1 ĐẶT VẤN ĐỀ Nội mô giác mạc là lớp tế bào đơn 6 cạnh nằm trong cùng của giác mạc giữa thuỷ dịch và màng Descemet, có nguồn gốc từ ngoại bì thần kinh, có vai trò đặc biệt quan trọng đối với hình thể và chức năng của giác mạc, duy trì sự trong suốt của giác mạc nhờ hệ thống bơm nội mô.[1][2]. Thay đổi nội mô là thay đổi về số lượng, hình thái tế bào nội mô và chức năng của bơm nội mô dưới tác động của chấn thương (chấn thương đụng dập, chấn thương xuyên), phẫu thuật (phaco, phakic…), hay bệnh lí mắc phải tại mắt (đục thể thủy tinh căng phồng tăng nhãn áp, glôcôm, viêm màng bồ đào…). Những thay đổi này có thể tạm thời hoặc vĩnh viễn gây tổn hại đến chức năng thị giác . Đã có một số nghiên cứu về sự biến đổi tế bào nội mô giác mạc sau phẫu thuật đặt thể thủy tinh nhân tạo hậu phòng trên mắt còn thể thủy tinh (hay còn gọi là phakic) có những nghiên cứu ngắn hạn và cũng có những nghiên cứu trong thời gian dài [14][16][22][31][32][33][34]. Những nghiên cứu đều chỉ ra rằng có sự biến đổi tế bào nội mô giác mạc sau phẫu thuật. Sinh hiển vi phản gương thế hệ trước đã mang lại nhiều tiến bộ trong nghiên cứu về nội mô ở Việt Nam với nhiều đề tài khác nhau [14] [35] [36] [37]; tuy nhiên còn bộc lộ một số nhược điểm như: chất lượng hình ảnh phụ thuộc nhiều vào tình trạng trong suốt của giác mạc, độ rộng của chùm tia tới, sự đều đặn của các mặt phân cách- khi một trong các yếu tố bị ảnh hưởng hình ảnh nội mô sẽ bị nhiễu, thậm chí không thu được; người nghiên cứu phải tự đếm tế bào dựa theo nguyên tắc của khung phân tích cố định động hoặc tĩnh mất rất nhiều thời gian. Máy sinh hiển vi phản gương thế hệ mới CEM 530 đã khắc phục được những nhược điểm trên khi có thể chụp được hình ảnh nội mô ngay cả khi có phù giác mạc, hình ảnh chụp cạnh trung tâm 2 (paracentral) với 8 điểm cho hình ảnh phân tích tỉ mỉ vùng nội mô trung tâm, kết quả cho 16 hình ảnh cùng lúc và máy tự động chọn hình ảnh tốt nhất, đếm tất cả các thông số tự động chỉ trong hai giây vì vậy mang lại hiệu quả trong nghiên cứu về nội mô và tiết kiệm thời gian[12][13]. Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về sự biến đổi tế bào nội mô sau phẫu thuật phakic ICL sử dụng sinh hiển vi phản gương [16], [22], [31], [32], [33], [34]. Ở Việt Nam đã có nghiên cứu của N.T.Thủy (2008)[14] về sự biến đổi tế bào nội mô sau phẫu thuật phakic tuy nhiên tác giả chỉ đưa ra thông số về sự biến đổi số lượng tế bào nội mô chứ không đưa ra được những đánh giá về mặt hình thái và chức năng của nội mô vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu sự biến đổi tế bào nội mô sau phẫu thuật phakic ICL” với hai mục tiêu: 1. Đánh giá sự biến đổi tế bào nội mô sau phẫu thuật phakic ICL. 2. Nhận xét một số yếu tố ảnh hưởng đến sự biến đổi tế bào nội mô sau phẫu thuật phakic ICL. 3 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. GIẢI PHẪU, MÔ HỌC, SINH LÍ NỘI MÔ GIÁC MẠC 1.1.1. Giải phẫu, mô học của giác mạc. Giác mạc là một mô vô mạch, trong suốt nằm ở phía trước của nhãn cầu. Nó được xem là hàng rào ngăn cách giữa môi trường bên ngoài và môi trường bên trong mắt. Giác mạc gồm 5 lớp từ trước ra sau gồm: Biểu mô, màng Bowman, lớp nhu mô, màng Descemet, nội mô [3] Hình 1.1. Giải phẫu giác mạc Nội mô giác mạc là lớp tế bào đơn 6 cạnh nằm trong cùng của giác mạc giữa thuỷ dịch và màng Descemet, có nguồn gốc từ ngoại bì thần kinh, hình thành sau tuần thứ 7 của thời kì bào thai. Ở người bình thường do sự phát triển nhanh chóng về kích thước của giác mạc trong thời kì bào thai và những năm đầu mới sinh, mật độ tế bào nội mô tăng nhanh trong tuần đầu của thời kì bào thai sau đó giảm dần: khoảng 16000 tế bào/ mm 2 vào tuần thứ 12 của thời 4 kì bào thai, 6000 tế bào/ mm 2 vào tuần thứ 40 và trong suốt giai đoạn 1 tháng sau sinh, 3500 tế bào/ mm 2 ở người trẻ và còn khoảng 2300 tế bào/ mm 2 ở tuổi 30-50, tốc độ giảm khoảng 0.6%/năm [4]. Mật độ tế bào nội mô tăng dần từ trung tâm đến ngoại vi tới gần vòng Schwalbe. Mật độ ở trung tâm là 2700 ± 300 tế bào/mm 2 , ở ngoại vi là 3600 ± 600 tế bào/mm 2 . Tuy nhiên vùng trung tâm giác mạc ( khoảng 3-6 mm) rất ít thay đổi về hình thể và mật độ tế bào. [5]. Ở người trẻ thường không có sự khác biệt về mật độ tế bào nội mô giữa hai mắt, tuy nhiên cùng với sự gia tăng của tuổi tác, hai mắt trên cùng một số cá thể có thể xuất hiện sự khác biệt [4] Quan sát bằng kính hiển vi điện tử, nội mô là một lớp tế bào đơn phẳng, số lượng khoảng 300.000- 500.000 tế bào, dày 4-6 µm, diện tích bề mặt khoảng 250-350µm 2 ( thay đổi phụ thuộc vào mật độ tế bào), chủ yếu là tế bào 6 cạnh (70-80%), đường kính khoảng 7µm, màu vàng nâu nhạt, khá đồng đều, xếp san sát như hình tổ ong làm tăng diện tích tiếp xúc giữa các màng tế bào, do đó che phủ được toàn bộ mặt sau giác mạc với diện tích che phủ khoảng 100mm 2 . Những tế bào này lúc đầu có hình lập phương (dầy khoảng 10µm lúc mới sinh) sau phẳng dần ra (khoảng 5µm khi trưởng thành). [4]. Hình 1.2.Giải phẫu nội mô (Nguồn: shop.onjoph.com) 5 Nội mô giác mạc tiết collagen hình thành màng Descemet (quan sát rõ vào tháng thứ 4 của thời kì bào thai) với chiều dầy khoảng 3µm có cấu trúc dải băng lúc mới sinh, sau đó màng này tiếp tục được tạo thêm nhưng không có cấu trúc dải băng, với tốc độ dầy khoảng 1µm/ 10 năm. Khi tế bào nội mô bị tổn thương (do chấn thương hoặc bệnh lí) quá trình chế tiết tạo màng Descemet có cấu trúc dải băng lại được tiếp tục.[4 ]. Cấu trúc của tế bào nội mô rất đặc biệt: bề mặt tiếp xúc với thủy dịch có khoảng 20-30 vi nhung mao, khe và vùng giãn nở cao 0,5- 0,6µm làm tăng diện tích trao đổi với thủy dịch . Mặt tiếp giáp màng Descemet chứa nhiều không bào vi ẩm, nhiều khe lõm có tác dụng tăng diện tích trao đổi lên gấp 10 lần. Cạnh bên tế bào không có cầu nối gian bào nhưng chứa nhiều khe lõm cho các phân tử điện tích nhỏ xuyên qua. Đỉnh các tế bào kề nhau được nối tiếp với nhau theo kiểu khớp chữ Y, tạo màng lưới chặt chẽ đến khung tế bào, đặc biệt đến vòng f-actin cấu thành cực đỉnh tế bào. Tế bào nội mô có một nhân rộng thuôn dài và bào tương rất giàu bào quan, rất nhiều ti thể, lưới nguyên sinh chất trơn và hạt, các Ribosom tự do, bộ máy Golgi rất phát triển, do đó tế bào nội mô có hoạt động chuyển hóa và bài tiết rất tích cực.[6] Tế bào nội mô giác mạc chỉ có thể phân bào trong môi trường nuôi cấy. Trong điều kiện bình thường quá trình phân bào dừng ở pha G1, có thể do sự có mặt của một số yếu tố ức chế tế bào trong thủy dịch [7]. Để đảm bảo được chức năng bù trừ cho sự thiếu hụt này tế bào nội mô có khả năng giãn rộng, thay đổi hình dạng để tiếp nối chặt chẽ với các tế bào khác, ngăn không cho thủy dịch rò rỉ vào nhu mô. Khi mật độ tế bào giảm đến mức tế bào không còn khả năng giãn rộng để phủ kín màng Descemet (400-700 tế bào/mm 2 hoặc thấp hơn) giác mạc sẽ bị phù và thị lực sẽ giảm không hồi phục [8]. 6 1.1.2. Sinh lý nội mô giác mạc Tế bào nội mô có vai trò quan trọng với giải phẫu và sinh lý của giác mạc: tạo màng Descemet, đảm bảo sự trong suốt và dinh dưỡng của giác mạc thông qua hoạt động như một rào thấm chọn lọc đảm bảo nước không ngấm vào nhu mô, khử nước giác mạc theo cơ chế chủ động thông qua hệ thống bơm nội mô, vận chuyển một số phân tử, chất dinh dưỡng cho nhu mô đồng thời loại trừ các sản phẩm thải do chuyển hóa [4]. Ngoài ra, nội mô cũng cho một số chất thấm qua để vào nội nhãn theo 2 cơ chế: vận chuyển thụ động và chủ động. 1.1.2.1. Sự hoạt động của bơm nội mô Chức năng sinh lý quan trọng nhất của nội mô là duy trì thành phần nước trong giác mạc được hằng định, bình thường là 78%. Các tế bào nội mô chứa hệ thống vận chuyển ion nhằm ngăn sự ngấm nước vào nhu mô. Sự vận chuyển các ion qua nội mô được thực hiện bằng cơ chế trao đổi Na + /K + và một chất đồng vận chuyển Na + /HCO 3 - , được thực hiện nhờ năng lượng của men Na + /K + - ATPase, nên nước có thể được vận chuyển từ nhu mô vào tiền phòng với dung lượng 5-7 µl/cm 2 /h. Gradient thẩm thấu của Na + bình thường là 143mEq/l trong thủy dịch và 134mEq/l trong nhu mô, do đó Na + đi từ thủy dịch vào nhu mô và K + từ nhu mô đi vào thủy dịch để cân bằng. Na + /K + -ATPase và Na + /H + thay đổi ở màng tế bào, CO 2 khuyếch tán vào bào tương của những tế bào này, cùng với nước, xúc tác của men carbonic anhydrase nội bào, tạo thành HCO 3 - có thể khuyếch tán hoặc bài tiết vào trong thủy dịch, nhờ đó nước được vận chuyển từ nhu mô qua tế bào nội mô để vào thủy dịch [9]. 7 Hình 1.3 Cơ chế hoạt động bơm nội mô 1.1.2.2. Hoạt động dinh dưỡng và chuyển hóa. Giác mạc không có mạch máu nên dinh dưỡng của giác mạc dựa vào 3 nguồn: mạch máu vùng rìa, thẩm thấu từ nước mắt và thủy dịch. Nội mô giác mạc đóng vai trò quan trọng vận chuyển từ thủy dịch một số phân tử, dinh dưỡng nhu mô, loại trừ các chất thải do quá trình chuyển hóa. Nội mô cũng cho một số dược chất hoặc độc chất thấm qua để vào nội nhãn theo hai cơ chế: + Vận chuyển thụ động: thấm các phân tử nhỏ qua khoảng gian bào, trong đó các chất ưa lipid qua tốt hơn do nội mô cấu tạo từ lipid. + Vận chuyển chủ động: cho các đại phân tử ưa nước xuyên qua tế bào. [9] 1.1.2.3. Tổng hợp phức hợp ngoại bào Tế bào nội mô tham gia tổng hợp nên các collagen type 4,5,8 là thành phần cấu tạo chủ yếu của màng Descemet.[9]. 1.1.2.4. Sự biến đổi của tế bào nội mô theo tuổi * Biến đổi về số lượng tế bào nội mô Khi mới sinh số lượng tế bào nội mô nhiều, kích thước nhỏ, xếp dầy đặc. Nhân chiếm phần lớn diện tích tế bào, nguyên sinh chất rất ít. Người lớn tuổi số lượng tế bào nội mô ít hơn, kích thước lớn hơn người trẻ. Từ lúc mới sinh đến lúc trưởng thành mật độ tế bào giảm nhanh chóng: khoảng 16000 tế 8 bào/ mm 2 vào tuần thứ 12 của thời kì bào thai, 6000 tế bào/mm 2 vào tuần thứ 40 và trong suốt giai đoạn 1 tháng sau sinh, điều này có thể do sự tăng nhanh kích thước của giác mạc hoặc có sự giảm tế bào thực sự. Từ 20-50 tuổi, mật độ tế bào nội mô dường như ổn định ở mức khoảng 3500 tế bào/mm 2 . Sau tuổi 60, khi kích thước nhãn cầu ổn định, nhiều nghiên cứu cho thấy mật độ tế bào nội mô giảm rõ rệt còn khoảng 2300 tế bào/mm 2 và có sự khác biệt lớn giữa các cá thể. Sự giảm tế bào nội mô theo tuổi là một quy luật tự nhiên không thể phòng tránh được. Theo Moller Pedersen, từ 1-10 tuổi tỉ lệ mất tế bào nội mô hàng năm là 2,9%, sau 20 tuổi là 0,3 ± 0,5%. Theo Bourne. W sau 20 tuổi tỉ lệ mất tế bào nội mô hàng năm là 0,6 ± 0,5% [4]. * Biến đổi về hình thái tế bào nội mô Để đảm bảo phủ kín mặt sau giác mạc song song với sự giảm mật độ tế bào là sự gia tăng diện tích trung bình bề mặt tế bào, dẫn đến tăng hệ số biến thiên về diện tích tế bào và giảm tỉ lệ phần trăm tế bào 6 cạnh [4]. * Biến đổi bơm nội mô Số men Na+/K+ - ATPase trong mỗi tế bào là hằng định. Sự giảm tế bào nội mô làm giảm mật độ tế bào nội mô có liên quan đến diện tích tiếp xúc gian bào và tính thấm của tế bào, do đó cũng làm giảm chức năng của bơm nội mô. 1.2. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ NỘI MÔ GIÁC MẠC 1.2.1. Khám bằng đèn khe Khám nội mô bằng sinh hiển vi đèn khe là phương pháp cơ bản, dễ sử dụng, không tiếp xúc với giác mạc. Để sơ bộ quan sát được tế bào nội mô thường dùng phương pháp soi phản chiếu. Tuy nhiên phương pháp này chỉ giúp đánh giá tế bào nội mô một cách định tính, sơ bộ, không ghi lại được hình ảnh cũng như không thể định lượng được nội mô qua các thông số đặc trưng. 9 Hình 1.4. Hình ảnh khám nội mô trên sinh hiển vi 1.2.2. Chụp ảnh nội mô giác mạc bằng sinh hiển vi phản gương (SHVPG) a. Cấu tạo, nguyên lí cơ bản Hiện tượng ánh sáng phản chiếu cho phép quan sát hình ảnh nội mô giác mạc. Tuy nhiên kĩ thuật soi phản gương bằng đèn khe khó chụp ảnh được và mang tính chất bán đinh lượng. Với sinh hiển vi phản gương được phát minh bởi Maurice (1968) giúp quan sát và ghi được hình ảnh tế bào nội mô của những tiêu bản giác mạc theo nguyên lí: một chùm ánh sáng để tới được nội mô phải trải qua tất cả các lớp trước của giác mạc, chùm ánh sáng này có thể được truyền qua hay hấp thụ một phần tùy thuộc vào bước song của chùm tia tới, độ trong suốt của giác mạc, được khúc xạ một phần hay phản xạ khi đi qua mặt phân cách giữa các môi trường khác nhau. Hình ảnh nội mô thu được chính là do phần ánh sáng phản xạ tổng hợp nên [10]. Bề mặt quan sát đóng vai trò như một gương phẳng, ánh sáng đi tới bề mặt này với một góc nhất định được phản xạ một phần cũng theo một góc nhất định. Ánh sáng được phản xạ từ mặt cong lồi và lõm theo cùng một phương thức. Phần lớn ánh sáng bị mất đi do hướng của tia phản xạ từ góc quan sát . Kĩ thuật soi phản chiếu và hiển vi phản gương tập hợp một chùm hẹp của ánh 10 sáng phản xạ để tránh những ánh sáng phản xạ không mong muốn. So với mặt phẳng quan sát (giống gương phẳng), đỉnh của mặt lồi và đáy của mặt lõm cho hình ảnh tối và có một điểm sáng ở trung tâm. Nếu bề mặt quan sát là đồng đều, ánh sáng phản xạ được phân bố tương đối ngẫu nhiên, tạo ra hình ảnh xám đều [4]. Hình 1.5. Nguyên lí cơ bản của SHVPG Laing (1975) đã cải tiến loại kính này, lắp vào nó một bộ phận chụp được ảnh tế bào nội mô trên người trong phòng thí nghiệm. Bourne và Kauffman (1976) cải tiến kính thu nhỏ và gọn hơn để có thể đem ứng dụng vào thực tế. Koester (1979) [11] đã phát minh ra bộ phận quang học quét bằng cách sử dụng lăng kính xoay, do đó gộp được hình ảnh nội mô của các vùng giác mạc kề nhau làm mở rộng trường quan sát, đánh giá được một số lượng lớn tế bào, đồng thời sử dụng hệ thống video để ghi lại hình ảnh dễ dàng hơn. Chùm tia tới rơi trên giác mạc xuyên qua thấu kính hình chóp vào mặt phân cách nội mô –thủy dịch rồi phản xạ trở lại, đi qua thấu kính chóp để tới camera ở tiêu cự phù hợp, ảnh chụp từ kính hiển vi được chụp trên nền sáng với độ phóng đại 400 lần, 50-100 tế bào liên tiếp được đếm để phân tích và hạn chế sai số, các thông tin thu thập được sẽ phân tích qua phần mềm của máy tính [10]. [...]... tăng sau phẫu thuật đặt ICL Các biến chứng khác như viêm màng bồ đào, viêm nội nhãn đều không gặp trong các báo cáo 1.4 SỰ BIẾN ĐỔI TẾ BÀO NỘI MÔ SAU PHẪU THUẬT PHAKIC ICL 1.4.1 Biến đổi về số lượng Tế bào nội mô giác mạc không có khả năng phân chia, sự hồi phục của tế bào nội mô giác mạc đòi hỏi sự giãn rộng di cư tế bào[ 5] Sau khi tế bào bị tổn thương hoặc bong ra, nhu mô xung quanh phù,các tế bào. .. do mất bù nội mô[ 28] Trên lâm sàng, chức năng nội mô có thể đánh giá qua hai phương pháp: đo độ dày giác mạc và chụp huỳnh quang đánh giá chức năng rào chắn nội mô 23 1.4.4 Những nghiên cứu về sự biến đổi tế bào nội mô sau phẫu thuật phakic ICL Trên thế giới đã có những nghiên cứu về sự biến đổi tế bào nội mô giác mạc sau phẫu thuật phakic ICL với những nghiên cứu ngắn hạn và dài hạn Nghiên cứu của... sát thấy có sự mất liên tục tế bào nội mô sau phẫu thuật phakic ICL trong 4 năm theo dõi ,tế bào nội mô mất nhanh trong vòng 1 năm đầu sau phẫu thuật, sau đó tốc độ mất tế bào giảm dần Tỷ lệ phần trăm các tế bào lục giác và hệ số biến đổi (polymegethism) vẫn ổn định trong 4 năm theo dõi[32] Tác giả Miyuki Kitahara và cộng sự (2012) Nghiên cứu lâu dài về sự an toàn của phẫu thuật phakic ICL cho bệnh... xạ trước phẫu thuật, tồn dư khúc xạ sau phẫu thuật -Thông số về độ dày giác mạc trước phẫu thuật, sau phẫu thuật 1 ngày, 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng, 12 tháng -Độ sâu tiền phòng, đường kính giác mạc -Mật độ tế bào nội mô (CD) trước phẫu thuật, sau phẫu thuật 1 ngày, 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng, 12 tháng 31 -Biến đổi về diện tích tế bào nội mô (AVE) trước phẫu thuật, sau phẫu thuật 1 ngày,... lượng tế bào nội mô sau phẫu thuật làm thay đổi hoạt động của bơm ion và tính thấm của màng tế bào Sự bù trừ chức năng thể hiện bằng sự tăng số lượng bơm nội mô, hoạt động sinh lí bình thường của tế bào được tái lập sau nhiều tuần Nếu lượng tế bào nội mô mất quá ngưỡng – còn dưới 500 tế bào/ mm 2, vượt quá khả năng bù trừ số lượng bơm vì khi đó các tế bào bị giãn mỏng diện tiếp xúc giữa các tế bào không... ngày, 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng, 12 tháng - Biến đổi về tỉ lệ tế bào 6 cạnh (6A) trước phẫu thuật, sau phẫu thuật 1 ngày, 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng, 12 tháng -Hệ số biến thiên về diện tích tế bào( CV) trước phẫu thuật, sau phẫu thuật 1 ngày, 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng, 12 tháng -Tỉ lệ mất tế bào sau phẫu thuật (CL) sau phẫu thuật 1 ngày, 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng, 12... 34 mắt của 21 bệnh nhân được phẫu thuật phakic đặt ICL của hãng Staar Bệnh nhân được khám trước phẫu thuật, sau phẫu thuật thời gian theo dõi từ 2-4 năm Kết quả là: mật độ tế bào nội mô trước phẫu thuật trung bình là 2.854 tế bào/ mm 2, sự mất tế bào nội mô là 1,8% trong 3 tháng, 4,2% tại 6 tháng, 5,5% lúc 12 tháng, 7,9% sau 2 năm (n=34), 12,9% trong 3 năm (n=13), và 12,4% sau 4 năm (n=11) Tất cả các... 2303± 302 tế bào/ mm2[33] Ngoài những nghiên cứu đơn thuần còn có những nghiên cứu so sánh như: “So sánh về sự mất tế bào nội mô sau phẫu thuật cấy phakic IOL hậu 25 phòng (ICL) và phẫu thuật phakic IOL gài mống mắt (Veriflex)” của Hazem M Yassin và cộng sự ( 2010) Nghiên cứu được thực hiện trên 30 mắt chia làm 2 nhóm: Nhóm A bao gồm: 15 mắt của 9 bệnh nhân sử dụng phakic IOL hậu phòng ( ICL, Staar... nhiên sự khác biệt giữa hai nhóm không có ý nghĩa thống kê với p = 0.749 Kết luận: có sự mất tế bào nội mô sau phẫu thuật phakic IOL hậu phòng (ICL) tương tự như sự mất tế bào nội mô ở nhóm phakic IOL gài mống mắt ( Veriflex) trong thời gian theo dõi 1 năm đầu [34] 26 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Bệnh nhân cận thị nặng được điều trị bằng phương pháp Phakic ICL. .. thước tế bào: các tế bào to nhỏ không đều, biểu hiện bằng tăng hệ số biến thiên diện tích tế bào - Diện tích trung bình tế bào: gia tăng diện tích trung bình bề mặt tế bào Khi mật độ tế bào giảm đến mức tế bào không còn khả năng giãn rộng để phủ kín màng Descemet (400-700 tế bào/ mm 2 hoặc thấp hơn) giác mạc sẽ bị phù và thị lực sẽ giảm không hồi phục.[30] 1.4.3 Biến đổi về chức năng Sự biến đổi về . nội mô vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: Nghiên cứu sự biến đổi tế bào nội mô sau phẫu thuật phakic ICL với hai mục tiêu: 1. Đánh giá sự biến đổi tế bào nội mô sau phẫu thuật phakic. Ở Việt Nam đã có nghiên cứu của N.T.Thủy (2008)[14] về sự biến đổi tế bào nội mô sau phẫu thuật phakic tuy nhiên tác giả chỉ đưa ra thông số về sự biến đổi số lượng tế bào nội mô chứ không đưa. phakic ICL. 2. Nhận xét một số yếu tố ảnh hưởng đến sự biến đổi tế bào nội mô sau phẫu thuật phakic ICL. 3 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. GIẢI PHẪU, MÔ HỌC, SINH LÍ NỘI MÔ GIÁC MẠC 1.1.1. Giải phẫu, mô