đánh giá tác dụng giảm đau dự phòng sau mổ cắt tử cung hoàn toàn đường bụng bằng phương pháp tiêm morphine tủy sống

70 431 1
  • Loading ...
1/70 trang

Thông tin tài liệu

Ngày đăng: 08/10/2014, 11:46

1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ====== BÙI THỊ BÍCH NGỌC §¸nh gi¸ t¸c dông gi¶m ®au dù phßng sau mæ c¾t tö cung hoµn toµn ®êng bông b»ng ph¬ng ph¸p tiªm morphine tñy sèng ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC HÀ NỘI - 2013 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI 2 ====== BÙI THỊ BÍCH NGỌC §¸nh gi¸ t¸c dông gi¶m ®au dù phßng sau mæ c¾t tö cung hoµn toµn ®êng bông b»ng ph¬ng ph¸p tiªm morphine tñy sèng Chuyên ngành: Gây mê hồi sức Mã số: ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. Nguyễn Hữu Tú HÀ NỘI – 2013 3 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ASA : Hiêp hội gây mê Hoa Kỳ (American Society of Anesthesiologists). BN : Bệnh nhân, cm : Centimet. cs : Cộng sự. DNT : Dịch não tủy g : Gram NMC : Ngoài màng cứng. HA : Huyết áp. HAĐMTB : Huyết áp động mạch trung bình. L : Đốt sống thắt lưng. M : Mạch. mg : Miligam. mcg : Microgarp. ml : Mililit. NKQ : Nội khí quản NMC : Ngoài màng cứng. PCA : Giảm đau do bệnh nhân tự điều khiển (Patient Controlled Analgesia) SpO 2 : Bão hòa oxy theo nhịp mạch (Statuation Pulse Oxymetry) SS : Độ an thần (Sedation Score) TDD : Tiêm dưới da. TM : Tĩnh mạch. TKTW : Thần kinh trung ương. VAS : Thang điểm đo độ đau bằng nhìn hình đồng dạng (Visual Analog Scale) 4 ĐẶT VẤN ĐỀ Một trong những lý do khiến BN lo lắng khi buộc phải trải qua một cuộc phẫu thuật đó là cảm giác đau sau mổ. Thậm chí có thể là trở thành nỗi ám ảnh sợ hãi cho người bệnh. Trên thực tế đau đớn có tác động mạnh mẽ đến tất cả các cơ quan chức năng và ảnh hưởng lớn đến quá trình hồi phục của BN. Đau cấp tính sau mổ khi không được kiểm soát tốt sẽ có nguy cơ chuyển thành đau mãn tính [47]. Việc chống đau cho người bệnh còn mang tính nhân đạo, đảm bảo quyền con người, giúp họ nhanh chóng lấy lại cân bằng tâm sinh lý, hạn chế rối loạn bệnh lý giảm biến chứng và giảm thời gian nằm viện. Do đó việc hiểu và lựa chọn đúng phương pháp giảm đau sau mổ cho BN là trách nhiệm của bác sĩ Gây mê Hồi sức và bác sĩ Ngoại khoa. Sự ra đời của hàng loạt loại thuốc giảm đau và các phương pháp giảm đau sau mổ từ đơn giản đến phức tạp đã đáp ứng phần nào yêu cầu giảm đau cho BN. Việc lựa chọn thích hớp phụ thuộc vào nhiều yếu tố: tính chất cuộc mổ, yếu tố người bệnh và bệnh lý đi kèm, điều kiện nhân lực, trang thiết bị của mỗi cơ sở y tế. Các thuốc opioid từ lâu đã được sử dụng trong điều trị giảm đau sau phẫu thuật. Morphine là thuốc “cổ điển” nhưng có tác dụng giảm đau rất tốt trên những cơn đau sau phẫu thuật. Tiêm morphine tủy sống (Intrathecal morphine) là một phương pháp được thực hiện bằng cách tiêm trực tiếp thuốc morphine vào khoang dưới nhện; tại đây thuốc sẽ được hòa lẫn vào dịch não tủy, thấm trực tiếp vào các tổ chức thần kinh và đi vào tuần hoàn chung tới các mô, cơ quan đích gây tác dụng. 5 Trên thế giới sau khi các receptor opioid được khám phá thì phương pháp tiêm morphine tủy sống đã được nghiên cứu và áp dụng rộng rãi với nhiều đối tượng bệnh nhân (phẫu thuật tim mạch, sản khoa và phẫu thuật chỉnh hình ) cho thấy có tác dụng giảm đau rõ rệt nhưng cũng đi kèm là các tác dụng phụ khác rất cần lưu ý [27], [40], [57]. Tại Việt nam một số công trình nghiên cứu sử dụng morphine tiêm tủy sống đã được báo cáo. Tuy nhiên có ít nghiên cứu được thực hiện trên BN mổ cắt tử cung. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá tác dụng giảm đau dự phòng sau mổ cắt tử cung hoàn toàn đường bụng bằng phương pháp tiêm morphine tủy sống” nhằm hai mục tiêu: 1. Đánh giá tác dụng giảm đau sau mổ cắt tử cung hoàn toàn đường bụng bằng phương pháp tiêm morphine tủy sống 2. Đánh giá các tác dụng không mong muốn của phương này. 6 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. Giải phẫu về tử cung và phần phụ [1], [2] 1.1.1. Giải phẫu về tử cung • Hình thể trong Tử cung có dạng hình nón cụt, đáy rộng ở trên và được chìa làm 3 phần : Thân tử cung, eo tử cung và cổ tử cung. ※ Thân tử cung: o Thân tử cung có dạng hình thang phẩn rộng ở trên gọi là đáy tử cung, có 2 sừng ở hai bên. Sừng tử cung là chỗ vòi trứng thông với buồng tử cung. Sừng cũng là nơi bám của dây chằng tròn và dày chằng tử cung – buồng trứng. o Thân tử cung có chiểu dài khoảng 4cm, chiêu rộng 4 - 5cm ở những người đã sinh nhiều lần thì tử cung có kích thước to hơn : Dài 5cm , rộng 5.5cm, trọng lượng thân tử cung khoảng 50- 60gram. ※ Eo tử cung: Lã nơi thắt nhỏ lại, tiếp giáp giữa thân tử cung và cổ tử cung, dài khoảng 0,5 cm. Khi có thai vào những tháng cuối thai kỳ, eo tử cung sẽ giãn dài ra và trở thành đoạn dưới tử cung. ※ Cổ tử cung: Bình thường cổ tử cung dài đến 2 - 3cm rộng 2cm. Lúc chưa Sinh cổ tử cung tròn đều, mật độ chắc, lỗ ngoài cổ tử cung tròn, Sinh một lần thì cổ từ cũng dẹp lại mềm hơn, lỗ ngoài cổ từ cung rộng ra. 7 • Vị trí và liên quan Tử cung nằm trong tiểu khung, dưới phúc mạc giữa bàng quang ở phía trước và trực tràng ở phía Sau. Thân tử cung thường gập ra trước so với trục của cổ tử cung một góc 100 - 120°. Trong phần lớn trường hợp từ cung thường ngả ra trước và tạo thành một góc 90° so với trục của âm đạo. Về mặt liên quan có thể chia làm 2 phẩn : ※ Phần trên âm đạo bao gồm: o Phần bên trong phúc mạc: Từ mặt trên của bàng quang phúc mạc lách xuống giữa bàng quang và tử cung tạo thành túi cũng bàng quang tử cung, rồi lật lên che phủ mặt trước, mặt trên và mặt sau tử cung. Sau đó phúc mạc lách xuống giữa tử cung và trực tràng sản đến 1/3 trên của thành sau âm đạo tạo thành túi cùng tử cung - trực tràng hay còn gọi là túi cùng Douglas. Phúc mạc ở mặt trước và sau nhập lại ở 2 bên tử cung và kéo dài ra đến thành chậu tạo thành dây chằng rộng. Qua phúc mạc, tử cung liên quan với bàng quang ở phía trước, trực tràng ở phía sau và các quai ruột non ở phía trên. o Phần ngoài phúc mạc: Do phúc mạc không phủ hết nên còn để hở một phần eo và cổ tử cung, phần này dài khoảng 1,5cm ở phía trên chỗ bám của âm đạo vào cổ tử cung. ※ Phần trong âm đạo Gồm có đoạn dưới của cổ tử cung. Âm đạo bám vào cổ tử cung theo một đường vòng và tạo ra các cùng đồ trước, cùng đồ sau và 2 cùng đồ bên. Vì đường bám của thành âm đạo vào cổ tử cung chếch từ 1/3 dưới ở phía 8 trước cổ tử cung lên đến 2/3 trên ở phía sau cổ tử cung nên cùng đồ sau sâu hơn cùng đồ trước. • Các phương tiện giữ tử cung tại chỗ ※ Dây chằng rộng: Dây chằng rộng là nếp phúc mạc gồm 2 lá tạo nên bởi phúc mạc bọc mặt trước, mặt sau tử cung kéo dài ra 2 bên tạo thành, chạy từ bờ tử cung, vòi trứng tới thành bên chậu hông. Gồm 2 mặt 4 bờ, bờ dưới gọi là nền, trong nền dây chằng rộng có động mạch tử cung bắt chéo trước niệu quản. ※ Dây chằng tròn Dây chằng tròn dài 10-15cm cấu tạo là thừng nửa sợi, nửa cơ, chạy từ góc bên tử cung ra trước đội phúc mạc lá trước dây chằng rộng lên cho tới thành bên chậu hông chui vào lỗ bẹn sâu chạy trong ống bẹn và thoát ra ở lỗ bẹn nông, đồng thời tỏa ra các nhánh nhỏ tận hết ở mô liên kết gờ mu và môi lớn. ※ Dây chằng tử cung – cùng. Là dải cơ trơn mô liên kết đi từ mặt sau cổ tử cung chạy ra sau, lên trên đi 2 bên trực tràng đến bám vào mặt trước xương cùng đồng thời nó tạo nên phần sau mảnh cùng mu. ※ Dây chằng ngan cổ tử cung là dải mô liên kết đi từ bờ bên cổ tử cung ngay trên túi bịt âm đạo chạy ngang sang bên dưới nền dây chằng rộng trên hoành chậu hông tới thành bên chậu hông. ※ Dây chằn mu – bàng quang – sinh dục Gồm các thớ từ bờ sau xương mu đến bàng quang. Các thớ từ bàng quang đến cổ tử cung. 9 • Mạch máu ※ Động mạch tử cung tách ra từ động mạch hạ vị dài 10-15cm chạy ngang từ thành bên chậu hông tới tử cung. ※ Liên quan của động mạch tử cung. o Đoạn thành bên chậu hông: Động mạch nằm sát mặt trong cùng cơ bịt trong, có phúc mạc phủ lên tạo nên giới hạn dưới hố buồng trứng. o Đoạn trong nền dây chằng rộng: Động mạch chạy ngang từ ngoài vào trong nền dây chằng rộng, ở đây động mạch bắt chéo trước niệu quản, chỗ bắt chéo cách eo tử cung 1,5cm. o Đoạn cạnh tử cung: Khi đến sát bờ bên cổ tử cung thì động mạch chạy ngược lên trên theo bờ bên tử cung, giữa 2 lá dây chằng rộng, đoạn này động mạch chạy xoắn như lò so. Khi tới sừng tử cung chia một số nhánh  Nhánh cho đáy tử cung  Nhánh cho vòi trứng trong chạy giữa 2 lá mạc treo vòi trứng rồi nối với nhánh vòi trứng ngoài của động mạch buồng trứng.  Nhánh buồng trứng trong chạy theo dây chằng tử cung buồng trứng, tiếp nối với nhánh buồng trứng ngoài của động mạch tử cung.  10 Nhánh nối trong nối với nhánh nối ngoài của động mạch buồng trứng.  Nhánh cho cổ tử cung gồm 45 nhánh chạy xuống dưới, mỗi nhánh chia đôi chạy vòng mặt trước và sau cổ tử cung.  Nhánh thân tử cung: Gồm rất nhiều nhánh chạy xiên qua lớp cơ tử cung ※ Tĩnh mạch: Gồm 2 đường tĩnh mạch o Đường nông là đường tĩnh mạch chạy kèm theo động mạch tử cung, cũng bắt chéo trước niệu quản rồi đổ về tĩnh mạch hạ vị. o Đường sâu chạy bắt chéo sau niệu quản và đổ về tĩnh mạch hạ vị. 1.1.2. Giải phẫu về phần phụ • Buồng trứng ※ Hình thể và vị trí o Buồng trứng có hình hạt dẻ, có 2 mặt, 2 đầu, nằm áp vào thành bên chậu hông, phía sau dây chằng rộng, nằm hơi chếch vào trong và ra trước. o Buồng trứng màu hơi hồng, dài 3,5cm, rộng 2cm, dầy 1cm ※ Các phương tiện giữ buồng trứng o Mạc treo buồng trứng là nếp phúc mạc nối buồng trứng vào mặt sau của dây chằng rộng. Buồng trứng không hoàn toàn bị phúc mạc bao phủ như các tạng khác. Phúc mạc dính vào buồng [...]... các biện pháp giảm đau) giúp họ có tâm lý thoải mái Dự phòng đau sau mổ bằng các can thiệp trước và trong mổ (Preemtive Analgesia) Đánh giá đau thường xuyên sau mổ để sớm có điều trị thích hợp Việc điều trị đau sau mổ cần theo quy tắc bậc thang của WHO và nên phối hợp nhiều phương pháp (Multimodal Therapy) 19 • Giảm đau toàn thân bằng các thuốc họ morphine Thuốc sẽ được đưa vào cơ thể bằng đường uống... chống viêm và giảm đau. Thường được sử dụng kết hợp với thuốc họ morphine để tăng tác dụng giảm đau và giảm liều morphine Thuốc NSAIDS có tác dụng giảm đau mạnh hơn Paracetamol nhưng đi kèm là nhiều tác dụng không mong muốn • Giảm đau do bệnh nhân tự điều khiển (PCA) Đây là phương pháp giảm đau mà bệnh nhân có thể tự điều chỉnh liều thuốc giảm đau theo mức độ đau của mình thông qua hệ thống cung cấp thuốc... trúc hậu synap Tác dụng giảm đau mức trên tủy thuộc về vai trò của µ 1, κ3, δ1, δ2 và giảm đau tại tủy sống thuộc về µ2, κ1, δ2 1.3.6 Cơ chế giảm đau của morphine 30 Tác dụng giảm đau của morphine là tác động thông qua receptor mu Với receptor kappa và delta mức độ tác dụng của morphine còn chưa được sáng tỏ hoàn toàn Morphine sẽ kết họp với receptor để ức chế sợi C tiết chất P Nhờ đó làm giảm và triệt... dùng sau mổ • Phương pháp chủ quan Phương pháp này chủ yếu dựa vào cảm giác đau của BN, tốt nhất là BN tự đánh giá mức độ đau của mình hon là sự đánh giá của người quan sát Việc quan sát các biểu hiện của đau và các dấu hiệu sống chỉ dùng để theo dõi BN chứ không phải là dấu hiệu tin cậy nên không sử dụng để đánh giá đau trừ khi BN không có khả năng giao tiếp Biểu hiện đau của BN và sự tự đánh giá đau. .. giảm đau liều cao thì sau mổ thường không đau và đau ít hơn trong 4-6 giờ đầu Biến chứng của cuộc phẫu thuật và gây mê Công tác chăm sóc bệnh nhân, các phương pháp giảm đau sau mổ cũng có ảnh hưởng rõ rệt 1.2.5 Phòng ngừa và điều trị đau sau mổ bụng [5] • Nguyên tắc: Việc phòng ngừa đau sau mổ bao gồm: các biện pháp được tiến hành trước khi phẫu thuật Công tác chuẩn bị BN trước mổ (thăm khám, giải thích,... đau • Giảm đau sau mổ bằng gây tê vùng Thuốc giảm đau (có thể kết hợp với thuốc tê) sẽ được tiêm vào khoang tủy sống hay khoang NMC, sử dụng liều duy nhất hay được duy trì liên tục sau mổ 1.2.6 Đánh giá đau sau mổ • Phương pháp khách quan Đo sự thay đổi các chi số sinh hóa máu (nồng độ cortisol,catecholamin ) đo sự thay đổi các chỉ số hô hấp (FEV1, PEFR, Vt, khí máu ) Tính số lượng thuốc giảm đau mà... định cắt tử cung hoàn toàn đường bụng, được chia thành hai nhóm, mỗi nhóm 30 BN o Nhóm I: Tiêm morphine tủy sống vị trí L1-2 trước khi gây mê o Nhóm II: Tiêm morphine tủy sống vị trí L3-4 trước khi gây mê Liều morphine sử dụng để tiêm tủy sống ở cả 2 nhóm là 0.15 mcg 2.3.3 Cách tiến hành • Chuẩn bị phương tiện nghiên cứu - Monitior theo dõi các dấu hiệu sinh tồn - Máy gây mê kèm thở - Thuốc sử dụng. .. hưởng đến đau sau mổ • Yếu tố phẫu thuật Loại phẫu thuật là yếu tố quyết định đau sau mổ: phẫu thuật lồng ngực, phẫu thuật tầng bụng trên gây đau nhiều nhất, tiếp theo là vùng thận và cột sống Đặc điểm đường rạch da, vị trí, phạm vi và thời gian phẫu thuật cũng ảnh hưởng lớn tới đau sau mổ Mổ ngực thì đường rạch qua kẽ sườn đau hơn qua xương ức, mố bụng thì các đường rạch chéo gây đau nhiều hơn đường rạch... đường tiêm (tiêm bắp, tiêm TM, TDD cách quãng) Ưu điểm: Kỹ thuật đơn giản, dễ thực hiện, không cần thiết bị đặc biệt, có thể áp dụng rộng rãi, tác dụng giảm đau khá tốt Nhược điểm: Hiệu giảm đau không được duy trì đều đặn liên tục Có thế xảy ra các tác dụng không mong muốn của thuốc vì khó kiểm soát • Giảm đau bằng các thuốc NSAIDS hoặc Paracetamol Các thuốc này ức chế men cyclo-oxygenase, có tác dụng. .. hấp, co đồng tử và khả năng hoạt hóa hệ limbic - Tác dụng giảm đau: rất mạnh, ổn định và tùy thuộc vào liều lượng thuốc sử dụng, có tác dụng trên tất cả các loại đau - Tác dụng an thần, gây ngủ: morphine làm thay đổi tính tập 26 trung bởi ức chế chọn lọc hệ TKTW (tác dụng trên hệ limbic) làm giảm hoạt động tinh thần và gây ngủ Với liều cao có thể làm mất tri giác (dù không luôn luôn) - Tác dụng gây sảng . hiện trên BN mổ cắt tử cung. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài Đánh giá tác dụng giảm đau dự phòng sau mổ cắt tử cung hoàn toàn đường bụng bằng phương pháp tiêm morphine tủy sống nhằm. nhằm hai mục tiêu: 1. Đánh giá tác dụng giảm đau sau mổ cắt tử cung hoàn toàn đường bụng bằng phương pháp tiêm morphine tủy sống 2. Đánh giá các tác dụng không mong muốn của phương này. 6 Chương. được sử dụng trong điều trị giảm đau sau phẫu thuật. Morphine là thuốc “cổ điển” nhưng có tác dụng giảm đau rất tốt trên những cơn đau sau phẫu thuật. Tiêm morphine tủy sống (Intrathecal morphine)
- Xem thêm -

Xem thêm: đánh giá tác dụng giảm đau dự phòng sau mổ cắt tử cung hoàn toàn đường bụng bằng phương pháp tiêm morphine tủy sống, đánh giá tác dụng giảm đau dự phòng sau mổ cắt tử cung hoàn toàn đường bụng bằng phương pháp tiêm morphine tủy sống, đánh giá tác dụng giảm đau dự phòng sau mổ cắt tử cung hoàn toàn đường bụng bằng phương pháp tiêm morphine tủy sống

Từ khóa liên quan

Gợi ý tài liệu liên quan cho bạn