ĐẶT VẤN ĐỀ U dạng tinh bột hay thoái hóa dạng tinh bột không chỉ một bệnh đơn thuần mà được dùng để chỉ nhiều bệnh khác nhau với đặc điểm chung là các protein hòa tan trở thành không hòa tan và lắng đọng ở ngoại bào của các cơ quan hay các mô khác nhau gây phá vỡ chức năng bình thường của các cơ quan hay các mô này và gây ra các tình trạng bệnh lý [6]. U dạng tinh bột có thể nguyên phát hay thứ phát sau tình trạng viêm mạn tính. Có thể khu trú ở một cơ quan hay biểu hiện ở nhiều cơ quan khác nhau như tim, thận, não, gan, lách … trong đó hay gặp nhất là tổn thương ở tim, thận. U dạng tinh bột đường hô hấp là một u lành tính, hiếm gặp. Ở Mỹ hàng năm có khoảng 5,1-12,8 trường hợp mắc / một triệu người. Bệnh có thể gặp ở cả nam và nữ với tỷ lệ nam/nữ là 3/1, gặp ở mọi lứa tuổi, tuổi thường gặp 40-60 tuổi. Tùy vị trí của khối u dạng tinh bột mà gây ra các triệu chứng khác nhau. U dạng tinh bột ở mũi xoang thường có triệu chứng chảy máu mũi nhiều lần ra cửa mũi trước hoặc cửa mũi sau, ngạt tắc mũi, rối loạn chức năng vòi Eustachian [7]. U dạng tinh bột ở thanh quản thường có triệu chứng khàn tiếng kéo dài, khó thở. U dạng tinh bột ở khí, phế quản hay biểu hiện bởi các triệu chứng của tắc nghẽn đường hô hấp bao gồm khó thở, thở rít, ho [8]. Như vậy, các triệu chứng lâm sàng của u dạng tinh bột ở đường hô hấp không đặc hiệu, nên thường chẩn đoán nhầm với các bệnh lý khác và phát hiện bệnh ở giai đoạn nặng nên việc điều trị bệnh gặp nhiều khó khăn. Ngày nay, với sự phát triển của nội soi tai mũi họng, nội soi khí phế quản cùng với những tiến bộ của chuyên ngành giải phẫu bệnh và sinh học phân tử đã giúp cho việc chẩn đoán xác định bệnh cũng như định týp được chính xác hơn. Tuy nhiên, vấn đề điều trị đặc hiệu cho bệnh vẫn còn là một thách thức. Cho đến nay vẫn chưa có phương pháp điều trị đặc hiệu cho u dạng tinh bột đường hô hấp. Việc điều trị chủ yếu vẫn là phẫu thuật lấy bỏ khối u để giải phóng đường thở và giảm bớt các triệu chứng lâm sàng kết hợp với điều trị nội khoa nhằm giảm sự tái phát. Như vậy, u dạng tinh bột là bệnh lý có triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu nên chẩn đoán bệnh thường ở giai đoạn muộn. Việc điều trị bệnh còn là khó khăn đối với các nhà lâm sàng. Trên thế giới đã có một số nghiên cứu về u dạng tinh bột đường hô hấp nhưng chủ yếu là báo cáo từng ca lâm sàng, có rất ít nghiên cứu mang tính hệ thống. Tại Việt Nam, có một vài tác giả đưa ra báo cáo về những ca lâm sàng đầu tiên. Với mong muốn đưa ra cách nhìn tổng quan về bệnh, nghiên cứu về mô bệnh học để xác định thể bệnh từ đó có hướng điều trị tích cực cho bệnh, chúng tôi tiến hành đề tài:   !"#$%&'( với 3 mục tiêu: )* +%,- !"#$%&'* .* /0,-%!123-%45650 70'5 * 8* 900* CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU 1.1.1. Nghiên cứu trên thế giới U dạng tinh bột được hiểu là chất giống bột. Nguồn gốc của từ này được xuất phát từ tiếng Ai Cập (Amylon), hay tiếng Latin là Amylum. Đến năm 1639, u dạng tinh bột được mô tả lần đầu tiên là một “bột lách” bởi Nicholaus Fontanus. Năm 1854, thuật ngữ “amyloid” được Winchow đưa ra khi ông nhận thấy chất này bắt màu xanh khi nhuộm với iodine, giống như tinh bột. Vào năm 1952, Corine Andrade mô tả 74 bệnh nhân, những bệnh nhân này đều từ các gia đình có nguồn gốc từ cùng một ngôi làng ven biển ở Bồ Đào Nha, và đều bị viêm đa thần kinh amyloidotic gia đình (FAP). Năm 1957, Figi FA, Berman HL đã mô tả u dạng tinh bột ở thanh quản và khí quản qua 9 ca lâm sàng. Năm 1961, J.G Fraser và Michael Kaye đã mô tả 12 trường hợp u dạng tinh bột. Các tác giả đã mô tả từng trường hợp về triệu chứng lâm sàng, các khám nghiệm (huyết áp, mỡ máu, nước tiểu …) và đều được nhuộm đỏ congo cho kết quả dương tính. Tiếp theo tác giả J.G Fraser và Michael Kaye, năm 1962, Schuller H và cộng sự mô tả một ca u dạng tinh bột ở phổi. Tới năm 1967, hội thảo quốc tế đầu tiên về thoái hóa dạng tinh bột đã được tổ chức tại Groningen bởi Enno Mandema, Luuk Ruinen, Jan Scholten và Alan Cohen. Năm 1968, Mordechai PRA đưa ra phương pháp chiết xuất protein từ sợi với nước, đây là bước khởi đầu trong nghiên cứu đặc tính hóa học của các protein amyloid sau này. Năm 1972, Earl Benditt mô tả amyloid AA như protein điển hình mới đặc trưng trong thoái hóa dạng tinh bột Đến năm 1980, Knut Slentten mô tả prealbumin (transthyretin) như protein đặc trưng của amyloid ở bệnh nhân thoái hóa dạng tinh bột hệ thống. Năm 1920, nghiên cứu mô bệnh học về amyloid đã đưa ra phương pháp nhuộm đỏ congo để chẩn đoán u tinh bột. Năm 2001, Merrill Benson mô tả apolipoprotein AII là protein đặc trưng của amyloid trong thoái hóa dạng tinh bột biểu hiện ở thận (thoái hóa dạng tinh bột hệ thống) Tiếp sau đó có nhiều nghiên cứu về các loại protein amyloid và khoảng 60 protein amyloid đã được xác định, trong đó có ít nhất 36 loại có liên quan đến bệnh lý của con người. 1.1.2. Nghiên cứu trong nước Năm 2012, Lương Thị Minh Hương và Đào Đình Thi đã có báo cáo nghiên cứu về 13 trường hợp u dạng tinh bột đường hô hấp trên lần đầu phát hiện ở Bệnh viện Tai – Mũi – Họng Trung Ương từ năm 2007-2012 trong Hội nghị Tai – Mũi – Họng toàn quốc, tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu này đều có tổn thương u dạng tinh bột ở thanh quản và dương tính với nhuộm đỏ congo. 1.2. GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ ĐƯỜNG HÔ HẤP 1.2.1. Giải phẫu và sinh lý mũi xoang [1] )*.*)*)*+: Mũi là phần đầu của đường hô hấp, ở trung tâm của mặt, gồm mũi ngoài và hốc mũi * Mũi ngoài: hơi giống hình tháp 3 cạnh, gồm các cấu trúc: xương, sụn, phần mềm. Cực trên tiếp giáp với xương trán gọi là rễ (gốc) mũi, phần gồ lên đi xuống dưới và ra trước là sống mũi. Phía trước và bên của mũi ngoài là cánh mũi. Hai lỗ mũi trước là phần nằm ở dưới cùng. * Hốc mũi: - Liên quan kế cận với hộp sọ, hốc mắt, họng, mũi, miệng - Vách ngăn mũi chia hốc mũi thành hai nửa. Phần sau trên của vách ngăn là xương hợp bởi xương lá mía và mảnh thẳng xương sàng. Phần trước của vách ngăn là sụn tứ giác. - Thành ngoài của hốc mũi được cấu tạo bởi xương mũi, mỏm trán và mặt mũi của xương hàm trên, xương lệ, xương sàng, xương khẩu cái và mỏm cánh xương bướm. Ở thành này có 3 cuốn mũi. Tương ứng với 3 cuốn mũi có 3 khe mũi. Từ thấp đến cao có cuốn mũi dưới, cuốn mũi giữa và cuốn mũi trên và các khe mũi dưới, giữa và trên. + Khe dưới có lỗ đổ ra mũi của ống lệ mũi + Khe giữa có lỗ thông vào xoang hàm, xoang sàng trước và xoang trán + Khe trên có lỗ thông với xoang sàng sau và xoang bướm - Bản lưới của xương sàng tạo thành trần hốc mũi - Sàn hốc mũi: phía trước được tạo thành do các mỏm xương hàm trên, phần sau do mảnh ngang xương khẩu cái - Toàn bộ hốc mũi được lót niêm mạc có cấu tạo bởi biểu mô rung động hình trụ, nhiều lớp chuyển động của lông hướng về cửa mũi sau. Đây là loại biểu mô hô hấp. + Chiều dầy của lớp niêm mạc không đồng đều ở các vị trí. Niêm mạc ở trong xoang liên tiếp với niêm mạc mũi rất mỏng và ít tuyến niêm dịch. Niêm mạc bọc các cuốn mũi khá dầy, nhất là niêm mạc cuốn mũi dưới. + Trong niêm mạc khe trên, vùng vách ngăn tương ứng và ở phía trên cuốn giữa được phân bố bộ phận thụ cảm ngoại biên của dây thần kinh số I. )*.*)*.*;075- : Gồm các nhóm xoang trước và nhóm xoang sau. * Các xoang trước: gồm các xoang hàm, sàng trước, xoang trán - Xoang hàm: là xoang lớn nhất nằm trong thân xương hàm trên, lỗ thông tự nhiên của xoang hàm đổ ra khe giữa. - Xoang trán: nằm ở vùng trán, ở trên góc trong trên ổ mắt, có một khe thông từ xoang trán xuống mũi gọi là cống mũi trán - Xoang sàng trước: gồm đám tế bào sàng (3-5) nằm phía trước, đám tế bào này thông ra ngoài qua khe giữa. * Các xoang sau: gồm đám tế bào sàng sau và xoang bướm - Đám tế bào sàng sau: nằm ở phần sau xoang sàng, liên quan kế cận với xoang bướm, cũng gồm 5-6 tế bào. - Xoang bướm: nằm trong thân xương bướm, thông ra ngoài qua khe trên. )*.*)*8*+ < * Mạch: - Động mạch: động mạch bướm – khẩu cái xuất phát từ động mạch hàm (một nhánh của động mạch cảnh ngoài), động mạch sàng trước và động mạch sàng sau là các nhánh của động mạch mắt. - Tĩnh mạch hốc mũi đổ về tĩnh mạch mặt và tĩnh mạch mắt. Tĩnh mạch vùng trên mũi và các xoang đổ vào tĩnh mạch dọc của màng não cứng - Bạch mạch: thông với khoang dưới nhện và dưới màng cứng. Đây là con đường lan truyền nhiễm khuẩn quan trọng và bệnh mũi xoang thường gây đau đầu. * Thần kinh - Thần kinh cảm giác: do nhánh 1 và 2 của dây V phân nhánh - Thần kinh khứu giác (I) đi qua bản lưới của xương sàng đến vùng khứu giác của mũi, gồm các biểu mô thần kinh đã biệt hóa cao. )*.*)*=*>?:75- Mũi và xoang đảm bảo 4 chức năng sinh lý sau: - Chức năng hô hấp - Chức năng ngửi - Cộng hưởng và tạo âm sắc giọng - Chức năng bảo vệ 1.2.2. Giải phẫu thanh quản [1; 2] Thanh quản là một thành phần của ngã tư đường ăn và đường thở. Thanh quản ở vùng cổ giữa, dưới xương móng và đáy lưỡi, ở ngay dưới trước của họng. Thanh quản được cấu tạo bởi một khung gồm 9 loại sụn khác nhau, liên kết với nhau bởi dây chằng, các khớp và cơ. @A)B;0C-AD#E-- )*.*.*)FC Có hai loại sụn: Sụn đơn (sụn giáp, sụn nhẫn, sụn nắp thanh quản, sụn liên phễu) và sụn kép (sụn phễu, sụn sừng, sụn chêm, sụn vừng, sụn thóc). )*.*.*.;0GHE' * Các màng và dây chằng thanh quản: Các sụn thanh quản được nối với nhau bằng các màng xơ chun, các màng này tạo nên sự bền vững của cấu trúc thanh quản. - Màng giáp – móng - Màng nhẫn – khí quản - Màng nhẫn – giáp - Dây chằng nhẫn – phễu * Các khớp: Khớp nhẫn – giáp, khớp nhẫn – phễu, khớp hoặc dây chằng nối sụn phễu vào sụn vừng. )*.*.*8;0I Thanh quản di chuyển bởi các cơ: Lên trên bởi các cơ trâm móng, xuống dưới bởi các cơ dưới móng. Vận động ở trong TQ có 3 loại cơ: - Cơ căng dây thanh (cơ nhẫn giáp). - Cơ mở thanh môn (cơ nhẫn phễu sau). - Các cơ khép thanh môn (cơ nhẫn phễu bên, cơ liên phễu). )*.*.*=;&J5- K -B Khung sụn TQ, các dây chằng và các cơ bên trong TQ được phủ bởi một lớp niêm mạc, niêm mạc thanh quản bao gồm có vùng có cấu trúc biểu mô hô hấp (biểu mô trụ có lông chuyển), một vùng có cấu trúc biểu mô tiêu hóa (biểu mô lát không có cầu sừng) và một vùng niêm mạc có cấu trúc trung gian xen kẽ giữa biểu mô hô hấp và biểu mô tiêu hóa. Dưới niêm mạc là mô liên kết với nguyên bào sợi. - Biểu mô lát tầng bao phủ bề mặt dây thanh và phần trên tiền đình TQ. - Biểu mô trụ có lông chuyển bao phủ phần còn lại của TQ, tức vùng thanh thất Morgani và vùng dưới thanh môn. - Biểu mô rung động hình trụ không có ở vùng hai dây thanh, dây chằng phễu- nắp TQ, mặt TQ của sụn phễu và khoang liên phễu. Ở các vùng này chỉ có biểu mô phẳng nhiều lớp. - Các tuyến nhày phân bố ở: + Băng thanh thất. + Mặt sau nắp TQ. + Bờ của nếp phễu – thanh thiệt. + Mặt dưới của dây thanh. KL-#M-8<B - Thượng thanh môn: Là tiền đình TQ, giới hạn trước bởi sụn nắp, ở sau bởi các sụn phễu, hai bên bởi các nếp đi chếch xuống từ sụn nắp tới sụn phễu. TQ loe rộng như một cái phễu thông với hầu. + Phía dưới tiền đình là băng thanh thất: Hai nẹp nhỏ hơn dây thanh, nằm song song với dây thanh. + Buồng Morgagni: Là khoảng rỗng giữa dây thanh và băng thanh thất. - Tầng thanh môn: Gồm hai dây thanh, mấu thanh âm và khe thanh môn. + Dây thanh: Giống như một cái nẹp đi từ cực trước (góc sụn giáp) ra cực sau TQ (sụn phễu). Cấu tạo gồm 3 lớp: lớp niêm mạc là lớp tế bào Malpighi mỏng bám sát và dây chằng, không có mạch máu; lớp cân và lớp cơ. + Thanh môn: là khoảng cách hình tam giác giữa hai dây thanh. Đầu trước của thanh môn gọi là mép trước, đầu sau gọi là mép sau. Thanh môn là nơi hẹp nhất của TQ. - Tầng hạ thanh môn: Từ phía dưới dây thanh đến hết bờ dưới sụn nhẫn [...]... phế quản với - Các bệnh mạn tính đường hô hấp dưới: hen phế quản, viêm phổi tắc nghẽn mạn tính … 1.4.6 Đi u trị Cho đến nay chưa có phương pháp đi u trị đặc hi u cho u dạng tinh bột nói chung và u dạng tinh bột đường hô hấp nói riêng Việc đi u trị hiện tại nhằm giảm bớt và tri u chứng khó ch u cho bệnh nhân, giải phóng đường thở và giảm bớt sự tái phát Gồm: đi u trị bằng ph u thuật và miễn dịch li u. .. pháp 1.4.6.1 Ph u thuật Đi u trị bằng ph u thuật trong u dạng tinh bột đường hô hấp nhằm làm hết hoặc giảm tối đa các tri u chứng cơ năng gây khó ch u cho bệnh nhân, giải phóng đường thở Các phương pháp đi u trị bằng ph u thuật gồm: - Ph u thuật nội soi mũi xoang, vi ph u thanh quản cắt u dạng tinh bột ở thanh quản, soi thanh khí phế quản bằng ống cứng cắt u dạng tinh bột - Ph u thuật bằng laser CO2... 1-6mm, độ s u của các nốt ở dưới niêm mạc khác nhau, thường ở khí quản và phế quản gốc Hình 4: U dạng tinh bột ở khí quản làm hẹp nòng khí quản [8] * Ý nghĩa : Soi mũi xoang, thanh khí phế quản trực tiếp kết hợp dùng kìm bấm sinh thiết hoặc kìm vi ph u để đi u trị u dạng tinh bột đường hô hấp 1.4.3 Các xét nghiệm cận lâm sàng * Xét nghiệm không đặc hi u - Xét nghiệm m u: các kết quả xét nghiệm m u cũng... 1.4 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG U DẠNG TINH BỘT ĐƯỜNG HÔ HẤP 1.4.1 Tri u chứng cơ năng của u dạng tinh bột đường hô hấp 1.4.1.1 U dạng tinh bột mũi xoang [18;23;26] U dạng tinh bột mũi xoang là bệnh lành tính, thường có dạng u dạng tinh bột khu trú Đây là bệnh rất hiếm gặp, cho đến nay chỉ có một vài trường hợp được báo cáo Năm 1989, Kumagami H và cộng sự đã đưa ra báo cáo về trường hợp một bệnh nhân nữ, 62 tuổi,... đoán u dạng tinh bột đường hô hấp là sinh thiết mô nhuộm đỏ congo [13;14] Chẩn đoán thể bệnh dựa vào sinh thiêt mô làm hóa mô miễn dịch 1.4.5 Chẩn đoán phân biệt * U dạng tinh bột mũi xoang với: - Polyp mũi xoang - Ung thư vòm họng … * U dạng tinh bột thanh quản với: - Sarcoid thanh quản - Sarcoma sụn - Ung thư bi u bì - Các u lành tính khác của thanh quản: polyp, u nhú thanh quản… * U dạng tinh bột. .. 33] - U dạng tinh bột thanh quản: có thể có những dạng tổn thương sau [29; 32]: + Tổn thương dưới niêm mạc Hình 5: U dạng tinh bột ở thanh quản + Tổn thương dạng nhân + Tổn thương dạng giả u + Tổn thương dầy thành xung quanh Tổn thương của u dạng tinh bột ở thanh quản thường gặp ở dây thanh và băng thanh thất - U dạng tinh bột ở khí phế quản [12]: thường có bi u hiện tổn thương dưới niêm mạc dạng nốt... Alpine và Fuller nghiên c u 235 trường hợp u dạng tinh bột ở đường hô hấp thì ở thanh quản chiếm 177 trường hợp (75%) U dạng tinh bột ở thanh quản chiếm khoảng 0,2 %– 1,5% các khối u lành tính ở thanh quản.Thường gặp ở độ tuổi 40-60, tỷ lệ nam/nữ là 3/1 [30] Tri u chứng cơ năng của u dạng tinh bột ở thanh quản [34]: - Khàn tiếng kéo dài - Khó thở - Một số trường hợp có bi u hiện khó nuốt, tắc nghẽn đường. .. Trung Quốc mô tả 86 trường hợp H u hết các báo cáo liên quan đến u dạng tinh bột ở khí phế quản là một trường hợp đơn lẻ U dạng tinh bột có thể liên quan đến phổi như là một phần của một quá trình hệ thống hoặc chỉ khu trú ở phổi [31] U dạng tinh bột ở khí, phế quản hay bi u hiện bởi các tri u chứng của tắc nghẽn đường hô hấp bao gồm [4;22]: - Khó thở - Thở rít - Ho, ho ra m u - Suy hô hấp 1.4.2 Tri u chứng... tiến c u 2.1.1 Ti u chuẩn lựa chọn - Các bệnh nhân khám được chẩn đoán, đi u trị u dạng tinh bột đường hô hấp - Có đầy đủ thông tin theo m u bệnh án nghiên c u - Có hình ảnh nội soi - Có phim chụp CT (n u có) - Có bệnh phẩm ph u thuật đủ để làm xét nghiệm mô bệnh học và xét nghiệm này có kết quả khẳng định - Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên c u 2.1.2 Ti u chuẩn loại trừ - Những bệnh nhân thi u một... Những bệnh nhân thi u một trong các đi u kiện ở mục ti u chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên c u - Bệnh nhân không hợp tác nghiên c u 2.2 PHƯƠNG PHÁP VÀ PHƯƠNG TIỆN NGHIÊN C U 2.2.1 Phương pháp nghiên c u Sử dụng phương pháp mô tả từng ca có can thiệp 2.2.2 Thiết kế nghiên c u BN nghi ngờ u dạng tinh bột đường hô hấp Hỏi bệnh và khám nội soi Sinh thiết u Mô bệnh học và hóa mô miễn dịch Âm tính Làm lại . muộn. Việc đi u trị bệnh còn là khó khăn đối với các nhà lâm sàng. Trên thế giới đã có một số nghiên c u về u dạng tinh bột đường hô hấp nhưng chủ y u là báo cáo từng ca lâm sàng, có rất ít nghiên. đặc hi u cho bệnh vẫn còn là một thách thức. Cho đến nay vẫn chưa có phương pháp đi u trị đặc hi u cho u dạng tinh bột đường hô hấp. Việc đi u trị chủ y u vẫn là ph u thuật lấy bỏ khối u để giải. toàn quốc, tất cả bệnh nhân trong nghiên c u này đ u có tổn thương u dạng tinh bột ở thanh quản và dương tính với nhuộm đỏ congo. 1.2. GIẢI PH U VÀ SINH LÝ ĐƯỜNG HÔ HẤP 1.2.1. Giải ph u và sinh