1 ĐẶT VẤN ĐỀ Màng dính mép trước dây thanh bản chất là một tổ chức xơ sẹo được phủ bởi một lớp biểu mô gai không có lớp sừng hóa nối liền hai dây thanh. Đây là một bệnh hiếm gặp trên lâm sàng. Tổn thương này chỉ chiếm tỉ lệ chưa đến 10% trong tổng số các bệnh tích sẹo hẹp thanh khí quản nói chung và khoảng 5% trong số các dị tật bẩm sinh của thanh quản [1]. Bệnh có thể do nhiều nguyên nhân khác nhau như bẩm sinh, chấn thương hay sau nhiễm trùng đặc hiệu. Ở Việt Nam màng dính dây thanh chưa được chú ý nhiều, bệnh thường bị bỏ qua trong quá trình điều trị các chấn thương hay nhiễm trùng nặng và chỉ được nhắc đến như một phần trong bệnh lý sẹo hẹp thanh khí quản [2]. Ở trẻ em bệnh đa phần do nguyên nhân bẩm sinh: sẹo dính chiếm phần lớn diện tích thanh môn gây ra khó thở tím tái thậm chí gây tử vong sau khi sinh. Vì thế việc điều trị màng dính dây thanh ở trẻ em còn gặp nhiều khó khăn. Trong trường hợp màng dính thanh môn không hoàn toàn do nguyên nhân mắc phải như giai đoạn đầu của chấn thương thanh quản hay bệnh cảnh nhiễm trùng nặng thì những biến đổi chủ yếu về giọng nói, chủ yếu là nói khàn, không rõ âm sắc gây khó khăn cho bệnh nhân khi giao tiếp và hoạt động nghề nghiệp. Cụ thể là sẽ gây ảnh hưởng đến cao độ lời nói (tần số rung dây thanh), cường độ (biên độ rung dây thanh) đặc biệt còn gây ảnh hưởng đến sự ổn định của tần số thanh cơ bản, ảnh hưởng đến tính ổn định của cường độ (các biên độ không đều) và trường độ (thời gian rung ngắn). Dù là do nguyên nhân nào thì điều trị màng dính mép trước dây thanh cũng là thách thức không nhỏ đối với các thầy thuốc tai mũi họng. Mặc dù có nhiều phương pháp điều trị khác nhau nhưng cho đến giờ vẫn chưa có phương pháp nào cho kết quả như mong muốn. Màng dính mép dây thanh rất hay tái phát [3] do tổ chức sẹo phát triển sau khi đã thực hiện phẫu thuật tách dính, 2 làm dây thanh hai bên tái dính đôi khi còn nhiều hơn trước khi phẫu thuật nên đây vẫn là một phẫu thuật mà tỉ lệ thành công chưa cao. Tới đầu những năm 90 của thế kỉ XX người ta phát triển quá trình ứng dụng kháng sinh chống phân bào vào quá trình điều trị và đã mang lại những kết quả khả quan trong điều trị. Kháng sinh được dùng là Mitomycin có đặc tính ngăn chặn sự phát triển của các tổ chức xơ sẹo mà không ảnh hưởng tới sự phát triển của các tế bào biểu mô, được ứng dụng lần đầu tiên trong việc chống lại quá trình tạo sẹo ở các chuyên khoa khác(ngoại, mắt ). Việc sử dụng Mitomycin sau phẫu thuật tách dính đã làm giảm tỉ lệ tái phát của màng dính dây thanh [2] mang lại hiệu quả điều trị, cải thiện chất lượng giọng nói cho bệnh nhân. Trước đây việc điều trị chưa đem lại kết quả khả quan nên việc xử trí loại bệnh lí này hầu như không được chú ý và bị bỏ quên nhưng trong thời gian gần đây cùng với sự tiến bộ về quan điểm điều trị và trang thiết bị kĩ thuật đã phát hiện được nhiều trường hợp bị bệnh, cho kết quả chuyển biến tích cực hơn. Vì vậy chúng tôi nghiên cứu đề tài : “Đánh giá kết quả phẫu thuật dính mép trước dây thanh” với các mục tiêu: 1. Đặc điểm lâm sàng, nội soi của dính mép trước dây thanh. 2. Đánh giá kết quả phẫu thuật dính mép trước dây thanh qua nội soi và phân tích chất thanh. Chương 1 TỔNG QUAN 3 1.1 LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU 1.1.1 Trên thế giới So với các bệnh học thanh quản khác thì màng dính mép trước dây thanh được coi là loại bệnh “mới”. Năm 1820 Fleischmann mô tả ca lâm sàng màng dính dây thanh đầu tiên sau khi mổ tử thi cho một trẻ 15 tháng tuổi. Năm 1869 Zurelle phát hiện trường hợp đầu tiên trên người sống ở một cháu bé 11 tuổi bằng gương soi thanh quản gián tiếp. Năm 1889 Seiffer có báo cáo về một gia đình có cả bố, con trai và hai con gái mắc bệnh này[3, 4]. Trong lĩnh vực điều trị bệnh màng dính dây thanh Von Schroetter lần đầu tiên tách dính bằng việc đặt một ống cao su cứng vào thanh quản để nong rộng tổn thương [5]. Năm 1931 Jackson mô tả một phương pháp điều trị trong đó màng dính được cắt dọc theo bờ tự do của dây thanh hai bên [3] Năm 1935 Samuel Iglauer mô tả một phương pháp trong đó ông đã cấy một cái nhẫn vào đỉnh vùng dính mép trước, sau đó chờ khi biểu mô bò trở lại tạo thành một đường hầm biểu mô ở phía trước. Dựa vào nghiên cứu này nhiều cải tiến về kĩ thuật như phẫu thuật một thì, dây thanh hai bên được giải phóng ngay từ đầu, một ống nong phân tách mép trước hai bên với các loại vật liệu khác nhau như Silicon hay chất dẻo[6] đã tạo điều kiện thuận lợi cho quá trình biểu mô hóa bề mặt dây thanh hai bên, tránh hiện tượng dính trở lại [7][8]. Một số các tác giả khác cũng sử dụng các ống nói trên dưới hình thức các tấm dẻo để ngăn chặn sự tiếp xúc trở lại của vùng mép trước dây thanh[6]. Từ những năm 80 của thế kỉ XX các tác giả đã bắt đầu sử dụng nhiều các phương pháp điều trị khác nhau và việc điều trị màng dính dây thanh trở nên 4 có hệ thống hơn từ việc phân loại tổn thương cho đến việc phối hợp nhiều phương pháp điều trị cho một tổn thương[9]. Tuy vậy vẫn có tỉ lệ đáng kể màng dính trở lại sau phẫu thuật[5], đây là khó khăn lớn trong việc điều trị màng dính dây thanh. Đến những năm 90, cùng với sự ra đời và phát triển thành công của các thuốc chống phân bào, các kĩ thuật phối hợp giữa phẫu thuật và thuốc chống phân bào mà điển hình là Mitomycin bắt đầu được áp dụng rộng rãi. Về thanh học, năm 1937 Griit Macher N.Lottermoser W đã đo được khả năng rung của dây thanh. Năm 1950 Wethelo và 1952 Martens P đã dùng thực nghiệm đánh giá khả năng rung của dây thanh. Và vào năm 1981 Muler H., Monet A và cộng sự đã dùng phổ âm đánh giá khả năng hồi phục phát âm của dây thanh sau phẫu thuật. 1.1.2 Trong nước Năm 2009 tác giả Hoàng Đình Ngọc lần đầu nghiên cứu về màng dính dây thanh đã cho những kết quả khả quan: sau phẫu thuật 10 tuần có tới 30/34 bệnh nhân(88,24%) có kết quả tốt về mặt hình thái học. Về mặt chức năng, sau phẫu thuật 10 tuần 31/34 bệnh nhân (91,18%) chỉ còn khàn tiếng mức độ nhẹ, không còn bệnh nhân nào có biểu hiện khó thở[2]. Trong quá trình theo dõi chưa thấy bệnh nhân nào có biểu hiện tái phát. Ngoài ra có 1 số nghiên cứu về màng dính thanh quản được nhắc tới như một phần trong các nghiên cứu sẹo hẹp thanh khí quản nói chung của các tác giả Phạm Khánh Hòa, Quách Thị Cần [10][11]. Nghiên cứu về thanh học đã được tiến hành từ rất sớm nhưng chỉ được quan tâm thực sự trong những năm gần đây. 5 • 1999: Lê Văn Lợi[12] nghiên cứu về thanh học, các bệnh giọng nói, lời nói và ngôn ngữ. Đưa ra các khái niệm về khàn tiếng và các loại giọng khàn khác nhau qua cảm thụ khách quan. • 2000: Nguyễn Giang Long [13] đã cho thấy sự ảnh hưởng của bệnh nhân hạt xơ dây thanh về thanh điệu nhưng nghiên cứu còn mang tinh chất định tính. • 2002: Ngô Ngọc Liễn, Nguyễn Văn Lợi, Trần Công Hòa[14] đã nhận xét về sự biến đổi thanh điệu của giáo viên tiểu học bị bệnh thanh quản và bước đầu nhận định phân tích âm học trong chẩn doán bệnh và giám định nghề. • 2004: Nguyễn Hoàng Huy [15] nghiên cứu ngoài sự thay đổi về mặt thanh điệu còn có sự biến đổi của chất thanh. • 2005: Trần Thái Sơn [16] đã sử dụng chương trình PRAAT để số hóa âm học và đưa ra những nhận xét về sự thay đổi chất thanh ở bệnh nhân bị sẹo hẹp thanh quản. • 2006: Nguyễn Quang Hùng [17] đã nghiên cứu cho thấy sự biến đổi chất thanh ở bệnh nhân bị u nang dây thanh. 1.2 GIẢI PHẪU THANH QUẢN 1.2.1 Giải phẫu thanh quản Thanh quản là một thành phần quan trọng của ngã tư đường ăn và đường thở, vì vậy nó có cấu trúc cũng như chức năng đặc biệt phức tạp. Về mặt chức năng, thanh quản con người đã trải qua quá trình tiến hóa từ chức năng ban đầu là chức năng bảo vệ và kiểm soát đường thở thông qua hoạt động đóng mở và thay đổi tinh vi của các dây thanh âm. Chức năng sau cùng của bậc thang tiến hóa là chức năng phát âm, đặc biệt là sự hình thành lời nói là một trong những đặc điểm quan trọng nhất là cho con người trở nên khác biệt với các động vật khác[18,19] Thanh quản được mô tả là một khung sụn xơ, và một loạt các cơ bám xung quanh nó để tạo nên các chức năng khác nhau của thanh quản. Thanh quản đi từ ngang mức đốt sống cổ 3 đến cổ 6. Ở trẻ em và nữ giới vị trí của thanh quản có thể cao hơn chút ít. 6 Kích thước thanh quản ở nam và nữ giống nhau ở trước tuổi dậy thì, sau dậy thì đường kính trước sau của thanh quản ở nam giới thường gần gấp đôi ở nữ giới và lồi hơn ra phía truớc, dễ dàng sờ thấy, được gọi là “quả táo Adam” (Adam’s apple)[20][21]. Đường kính của thanh quản: Đường kính của thanh quản Giới Chiều cao ĐK ngang DK trước sau Nam 44mm 43mm 36mm Nữ 36mm 41mm 26mm Bộ khung thanh quản được tạo bởi các sụn là sụn nhẫn, sụn giáp, hai sụn phễu và sụn thanh thiệt [22], những sụn này được nối với nhau bằng các màng, dây chằng và các khớp. Khi các khớp này bị chệch hoặc bị cứng do chấn thương sẽ ảnh hưởng tới cấu trúc thanh quản thậm chí gây hẹp thanh quản. Các sụn thanh quản được nối với nhau bằng các màng xơ chun như màng giáp- móng, màng nhẫn- giáp, màng nhẫn- khí quản, các màng này tạo nên sự bền vững của cấu trúc thanh quản.[23][24]. Hình 1.1 Các cơ nội tại của thanh quản [19] 7 A. Nhìn bên B. Sau khi cắt mảnh sụn giáp C. Nhìn sau 1. Cơ nhẫn giáp 2. Cơ phễu nắp 3. Cơ phễu chéo 4. Cơ phễu ngang 5. Cơ nhẫn phễu sau 6. Cơ nhẫn giáp 7. Cơ nhẫn phễu bên Thanh quản được vận động nhờ 3 nhóm cơ, các cơ này có tác dụng làm thay đổi chiều dài, độ căng, hình dạng, và vị trí của các dây thanh bằng cách làm thay đổi hướng của mỏm cơ và mỏm thanh âm của sụn phễu. Các cơ này đuợc xếp vào 3 nhóm chính là cơ khép dây thanh, cơ mở dây thanh và cơ căng dây thanh[25][26]. Trong số cơ phát âm, chủ chốt nhất là cơ giáp – phễu. Cơ giáp phễu (Thyroarytenoid muscle) có thể coi là cơ quan trọng nhất trong sinh lý phát âm của thanh quản, và là một trong những thành phần chính của dây thanh. Cơ này có hai phần là bó ngoài và bó trong: • Bó ngoài cơ giáp phễu: ở phía trước đính vào góc trước sụn giáp, phía sau chạy đến bờ ngoài của sụn phễu, khi bó cơ này co lại làm cho mỏm thanh âm và góc trước gần với nhau, dẫn đến dây thanh âm ngắn và thanh môn khép lại. • Bó trong cơ giáp phễu: đi từ góc trước ra sau đến mỏm thanh âm của sụn phễu. khi co, nó làm cho dây thanh ngắn lại và dày lên, bó cơ này được biết đến như là cơ dây thanh Thanh quản được tính từ lỗ mở vào thanh quản thông với họng tới bờ dưới của sụn nhẫn, nơi thanh quản nối với sụn khí quản. Thanh quản có hình thể như đồng hồ cát và được chia làm 3 khoang: • Khoang thanh quản trên (Upper part of the laryngeal cavity) hoặc tiền đình thanh quản (vestibulum laringis) Khoang thanh quản trên bắt đầu từ lỗ vào của thanh quản, nơi là ranh giới giữa họng và thanh quản tới nếp tiền đình hay băng thanh thất.Lỗ vào của thanh quản hướng ra sau và lên trên. Chu vi của lỗ vào thanh quản được hình thành bởi phần trước là bờ của sụn thanh thiệt, hai bên là hai nếp 8 phễu thanh thiệt, hai nếp này chạy ra sau, xuống dưới và vào trong đến đính vào sụn phễu, ở khoảng giữa của hai đầu sau của hai nếp hình thành khuyết gian phễu.[20] Hình 1.2 Thiết đồ đứng dọc thanh quản[18] • Khoang thanh quản giữa (Middle part of the laryngeal cavity) hay thanh thất Morgagni: Là phần chạy từ bờ của băng thanh thất ở phía trên tới bờ của dây thanh ở phía dưới. hai nếp tiền đình giới hạn giữa chúng một khe gọi là khe gọi là khe tiền đình (rima vestibuli), và giữa hai nếp thanh âm (dây thanh âm) là thanh môn (rima glottis). Khoảng giữa nếp tiền đình và dây thanh mở ra phía hai bên tạo thành buồng thanh thất, từ phần trước của thanh thất có một cái túi gọi là tiểu nang (saccule) lách lên giữa nếp tiền đình và và mặt trong của sụn giáp, đôi khi nó có thể đi tới gấn bờ trên sụn này. Niêm mạc phủ trong tiều nang chứa rất nhiều tuyến chế tiết nhày, chất nhày được tiết ra sẽ phủ lên bề 9 mặt của dây thanh giúp dây thanh được bôi trơn, không bị khô và nhiễm khuẩn. Vì vậy tiểu nang được coi như “bình dầu nhờn” của thanh quản. Hình 1.3 Thiết đồ đứng ngang thanh quản[19] • Khoang thanh quản dưới (Lower part of the laryngeal cavity): Khoang này có hình phễu ngược, đi từ khe thanh môn tới bờ dưới sụn nhẫn. Niêm mạc vùng này có nhiều tuyến chế tiết, tổ chức dưới niêm mạc lỏng lẻo nên dễ xảy ra phù vùng này nhất là ở trẻ em tạo nên bệnh cảnh khó thở thanh quản phù nề hạ thanh môn. 1.2.2 Mạch máu thanh quản Có hai động mạch cấp máu cho thanh quản là động mạch thanh quản trên và dưới: - Động mạch thanh quản trên xuất phát từ động mạch giáp trên – là nhánh của động mạch cảnh ngoài. Động mạch thanh quản trên tách ra ngang mức xương móng, sau đó nó chạy vào trong cùng với nhánh trong của thần kinh thanh quản trên và đi qua màng giáp móng ở điểm 1 cm phía trên trong lồi củ trên (superior tubercle) của sụn giáp. 10 - Động mạch thanh quản dưới tách ra từ động mạch giáp dưới, động mạch giáp dưới chia ra từ thân giáp cổ - một nhánh của động mạch dưới đòn. Động mạch thanh quản dưới chui vào thanh quản ở giữa các thớ của cơ siết họng dưới, chia nhánh và kết nối với các nhánh của động mạch thanh quản trên. Tĩnh mạch thanh quản đi kèm với động mạch, cũng bao gồm tĩnh mạch thanh quản trên và dưới.[19,27] 1.2.3 Thần kinh thanh quản Thanh quản được chi phối bởi hai dây thần kinh đều tách ra từ dây thần kinh X: • Thần kinh thanh quản trên (superior laryngeal nerve) chia ra hai nhánh:  Thần kinh thanh quản trong (internal laryngeal nerve): chủ yếu là cảm giác và tự động, dây này qua màng giáp móng ngay trên động mạch thanh quản trên vào chi phối cho cả hai mặt của thanh thiệt, nếp phễu thanh thiệt và niêm mạc thanh quản tới tận dây thanh[19]  Thần kinh thanh quản ngoài (external laryngeal nerve): chi phối cho cơ giáp nhẫn Khi liệt dây thanh quản trên bệnh nhân sẽ mất cảm giác thanh quản, mất cảm giác nền lưỡi. Dây thanh bị chùng, bờ ngoằn ngoèo, tiếng nói khàn và nhỏ. • Thần kinh quặt ngược hay dây thần kinh hồi quy (recurrent laryngeal nerve): Có hai dây thần kinh quặt ngược tách ra từ dây X, dây quặt ngược trái tách ra ở dưới cung động mạch chủ, vòng qua quai này để đi lên, trong khi dây quặt ngược phải chỉ chạy vòng qua động mạch dưới đòn đi lên hai bên khí quản. Vì vậy, chiều dài dây quặt ngược trái có kích thước trung bình là 12 cm, thường dài gấp đôi chiều dài dây quặt ngược phải là 6cm, và vì có đường đi dài hơn nó dễ bị liệt hơn dây bên phải. [...]... cổ, dây quặt ngược chạy lên ở hai bên khí quản để đi vào thanh quản ở bờ dưới cơ siết họng dưới, ngay sau khớp nhẫn giáp Dây quặt ngược vận động cho tất cả các cơ nội thanh quản ngoại trừ cơ nhẫn giáp, và cảm giác cho niêm mạc thanh quản phía dưới dây thanh Khi bị liệt dây này, sụn phễu và dây thanh cùng bên sẽ không hoạt động được làm cho nửa bên thanh quản bị mất di động, nhưng cảm giác của thanh quản... Hình 1.7: Phân loại dính mép trước theo Cohen[2] (A) màng dính thanh quản độ 1, (B) màng dính thanh quản độ 2, (C) màng dính thanh quản độ 3, (D) màng dính thanh quản độ 4 1.4 CÁC TÍNH CHẤT VẬT LÝ CỦA ÂM THANH TRONG PHÁT ÂM TIẾNG NÓI 23 Âm thanh được phát ra ở người được phân tích và đánh giá dựa vào 4 yếu tố cơ bản sau: 1.4.1 Cường độ của âm thanh Là sự to nhỏ mạnh yếu của âm thanh phát ra tùy thuộc... khó thở…) đặt ống nội khí quản có thể gây tổn thương mép trước hoặc dây thanh dẫn đến tình trạng viêm dính mép trước Bệnh lý này có thể đi kèm hiện tượng trật khớp nhẫn phễu - Do viêm nhiễm, nhất là các viêm nhiễm đặc hiệu vùng thanh quản (Lao, giang mai, bạch hầu thanh quản…) có thể cũng là nguyên nhân gây viêm dính mép trước dây thanh - Do thầy thuốc khi phẫu thuật vào vùng thanh môn như trong điều... khi lòng thanh quản bắt đầu chuẩn bị thông thoáng trở lại đều có thể cản trở quá trình hoàn thiện của thanh quản, dẫn đến nhiều dị tật bẩm sinh của thanh quản, trong đó có bệnh màng dính thanh quản 1.3.2 Nguyên nhân mắc phải Thường hay gặp 3 nhóm nguyên nhân sau: - Chấn thương thanh quản kín hoặc hở gây đụng dập tổn thương vùng mép trước và dây thanh dẫn đến viêm dính hai dây thanh và mép trước Các... chất thanh - So sánh kết quả cơ năng và thực thể trước và sau phẫu thuật - Tìm hiểu đánh giá nguyên nhân và kết quả phẫu thuật - So sánh với các biện pháp điều trị truyền thống - Triệu chứng cơ năng * Khàn tiếng: chủ yếu phục hồi được giọng nói theo 3 mức: khàn nặng, khàn vừa hay khàn nhẹ * Khó thở: Khó thở thanh quản độ I, độ II, độ III + Nhận định, đánh giá tình trạng của thanh quản: - Màng dính. .. thở tím tái sau khi sinh 1.3.4.2 Soi thanh quản Tổn thương thanh quản cần được đánh giá tỉ mỉ về mức độ hẹp lòng thanh quản, độ dày của màng dính Hiện nay để phân độ bệnh màng dính dây thanh người ta sử dụng phân độ Cohen với 4 độ như sau: -Độ I: màng dính dưới 35% thanh môn và không phối hợp với các tổn thương dày dính ở hạ thanh môn 22 -Độ II: màng dính từ 35%-50% thanh môn, tổn thương là 1 màng mỏng... thô mức độ nặng (khản đặc) hoặc mất hẳn giọng (mất âm sắc) Khó thở Ho 30 - Tình trạng màng dính mép trước dây thanh: + Mức độ lan rộng so với chiều dài dây thanh tương ứng + Đánh giá mức độ dầy, mỏng + Đánh giá ranh giới giữa màng dính và bờ tự do dây thanh Mô tả hình ảnh tổn thương thanh quản bằng hình vẽ, đánh dấu vùng thương và mô tả - Thăm khám chung toàn thân: + Toàn thân + Tuần hoàn: khám có... trên chữ viết ghi dấu “ ” là thanh có đường nét ngang xuất phát từ âm vực trung bình hơi đi xuống kết thúc bằng hiện tượng tắc thanh môn 1.6 CHẤT THANH 25 Thanh giọng (voice) của tiếng nói là kết quả của quá trình tạo thanh- sự dao động dây thanh Chất giọng hay chất thanh (voice quality) là kết quả sự điều phối các cơ của thanh quản theo các kiểu tạo thanh khác nhau Chất thanh có thể được xem xét ở... Glucoza máu, Glucoza niệu 31 2.2.4 Điều trị phẫu thuật Nguyên lý Dùng pince và kéo vi phẫu cắt bỏ màng dính mép trước dây thanh theo sát bờ tự do từ sau ra trước tới mép trước theo kỹ thuật của Jackson[3] Nhưng sau phẫu thuật để chống tái dính chúng tôi sử dụng Mitomycin C nồng độ 0,4mg/ml chấm tại chỗ cắt trong 5 phút nhằm ngăn chặn quá trình tăng sinh xơ gây dính trở lại, sau đó lau lại bằng NaCl 9%... thực quản *Nội soi thanh quản - Đánh giá: tổn thương, tính chất di động của sụn phễu, dây thanh và tình trạng niêm mạc dây thanh - Chẩn đoán mức độ tổn thương theo phân độ của Cohen, % thanh môn bị tổn thương - Chụp ảnh, ghi hình khi phát âm và khi thở (thanh quản khi đóng và khi mở) - Đối với trẻ em nhỏ hoặc những người phản xạ nhiều chúng tôi sử dụng ống soi thanh quản mềm soi kiểm tra, đánh giá và . cho kết quả chuyển biến tích cực hơn. Vì vậy chúng tôi nghiên cứu đề tài : Đánh giá kết quả phẫu thuật dính mép trước dây thanh với các mục tiêu: 1. Đặc điểm lâm sàng, nội soi của dính mép trước. dây thanh. 2. Đánh giá kết quả phẫu thuật dính mép trước dây thanh qua nội soi và phân tích chất thanh. Chương 1 TỔNG QUAN 3 1.1 LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU 1.1.1 Trên thế giới So với các bệnh học thanh. trị chấn thương, sẹo hẹp thanh quản, phẫu thuật cắt các khối u lành tính (u nang, 20 hạt xơ, papilloma…) ở vùng dây thanh sát mép trước có thể gây dính mép trước thanh quản với mức độ khác nhau. 1.3.3