1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ************* TRẦN TIẾN ĐẠT NGHI£N CøU øNG DôNG SI£U ¢M UBM TRONG CHÈN §O¸NH×NH TH¸I GL¤C¤M GãC §ãNG NGUY£N PH¸T GIAI §O¹N TIÒM TµNG Chuyên ngành: Nhãn khoa Mã số: ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Đào Thị Lâm Hường HÀ NỘI – 2014 2 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ARA Angle recess area – Diện tích ngách tiền phòng AOD Angle opening distance – khoảng cách mở góc ACD Angterior chamber deep – Độ sâu tiền phòng IR Iris thickness – Độ dày mống mắt ICPD Iris ciliary process distance – khoảng cách mống mắt – thể mi SHV Sinh hiển vi LPI Laser Peripheral iridotomy – Laser cắt mống mắt chu biên MM Mống mắt NA Nhãn áp SHV Sinh hiển vi TM Thể mi TTT Thể thủy tinh TL Thị lực TP Tiền phòng TCPD Trabecular ciliary process distance – Khoảng cách bè–thể mi TIA Trabecular iris angle – Góc mống mắt–vùng bè UBM Ultrasound biomicroscopy – Siêu âm sinh hiển vi 3 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh glôcôm là một bệnh nguy hiểm, thường xảy ra ở cả hai mắt và sẽ dẫn đến mù lòa nếu không được phát hiện sớm và điều trị kịp thời. Theo báo cáo của Tổ chức Tổ chức Y tế Thế giới tại Hội nghị phòng chống mù lòa năm 2007 thì Glôcôm chiếm 12% trong số các nguyên nhân gây mù, đứng thứ hai sau đục thuỷ tinh thể [1]. Tại Việt Nam, theo kết quả điều tra RAAB của Bệnh viện Mắt Trung ương năm 2007 trên 16 tỉnh thành, tỷ lệ mù loà ở người trên 50 tuổi chiếm 3,1%, trong đó khoảng 25.000 người mù do bệnh glôcôm, chiếm tỷ lệ 6,5% [2]. Dựa vào đặc điểm của góc tiền phòng mà người ta chia Glôcôm nguyên phát thành hai hình thái chính là Glôcôm góc đóng và Glôcôm góc mở. Ở Việt Nam, hình thái Glôcôm góc đóng nguyên phát là chủ yếu, chiếm tới 79.8% [3]. Từ lâu, người ta đã xác định được cơ chế của bệnh Glôcôm góc đóng nguyên phát là do hiện tượng nghẽn đồng tử dẫn tới nghẽn góc, cản trở sự lưu thông của thủy dịch gây ra tăng nhãn áp. Do đó, năm 1984lần đầu tiền Robin Al và Pollack IP đã sử dụng laser Nd: YAG cắt mống mắt chu biên nhằm giải phóng nghẽn đồng tử giúp điều trị dự phòng trên những mắt Glôcôm tiềm tàng cho kết quả rất tốt [4]. Năm 1958, Tornquist là người đầu tiên mô tả một bệnh nhân glôcôm mống mắt phẳng với góc tiền phòng đóng và độ sâu tiền phòng bình thường [5]. Sau đó, nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng trong hình thái glôcôm mống mắt phẳng cơ chế gây tăng nhãn áp không phải do nghẽn đồng tử mà do bất thường về cấu trúc góc tiền phòng. Tuy nhiên, các tác giả đều cho rằng đây là một hình thái glôcôm góc đóng nguyên phát đặc biệt, tương đối hiếm gặp. 4 Phải đến năm 1990, với việc máy siêu âm sinh hiển vi (UBM) lần đầu được tác giả Pavlin, Shera và Foster đưa vào ứng dụng trên lâm sàng [6], cho phép quan sát được chi tiết các cấu trúc ở bán phần trước nhãn cầu (TP, góc TP, mống mắt, TTT…). Nhiều nghiên cứu về sử dụng UBM trong bệnh Glôcôm đã cho thấy một thực tế rằng ngoài cơ chế nghẽn đồng tử chiếm đa số, thì hình thái mống mắt phẳng chiếm một tỷ lệ rất cao trong nhóm Glôcôm góc đóng nguyên phát. Tỷ lệ này chiếm từ 28,7% đến 32,4% [7] [8] [9] [10] trong nhóm Glôcôm góc đóng nguyên phát, thậm chí lên tới 47% [11] hay 52% [12] ở nhóm các bệnh nhân trẻ tuổi. Kết quả này đã làm thay đổi quan niệm trước đây cho rằng Glôcôm mống mắt phẳng là thể bệnh hiếm gặp.Không những thế, dựa trên siêu âm UBM nhiều tác giả thấy rằng laser cắt mống mắt chu biên hầu như không có hiệu quả về mặt giải phẫu với hình thái Glôcôm mống mắt phẳng [13] [14]. Ở nước ta hiện nay, chưa có nghiên cứu được báo cáo nào sử dụng UBM cho một cái nhìn toàn diện về các hình thái Glôcôm góc đóng nguyên phát hay gặp và đánh giá hiệu quả điều trị dự phòng bằng laser cắt mống mắt chu biên ở các hình thái khác nhau. Vì vậy tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng siêu âm sinh hiển vi trong chẩn đoán hình thái Glôcôm góc đóng nguyên phát giai đoạn tiềm tàng” Với 2 mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và UBM các hình thái Glôcôm góc đóng nguyên phát giai đoạn tiềm tàng. 2. Sử dụng siêu âm UBM đánh giá sự thay đổi bán phần trước nhãn cầu sau laser cắt mống mắt chu biên ở các hình thái Glôcôm góc đóng nguyên phát khác nhau. 5 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 BỆNH GLÔCÔM GÓC ĐÓNG NGUYÊN PHÁT 1.1.1 Sơ lược về giải phẫu và sinh lý bệnh glôcôm góc đóng 1.1.1.1 Tiền phòng Tiền phòng là khoang nằm giữa giác mạc ở phía trước, mống mắt và thể thủy tinh ở phía sau, bên trong chứa đầy thủy dịch. Phần trung tâm tiền phòng là chỗ sâu nhất khoảng 3-3,5mm. Càng ra gần vùng rìa độ sâu tiền phòng (ACD) càng giảm. Nhiều nghiên cứu thấy rằng có sự khác biệt về độ sâu tiền phòng khi đo bằng các phương pháp khác nhau. Theo Khúc Thị Nhụn (1984) [15] đo được độ sâu tiền phòng trung bình ở mắt người bình thường theo phương pháp quang học là 2,94 mm. Độ sâu tiền phòng của người bình thường đo được trên siêu âm là 3,62 mm theo Nguyễn Hữu Châu (2001) [16] và 3,22 ± 0,34 mm theo Jonas JB và cộng sự (2011) [17]. 1.1.1.2 Góc tiền phòng[18] [19] [20] Góc tiền phòng là nơi nối tiếp giữa giác - củng mạc ở phía trước, mống mắt và thể mi ở phía sau (còn gọi là góc mống mắt giác mạc). Các thành phần của góc tiền phòng bao gồm: - Vùng rìa củng giác mạc: là chỗ tiếp nối giữa giác mạc trong suốt ở phía trước và củng mạc màu trắng đục ở phía sau, đây chính là thành ngoài của góc. + Phần giác mạc : là chỗ tận cùng của màng descemet của giác mạc, tương ứng với vòng Schwalbe, là giới hạn trước của góc tiền phòng. 6 + Phần củng mạc: được giới hạn bởi 2 đường hình vòng hơi gồ lên, gò củng mạc ở phía trước và cựa củng mạc ở phía sau, giữa 2 thành phần này hơi lõm xuống gọi là rãnh củng mạc. - Vùng bè giác củng mạc (Trabecular Meshwork): là một giải hình lăng trụ tam giác, màu xám nhạt kéo dài từ vòng Schwalbe ở phía trước tới cựa củng mạc ở phía sau. Vùng bè được chia thành 3 phần: + Bè củng giác mạc: từ vòng Schwallbe đến cựa củng mạc, gồm nhiều lá bè xếp chồng lên nhau, trên lá bè có các lỗ thủng từ 2-12 μm + Bè màng bồ đào: gồm những sợi mảnh hình vòng cung có đường kính từ 5 – 12 μm. Bè màng bồ đào có từ 2 – 4 lớp tạo lên một mạng lưới, các mắt lưới rộng từ 20 – 75 μm nên thủy dịch đi qua dễ dàng. + Bè cạnh thành (bè cạnh ống Schlemm): được tạo bởi 2 – 5 lớp tế bào xếp thành 1 mạng lưới. 1. Vòng Schwalbe 2. Cựa củng mạc 3. Ống Schlemm 4. Tĩnh mạch nước 5. Thành trong ống 6. Schlemm 7. Bè giác củng mạc Hình 1.1 Cấu trúc góc tiền phòng Ống Schlemmnằm trong rãnh củng mạc có đường kính từ 190-370 μm, chạy vòng song song với chu vi của vùng rìa. Ống này có nhiệm vụ dẫn thuỷ dịch từ vùng bè giác củng mạc tới hệ thống mạch nằm trong củng mạc. - Cựa củng mạc: là chỗ nối tiếp giữa củng mạc và giác mạc. Mép sau của cựa củng mạc tạo thành chỗ bám của các cơ thể mi 7 - Dải thể mi: là 1 phần thể mi sát với chân mống mắt có thể được nhìn thấy khi soi góc tiền phòng, nằm ngay sau cựa củng mạc. Có mầu xám nâu hoặc nâu sẫm. Hình 1.2 Hình ảnh soi góc tiền phòng 1.1.1.3 Giải phẫu thể mi Thể mi là phần nhô ra của màng bồ đào nằm giữa mống mắt và hắc mạc. Thể mi nằm khuất sau mống mắt. Nhìn từ phía sau thể mi có 2 phần. + Phần trước gọi là vành thể mi có các tua thể mi. Từ đây có các dây chằng Zinn đi đến xích đạo của thủy tinh thể. + Phần sau nhẵn, nhạt màu gọi là vòng cung thể mi giới hạn phía sau vùng này là Ora serrata. Giữa thể mi và mống mắt bình thường tồn tại một khoảng cách được gọi là rãnh thể mi. Trong hội chứng mống mắt phẳng, rãnh này bị mất do thể mi áp sát vào mặt sau mống mắt. 1.1.1.4 Quá trình sản xuất và lưu thông thủy dịch [18] [19] [20] Thủy dịch được sản xuất từ các tế bào lập phương ở tua thể mi rồi được đổ vào hậu phòng. Từ đây thủy dich được lưu thông ra khỏi nhãn cầu theo 2 con đường: + Phần lớn lượng thuỷ dịch (80%) chứa ở hậu phòng sẽ được lưu thông qua lỗ đồng tử để ra tiền phòng. Rồi từ tiền phòng thuỷ dịch được thoát 8 qua hệ thống vùng bè củng giác mạc vào ống Schlemm rồi qua hệ thống ttĩnh mạch vào tuần hoàn chung của cơ thể. + Một phần thuỷ dịch (20%) không được lưu thông qua vùng bè sẽ thoát theo con đuờng màng bồ đào củng mạc. Hình 1.3. Sơ đồ lưu thông thuỷ dịch Vì nguyên nhân nào đó gây cản trở đường lưu thông thủy dịch làm ứ đọng thủy dịch và gây tăng nhãn áp. 1.1.2 Cơ chế bệnh sinh bệnh Glôcôm góc đóng nguyên phát Cho đến nay người ta thấy rằng cóhai cơ chế chính có thể gây ra bệnh Glôcôm góc đóng nguyên phát: [21] [22] 1.1.2.1 Nghẽn đồng tử Là cơ chế chiếm đa số trong các trường hợp glôcôm góc đóng nguyên phát. Nghẽn đồng tử xuất hiện do sự co đồng thời của cơ co và giãn đồng tử làm cho bờ đồng tử bó chặt vào mặt trước thể thuỷ tinh. Khi đó luồng thủy dịch từ hậu phòng ra tiền phòng qua lỗ đồng tử bị cản trở, gây ứ đọng lại phía sau mống mắt, dẫn đến tăng áp lực sau mống mắt, đẩy mống mắt ra trước áp vào vùng bè và gây đóng góc. Đây là vòng xoắn bệnh lý có thể gâytăng nhãn áp rất cao (50 – 80 mmHg) trong thời gian vài giờ. Tình trạng bệnh lý này có thể xuất hiện khi đọc sách trong ánh sáng yếu, hoặc do tác dụng của thuốc 20% 80 % 9 như dùng hỗn hợp thuốc pilocarpin và phenynephrine (test kích thích của Mapstone). Hình 1.4 Cơ chế nghẽn đồng tử Hình 1.5 hội chứng mống mắt phẳng Yếu tố giải phẫu thuận lợi là góc tiền phòng hẹp và tăng thể tích thể thủy tinh theo tuổi. Càng lớn tuổi, thể thuỷ tinh càng to ra, dầy hơn và dịch chuyển ra trước nhiều hơn làm cho nguy cơ xuất hiện bệnh glôcôm góc đóng càng nhiều hơn.Chính vì vậy bệnh thường hay xuất hiện ở những người viễn thị, phụ nữ lớn tuổi (đặc biệt là ở châu Á). 1.1.2.2 Hội chứng mống mắt phẳng Mống mắt phẳng (plateau iris) là một hình thái glôcôm góc đóng đặc biệt, thường ít có nghẽn đồng tử mà cơ chế chủ yếu gây tăng nhãn áp là nghẽn góc. Do vùng Pars - Plicata to, bám lấn ra trước, chỗ bám của chu vi mống mắt vào thể mi cũng dịch chuyển ra trước so với vị trí bình thường, thể mi nằm ngay phía sau mống mắt nên khi đồng tử giãn, chân mống mắt sẽ dồn lên bít vào vùng bè gây đóng góc. Bệnh hay gặp ở người trẻ (30-50 tuổi), bị cận thị, với mống mắt phẳng, độ sâu tiền phòng bình thường và đỉnh góc rất hẹp. Khi đồng tử giãn, thể tích mống mắt tăng làm thu hẹp khoang trong góc và đóng góc. Bằng máy siêu âm sinh hiển vi (UBM) cho thấy một cách rõ 10 ràng những biểu hiện bất thường của mắt như các cơ thể mi bám dịch ra trước và tiếp xúc với mống mắt chu biên gây đóng rãnh thể mi. 1.1.3 Các thể lâm sàng của Glôcôm góc đóng nguyên phát [18] Tùy theo diễn biến lâm sàng người ta chia Glôcôm góc đóng nguyên phát thành ba thể: 1.1.3.1 Glôcôm góc đóng nguyên phát cơn cấp diễn Thường xuất hiện đột ngột, cấp tính, không thể tự hết cơn. Cơn cấp xảy ra ở 01 mắt, chỉ có khoảng 5% đến 10% cơn xuất hiện đồng thời ở cả 2 mắt. Cơ năng: Đau nhức mắt xuất hiện đột ngột và dữ dội, đau lan lên nửa đầu cùng bên. Nhìn mọi vật như qua màn sương mù, thấy những quầng màu sắc quanh đèn sáng, chói, sợ ánh sáng. Toàn thân có biểu hiện nôn, buồn nôn, vã mồ hôi, đôi khi có co rút vùng bụng, tim đập nhanh, loạn nhịp Khám chức năng: thị lực trung tâm giảm đột ngột. Thịtrường không thể đo được trong cơn glôcôm cấp. Nhãn áp tăng cao, có khi lên tới 50-60 mmHg. Khám sinh hiển vi: mạch máu nhãn cầu cương tụ. Giác mạc mờ đục do phù nề. Tiền phòng nông hoặc mất ở chu biên. Đồng tử giãn méo do cơ co đồng tử bị liệt. Mống mắt bị viêm phản ứng, phù nề, có thể teo mống mắt từng vùng. Nhiều sắc tố mống mắt bám ở nội mô giác mạc, trên mống mắt và diện đồng tử. Soi đáy mắt: thường không thực hiện được vì giác mạc phù nhiều. Có thể thấy đĩa thị giác phù nề, bờ nhòa, xuất huyết đĩa thị hoặc xuất huyết cạnh đĩa thị hình ngọn lửa. Có thể có lõm teo đĩa thị glôcôm. Soi góc tiền phòng: Các góc đóng hoàn toàn. 1.1.3.2Glôcôm góc đóng nguyên phát bán cấp Là biểu hiện của những giai đoạn đóng góc không hoàn toàn với những triệu chứng chính như trong cơn glôcôm cấp diễn nhưng ở mức độ nhẹ hơn nhiều. Có thể tự hết. Thường sau cơn không để lại dấu hiệu dính góc và dính [...]... đo trên siêu âm UBM là 372±58 μm [23] Chỉ số ID1 càng cao thì nguy cơ bị Glôcôm góc đóng càng tăng Hình 1.16 Các thông số trên UBM 19 20 1.2.4 Ứng dụng UBM trong chẩn đoán hình thái Glôcôm góc đóng Dựa vào hình ảnh UBM kết hợp với đặc điểm lâm sàng các tác giả Svend Vedel Kessing - John Thygesen năm 2007 [21] và Filho năm 2008 [22] đều nhất trí chia Glôcôm góc đóng nguyên phát giai đoạn tiềm tàng thành... vồng nhưng góc tiền phòng không mở rộng và kèm theo có mất rãnh thể mi ở vị trí cách cựa củng mạc 500µm 1.3 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG UBM TRONG BỆNH GLÔCÔM TRÊN THẾ GIỚI VÀ Ở VI T NAM 1.3. 1Nghiên cứu về tỷ lệ các hình thái Glôcôm góc đóng nguyên phát Trước đây theo quan niệm cổ điển cho rằng cơ chế bệnh sinh của Glôcôm góc đóng nguyên phát chủ yếu là do nghẽn đồng tử, các hình thái khác như Glôcôm mống... [26] Trong một ngiên cứu căt ngang nghiên cứu Kumar và các cộng sự (2008) [9] trên các bệnh nhân Glôcôm góc đóng nguyên phát tiềm tàng thấy rằng tỷ lệ mống mắt phẳng sau laser cắt mống mắt chu biên chiếm tới 32,3% Tương tự năm 2009 Kumar tiến hành nghiên cứu trên những người Châu Á cũng cho kết quả hình thái mống mắt phẳng chiếm đến 32,4% trong số những mắt Glôcôm góc đóng nguyên phát tiềm tàng, trong. .. [27] nghiên cứu trên mắt còn lại của các bệnh nhân đã được chẩn đoán 1 mắt là Glôcôm góc đóng ở cả 3 thể lâm sàng thấy rằng: hình thái mống mắt phẳng trên mắt tiềm tàng chiếm tới 37% bệnh nhân đã được chẩn đoán Glôcôm góc đóng cấp và 34,6% ở Glôcôm góc đõng mãn Tuy nhiên theo tác giả Ningli Wang và cộng sự [28] nghiên cứu ở Trung Quốc năm 2002 thì thấy rằng tỷ lệ Glôcôm mống mắt phẳng trong các mắt Glôcôm. .. năm1990, với vi c ứng dụng siêu âm UBM vào vi c chẩn đoán Glôcôm đã mở ra một kỷ nguyên mới, cho phép đánh giá chi tiết cấu trúc bán phần trước nhãn cầu cũng như cơ chế bệnh sinh của bệnh Các tác giả nhận thấy rằng Glôcôm góc đóng chiếm một tỷ lệ tương đối cao trong số Glôcôm góc đóng nguyên phát Năm 1992, lần đầu tiên tác giả Pavlin đã sử dụng máy UBM để đánh giá chi tiết các đặc điểm của Glôcôm mống... những mắt Glôcôm góc đóng nguyên phát cấp và mạn tính Tuy nhiên số liệu mắt nghiên cứu cũng chưa lớn, tác giả không đề cập đến phân loại dưới nhóm nên không có được cái nhìn tổng quát về mô hình bệnh của Glôcôm góc đóng nguyên phát ở nước ta mà cụ thể là ở Bệnh Vi n Mất Trung Ương Tác giả Nguyễn Thị Thu Hiền cũng đã tiến hành một nghiên cứu cắt ngang trên nhóm bệnh Glôcôm góc đóng nguyên phát được... nghiệm Cho bệnh nhân nằm ổn định trên bàn siêu âm Tra DD Dicain 1% vào mắt cần siêu âm Tiến hành siêu âm: 27 - Khởi động máy siêu âm Mở phần mềm siêu âm, chọn chế độ siêu âm, lưu tên tuổi của bệnh nhân, - mã nghiên cứu, ngày tháng siêu âm, mắt được siêu âm vào máy Chọn cốc thích hợp đặt vào mắt bệnh nhân, đổ đầy dung dịch nước muối - sinh lý Tiến hành siêu âm chế độ tổng quát (Sulcus to sulcus) sau... đã loại trừ hình thái mống mắt phẳng và cho kết quả góc tiền phòng được mở rộng sau laser Chưa có một nghiên cứu nào ứng dụng siêu âm UBM cho thấy được tỷ lệ của hình thái mống mắt phẳng và hiệu quả điều trị dự phòng bằng laser IP được báo cáo Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG 24 Các bệnh nhân bị Glôcôm góc đóng nguyên phát đến khám và điều trị tại khoa Glôcôm bệnh vi n Mắt Trung... vật lý Máy siêu âm sinh hiển vi (UBM) (hình) sử dụng đầu thu đặt trong một máy quét (siêu âm) lâm sàng kiểu B (B-mode scanner) Các đầu thu tần số cao hơn sẽ cho hình ảnh của các cấu trúc nông hơn nhưng có độ phân giải cao hơn và ngược lại, đầu thu có tần số thấp hơn sẽ có khả năng âm xuyên sâu hơn nhưng độ phân giải của hình ảnh lại kém hơn Máy siêu âm sinh hiển vi UBM hiện đang sử dụng hoạt động ở... là nữ giới [10] Nhiều nghiên cứu cũng chỉ ra Glôcôm hình thái mống mắt phẳng cũng hay gặp ở người trẻ tuổi như nghiên cứu của Ritch và cộng sự (2003) [12] tiến hành ở những bệnh nhân Glôcôm góc đóng dưới 40 tuổi cho tỷ lệ Glôcôm do mống mắt phẳng là 52,2% Theo Một nghiên cứu khác của Stieger năm 2007 22 trên 137 bệnh nhân glôcôm góc đóng nguyên phát dưới 60 tuổi cũng cho tỉ lệ glôcôm mống mắt phẳng . biên ở các hình thái khác nhau. Vì vậy tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: Nghiên cứu ứng dụng siêu âm sinh hiển vi trong chẩn đoán hình thái Glôcôm góc đóng nguyên phát giai đoạn tiềm tàng Với. gây đóng rãnh thể mi. 1.1.3 Các thể lâm sàng của Glôcôm góc đóng nguyên phát [18] Tùy theo diễn biến lâm sàng người ta chia Glôcôm góc đóng nguyên phát thành ba thể: 1.1.3.1 Glôcôm góc đóng nguyên. tay như trong nghiên cứu của tác giả Pavlin. 13 Hình 1.8 Máy siêu âm UBM 1.2.2 Cơ sở vật lý Máy siêu âm sinh hiển vi (UBM) (hình) sử dụng đầu thu đặt trong một máy quét (siêu âm) lâm sàng kiểu