1 ĐẶT VẤN ĐỀ Loãng xương với biến chứng gẫy xương, làm gia tăng tỷ lệ tử vong, giảm chất lượng cuộc sống là một trong những vấn đề y tế đang được quan tâm toàn cầu. Tỉ lệ loãng xương gia tăng nhanh chóng cùng với sự gia tăng về tuổi thọ trung bình và tốc độ già hóa dân số. Có khoảng 200 triệu phụ nữ trên toàn thế giới, hơn 75 triệu người ở châu Âu, Mỹ và Nhật Bản bị loãng xương . Theo WHO, loãng xương là nguyên nhân gây bệnh tật đứng hàng thứ 2 trên thế giới, chỉ sau nguyên nhân tim mạch. Tại Việt Nam, ước tính có khoảng 2,5 triệu người bị loãng xương và trên 150000 trường hợp bị gãy xương do loãng xương. Có khoảng 30% phụ nữ trên 50 tuổi có triệu chứng của loãng xương . Nguyên nhân dẫn đến loãng xương ngoài vấn đề tuổi già, suy giảm nội tiết tố sinh dục ở phụ nữ sau mãn kinh (loãng xương nguyên phát) thì còn những nguyên nhân thứ phát gây mất xương nhanh đến từ lối sống, tiền sử bệnh lý bẩm sinh hay mắc phải . Hiện nay, đo mật độ xương vẫn là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán loãng xương sớm nhất trên lâm sàng. Theo WHO, chẩn đoán loãng xương dựa vào kết quả đo mật độ xương bằng phương pháp DXA (Dual energy X-ray absorptionmetry), cụ thể là T score thấp hơn hoặc bằng -2,5. Việc chẩn đoán loãng xương không quá khó khăn nhưng để chẩn đoán nguyên nhân loãng xương trong trường hợp nghi ngờ loãng xương thứ phát thì phức tạp và tốn kém. Việc này không chỉ cần hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng kỹ lưỡng mà còn cần các xét cận lâm sàng theo định hướng nguyên nhân. Vì vậy, trên thực hành lâm sàng, việc tìm ra một chỉ số xét nghiệm có giá trị “ báo động” một tình trạng loãng xương cần tìm nguyên nhân là rất cần thiết và quan trọng. Từ những năm 2000, Z score ngày càng được chú ý khi phân tích kết quả đo mật độ xương. Z score chính là độ lệch chuẩn mật độ xương hiện tại của đối tượng với mật độ xương trung bình của quần thể cùng lứa tuổi, cùng giới 2 và chủng tộc. Z score càng thấp thì điều đó nói lên đối tượng có thêm yếu tố nào đó gây mất xương nhanh hơn những đối tượng khác cùng giới và lứa tuổi. Theo Duetschmann và cộng sự (2002), có mối tương quan nghịch biến giữa tổng số yếu tố nguy cơ gấy mất xương thứ phát với số điểm Z score, tức là số yếu tố gây mất xương thứ phát càng nhiều thì điểm Z score càng thấp . Năm 2008, tác giả Swaminathan nhận thấy ngưỡng Z score dưới -1,0 có thể dự báo bệnh nhân có nguyên nhân gây mất xương thứ phát với độ nhạy là 87,5% và giá trị dự báo dương tính là 29,2% . Ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nào được tiến hành để tìm hiểu đặc điểm của Z score trong đo mật độ xương và mối liên quan của Z score với những nguyên nhân loãng xương thứ phát thường gặp, vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Khảo sát đặc điểm Z score trong đo mật độ xương bằng phương pháp DXA ở phụ nữ trên 50 tuổi” với hai mục tiêu chính như sau: 1. Mô tả đặc điểm Z score trong đo mật độ xương bằng phương pháp DXA ở phụ nữ trên 50 tuổi. 2. Tìm hiểu mối liên quan giữa Z score và nguyên nhân loãng xương thứ phát. 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN Đặc điểm về cấu trúc và chức năng của xương bình thường: Đặc điểm về cấu trúc của xương: a. Cấu trúc đại thể : - Phần ngoài: (vỏ xương, xương đặc) chiếm 80% khung xương , 20% diện tích xương, khoảng 3% xương đặc được làm mới hàng năm: chức năng chính là bảo vệ. - Phần trong: (xương bè, xương xốp) chiếm 20% khối lượng, 80% diện tích xương và khoảng 25% được tạo mới hằng năm: chức năng chính là tham gia vào quá trình chuyển hóa. b.Cấu trúc vi thể : Gồm các tế bào và chất cơ bản (Bone matrix). - Chất cơ bản của xương: + Khung Protein: 95% là sợi collagen typ I là những sợi protein dài xoắn chuỗi, đan chéo giúp xương đàn hồi, các sợi này và protein không collagen tạo thành chất khuôn xương có khả năng hút các anion mạnh nên rất quan trọng trong quá trình calci hóa và cố định các phân tử hydroxyapatite vào các sợi collagen. + Muối khoáng: chủ yếu là calci và phospho dạng tinh thể Hydroxyapatit gắn song song vào các sợi collagen của khung protein. - Các loại tế bào tạo xương : + Tiền tạo cốt bào (Pre-osteoblasts): có mặt ở bề mặt xương đang hình thành, nó có khả năng tự làm mới và có thể chuyển thành tạo cốt bào trên bề mặt xương. 4 + Tế bào tạo xương (Osteoblast- Tạo cốt bào): biệt hóa từ các tiền tạo cốt bào, tập trung từng đám dọc theo bề mặt xương ở những nơi xương đang hình thành, có vai trò chính trong điều chỉnh chu chuyển xương, sinh tổng hợp chất nền và quá trình khoáng hóa. +Tế bào xương (Osteocyte) là các nguyên bào xương đã ngừng tổng hợp khuôn và gắn chặt vào khuôn xương đã calci hóa, chúng nằm trong ổ khuyết xương và hoạt động như những bộ phận nhân cảm để cảm nhận và khởi động quá trình tái tạo xương + Tế bào hủy xương (Osteoclasts-Hủy cốt bào): chức năng là hủy xương và giải phóng các sản phẩm chuyển hóa vào dịch ngoại bào, có thể thấy ở những vị trí đang hủy xương chúng gắn chặt vào bề mặt xương đã được calci hóa và tạo ra một ổ khuyết (Howship) do hoạt động hủy xương tạo thành. Chức năng của xương: Trong cơ thể xương giữ 3 chức năng chính: a. Cơ học : tạo thành bộ khung nâng đỡ cơ thể và là nơi bám cho các cơ, gân để tạo thành hệ vận động. b. Bảo vệ: các cơ quan trong hộp sọ, lồng ngực,các tạng trong ổ bụng, tủy sống và các thành phần tạo máu của tủy xương. c. Chuyển hóa: là nơi dự trữ để duy trì cân bằng ion trong cơ thể. Sự tái tạo của mô xương và các yếu tố ảnh hưởng đến chu chuyển xương a. Sự tái tạo mô xương: - Bộ xương liên tục được sửa chữa và tự làm mới thông qua quá trình tái tạo xương. Quá trình này tuần tự theo 4 bước: khởi động, phân hủy, tạm ngừng và tạo xương : - Trong giai đoạn khởi động: các dòng tế bào tạo xương tương tác với các tế bào tạo máu sản sinh ra các tế bào hủy xương. Bắt đầu bằng việc kích thích các tế bào xương từ những vi tổn thương của mô xương. Các tế bào này tiết ra các chất hóa học được dẫn truyền tới tế bào liên kết và tế bào liên kết 5 phô diễn yếu tố RANK trên bề mặt kích hoạt sự tạo thành tế bào hủy xương từ tế bào tạo máu. - Đến giai đoạn phân hủy: các tế bào hủy xương đục bỏ những xương bị tổn hại hay xương cũ bằng cách phân hủy các chất khoáng và để lại những lỗ hổng trên bề mặt xương. - Sau đó là giai đoạn ngắn tạm nghỉ để các đại thực bào thu dọn những mảnh xương vụn. Các tế bào tạo xương xuất hiện và sửa chữa những xương tổn hại bằng xương mới. Trong quá trình này một số các tế bào tạo xương còn lưu lại trong mô xương và được chuyển hóa thành các tế bào xương thực sự. Khi xương mới được khoáng hóa quá trình tái tạo xương được hoàn tất. Một chu kỳ tái tạo xương kéo dài từ 6-9 tháng . - Ở độ tuổi đang phát triển do tác dụng của các yếu tố tăng trưởng, quá trình xây dựng xương diễn ra mạnh hơn giúp bộ xương phát triển để đạt khối lượng đỉnh. Ở người trưởng thành quá trình hủy xương và tạo xương diễn ra cân bằng [15].Sau khi đạt khối lượng tối đa, xương bắt đầu suy giảm với mức độ khác nhau theo độ tuổi. b. Các yếu tố ảnh hưởng đến chuyển hóa xương: Estrogen và testosteron là hai hormon đóng vai trò quan trọng trong quá trình tạo xương . - Estrogen: hormone sinh dục nữ tăng hoạt động của tạo cốt bào (vì có thụ thể với estrogen), tăng vận chuyển calci vào xương, tăng phát triển sụn liên hợp và tăng chuyển sụn thành xương [8], kích thích sản sinh calcitonin, calcitriol, ức chế bài tiết PTH ảnh hưởng đến các yếu tố tăng trưởng tại chỗ của xương interleukin-1, interleukin-6, prostaglandin E 2 . Nó làm giảm lượng tế bào và hoạt động của tế bào hủy xương. - Testosteron kích thích tăng trưởng cơ và tác động tích cực đến quá trình tạo xương, nó còn kích thích sản sinh ra estrogen trong quá trình tác động đến xương và cơ . Ngoài ra còn rất nhiều các yếu tố toàn thân và nội tại khác tham gia vào cơ chế tạo xương, hủy xương và chuyển hóa xương : 6 * Các Polypeptid hormon - Parathiroid hormon (PTH): tăng giải phóng calci từ xương vào máu do tác dụng lên sự biệt hóa và hoạt động của các loại tế bào xương - Calcitonin: do tế bào cạnh nang tuyến của tuyến giáp tiết ra có tác dụng ức chế hủy cốt bào làm giảm vận chuyển calci vào máu. - Insulin: của tuyến tụy kích thích tổng hợp chất nền xương do tác dụng lên tạo cốt bào, rất c ần thiết cho sự calci hóa và sự phát triển bình thường của xương. - Hormon tăng trưởng (Growth hormone - GH) của tuyến yên có tác dụng kích thích mô sụn và xương phát triển, kích thích tạo xương. * Các steroid hormone: - Calcitriol (1, 25 Dihydroxy vitamin D3) có tác dụng tăng quá trình hấp thu Ca +2 ở ruột và xương, cần thiết cho sự trưởng thành, calci hóa bình thường của xương. Ngoài ra còn tác dụng kích thích hủy xương và ức chế tổng hợp collagen xương. - Glucocorticoid: của vỏ thượng thận, có tác dụng với chuyển hóa và chất khoáng của xương làm giảm khối lượng xương. - Các thyroid hormon: Hormon tuyến giáp có vai trò chuyển mô sụn thành mô xương, kích thích hủy xương * Các yếu tố điều chỉnh tại chỗ: - Yếu tố tăng trưởng giống insulin duy trì khuôn xương và khối lượng xương. Yếu tố tăng trưởng chuyển dạng β (TGF-β) tăng số lượng tạo cốt bào, giảm hủy xương. Yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi làm lành tổ chức xương và yếu tố tăng trưởng bắt nguồn từ tiểu cầu (FDGF) làm lành tổ chức xương. - Các Cytokin: các interleukin, các yếu tố hoại tử u, prostaglandin E 2 kích thích sự tiêu xương và tái tạo tế bào xương. * Các yếu tố khác: men phosphatase acid kháng tartrate (TRAP), yếu tố nhân Kappa B (RANK), Interferon vừa kích thích vừa ức chế hoạt động tế bào xương Loãng xương và các yếu tố nguy cơ của loãng xương: Cơ chế bệnh sinh của loãng xương : 7 Xương bình thường Loãng xương Hình 1.1 Xương bình thường và loãng xương Nguồn: Nicholas Pocock (2013) Loãng xương là hệ quả của sự mất cân đối giữa hai quá trình tạo xương và hủy xương: trong đó mức độ hủy xương tăng hơn mức độ tạo xương. Sự mất cân đối dẫn đến việc cơ thể mất xương tăng dần, khiến lực của xương suy giảm và làm tăng nguy cơ gãy xương. Đó là khi các tế bào hủy xương tạo ra những lỗ phân hủy sâu, hoặc khi các tế bào tạo xương không có khả năng lấp vào những lỗ hổng do các tế bào hủy xương để lại. Quá trình được lặp đi lặp lại trong nhiều năm, lâu dần làm xương yếu và dễ gẫy, đặc biệt ở những người cao tuổi. Với bề mặt rộng và nằm sát với những tế bào tủy có tham gia vào chu chuyển xương nên sự mất xương ở xương xốp thường xảy ra sớm và trên diện rộng hơn xương vỏ vì vậy rối loạn tái tạo biểu hiện ở xương xốp sớm hơn. Sau thời kì mãn kinh vài năm ở nữ và sau độ tuổi 60 ở nam các tế bào hủy xương năng động hơn các tế bào tạo xương, dẫn tới tình trạng suy giảm mật độ xương, loãng xương và gia tăng nguy cơ gãy xương ở người cao tuổi. Khi sinh thiết xương của một người bình thường và một người bị loãng xương người ta thấy rằng: xương của người bình thường có những thanh xương liên kết nhau thành những “ma trận” và ở xương của người bị loãng xương hay có mật độ xương bị suy giảm thì phần lớn những “ma trận” này bị mất đi hay bị phân hủy (hình 1.1). 8 Sơ đồ 1.1 Cơ chế loãng xương Nguồn: Nguyễn Thy Khuê (2011) a. Cơ chế loãng xương nguyên phát: • Cơ chế mất xương ở nữ giới sau mãn kinh Trung bình phụ nữ mất khoảng 50% xương xốp và 35% xương đặc trong quãng đời, có ước tính cho rằng trong đó có 25% xương xốp và 15% xương đặc mất đi là do giảm hay thiếu estrogen . Estrogen tác động đến các tế bào tạo xương và hủy xương để ức chế sự phân hủy xương trong mọi giai đoạn của quá trình tái tạo xương. Điều đó giải thích rằng ngay những năm đầu mãn kinh, lượng estrogen bị suy giảm đột ngột hệ quả là mật độ xương cũng suy giảm nhanh chóng. Ảnh hưởng của Estrogen lên sự tái tạo xương là vấn đề cơ bản của loãng xương sau mãn kinh . Mất xương nhanh ngừng sau 5-10 năm, ngay sau đó người phụ nữ tiếp tục giai đoạn mất xương chậm do thiếu estrogen, đồng thời lại vừa chịu mất xương do tuổi già . 9 Sơ đồ 1.2 Giai đoạn mất xương chậm do thiếu estrogen sau mãn kinh Nguồn: Nguyễn Thy Khuê (2012) • Cơ chế mất xương ở người cao tuổi Nguyên nhân là do giảm chức năng tạo cốt bào, mất cân bằng giữa tạo xương và hủy xương, tạo nên những cân bằng âm tại vị trí mất xương. Vì vậy làm cho vỏ xương bị mỏng đi, liên kết giữa các bó xương bị đứt gãy do hậu quả của sự thiếu hụt nhiều yếu tố kích thích tạo xương, gián tiếp làm các yếu tố kích thích hủy xương tăng lên . Đồng thời có sự giảm hấp thu calci ở ruột, giảm tái hấp thu calci ở ống thận, dẫn tới cường cận giáp thứ phát do đó tăng bài tiết calci qua nước tiểu , gây mất chất khoáng toàn thể cả xương xốp và xương đặc. Vì vậy loãng xương ở người cao tuổi biểu hiện chủ yếu là gẫy cổ xương đùi với tỷ lệ nam/nữ là 1/2 và thường xuất hiện muộn . Ngoài ra khi tuổi cao thì sự hấp thu các chất dinh dưỡng giảm, lượng calci, vitamin D, phospho và tỷ lệ mắc các bệnh mạn tính tăng lên ảnh hưởng đến sức khỏe xương. b. Cơ chế loãng xương thứ phát : • Cường cận giáp nguyên phát và thứ phát : Cường cận giáp trạng gây tăng nồng độ parathyroid hormone liên tục trong máu, dẫn đến tăng giải phóng calci từ xương vào máu do tác dụng lên 10 sự biệt hóa và hoạt động của các loại tế bào xương. PTH không tác dụng trực tiếp lên các tế bào hủy xương mà thông qua các tín hiệu được chuyển vào từ tế bào xương và tế bào tạo xương. PTH vừa kích thích lại vừa ức chế tổng hợp các sợi collagen và khuôn xương. Tuy nhiên khi nồng độ PTH cao liên tục trong huyết thanh thì quá trình ức chế tạo xương xảy ra nhanh hơn quá trình kích thích tạo xương, và gây nên loãng xương. • Cường giáp trạng : Cường giáp được định nghĩa khi có sự gia tăng nồng độ thyroid hormone trong huyết thanh. Hormon tuyến giáp có vai trò chuyển mô sụn thành mô xương và đồng thời cũng kích thích hủy xương, vì vậy gây nên loãng xương. • Đái tháp đường : Insulin của tuyến tụy có tác dụng làm kích thích tổng hợp chất nền của xương do tác dụng lên tạo cốt bào, rất cần thiết cho sự calci hóa và sự phát triển bình thường của xương. Trong đái tháo đường typ1 và typ2 giai đoạn muộn đều có sự suy giảm nồng độ insulin trong máu, đồng thời còn gây rối loạn chuyển hóa protid và lipid trong máu, dẫn đến giảm tạo xương gây loãng xương. • Viêm khớp dạng thấp : Những bệnh nhân bị viêm khớp dạng thấp có rất nhiều yếu tố nguy cơ gây loãng xương. Trong những đợt tiến triển của bệnh do tình trạng viêm của các khớp dẫn đến bệnh nhân bị hạn chế vận động, thời gian nằm tại giường nhiều, ít tiếp xúc với ánh nắng. Kèm theo đó là việc sử dụng các thuốc để điều trị bệnh như corticoid kéo dài, methotrexat… • Bệnh lý ác tính: Những bệnh lý ác tính tại xương (sarcoma xương, đa u tủy xương, loạn sản xơ xương…) hay di căn từ mô khác đến xương (phổi, gan, tử cung, phần [...]... có loãng xương; nhóm bị loãng xương nguyên phát; nhóm có nguyên nhân loãng xương thứ phát d Nhập số liệu, phân tích và xử lý số liệu đưa ra kết quả nghiên cứu theo hai mục tiêu: 28 - Đặc điểm Z score trong đo mật độ xương bằng phương pháp DXA ở phụ nữ trên 50 tuổi - Mối liên quan giữa Z score và một số nguyên nhân loãng xương thứ phát 2.3 Các biến số chính trong nghiên cứu Tên biến Tuổi BMI Tiền sử loãng. .. 3.1.5 Tỷ lệ loãng xương trong nhóm nghiên cứu: Tỷ lệ Loãng xương Không loãng xương n % 3.2 Đặc điểm của Z score trong đo mật độ xương ở phụ nữ trên 50 tuổi: 3.2.1 Đặc điểm Z score theo các nhóm tuổi: Nhóm tuổi Điểm Z score trung bình 50-59 60-69 >70 3.2.2 Đặc điểm Z score ở hai nhóm loãng xương và không loãng xương: Loãng xương Điểm Z score trung bình Có Không 3.3 Mối liên quan giữa Z score với một... 241 bệnh nhân có ít nhất 23 một nguyên nhân loãng xương thứ phát, gồm 179 bệnh nhân nữ và 62 bệnh nhân nam Nguyên nhân thứ phát thường thấy nhất là rối loạn hấp thu lactose (chiếm 18,6% ở nữ và 21,7% ở nam) và tăng calci niệu (7,7% ở nữ, 20,7% ở nam) Tác giả đã chứng minh rằng có mối liên quan nghịch biến giữa tổng số yếu tố nguy cơ gây loãng xương thứ phát và giá trị chỉ số Z score ở cả nam và nữ, nghĩa... trên xương đùi, đầu dưới xương cẳng tay d Phân loại loãng xương : Loãng xương chia 2 loại: loãng xương nguyên phát và loãng xương thứ phát - Loãng xương nguyên phát: (chiếm khoảng 80%) là loại loãng xương xuất hiện một cách tự nhiên mà không tìm thấy căn nguyên nào khác ngoài tuổi và/ hoặc tình trạng mãn kinh ở phụ nữ Nguyên nhân do quá trình lão hóa của tạo cốt bào dẫn đến tình trạng mất cân bằng giữa. .. trung bình Có Không 3.3 Mối liên quan giữa Z score với một số yếu tố nguy cơ gây mất xương thứ phát thường gặp: 3.3.1 Đặc điểm Z score ở nhóm loãng xương nguyên phát: Loãng xương nguyên phát Typ 1 Typ 2 n Điểm Z score trung bình 35 3.3.2 Đặc điểm Z score ở các nhóm có nguyên nhân loãng xương thứ phát: Nguyên nhân thứ phát Viêm khớp dạng thấp Bệnh lý thần kinh cơ Đái tháo đường Cường giáp trạng Bệnh phổi... chống hủy xương, vừa có tác dụng tăng tạo xương b Điều trị loãng xương thứ phát: • Điều trị nguyên nhân gây loãng xương: Trong điều trị loãng xương thứ phát ngoài điều trị triệu chứng loãng xương, quan trọng hơn cả cần điều trị theo nguyên nhân gây loãng xương: - Loại bỏ nguyên nhân đến từ lối sống: bỏ rượu bia, thuốc lá, cafein, tập thể dục đều đặn - Điều trị bệnh lý gây nên tình trạng loãng xương: cường... score ≤ -2,5) - Dựa trên kết quả hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng, các đối tượng nghiên cứu sẽ được chia ra 2 nhóm theo định hướng nguyên nhân: loãng xương nguyên phát và những đối tượng nghi ngờ loãng xương thứ phát - Những đối tượng nghi ngờ có nguyên nhân loãng xương thứ phát sẽ tiếp tục được chỉ định làm các xét nghiệm để xác định nguyên nhân loãng xương thứ phát, tùy theo định hướng trên lâm sàng,... cứu cho thấy có 55 phụ nữ có nguyên nhân loãng xương thứ phát trong số 117 bệnh nhân nữ bị loãng xương Nguyên nhân loãng xương thứ phát chiếm tỷ lệ cao nhất là: thiếu vitamin D (15/55), tiền sử dùng corticoid (12/55), cường cận giáp nguyên phát (4/55) Nghiên cứu cũng đưa ra điểm cut-off Z score bằng -1,0 có thể xác định được 21 trong số 24 bệnh nhân nữ bị loãng xương thứ phát, có độ nhạy là 87,5% với... phân Nhị phân Nhị phân Nhị phân Nhị phân Liên tục Thứ bậc Liên tục Liên tục 29 BMD cột sống thắt lưng T score cổ xương đùi Z score cổ xương đùi BMD cổ xương đùi Phosphatase kiềm Máu lắng CRP hs Hemoglobin Creatinin Protein/Albumin Định lượng Ca TSH FT4 Liên tục Liên tục Liên tục Liên tục Liên tục Liên tục Liên tục Liên tục Liên tục Liên tục Liên tục Liên tục Liên tục Xét nghiệm CLS Xét nghiệm CLS Xét... số yếu tố gây loãng xương thứ phát càng lớn thì giá trị Z score càng thấp với hệ số tương quan r = -0,43 ở nữ (p < 0,001) và -0,28 ở nam (p < 0,05) Năm 2008, tác giả K Swaminathan và cộng sự đã thực hiện một nghiên cứu hồi cứu cắt ngang trên 136 bệnh nhân bị loãng xương trong 4 năm từ 1998 đến 2002 tại Anh đế tìm hiểu liệu Z score có hữu ích trong việc dự báo nguyên nhân loãng xương thứ phát Kết quả . tuổi. 2. Tìm hiểu mối liên quan giữa Z score và nguyên nhân loãng xương thứ phát. 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN Đặc điểm về cấu trúc và chức năng của xương bình thường: Đặc điểm về cấu trúc của xương: a có nghiên cứu nào được tiến hành để tìm hiểu đặc điểm của Z score trong đo mật độ xương và mối liên quan của Z score với những nguyên nhân loãng xương thứ phát thường gặp, vì vậy chúng tôi tiến. xương, vừa có tác dụng tăng tạo xương. b. Điều trị loãng xương thứ phát: • Điều trị nguyên nhân gây loãng xương: Trong điều trị loãng xương thứ phát ngoài điều trị triệu chứng loãng xương, quan