BỘ Y TẾ BỆNH VIỆN DA LIỄU TRUNG ƯƠNG =========== ĐỂ CƯƠNG Kh¶o s¸t t×nh h×nh nhiÔm vi nÊm Malassezia.spp ë mét sè bÖnh da thêng gÆp t¹i bÖnh viÖn Da liÔu TW Chủ nhiệm đề tài: Nguyễn Thị Xuân Thư ký đề tài: Trần Cẩm Vân Nhóm thực hiện: Th.s Trần Mẫn Chu Th.s Nguyễn Minh Thu Cố vấn chuyên môn: PGS.TS. Trần Hậu Khang PGS.TS. Trần Lan Anh HÀ NỘI - 2012 1 CÁC CHỮ VIẾT TẮT BN : Bệnh nhân HIV/AIDS : Human Immuno Deficiency virus/Acquired Immuno Deficiency Syndrom ICD : Internationnal Classification of Diseases LB : Lang ben M. dermatitis : Malassezia dermatitis M. furfur : Malassezia furfur M. globosa : Malassezia globosa M. obtusa : Malassezia obtusa M.pachydermatis : Malassezia pachydermatis M.sympodialis : Malassezia sympodialis Malassezia. Spp : Malassezia species plus P. orbiculair : Pityrosporum orbiculair P. oval : Pityrosporum oval PCR : Polymerase Chain Reaction TB : Tế bào TW : Trung ương VDCĐ : Viêm da cơ địa VDD : Viêm da dầu VT : Vi trường 2 ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm nấm là một trong những bệnh khá phổ biến trên thế giới. Nấm tồn tại ở khắp mọi nơi: môi trường đất, nước, không khí, ở thực vật, động vật và trên cả cơ thể người. Khi gặp điều kiện thuận lợi như nóng ẩm, sang chấn, sức đề kháng suy giảm…nấm sẽ phát triển và gây bệnh. Bệnh do nấm gây ra gặp nhiều ở các nước nhiệt đới và ôn đới. Bệnh có thể gặp ở cả người lớn và trẻ em [1],[2]. Việt Nam nằm trong vùng nhiệt đới gió mùa có nhiệt độ và độ ẩm cao là điều kiện thuận lợi cho vi nấm phát triển và dễ dàng gây nhiễm nấm ở người. Những năm gần đây, tỷ lệ nhiễm nấm thông thường do ý thức kém và điều kiện vệ sinh thiếu thốn đã giảm nhiều. Tuy nhiên, do sự xuất hiện đại dịch HIV/AIDS cùng với việc ứng dụng những thành tựu mới của y học hiện đại như: Ghép tạng, dùng thuốc ức chế miễn dịch, hoá trị, xạ trị điều trị ung thư, sử dụng kháng sinh hoạt phổ rộng, corticoid kéo dài, các bệnh rối loạn chuyển hoá Thực tế nghiên cứu cho thấy tỷ lệ nhiễm nấm da trong các bệnh ngoài da trong cộng đồng chiếm tỷ lệ khá cao. Ở Đông Nam Á bệnh da do nấm chiếm 40-60% tổng số bệnh da [3]. Ở Việt Nam, bệnh nấm da đứng hàng thứ 2 trong các bệnh da sau chàm [4]. Trong đó, nhóm nấm men gây bệnh ở da chiếm tỷ lệ khá cao, đặc biệt trong thời gian gần đây người ta đề cập nhiều đến chủng nấm men Malassezia ssp. Tại bệnh viện Da liễu TW số bệnh nhân đến khám và làm xét nghiệm tìm nấm rất đông và đa dạng. Trong đó, vi nấm Malassezia ssp gây bệnh ngoài da chiếm tỷ lệ khá cao. Malassezia có rất nhiều loài, mỗi loài có độc tính khác nhau nên khả năng gây bệnh khác nhau vì vậy lâm sàng cũng rất đa dạng. Bệnh biểu hiện các triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu như: Ngứa, đỏ da, bong vẩy,…Thương tổn có thể gặp bất kỳ vùng nào trên cơ thể nhưng 3 thông thường khu trú vùng tiết nhiều bã nhờn như: da đầu, lưng, ngực, mặt. Ngoài ra, có thể gặp ở nếp kẽ, nang lông, vùng móng…thậm chí vi nấm xâm nhập các cơ quan, bộ phận gây nhiễm nấm nội tạng, nhiễm nấm huyết… Nhiều khi Malassezia.ssp là căn nguyên gây bệnh, nhưng đôi khi chỉ phối hợp làm nặng thêm tình trạng bệnh. Do đó, những trường hợp điển hình thường thuận lợi cho chẩn đoán. Còn những trường hợp không điển hình, nếu thiếu điều kiện xét nghiệm dễ dẫn đến chẩn đoán nhầm hoặc bỏ qua. Bệnh da do nhiễm Malassezia.spp không tử vong, nhưng gây nhiều phiền toái ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân, đặc biệt nếu không điều trị đúng và kịp thời sẽ diễn biến dai dẳng, tiến triển nặng nề. Ở Việt Nam còn rất ít nghiên cứu đầy đủ và hệ thống về đặc tính vi nấm, đặc điểm lâm sàng các bệnh biểu hiện ngoài da do nấm Malassezia.spp gây nên. Chính vì lý do trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với hai mục tiêu: 1. Khảo sát tình hình nhiễm nấm Malassezia spp ở bệnh lang ben, viêm da dầu và viêm da cơ địa tại Bệnh viện Da liễu TW năm 2012. 2. Đánh giá mức độ nhiễm Malassezia spp ở một số bệnh da bằng kỹ thuật KOH kết hợp Parker ink. 4 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Lịch sử vi nấm Malassezia Bệnh nấm da nói chung mô tả rất sớm trong lịch sử loài người. Năm 1800, Gruby đã nuôi cấy nấm gây bệnh thực nghiệm trên vùng da ẩm ướt. Năm 1910, Sabouraud là người đầu tiên đưa ra bảng định danh các loài nấm, đặc điểm lâm sàng và phương pháp điều trị bệnh nấm. Với công sức này ông được coi là cha đẻ ngành nấm y học hiện đại [14]. Nấm gây bênh trên bề mặt da rất phổ biến vì chúng có mặt ở khắp nơi và rất dễ lây nhiễm đặc biệt ở các nước khí hậu nóng ẩm nhiệt đới như nước ta. Bệnh có thể gây ra bởi các chủng Dermatophyte, Candida, Malassezia, Trichosporon Trong đó, bệnh do nấm Malassezia nói riêng cũng đã được mô tả từ lâu trong y văn thế giới. Đầu những năm 50 của thế ký 18, Robin phát hiện một loại nấm ở thương tổn vẩy da bệnh nhân lang ben đặt tên Malassezia furfur. Cũng trong thời gian đó, Raymond Sabouraud đã xác định vi sinh vật gây hiện tương gầu da đầu cũng có tên gọi là: Pityrosporum. Nhưng mãi đến giữa thế kỷ 20 một số nhà khoa học tìm được 3 loài nấm là: P. oval, P.orbiculair, P.pachydermatis. Trong đó, có hai loài nấm men ưa lipid gây bệnh ở người là P.oval & P.orbiculair. Ngoại trừ một loài không ưa Lipid thường gây bệnh cho động vật đó là P.pachydermatis [15]. Còn Louis - Charler lại mô tả vi nấm này dưới tên gọi Malassezia. Ban đầu một số nhà khoa học cho rằng hình thái Malassezia là tồn tại dưới dạng sợi nấm, còn Pityrosporum là hình thái nấm men. Nhưng sau đó không lâu Sabouraud khẳng định rằng thực chất đó chỉ là sự phân chia biến đổi trong vòng đời của nấm men và tác giả đã ghi nhận vai trò nấm gây bệnh của vi nấm ở một số bệnh như: Lang ben, viêm da dầu, viêm nang lông, viêm da cơ địa Năm 1995-1996, thành tựu khoa học công nghệ phát 5 triển nhanh chóng đã ứng dụng thành công trong việc giải mã trình tự bộ gen của vi nấm này và tìm được 7 loài Malassezia.spp [16]. Năm 2004 các nhà khoa học Nhật Bản tiếp tục tìm ra thêm 4 loài mới nữa. Hiện nay số loài Malassezia có khoảng hơn 11 loài: M. globosa, M. restricta, M. sympodialis, M. furfur, M. obtusa, M. slooffiae, M. pachydermatis, M. japonica, M. nana, M. dermatis and M. yamatoensis [17]. Các nhà khoa học tiết lộ tìm thêm 3 loài mới và đang tiếp tục tìm một số loài khác sẽ công bố trong thời gian gần đây [20]. Từ đó, các nhà khoa học đã thống nhất dưới tên gọi vi nấm là Malassezia.spp [18],[19]. Gần đây trên thưc tế tại bệnh viện Da liễu TW số bệnh nhân đến khám cũng như làm xét nghiệm tìm nấm rất đông và đa dạng. Trong đó, vi nấm Malassezia.spp bội nhiễm trên một số bệnh da thông thường chiếm tỷ lệ khá cao. Theo ICD những bệnh da thông thường gồm rất nhiều bệnh nhưng trong khuân khổ nghiên cứu này chúng tôi chỉ đề cập những bệnh da thường gặp liên quan đến Malassezia.spp như: Lang ben, viêm da dầu, viêm da cơ địa. 1.2. Đặc điểm Malassezia.spp Trước đây, Malassezia được biết đến như một vi nấm men thuộc hệ vi sinh vật bình thường trên da người và cả ở động vật. Và bấy lâu nay người ta vẫn cho rằng Malassezia không phải tác nhân gây bệnh cho dù là căn nguyên tiên phát hay bội nhiễm thứ phá bởi con người đã cố chứng minh rằng họ vẫn thích nghi và kiểm soát được loài vi nấm ký sinh này. Nhưng vài thập kỷ gần đây rất nhiều nghiên cứu khác nhau ở nhiều nơi trên thế giới đã cho biết vi nấm này được chú ý rất nhiều trong cơ chế bệnh sinh của một số bệnh da thường gặp như: Viêm da cơ địa, viêm da dầu, gầu da đầu [19], [20], [22], [23] 6 Malassezia là nấm men ưa lipid, đa phần các loài gây bệnh cho người như: M.globosa, M. furfur, M. dermatits, M.sympothealis Chúng thường biểu hiện ở mọi lúa tuổi và trong rất nhiều bệnh lý với nhiều vị trí khác nhau nhưng chủ yếu là độ tuổi thanh niên có liên quan vùng da mỡ. Ngoài ra, một số loài khác gây bệnh móng và cơ quan, hệ thống. Bên cạnh đó, một số loài gây bệnh động vật như: M.pachydermatis. Nhưng đôi khi cũng gây bệnh cho người trong một số trường hơp suy giảm miễn dịch , có thể biểu hiện tình trạng bệnh cảnh lâm sàng nặng nề, nguy kịch. Malassezia spp có cấu tạo đơn bào và sinh sản hình thức nảy chồi. Tuy nhiên, một số loài có cấu tạo đa bào như: M.globosa, loài này có phương thức sinh sản hữu tính tức do đó chúng thích nghi, sinh sản và phát triển hàng loạt. Đồng thời di truyền những đặc tính về khả năng thích nghi và đề kháng với những yếu tố có tính chất đào thải nấm trong chính mỗi cá thể hoặc từ môi trường tự nhiên qua nhiều thế hệ. Do đó, loài M.globosa mang tính chọn lọc tự nhiên rất cao hơn nữa loài nấm này tồn tại ở vi hệ rất nhiều và là căn nguyên gây bệnh chủ yếu [18],[21],[22]. Nấm Malassezia.spp thuộc vi hệ trên da của người và động vật máu nóng. Nhiều nghiên cứu cho thấy có khoảng 70-90% vi nấm Malassezia.spp có mặt trên da người khỏe mạnh [17],[22]. Tuy nhiên,vi nấm tồn tại ở vi hệ không bền vững nhiều khi cũng thay đổi. Ngay từ khi mới sinh, vi nấm đã xuất hiện và có mặt ở nhiều vị trí trên cơ thể. Nhưng đa phần chúng phát triển nhiều ở tuổi vị thành niên, bởi lứa tuổi này tuyến bã hoạt động mạnh nên chế tiết nhiều chất bã… Bên cạnh đó, vi nấm cũng có thể đồng nhiễm với một số vi khuẩn và vi nấm khác cũng thuộc vi hệ gây bệnh cơ hội. Do đó, chúng có thể là căn nguyên gây bệnh hoặc bội nhiễm thứ phát làm nặng thêm tình trạng bệnh. Ngoài ra, chúng còn gây bệnh cơ hội khi có điều kiện thuận lợi [18], [19],[23]. 7 1.3. Cơ chế gây bệnh Hầu hết các loại nấm thường sống hoại sinh, chúng phát triển ở thực vật hoặc trong đất, ít khi thích ứng trên cơ thể người. Do đó, người khỏe mạnh ít khi bị mắc bệnh nấm. [24], [25],[15]. Sự xâm nhập diễn ra khi một bào tử nấm nhiễm vào cơ thể ở trạng thái nghỉ không hoạt động, sau đó chuyển hóa trong cơ thể vật chủ, nẩy mầm và sinh sản rồi xâm nhập vào mô. Mỗi hình thái nấm như: Sợi nấm, bào tử nấm hoặc tế bào nấm men có tính kháng nguyên đặc trưng khác nhau. Do đó, khi xâm nhập vào cơ thể nấm gây ra sự đáp ứng miễn dịch với cơ thể vật chủ và sẽ có hai cơ chế bảo vệ: Miễn dịch dịch thể và miễn dịch qua trung gian tế bào [26]. Trong quá trình trao đổi chất vì lý do nào đó è thiếu hụt gen mã hóa Enzym tổng hợp axit béoè vi nấm không tự tổng hợp axit béo è sử dụng nguồn axit béo từ bên ngoài. - Xu hướng tìm vùng giàu chất bã nhờn: da đầu, mặt, lưng, ngực… Malassezia.spp tiết 8 loại Lipase và 3 loại Photpholipase è Thủy phân axit béo trung tính è axit béo tự do è phản ứng trung gian tế bào è kích hoạt con đường gây viêm [18] - Khả năng né tránh và chống lại quá trình thực bào do: + Lớp lipid dày bao quanh tế bào nấm + Tính đa kháng nguyên và thay đổi thành phần tế bào. 1.4. Một số yếu tố thuận lợi Bệnh do nấm Malassezia thường có nguồn gốc nội sinh do các loài Malassezia phát triển quá mức gây bệnh, đặc biệt khi có điều kiện thuận lợi [27],[28],[29],[15] 8 Các yếu tố thuận lợi hay gặp là: * Yếu tố bên trong: - Sinh lý: phụ nữ có thai, trẻ sơ sinh - Bệnh lý toàn thân: Nhiễm trùng cấp và mạn tính, bệnh chuyển hóa, béo phì…Các bệnh lý như bỏng, ung thư, Hodking, nhiễm HIV/AIDS… - Bệnh lý tại chỗ làm thay đổi tính chất da: VDCD, VDD, Bạch biến… - Sử dụng hóa chất: Dùng kháng sinh phổ rộng, kéo dài làm thay đổi sự cân bằng vi hệ… * Yếu tố bên ngoài: - Người già sức đề kháng suy giảm - Loét do bỏng - Điều kiện vệ sinh kém, không ý thức bệnh tật hoặc thiếu kiến thức - Môi trường vi khí hậu thay đổi… - Ngoài ra, thói quen dùng dầu dưỡng tóc, kem chống nắng, môi trường nóng ẩm… là yếu tố thuận lợi cho Malassezia ssp phát triển và gây bệnh. 1.5. Tình hình nhiễm vi nấm Malassezia ssp 1.5.1. Trên thế giới Nhiều nghiên cứu chứng minh: các loài Malassezia đóng vai trò rất quan trọng trong căn nguyên sinh bệnh của: lang ben, viêm da tiết bã, viêm da cơ địa, viêm nang lông… [20],[30],[31] Nhiễm vi nấm Malassezia có thể gặp ở mọi lứa tuổi ở các vùng địa lý và khí hậu khác nhau. Trong các báo cáo ở vùng Mexico, Trung và Nam Mỹ gặp tỷ lệ bệnh lang ben do Malassezia là 50%. Ở Thái Lan tỷ lệ bệnh lang ben chiếm 4% trong tổng số bệnh nhân khám Da liễu tại bệnh viện Ramathibodi. Một nghiên cứu ở bệnh viện nhi khoa Sal-PaoLo (Brasil) cho biết tỷ lệ trẻ 9 nhiễm Malassezia.spp chiếm 23% (độ tuổi 0-18 tháng tuổi), 28% ( 11-15 tuổi). Tại Tây Ban Nha, Martinez - Roig và cộng sự nghiên cứu trên 1000 bệnh nhi ở độ tuổi từ 2 tháng đến 7 tuổi thấy tỷ lệ nhiễm Malassezia chiếm khoảng 34,5% trong số bệnh da. Nghiên cứu tại Thụy Sỹ cho biết tỷ lệ nhiễm Malassezia chiếm 87% ở nhóm trẻ em độ tuổi 2 tháng đến 15 tuổi. Nhưng cũng có một nghiên cứu ở Israell lại kết luận là không tìm thấy vi nấm Malassezia ở nhóm trẻ em độ tuổi 2 tháng đến 15 tuổi [32] Tuỳ theo số liệu nghiên cứu của từng tác giả cho thấy viêm da dầu chiếm khoảng 1-5% dân số [33], [22]. Tajima và cộng sự (2008) nghiên cứu trên 31 bệnh nhân VDD cho thấy ở 93,5% vùng da bị tổn thương có Malassezia và cao gấp 3 lần so với ở vùng da lành 61,3%. Ở người nhiễm HIV/AIDS, tỷ lệ mắc bệnh viêm da dầu rất cao. Theo Betty Anne Johnson tỷ lệ này là 85% [35]. Cũng theo nghiên cứu này cho biết ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch bệnh thường nặng, dai dẳng và kém đáp ứng với các phương pháp điều trị thông thường. Gần đây các nhà khoa học phát hiện ra rằng M. globosa là nguyên nhân của hầu hết các trường hợp của gàu. Nhiều nghiên cứu chứng minh gầu da đầu không chỉ ảnh hưởng tới người bệnh ở góc độ bệnh lý như bong vẩy gầu nhiều, ngứa ngáy, khó chịu mà còn ảnh hưởng tâm lý, không tự tin trong giao tiếp sinh hoạt, ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống. [20] Viêm da cơ địa là bệnh mạn tính có liên quan yếu tố di truyền. Thông thường điều trị bằng corticoid, điều biến miễn dịch và dưỡng ẩm nhiều khi không đáp ứng. Đặc biệt khi tình trạng da khô và chức năng da suy yếu là điều kiện thuận lợi kích hoạt quá trình dị ứng bởi các vi sinh vật, bọ ve, bụi nhà…Trong đó, phải kể đến vai trò vi sinh vật gây bệnh là một yếu tố quan trọng làm trầm trọng hơn tình trạng bệnh. 10 [...]... vẩy da tại một số vị trí ở vùng da khỏe mạnh bình thường của cùng một bệnh nhân 2.3.2.2 Quy trình thu thập số liệu - Khảo sát tỷ lệ nhiễm nấm Malassezia spp ở: LB, VDD, VDCĐ - Xác định tỷ lệ về độ tâp trung của vi nấm: Xét nghiệm trực tiếp bằng phương pháp KOH 20% + Parker ink (2:1) Bệnh nhân vi m da Khám lâm sàng Xét nghiệm (-) Loại nghiên cứu (+) Tỷ lệ nấm gây bệnh Mật độ tập trung vi nấm Tỷ lệ nhiễm. .. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Tình hình nhiễm nấm Malassezia.spp ở một số bệnh da Bảng 3.1: Tỷ lệ nhiễm Malassezia ở LB, VDD, VDCĐ trong số bệnh nhân làm xét nghiệm tìm nấm ở 3 bệnh trên Nhiễm Malassezia n Bệnh lý Dương tính Dương tính (>=20 TB/VT) n % n % Lang ben 1535 1087 70,8 641 58,9 Vi m da dầu 1622 214 13,1 162 75,7 Vi m da cơ địa 3115 152 4,8 123 80,9 Nhận xét: - Tỷ lệ BN nhiễm Malassezia.spp trong... 0,01 Nhận xét: Mật độ trung bình của vi nấm có mặt tại vùng da bệnh nhiều hơn hẳn vùng da lành trong cả 3 nhóm bệnh Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p ... ra vi nấm Malassezia còn gây vi m tai giữa, nấm móng, đôi khi phối hợp với các vi m nhiễm do virus ở dạng u nhú Có nhiều báo cáo về tình trạng nhiễm Malassezia spp ở máu ngoại vi và nội tạng; năm 1996 tại Iran báo cáo trường hợp nhiễm Malassezia spp trong máu trẻ sơ sinh khi đang truyền máu [40] Năm 1987, Gueaho E và cộng sự đã báo cáo trường hợp nhiễm nấm hệ thống do một loài vi nấm rất đặc biệt thường. .. Xác định số lượng vi nấm Malassezia với bệnh VDD Số lượng 0-3 TB /Vi trường 4-10 TB/ Vi trường 11- 19 TB /Vi trường 20-39 TB/ Vi trường ≥ 40 TB /Vi trường Tổng số Số bệnh nhân (n) 8 15 29 94 68 214 Số lượng < 20 TB /vi trường ≥ 20 TB/ vi trường p Tỷ lệ % 3,7 7 13,5 43,9 31,8 100 Số bệnh nhân (n) 52 162 p < 0,001 n 52 (24,3%) Tỷ lệ % 24,3 75,7 Nhận xét : Tỷ lệ bệnh nhân bị VDD có xét nghiệm tìm số lương... nhân đến khám tại Bệnh vi n Da liễu TW [42] Nghiên cứu của Hoàng Thị Phượng năm 2009 khoảng 2,13% [33] Tại một phòng khám ở Vi t Nam ghi nhận có khoảng 16% bệnh nhân nhiễm vi nấm Malassezia ở nang lông Ngoài ra, sự tham gia của vi nấm Malassezia ssp vào quá trình gây bệnh trứng cá đã được Lê Kinh Duệ đề cập đến Nhưng theo tác giả này nhận định vai trò của vi nấm là rất nhỏ so với vi khuẩn Propioni bacterium... bệnh nhân ở 2 nhóm bệnh VDD và VDCĐ đều bị vùng đầu, mặt, cổ ( 64,9% và 54,6%) - Còn ở nhóm LB chủ yếu bệnh nhân bị bệnh vùng lưng ngực chiếm khoảng 50,3% Trong cả 3 bệnh Còn vùng da tay, chân và vùng sinh dục tầng sinh môn chiếm tỷ lệ rất thấp 32 3.2 Xác định mức độ nhiễm vi nấm Malassezia spp trong một số bệnh da thường gặp bằng kỹ thuật KOH 20% + Parker Ink (2:1) Bảng 3.6: Xác định số lượng vi nấm . tiêu: 1. Khảo sát tình hình nhiễm nấm Malassezia spp ở bệnh lang ben, vi m da dầu và vi m da cơ địa tại Bệnh vi n Da liễu TW năm 2012. 2. Đánh giá mức độ nhiễm Malassezia spp ở một số bệnh da bằng. chủng nấm men Malassezia ssp. Tại bệnh vi n Da liễu TW số bệnh nhân đến khám và làm xét nghiệm tìm nấm rất đông và đa dạng. Trong đó, vi nấm Malassezia ssp gây bệnh ngoài da chiếm tỷ lệ khá cao. Malassezia. thấy vi m da dầu chiếm 1,5% số bệnh nhân đến khám tại Bệnh vi n Da liễu TW [42]. Nghiên cứu của Hoàng Thị Phượng năm 2009 khoảng 2,13% [33]. Tại một phòng khám ở Vi t Nam ghi nhận có khoảng 16% bệnh