường gặp ở những bệnh nhân nam có tuổi từ 20-30 [1], [4]. Gãy xương thuyền cổ tay có triệu chứng lâm sàng nghèo nàn vì vậy khi chấn thương người bệnh thường chỉ nghĩ là bong gân vùng cổ tay nên sau chấn thương một thời gian dài mới đến khám hoặc điều trị không đúng nên gây ra các biến chứng: Khớp giả, hoại tử, mất vững cổ tay, hư khớp gây ảnh hưởng đến chức năng cổ bàn tay và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân Gãy xương thuyền cổ tay thường do cơ chế chấn thương gián tiếp: Ngã chống tay với cổ tay duỗi quá mức trong khi bị tai nạn thể thao, tai nạn giao thông hoặc tai nạn lao động. Trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu về điều trị gãy xương thuyền, đặc biệt là các phương pháp phẫu thuật như của: Adams (1928), Leyshon A, Iveland J (1984), Stark A, Bostrom L.A, Svartengre (1987), Herbert (1990) Các phương pháp điều trị này đều mang lại kết quả khả quan.[29], [37] Ở nước ta chẩn đoán và điều trị gãy xương vùng cổ bàn tay còn chưa được quan tâm một cách thích đáng trong đó gãy xương thuyền được quan tâm ít hơn nữa, chỉ có công trình nghiên cứu và báo cáo khoa học của Bác sĩ Nguyễn Thúc Bội Châu ở Bệnh Viện Chấn Thương Chỉnh Hình thành phố Hồ Chí Minh . Tại khoa chấn thương chỉnh hình Bệnh Viện Việt Đức nay là Viện chấn thương chỉnh hình đã điều trị gãy xương thuyền rất nhiều năm nay. Tuy nhiên chưa có báo cáo nào tổng kết, đánh giá cụ thể cũng như theo dõi 1 kết quả điều trị gãy xương thuyền ở cổ tay vì vậy chúng tôi tiến hành làm đề tài: “Đánhgiá kết quả điều trị phẫu thuật gãy xương thuyền tại Bệnh Viện Việt Đức” với mục tiêu: 1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của gãy xương thuyền . 2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật gãy xương thuyền tại bệnh viện Việt Đức 2 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. Giải phẫu xương bàn tay [6] Bàn tay có 27 xương: 8 xương cổ tay, 5 xương bàn tay và 14 xương ngón tay. 1.1.1. Các xương cổ tay Gồm có 8 xương xếp thành 2 hàng. Khi gấp bàn tay vào cẳng tay, 4 xương hàng trên đi liền với đầu dưới xương cẳng tay, 4 xương hàng dưới đi liền với các xương bàn tay và gấp vào hàng trên Bốn xương hàng trên theo thứ tự từ ngoài vào trong: xương thuyền, xương nguyệt, xương tháp, xương đậu Bốn xương hàng dưới theo thứ tự từ ngoài vào trong: xương thang, xương thê, xương cả, xương móc. Nhìn chung các xương cổ tay tạo thành một khối lõm ở giữa gọi là rãnh cổ tay và nhô lên 2 bờ: - Bờ ngoài là củ xương thuyền và củ xương thang - Bờ trong là xương đậu và móc của xương móc Nối giữa 2 bờ có một mạc rộng, chắc khỏe gọi là hãm các gân gấp biến rãnh cổ tay thành ổng cổ tay cho các gân gấp và mạch thần kinh đi qua. 3 Hình 1.1. Các xương cổ tay [10] 1.1.2. Các xương bàn tay Có 5 xương bàn tay, gọi theo thứ tự từ ngoài vào trong là các xương bàn tay I, II, III, IV, V. Các xương này thuộc loại xương dài nên đều có 1 thân và 2 đầu. Hình 1.2. Các xương cổ tay và bàn tay (nhìn trước)[10] 4 Thân xương Hơi cong lõm ra trước, hình lăng trụ tam giác có 3 mặt: Sau, trong và ngoài; Có 3 bờ: Trong, ngoài và trước Các mặt bên có các cơ gian cốt bám Đầu trên hay đầu gần: Là nền xương bàn tay Có 3 diện khớp: - Ở trên: Tiếp khớp với xương cổ tay - Hai bên: Tiếp khớp với các xương lân cận. Riêng xương bàn tay I không có diện khớp bên và xương bàn II, V chỉ có 1 diện khớp bên Nền xương bàn tay I có diện khớp hình yên ngựa khớp với xương thang Nền xương bàn III có mỏm trâm Nền xương bàn tay V nhô lên một củ nhỏ cho cơ duỗi cổ tay trụ bám Đầu dưới hay đầu xa: Là chỏm xương bàn tay Hình bán cầu tiếp khớp với đốt gần của ngón tay tương ứng 1.1.3. Các xương ngón tay Mỗi ngón có 3 đốt là - Đốt gần hay đốt I - Đốt giữa hay đốt II - Đốt xa hay đốt III Riêng ngón cái chỉ có 2 đốt: I và II 5 Hình 1.3. Xương và khớp ngón tay [10] Mỗi xương đốt ngón tay đều có 3 phần: - Thân đốt: Cong lõm ra trước, có hai mặt, mặt trước phẳng, mặt sau lồi và hơi tròn - Đầu gần gọi là nền đốt: Tiếp khớp với xương bàn tay hoặc xương đốt ngón tay ở trên - Đầu xa là chỏm đốt: Tiếp khớp với xương đốt ở dưới Riêng chỏm của đốt cuối cùng ( đốt xa) hình móng ngựa, mặt sau nhẵn, tiếp với móng tay, mặt trước gồ ghề gọi là lồi củ đốt xa Các xương vừng Là các xương nhỏ, nằm trong bề dày của các gân cơ hoặc ở quanh các khớp bàn tay – ngón tay, khớp giữa các ngón tay. Thường gặp ở mặt gan tay, có tác dụng làm tăng thêm độ vững chắc của khớp và tăng thêm sức mạnh cho các gân cơ. 6 1.1.4. Các khớp của bàn tay Khớp giữa cổ tay Liên kết giữa hai hàng xương cổ tay với nhau Khớp cổ tay – bàn tay Liên kết giữa các hàng dưới xương cổ tay với nền các xương bàn tay. Thuộc dạng khớp phẳng. Biên độ hoạt động hạn chế, chỉ có động tác trượt về phía này hay phía kia 5 0 – 10 0 Riêng khớp cổ tay – bàn tay ngón I liên kết xương thang với nền xương bàn tay I, thuộc dạng khớp hình yên có hai trục vuông góc nhau Động tác: - Khép dạng: 45 - 60 0 - Đối chiếu ngón cái và hồi vị: 35 - 40 0 Khớp bàn tay – đốt ngón tay Liên kết giữa chỏm các xương đốt bàn tay với nền đốt I của các ngón tay tương ứng, thuộc loại khớp chỏm. Động tác: - Gấp duỗi: 90 – 100 0 - Dạng khép: 40 – 45 0 - Quay: Hạn chế Khớp gian đốt ngón tay Liên kết giữa các đốt xương ngón tay với nhau. Có thể chia 2 loại - Khớp gian đốt ngón tay gần: liên kết giữa đốt gần và đốt giữa - Khớp gian đốt ngón tay xa: liên kết giữa đốt xa và đốt giữa 7 Khớp này là hình ròng rọc và quay theo trục ngang Động tác: Gấp và duỗi: Khớp gian đốt ngón tay gần: 110 – 120 0 Khớp gian đốt ngón tay xa: 80 – 90 0 1.2. Các dây chằng ở cổ tay - Xương cổ tay liên kết với nhau, liên kết với xương đốt bàn và đầu dưới 2 xương cẳng tay bởi hệ thống dây chằng bên ngoài và nội tại phức tạp [30], [34], [38]. + Dây chằng bên ngoài liên kết các xương cổ tay với xương quay và xương trụ, nó lập thành hệ thống dây chằng giống hình chữ V: Chữ V gần là từ đầu dưới xương cẳng tay tới hàng xương gần cổ tay, đỉnh chữ V nằm trên xương nguyệt nó gồm các dây chằng quay- nguyệt và dây chằng trụ- nguyệt. Chữ V xa là từ hàng xương xa đầu dưới xương cẳng tay, đỉnh chữ V nằm ở xương cả, nó gồm các dây chằng, quay- thuyền- cả, dây chằng trụ-cả. Ngoài ra còn có các dây chằng quay-thuyền, dây chằng trụ-tháp.[28], [43], [45]. + Dây chằng nội tại: Gồm các dây chằng tương đối ngắn nối liền các xương liền kề cùng hàng và các xương khác hàng với nhau.[30], [34], [38]. Trong hàng gần xương cổ tay, dây chằng thuyền- nguyệt, dây chằng nguyệt- tháp có vai trò rất quan trọng trong việc giữ vững khớp cổ tay. [12], [13], [32]. Các dây chằng bên của cổ tay thực tế không có và mà nó được thay thế bằng các bao gân duỗi dài, ngắn ngón cái, gân dạng dài ngón cái ở ngoài, gân duỗi cổ tay trụ ở trong. Ngoài ra có dây chằng quay- cổ tay ở mặt lưng được thu gọn thành dây chằng quay- nguyệt- tháp và dây chằng bao khớp liên xương bàn [4], [18] 8 Hình 1.4. Các dây chằng của cổ tay [10] 1.3. Giải phẫu xương thuyền Xương thuyền là một trong các xương vùng cổ tay nó nằm ngoài nhất và to nhất của hàng trên xương cổ tay. Nó có hình dạng đặc biệt, xoắn và uốn cong giống hình chữ S. Nó nằm hoàn toàn bên trong khớp cổ tay với hơn 80% của nó được bao phủ bởi sụn khớp [26]. Nó có 6 mặt: Mặt trước, mặt sau không có diện khớp. Còn 4 mặt khác: Ở trên nó tiếp khớp với xương quay ở dưới với xương thang, xương thê ở trong với xương nguyệt, xương cả và một mặt tự do [6], với đặc điểm đó khi có một lực tác động vào cổ tay dọc lên cẳng tay xương thuyền rất dễ bị tổn thương. 9 Hình 1.6. Hình vẽ xương thuyền [16] Xương thuyền gồm 2 phần: Phần gần (đứng dọc, hơi nghiêng xuống dưới và ra ngoài) và phần xa (nằm ngang, chéo ra trước và ra ngoài). Nối giữa phần gần và phần xa là eo. Mặt sau có rãnh xoắn là nơi mạch máu đi vào nuôi xương [4] Hình 1.7. Hình vẽ mạch máu xương thuyền [16] 10 Củ Eo Hố xương cả Hố xương nguyệt [...]... vào viện * Đánh giá tổn thương gãy xương thuyền theo 2 phân loại sau: + Phân loại gãy xương theo vị trí giải phẫu + Phân loại gãy xương theo TROJAN và RUSSE * Đánh giá các tổn thương xương phối hợp * Đánh giá một số biến chứng thường gặp của gãy xương thuyền: Khớp giả, can lệch 2.2.3.4 Đánh giá kết quả sau phẫu thuật: Đánh giá qua 2 giai đoạn + Đánh giá kết quả sớm sau phẫu thuật: * KHX có đúng giải phẫu. .. xương, hình thành các cục máu đông dưới màng xương làm nguyên liệu cho việc tạo cal xương Gãy xương bệnh lí gồm: Các bệnh lí lành tính của xương và các bệnh lí ác tính của xương do ác tính tiên phát hay thứ phát xương thường liền chậm hoặc không liền Các bệnh lí tại chỗ khác: Một số bệnh như bệnh Paget, bệnh loạn sản xơ thì xương gãy liền chậm hoặc không liền Hoại tử xương do chiếu tia xạ: Nếu bị gãy. .. nạn giao thông Tai nạn lao động Tai nạn thể thao Tổng n % 3.2.2 Điều trị trước phẫu thuật Bảng 3.3 Số bệnh nhân đã được điều trị trước phẫu thuật Điều trị trước phẫu thuật n % Tổng 36 Đã điều trị Bó bột Thuốc nam Chưa điều trị 3.2.3 Triệu chứng cơ năng Bảng 3.4 Triệu chứng cơ năng Triệu chứng cơ năng Đau tại hõm lào Đau ở lồi củ xương thuyền n % Đau khi dồn ngón cái Tổng 3.2.4 Triệu chứng thực thể... Mạch máu nuôi xương thuyền gồm 2 nguồn + Cung cấp máu chủ yếu cho xương thuyền là các nhánh từ động mạch quay, nó đi vào rãnh xoắn ở mặt lưng xương thuyền, cung cấp máu cho 7080% xương thuyền Nguồn thứ 2 là mạch máu đi vào lồi củ xương thuyền nó cung cấp máu cho 20-30% xương thuyền [20], [22], [35], [42] Các nghiên cứu khác cho thấy mạch máu nuôi xương thuyền vào xương ở lồi củ xương thuyền tại 1/3 dưới... Các bệnh nhân được chẩn đoán gãy xương thuyền điều trị bằng phương pháp kết hợp xương tại Viện Chấn Thương Chỉnh Hình Việt Đức từ tháng 6 năm 2008 đến tháng 6 năm 2012 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn - Không phân biệt tuổi, giới, nguyên nhân chấn thương - Các bệnh nhân trong diện nghiên cứu là: Gãy xương thuyền cũ và mới 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ - Những bệnh nhân không đầy đủ về thủ tục hành chính, hồ sơ bệnh. .. hoá trên mô hình sụn Kết quả là những bè xương nguyên phát (xương lưới) hình thành nối hai đầu xương, đồng thời sự sửa sang bắt đầu diễn ra, xương nguyên phát được thay thế bởi xương thứ phát ( xương lá) Kết thúc thời kỳ sửa sang, xương gãy được phục hồi gần như cấu trúc bình thường [5] Có hai kiểu liền xương: Liền xương kỳ đầu: Xảy ra sau mổ kết hợp xương, ví dụ sau mổ kết hợp xương nẹp vít Mạch máu... lệch của đầu xương: Thẳng trục, lệch trục 1.5.6.2 Nguyên nhân gây chậm liền và không liền - Gãy hở - Gãy nhiều mảnh - Gãy bị nhiễm khuẩn - Gãy bệnh lý 22 - Gãy nhiều tầng - Ổ gãy bị chèn phần mềm - Gãy bị thiếu máu nuôi - Biến chứng của quá trình điều trị: + Bó bột chưa đủ thời gian, bột lỏng không có tác dụng cố định, bất động không liên tục… + Điều trị phẫu thuật: Dùng phương tiện kết hợp xương không... eo + Gãy cực xa 28 Gãy cực xa Gãy eo Gãy cực gần Hình 1.9 Hình vẽ gãy xương thuyền theo vị trí đường gãy [16] 1.7.5.2 Theo TROJAN, RUSSE [4], [17] + Gãy ngang + Gãy chéo + Gãy dọc Hình 1.10 Phân loại xương thuyền theo Trojan, Russe [17] 1.7.5.3 Theo SCHERNBERG [4] + Loại I: Gãy cực, đường gãy từ bờ ngoài chỗ nối 1/3 gần và 2/3 xa, mặt khớp quay đến góc trên trong + Loại II: Gãy thân cao, đường gãy. .. mổ kết hợp xương B1: Gãy chéo cực xa B2: Gãy hoàn toàn ngang eo B3: Gãy cực gần B4: Gãy trật quay – nguyệt B5: Gãy vụn + Loại C: Chậm liền xương, khe gãy rộng, khớp giả rỗng + Loại D: Không liền xương D1: Liền xương sợi, khớp giả đặc sợi D2: Khớp giả Kiểu A 30 Kiểu A Kiểu C A1 A2 C Kiểu D Kiểu B B1 B2 B4 D1 B5 D2 B3 Hình 1.11 Phân loại gãy xương thuyền theo Herbert và Fishers’,[16] 1.7.6 Điều trị. .. trạng hoại tử vô mạch xương ở gãy cực gần xương thuyền 27 - Chụp đồng vị nguyên tố phóng xạ Technetium 99m quét xương cũng có độ nhạy cao trong chẩn đoán gãy xương thuyền [15], [35], [39] 1.7.4 Chẩn đoán phân biệt [1], [4] - Khớp giả: Đường gãy rộng, 2 mặt gãy xơ hóa, đậm đặc đoạn gãy gần hốc xương, hư khớp - Lành xương: dấu hiệu Trojan ( 1-2 dải đậm đặc hai bên ổ gãy) - Xương thuyền hai bên bẩm sinh: . tổng kết, đánh giá cụ thể cũng như theo dõi 1 kết quả điều trị gãy xương thuyền ở cổ tay vì vậy chúng tôi tiến hành làm đề tài: Đánhgiá kết quả điều trị phẫu thuật gãy xương thuyền tại Bệnh Viện. Bệnh Viện Việt Đức với mục tiêu: 1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của gãy xương thuyền . 2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật gãy xương thuyền tại bệnh viện Việt Đức 2 Chương. hợp gãy xương vùng cổ tay gãy xương thuyền là loại hay gặp nhất, đứng thứ hai sau gãy đầu dưới xương quay. Gãy xương thuyền thường gặp ở những bệnh nhân nam có tuổi từ 20-30 [1], [4]. Gãy xương