đặc điểm điều trị, phác đồ điều trị từng thể lâm sàng bệnh viêm khớp thiếu niên theo acr 2011

1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI LÊ QUỲNH CHI Chuyên đề 3: ĐIỀU TRỊ VIÊM KHỚP TỰ PHÁT THIẾU NIÊN THUỘC ĐỀ TÀI: GIÁ TRỊ CỦA MỘT SỐ YẾU TỐ MIỄN DỊCH TRONG CHẨN ĐOÁN, PHÂN LOẠI, TIÊN LỰỢNG BỆNH VIÊM KHỚP TỰ PHÁT THIẾU NIÊN Chuyên ngành: Nhi Mã số: 62.72.16.25 Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Thị Ngọc Lan HÀ NỘI - 2013 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh VKTPTN là một bệnh viêm khớp mạn tính, tự miễn và là một bệnh khớp phổ biến nhất ở trẻ em và lứa tuổi thiếu niên Bệnh được định nghĩa là một tình trạng viêm khớp không rõ nguyên khởi đầu trước 16 tuổi, tồn tại > tuần, sau đã được loại trừ các nguyên nhân khác Tỷ lê mắc bệnh khỏang 1/1.000 trẻ em ở các nước Những nghiên cứu theo dõi lâu dài đã chứng tỏ VKTPTN có thể gây quá trình viêm kéo dài cho đến trẻ bước sang tuổi người lớn, những biến chứng làm ảnh hưởng đến quá trình phát triển của trẻ, chất lượng cuộc sống, chức vận đông khớp, và gây tàn phế Cho nên vấn đề chẩn đoán sớm, chính xác cùng với một phương pháp điều trị thích hợp là rất cần thiết trước có biến dạng mô mềm và tổn thương khớp không thể phục hồi [1, 2] Đến năm 1990, với cách tiếp cận điều trị VKTPTN theo từng bước leo thang, ban đầu sử dụng các NSAIDs khác và corticosteroid, dần dần tiến tới các loại thuốc khác Tuy nhiên, các nghiên cứu trước cho VKTPTN thường lui bệnh ở tuổi trưởng thành là không chính xác Tổn thương khớp X quang, trước được cho là xảy muộn quá trình diễn biến của bệnh, thực tế gặp ở hầu hết các bệnh nhân bị viêm khớp hệ thống và viêm đa khớp vòng năm và vòng năm ở những bệnh nhân viêm khớp thể ít khớp Tổn thương sụn sớm được chứng minh hình ảnh chụp cộng hưởng từ 50% đến 70% bệnh nhân bị viêm khớp thể hệ thống viêm đa khớp và 40% đến 50% bệnh nhân viêm khớp thể ít khớp tiếp tục có hoạt động bệnh bước sang tuổi người lớn Khoảng 30% - 40% bệnh nhân có khuyết tật nặng kéo dài bao gồm cả thất nghiệp, và 25% - 50% bệnh nhân cần phải phẫu thuật đó có cả thay khớp Bệnh nhân viêm khớp thể ít khớp thường xuyên só sự phát triển không cân về chiều dài chân, và có teo quanh khớp Tỷ lệ tử vong là 0,4% đến 2% xảy chủ yếu ở những bệnh nhân thể viêm khớp hệ thống,với nguyên nhân chính là những biến chứng thoái hóa dạng tinh bột và hội chứng hoạt hóa đại thực bào [1, 2] Điều trị VKTPTN đã thay đổi rõ rệt 15 năm qua, nhiên nhiều trẻ em không được điều trị bởi các bác sỹ khớp nhi [1] Nhằm tìm hiểu rõ về cách tiếp cận hợp lý để điều trị các thể lâm sàng khác của VKTPTN, thực hiện chuyên đề “Điều trị viêm khớp tự phát thiếu niên” với mục tiêu: Các thuốc dùng điều trị bệnh viêm khớp thiếu niên Đặc điểm điều trị, Phác đồ điều trị từng thể lâm sàng theo ACR 2011 Điều trị không dùng thuốc CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ VIÊM KHỚP THIẾU NIÊN 1.1 Thuốc giảm đau (paracetamol) Paracetamol nên chia thành liều nhỏ để điều trị những trường hợp đau vừa phải Cần sử dụng liều lượng chính xác theo cân nặng của trẻ Ở trẻ em thừa cân, dùng trọng lượng thể lý tưởng, chứ không dựa vào trọng lượng thực để tính toán liều điều trị Liều nhỏ nhất là 10mg/kg/lần, liều tối đa là 60 mg/kg/ngày cho trẻ nhỏ dưới tháng, với trẻ lớn liều 90 mg/kg/ngày đến tối đa là g/ngày để điều trị đau dai dẳng [3] Cảnh báo • Paracetamol ít có tác dụng phụ, có thể gây nhiễm độc gan Không nên dựa vào liều cung cấp bởi các nhà sản xuất (vì xu hướng dùng liều nhỏ) Không sử dụng các chế phẩm thuốc giải phóng chậm cho trẻ sơ sinh và trẻ em Trong quản lý đau cho các bệnh nhân viêm khớp thiếu niên người ta chấp nhận vai trị của th́c giảm đau đơn giản mặc dù các chứng xác minh hiệu quả đặc biệt của thuốc với bệnh viêm khớp thiếu niên hạn chế Trên thế giới các chuyên gia thấp khớp nhi khuyên dùng paracetamol thời gian ngắn.Thuốc này không nên sử dụng kéo dài dùng cùng với một NSAID vì nó có thể gây viêm thận kẽ 1.2 Thuốc Opioid yếu (ví dụ: codeine) Codeine nên chia thành những liều nhỏ (giống paracetamol) để điều trị đau khớp trung bình ở trẻ em và viêm khớp tự phát thiếu niên Sử dụng liều lượng chính xác theo cân nặng của trẻ Liều codeine uống ở trẻ em là 0,5-1,0 mg/kg 4-6 giờ, tối đa mg/kg/ngày.Với trẻ thừa cân, dùng trọng lượng thể lý tưởng, chứ không dựa vào trọng lượng thực tế để tính toán liều lượng [3] Cảnh báo • Các tác dụng phụ của codeine có thể xảy trường hợp thuốc không có tác dụng giảm đau ở những bệnh nhân có chuyển hóa kém • Những bệnh nhân chuyển hóa nhanh gây an thần mức 1.3 Thuốc kháng viêm không steroid truyền thống (các NSAID) NSAIDs được khuyên là chọn lựa ban đầu để điều trị giảm viêm cho bệnh nhân viêm khớp thiếu niên Hiện hầu hết các NSAID đều ức chế hoạt động của cyclooxygenases và và đó có khả gây kích thích tiêu hóa Ranitidine và misoprostol có thể cải thiện triệu chứng này [5] Chúng ta dùng một NSAID thuốc ức chế COX-2 tại một thời điểm Khi sử dụng lâu dài các NSAID thuốc ức chế COX-2 nên dùng liều thấp nhất có hiệu quả NSAID có thể dùng với methotrexate và nên sử dụng NSAIDs dạng lỏng cho những trẻ không thể nuốt thuốc viên [3, 4, 5] Trước trẻ cần phải tiến hành một phẫu thuật lớn ta nên xem xét dừng NSAIDs và ức chế COX-2 từ 7-10 ngày đặc biệt là phẫu thuật chỉnh hình Thảo luận với bác sĩ phẫu thuật và đưa quyết định sở từng trường hợp cụ thể [4, 5] NSAID thường được dung nạp tốt ở trẻ em, độc tính có thể xảy Cẩn thận với tác dụng phụ của thuốc tăng rối loạn giấc ngủ, đau bụng không đặc hiệu Phản ứng da giả porphyria xảy ở khoảng 5% trẻ em đã dùng naproxen Biến chứng này phổ biến da trẻ em tiếp xúc với ánh nắng mặt trời Tác dụng chống ngưng tập tiểu cầu của các NSAID gây bầm tím quá mức đặc biệt trẻ vận động Hầu hết trẻ em bị suyễn có thể dùng các thuốc NSAIDs một cách an toàn Tuy nhiên, những trẻ nghi ngờ bị khởi phát hen aspirin gây thì triệu chứng của hen thường kèm với một khuôn mặt đỏ bừng cùng với viêm mũi vòng giờ sau tiếp xúc với NSAID, bệnh nhân này sau đó phải tránh tất cả các NSAIDs • Aspirin không được khuyến cáo ở trẻ em vì gây hội chứng Reye [1, 4, 5] Không giống người lớn, trẻ em chịu đựng với NSAID rất tốt, với vài hiệu ứng phụ Bảng Liều NSAIDs cho trẻ em viêm khớp tự phát thiếu niên dùng đường uống [3] Celecoxib 2-4 mg/kg hai lần ngày Diclofenac mg/kg hai lần ngày Ibuprofen 10 mg/kg 3-4 lần ngày Indomethacin 0,5-1,0 mg/kg 2-3 lần ngày Meloxicam 0,15-0,30 mg/kg ngày một lần Naproxen 5-7,5 mg/kg hai lần ngày Piroxicam 0,2-0,4 mg/kg ngày một lần Không có khác biệt đáng kể về tính an toàn giữa các NSAIDs, và không có một NSAID điển hình nào chứng minh là có lợi thế rõ ràng những NSAID khác Chất ức chế COX-2 đã không được nghiên cứu mở rộng ở trẻ em và ảnh hưởng bất lợi là không rõ ràng Gần các thử nghiệm lâm sàng ở người lớn tuổi người ta đã đề cập đến nguy tai biến tim mạch tăng lên dùng NSAIDS, chưa có nghiên cứu so sánh ở trẻ em Một số các NSAID được phê duyệt ở Mỹ để sử dụng cho trẻ em ví dụ naproxen, tolmetin, ibuprophen [1] Naproxen có hiệu quả quản lý viêm khớp, liều 15-20mg/kg/ngày, hai lần ngày thuận lợi để điều trị cho trẻ nhỏ Thuốc thường được dung nạp tốt, khó chịu nhẹ vùng thượng vị gặp thỉnh thoảng Phản ứng giả porphyria ở da là một tác dụng phụ của thuốc này và các NSAID khác, đặc trưng bởi nổi bóng nước mặt, tay, và các khu vực khác tiếp xúc với ánh nắng mặt trời, thường để lại một vết sẹo nông bất thường [4, 5] Ibuprofen là một tác nhân chống viêm tương đối nhẹ, thường được dung nạp tốt với liều lượng 35mg – 45mg /kg/ngày chia thành – liều, dùng sau ăn Dạng dung dịch (100mg/5ml), không được hấp thụ tốt dạng viên [5] Tolmetin dùng sau ăn chia liều tổng liều là 25 -30mg/kg/ngày không kém phần hiệu quả [5] Diclofenac có thể hữu ích ở người không thể chịu đựng NSAID khác vì tác dụng phụ dạ dày, ít gây độc cho thận các NSAID khác [5] Celecoxib, rofecoxib và các chất ức chế COX2 tương tự đã được giới thiệu để điều trị bệnh viêm khớp ở người lớn Đây là những thuốc nổi tiếng, ít có khả gây khó chịu ở dạ dày và loét dạ dày tá tràng so với các NSAID cũ [5] Indomethacine với liều 1-3 mg/kg/ngày đến tối đa là 125mg/ngày rất hữu ích điều trị các triệu chứng sốt, viêm màng ngoài tim của bệnh khởi phát thể hệ thống, đặc biệt có giá trị ở trẻ em, nếu sử dụng để giảm đau có lẽ không thích hợp, vì gây đau đầu, đau thượng vị, có tác dụng phụ nghiêm trọng của nhiễm trùng đeo mặt nạ và gây chết đột ngột [5] Piroxicam dùng một lần/ngày, đặc biệt hữu ích ở các trẻ lớn vị thành niên, những bệnh nhân khó tuân thủ dùng thuốc theo quy định [5] 1.4 Glucocorticoid Thuốc corticoid được định cho những trường hợp bệnh hệ thống không được kiểm soát và đe dọa tính mạng, dùng tại chỗ để chữa viêm màng bồ đào mạn tính tiêm tại khớp [5] Dùng corticoid toàn thân nên thực hiện với một kế hoạch điều trị tốt với mục tiêu lâm sàng rõ ràng Thuốc dùng đường uống tiêm tĩnh mạch, để điều trị các triệu chứng toàn thân là mục đích điều trị tại khớp Điều trị glucocorticoid toàn thân, cả ở liều cao, có thể không làm rút ngắn diễn biến của hoạt động bệnh, giúp ngăn ngừa các biến chứng ngoài khớp Sử dụng corticoid đường toàn thân có tác dụng một "cầu nối" giưã điều trị ban đầu (ở mức độ hoạt tính bệnh vừa và nặng) với các thuốc chống viêm và cùng lúc bắt đầu các loại thuốc chống thấp tác dụng chậm Với bệnh nhân có triệu chứng toàn thân nặng gây những khuyết tật đáng kể, prednisone thường được dùng với liều 0,25 - 1,0 mg/kg/ngày (tối đa 40mg)/ lần buổi sáng chia làm nhiều lần ở trẻ bệnh nặng Sau kiểm soát đầy đủ các biểu hiện toàn thân, prednisone nên được giảm dần [5, 6] Sử dụng kéo dài glucocorticoid toàn thân dẫn đến hội chứng ức chế sự tăng trưởng, gãy xương, đục thủy tinh thể, và gia tăng tính nhạy cảm với nhiễm trùng Mặc dù có những độc tính không thể tránh khỏi, glucocorticoid toàn thân là tác nhân quan trọng và hiệu quả để điều trị những biểu hiện nặng của viêm khớp mãn tính Chậm tăng trưởng thường xảy ở những trẻ điều trị steroid kéo dài, thậm chí ở liều nhỏ tương đương với mức độ thay thế sinh lý (3-5 mg/m2/ngày 0,075-0,125 mg/kg/ngày) Hiệu ứng này có liên quan đến hội chứng giải phóng hormon tăng trưởng, tổng hợp collagen, chậm trưởng thành của xương Tác động của glucocorticoid sự tăng trưởng và khoáng hóa xương có thể được cải thiện cách sử dụng deflazacort, nếu nó có sẵn [1, 5] Trẻ em và gia đình phải nhận thức được những dấu hiệu thiếu hụt glucocorticoid, thuốc không được ngừng đột ngột bất cứ một hoàn cảnh nào vì nguy gây suy thượng thận cấp Nôn mửa tiêu chảy của một trẻ được điều trị steroid địi hỏi phải tiêm mợt liều glucocorticoid tương đương, đặc biệt có chấn thương nghiêm trọng stress Bổ sung steroid là cần thiết trước và gây mê phẫu thuật Nên lựa chọn dexamethasone tiêm bắp trước hoạt động và hydrocortisone tĩnh mạch suốt quá trình đó Giảm liều corticoid thường là khó vì sự thích nghi của trẻ với điều trị corticoid đã lâu Corticoid gây sự phức tạp phải dừng thuốc thậm chí giảm liều có thể gây tăng độ cứng khớp, đau khớp, sốt, kích thích, khó chịu Thuốc có thể được giảm tối thiểu là 1mg ít với quá trình diễn không thường xuyên – tuần Liệu pháp Steroid liều xung (Pulse therapy) Điều trị glucocorticoid liều xung đường tĩnh mạch là cách tiếp cận khác trường hợp bệnh nghiêm trọng, không đáp ứng Hiệu quả lập tức, và hy vọng độc tính lâu dài bớt Methylprednisolone là thuốc được lựa chọn với liều lượng từ 10 đến 30/mg/kg lần bơm tĩnh mạch, đợt điều trị ngày, cách tháng Liệu pháp này không phải không có độc tính nghiêm trọng, bệnh nhân phải ở lại viện được giám sát dấu hiệu tim mạch tiêm truyền và một thời gian sau đó, cần ý về cân điện giải đồ và lưu lượng tuần hoàn, nguy rối loạn nhịp tim bệnh tăng huyết áp cấp tính [1, 5] Glucocorticoid tiêm nội khớp Thuốc được định cho bệnh nhân viêm khớp thể ít khớp đáp ứng không thích hợp với NSAIDs một điều trị kết hợp để chống viêm Chỉ định thể viêm đa khớp có một vài khớp không đáp ứng với các thuốc NSAIDs và các thuốc chống viêm [1] Tuy nhiên, số lần định tiêm khớp có giới hạn (chỉ tiêm ba lần một khớp năm) Triamcinolone hexaceronide là thuốc được lựa chọn ở liều 20-40 mg cho khớp lớn Sử dụng gây tê tại chỗ bởi lidocain, hầu hết trẻ em tuổi có thể hợp tác với thủ thuật tiêm khớp Trẻ em, và những bệnh nhân có tổn thương 10 khớp háng những khớp nghiêm trọng nên được tiền mê nhẹ thực hiện thủ thuật này, và kỹ thuật vô trùng phải được đảm bảo Hiệu quả và tính an toàn của steroid tiêm tại khớp đã được nghiên cứu bởi một số tác giả Hầu tất cả bệnh nhân đều đáp ứng tốt, 60% bệnh nhân đạt hiệu quả điều trị kéo dài ít nhất tháng, 45% không có chứng viêm tại khớp đã tiêm vòng năm Nguy teo mô dưới da, teo và mất sắc tố da tại chỗ tiêm có thể tránh giảm thiểu cách ngăn chặn rị rỉ của th́c tiêm mô xung quanh.Vôi hóa tại khớp hay quanh khớp xảy khoảng 15% bệnh nhân đã điều trị, được minh chứng X quang Tác dụng phụ toàn thân là rất hiếm, mặc dù có thể gây hiệu quả điều trị một khớp khác không được tiêm Những khớp có thành, vách khớp nhìn thấy siêu âm, gây cản trở sự phân bố của glucocoticoid tiêm khớp và ngăn chặn một đáp ứng điều trị hoàn toàn [5, 7] 1.5 Nhóm thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm (DMARD) Các thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm cũ, dùng: * Các hợp chất vàng dùng đường tiêm Parenteral Gold Compounds Các hợp chất muối vàng đường tiêm (natri aurothiomalate và aurothioglucose) được định ở trẻ em viêm đa khớp không đáp ứng với NSAID bệnh tiến triển mở rộng Trước liệu pháp điều trị vàng được băt đầu, trẻ cần được kiểm tra các chức huyết học, thận và gan (đếm tế bào máu toàn phần, phân tích nước tiểu, urê và creatinine máu, và nồng độ men gan) Một liều tiêm bắp thử 5mg được khởi đầu, và hàng tuần sau đó liều được tăng dần đến khoảng 0.75mg - 1mg/kg/tuần (tối đa, 50mg/tuần) Nếu đạt mục tiêu cải thiện bệnh thỏa đáng thuyên giảm bệnh vòng tháng, nên trì liều đó cứ tuần một lần khoảng tháng, sau đó tuần tháng Nếu có dấu hiệu cải thiện, tiếp tục giảm khoảng thời gian 29 SƠ Đồ NHóM VIÊM ĐA KHớP ( KHP) 30 31 SƠ Đồ THế Hệ THốNG VớI ĐặC ĐIểM TOàN THÂN HOạT ĐộNG 32 S TH H THNG VI C ĐIỂM VIÊM KHỚP HOẠT ĐÔNG ĐIỀU TRỊ KHÔNG DÙNG THUỐC 33 Bao gồm các vấn đề sau [3, 17]: - Liệu pháp dinh dưỡng - Luyện tập cạn - Luyện tập dưới nước - Nẹp chỉnh hình - Giầy chỉnh hình - Liệu pháp nhiệt - Phương pháp điều trị vật lý bổ sung - Theo dõi diễn biến của bệnh và điều trị bệnh kèm theo Để quản lý tốt nhóm trẻ viêm khớp thiếu niên cần có sự chăm sóc phối hợp của một nhóm đa ngành các chuyên gia y tế, cần lập kế hoạch chăm sóc cho bệnh nhân cụ thể, bao gồm các chuyên gia về: • Vật lý trị liệu • Trị liệu chuyên khoa • Chuyên gia chăm sóc sức khỏe tâm thần • Bác sĩ nhãn khoa • Chuyên gia dụng cụ chỉnh hình (tay và chân) • Bác sĩ phẫu tḥt chỉnh hình • Nhân viên xã hợi • Đội ngũ quản lý đau • Nhân viên y tế địa phương • Các nhóm điều dưỡng cợng đờng Gia đình và trường học của trẻ đóng vai trò cần thiết quản lý nhóm trẻ viêm khớp thiếu niên Gia đình nên quan tâm đến tất cả các khía cạnh của chăm sóc, và các nhu cầu tâm lý xã hội của trẻ vì điều này ảnh hưởng đến việc quản lý đối với bệnh nhân cần liên lạc với nhà trường Các bác sỹ nên liên tục cung cấp những thông tin phù hợp hỗ trợ hiểu biết cho 34 bệnh nhân về bệnh của họ, về lựa chọn điều trị, về kết quả có thể xảy và vai trò tự quản lý của bệnh nhân Khuyến khích bệnh nhân và người nhà tìm kiếm thông tin và hội giáo dục theo nhu cầu cá nhân của bệnh nhân 3.1 Liệu pháp dinh dưỡng Các bác sỹ nên theo dõi lượng canxi đưa vào ở trẻ em viêm khớp thiếu niên, và giải thích lượng canxi tiêu thụ hàng ngày Bệnh nhân viêm khớp thiếu niên nên được bổ sung canxi và vitamin D đường uống, đặc biệt trẻ điều trị corticoid càng làm tăng nguy loãng xương [22] Ngoài các nguy liên quan đến bệnh, điều trị với corticoid có thể gây mất xương và tăng nguy loãng xương Steroid làm giảm hấp thu canxi và tăng bài tiết canxi đường niệu làm mất canxi, dẫn đến tiêu xương Điều trị dự phòng với canxi và bổ sung vitamin D đã được đề xuất cho tất cả các bệnh nhân dùng corticosteroids * Đảm bảo dinh dưỡng cho bệnh nhân: Bệnh nhân VKTPTN thường chán ăn, mệt mỏi và thiếu máu nhẹ nên cần hướng dẫn cho bệnh nhân và gia đình chọn các loại thức ăn cung cấp nhiều lượng: các thực phẩm giàu Protein, cung cấp nhiều rau quả tươi, các Vitamin và sắt để giúp phục hồi tổ chức Cần cho trẻ ăn nhiều nếu trẻ không quá béo Cho trẻ ăn làm nhiều bữa nhỏ, ăn những thức ăn có giá trị dinh dưỡng cao: thịt nạc, trứng, sữa…Những bệnh nhân quá béo, cần hướng dẫn chế độ ăn giảm lượng để giảm cân nhằm giảm gánh nặng cho khớp, tránh làm tổn thương thêm cho khớp 3.2 Các tập mặt đất Các bác sỹ nên khuyến khích bệnh nhân viêm khớp thiếu niên thường xuyên tham gia vào các hoạt động thể chất tương thích với khả chung của trẻ và sự hạn chế của bệnh Muốn vậy các bác sỹ nên tạo điều kiện thuận lợi để bệnh nhân tiếp cận với các dịch vụ thích hợp, với điều kiện đầy đủ 35 Tăng cường hoạt động thể chất để làm giảm nguy loãng xương và tổn thương xương Từng liệu pháp thực hiện cụ thể với từng cá nhân nên có hướng dẫn thích hợp Trẻ em bị viêm khớp thiếu niên có thể tham gia tập thể dục mà không làm bệnh trầm trọng Tập thể dục ít nhất hai lần một tuần ít nhất tuần giúp làm giảm triệu chứng của bệnh, cải thiện sức bền, cải thiện sức mạnh bắp, giúp phục hồi các hoạt động chức của khớp so với tập thể dục dưới nước Các động tác thể dục phải chịu đựng sức nặng cần thiết để phát triển chiều rộng của xương và mật độ xương tối ưu thời thơ ấu Lựa chọn bài tập thể dục phụ thuộc vào nhu cầu cụ thể và sở thích của trẻ Cần sàng lọc thích hợp, trẻ em bị bệnh thể nhẹ có thể tham gia vào hầu hết các môn thể thao Tuy nhiên, những môn thể thao cạnh tranh cao có nguy tiềm tàng gây thiệt hại cho bề mặt khớp và đĩa tăng trưởng thì nên tránh thời kỳ bệnh hoạt đợng Ít nhất các bài tập nên được đánh giá hàng năm bởi một chuyên gia ngành vật lý trị liệu nhi khoa 3.3.Tập thể dục nước Bác sĩ có thể thông báo về tập thể dục dưới nước cho trẻ em và các thiếu niên mắc viêm khớp, và tác động hạn chế của nó bởi vì không phải trẻ nào tiếp cận được với liệu pháp điều trị dưới nước Bài tập dưới nước được thực hiện một hồ bơi tiêu chuẩn, là hình thức luyên tập an toàn, mặc dù không có tác động đáng kể đến hoạt động chức của khớp Phương pháp này nên được tiến hành giờ tuần sau 20 tuần điều trị, ít nhất tuần có thể giúp giảm các triệu chứng bệnh và cải thiện được sức bền Các bài tập nên được đánh giá hàng năm bởi một chuyên gia vật lý trị liệu nhi khoa 36 3.4 Dụng cụ chỉnh hình (loại nẹp chỉnh hình sẵn sàng thực tùy chỉnh) Bác sĩ thông báo cho bệnh nhân về việc có thể sử dụng nẹp cho bệnh nhân Nẹp nên được trang bị bởi một bác sĩ chuyên khoa có kinh nghiệm (có thể là bác sỹ vật lý trị liệu, vật lý trị liệu chuyên khoa, bác sỹ chỉnh hình) Mục đích sử dụng nẹp có thể là nẹp nghỉ ngơi nẹp chức giúp trì vị trí khớp tốt, hỗ trợ các khớp bị viêm, duỗi thẳng khớp, giảm đau và trì chức khớp cho tốt Nẹp có thể được coi là một phương pháp hỗ trợ để ngăn chặn co rút và tăng phạm vi vận động của khớp Sử dụng nẹp phụ thuộc vào nhiều yếu tố độ tuổi của trẻ, loại dụng cụ nào, vị trí khớp bị tổn thương bởi vì luôn phải xem xét trẻ em giai đoạn phát triển 3.5 Giầy chỉnh hình Bệnh nhân bị viêm khớp thiếu niên có các khớp chi dưới bị tổn thương nên cần đeo giầy hỗ trợ Các bác sĩ có thể thông báo cho bệnh nhân về việc sử dụng các loại giầy chỉnh hình dựa những đánh giá cá nhân, an toàn và sở thích cá nhân, kết hợp với các chuyên gia y tế Trong một nghiên cứu cho thấy số trẻ mang giầy chỉnh hình có tiến bộ rõ rệt về tình trạng đau, tốc độ lại, về giới hạn hoạt động, mức độ khuyết tật 3.6.Phương pháp dùng nhiệt Các bác sĩ có thể xem xét việc sử dụng các gói chườm nóng lạnh, tắm nước ấm và / mát sa túi đá để điều trị triệu chứng cho các bệnh nhân viêm khớp thiếu niên Một bồn tắm nước ấm tắm vịi hoa sen vào b̉i sáng có thể làm giảm độ cứng khớp và đau khớp Sử dụng một miếng đá lớn để xoa bóp (ví dụ nước đóng băng một tờ báo một chén xốp, sau đó cắt xung quanh đầu của cốc để lộ bề mặt đá) Xoa bóp nhẹ nhàng theo chủn đợng trịn để khoảng phút tại 37 chỗ để tránh đá tan Khi sử dụng nhiệt, phải ý đến sự thoải mái và khả chịu đựng của bệnh nhân Các phương pháp dùng nhiệt bao gồm dùng gói chườm ấm, siêu âm nhiệt sâu và tắm nước ấm để giảm cứng khớp, tăng vận động khớp, giảm đau và giảm co thắt Các tác giả cho hiệu quả của nhiệt điều trị phụ thuộc vào nhiệt độ, thời gian, tốc độ thay đổi nhiệt độ và vị trí được điều trị Mat-xa, thường sử dụng kết hợp với liệu pháp nhiệt, được sử dụng để giảm đau, giảm lo lắng, thúc đẩy thư giãn và ngăn chặn dính mô dưới da, tác dụng phụ là có thể gây bỏng Điều trị với các gói chườm lạnh gây co mạch ở các khớp bị viêm, có thể gặp các tác dụng phụ nổi mề đay lạnh, cryoglobulin huyết, hiện tượng Raynaud, và phản đối từ đứa trẻ 3.7 Phương pháp điều trị vật lý bổ sung thay Phương pháp điều trị vật lý bổ sung không thể thay thế các liệu pháp dược phẩm và tập thể dục vấn đề quản lý các trẻ viêm khớp thiếu niên Ở người lớn bị viêm khớp, nghiên cứu về phương pháp điều trị vật lý bổ sung và thay thế bao gồm châm cứu, điều trị laser, TENS và siêu âm đã cho thấy kết quả rất khác phụ thuộc vào từng phương pháp, phụ thuộc từng bệnh nhân (ví dụ loại / vị trí của viêm khớp, thời gian bệnh) và liệu pháp được sử dụng khác 3.8 Theo dõi tiến triển bệnh bệnh kèm Các bệnh nhân viêm khớp cần được theo dõi sát tiến triển của bệnh, quản lý bệnh kèm nếu có Do đó: • Các bệnh nhân viêm khớp thiếu niên cần được theo dõi và tái khám thường xun ít nhất hai lần mợt năm • thường xun kiểm tra dấu hiệu viêm màng bồ đào 38 • Hoạt động của bệnh nên được đánh giá ít nhất ba lần năm và điều trị phải được điều chỉnh để trì số lượng khớp sưng, số khớp đau càng thấp càng tớt • Ngoài phải theo dõi độc tính và tác dụng phụ tiềm tàng của thuốc: cách kiểm tra định kỳ công thức máu (để giám sát tình trạng ức chế tủy) và chức gan (để tìm transaminase tăng là một dấu hiệu của nhiễm độc gan) cứ 1-3 tháng /một lần Các tác dụng phụ ít gặp ở người lớn Với bệnh nhân viêm khớp thiếu niên điều trị bởi các thuốc DMARD: Bệnh nhân được điều trị Methotrexat nên theo dõi số lượng tế bào máu, men gan, chức thận, Bệnh nhân dùng NSAID 3-4 tuần phải theo dõi xét nghiệm (công thức máu, UE & C và LFTs) cả trường hợp không có biểu hiện lâm sàng Viêm màng bồ đào xảy ở khoảng 20% bệnh nhân viêm khớp thể một vài khớp; 5-10% những người có viêm đa khớp và hiếm gặp viêm khớp thể hệ thống Những bệnh nhân ANA dương tính (đặc biệt ở trẻ gái) có một khả phát triển viêm màng bồ đào cao Do đó bệnh nhân viêm khớp thiếu niên nên được kiểm tra mắt thường xuyên để ngăn chặn biến chứng của bệnh Tần suất kiểm tra mắt được xác định bởi nguy tiến triển của viêm màng bồ đào đối với từng bệnh nhân, theo lịch trình sau: 3.9 Lịch khám mắt [5] Đờng tử khơng trịn Khởi bệnh < tuổi Khám mắt tìm viêm Khởi bệnh > tuổi Khám mắt tìm Kết tủa ở giác mạc Viêm ít khớp, ANA (+) mống mắt -4 tháng/ lần viêm mống mắt Cứ tháng năm, sau đó tháng/ lần năm, sau đó hàng năm, sau đó cứ năm 39 Viêm ít khớp, ANA (-) hàng năm Cứ tháng năm Viêm đa khớp, ANA (+) Sau đó hàng năm -4 tháng năm Sau đó tháng Viêm đa khớp, ANA (-) Viêm khớp hệ thớng Tóm tắt năm, sau đó hàng năm Cứ tháng năm, sau đó hàng năm Hàng năm Điều trị viêm khớp thiếu niên: Không có bài toán nhất nào được đưa áp dụng điều trị cho từng bệnh nhân viêm khớp thiếu niên Đây là bệnh mạn tính, cần phải điều trị kéo dài, cần phối hợp nhiều chuyên khoa Điều trị bao gồm điều trị thuốc và không thuốc Trong đợt cấp bệnh nhân được điều trị tại BV, sau đó trẻ được điều trị trì tại nhà Do đó cần giải thích kỹ để bệnh nhân và gia đình tuân thủ điều trị, bên cạnh việc hướng dẫn dùng thuốc theo dõi tác dụng phụ của thuốc, cần quan tâm chế độ dinh dưỡng, chế độ tập luyện, phục hồi chức Cổ vũ, động viên niềm lạc quan tin tưởng, khuyên bệnh nhân chịu khó tập luyện để tránh tàn phế.Trẻ nên tiếp tục đến trường, tham gia các hoạt động tập thể, hoạt động thể thao phù hợp với tình hình của bệnh NSAID có thể được sử dụng tất cả các thể VKTPTN để kiểm soát đau và giúp giảm viêm khớp NSAID được sử dụng thời gian viêm khớp xảy trước tuần, cần đánh giá thêm các nguyên nhân viêm khớp khác Corticosteroid tiêm tại khớp (hexacetonide triamcinolone tại khớp với liều mg / kg) nên được định thể viêm ít khớp dai dẳng và một số khớp khu trú thể viêm đa khớp Methotrexate 15 mg/m2/tuần định có chẩn đoán chính xác ở bệnh nhân viêm đa khớp Thuốc dùng đường uống, nếu sau vài tháng bệnh nhân không có đáp ứng đầy đủ nên 40 chuyển sang tiêm dưới da Prednisone (0,5-2 mg / kg) có thể dùng thời gian ngắn bệnh hoạt động tích cực Một tác nhân sinh học nên được định thêm nếu đáp ứng với methotrexate không đầy đủ 41 SƠ ĐỒ HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ VKTPTN THEO GUIDLINE ÚC 2009 ĐIỀU TRỊ VKTPTN Mục đích của điều trị: kiểm soát viêm, giảm đau, ngăn chặn và kiểm soát tổn thương khớp, trì vận động khớp tối đa, điều trị các biến chứng Chẩn đoán Xác định chẩn đoán điều trị theo chuyên khoa Điều trị Mỗi bệnh nhân cần có kế hoạch chăm sóc bởi các chuyên gia Vật lý trị liệu, trị liệu chuyên khoa,chuyên gia chăm sóc sức khỏe tâm thần, bác sĩ nhãn khoa, chuyên gia dụng cụ chỉnh hình (tay và chân), bác sĩ phẫu thuật chỉnh hình, nhân viên xã hội, đội ngũ quản lý đau, nhân viên y tế địa phương, các nhóm điều dưỡng cộng đồng Điều trị thuốc Liệu pháp bản (bước 1): giảm đau thông thường, các NSAID, opioid yếu Điều trị không dùng thuốc Chế độ ăn thích hợp đảm bảo đủ calci và Vit D Cung cấp thêm calci dùng corticoid Các thông tin hướng dẫn sử dụng thuốc cho bệnh nhân Theo dõi Hỗ trợ bệnh nhân về tâm lý và giáo dục Hỗ trợ tâm lý cho bệnh nhân, gia đình, người chăm sóc Khuyến khích tham gia học đều và kết hợp điều trị Tìm hiểu thâm các thông tin về bệnh khớp Điều trị bước 2: Corticoid: tiêm khớp, toàn thân (uống, tĩnh mạch) DMARDS (methotrexate, Leflunomide, sulfasalazine, hydroxychloroquine) Các thuốc sinh học Tiếp tục theo dõi bệnh VKTPTN Tối ưu hóa sự hợp tác các chuyên khoa Đánh giá hoạt tính bệnh ít nhất lần/ năm và trì chế độ điều trị đạt hoạt tính bệnh thấp nhất Theo dõi độc tính của thuốc và tác dụng phụ Khám chuyên khoa ít nhất lần/ năm Điều chỉnh thuốc với tham vấn chuyên khoa Bài tập cạn Tập dưới nước Liệu pháp nhiệt (Túi chườm nóng, lạnh, tắm nước ấm) Giầy chỉnh hình Dùng nẹp Quản lý các bệnh kèm theo: Bệnh mắt Y tế dự phòng: tiêm chủng, nha khoa, dinh dưỡng, tâm thần Theo dõi các hoạt động phù hợp tuổi, nhủ, mệt mỏi, tiến bộ ở trường, bạn bè Điều trị tận gốc Quản lý các đợt tái phát Xác định xem có đợt tái phát Điều trị giảm đau, chống viêm Cẩn thận với các biểu hiện nhiễm trùng dùng thuốc ức chế miễn dịch đồng nhiễm Nếu hoạt động bệnh dai dẳng nên hội chẩn tìm biện pháp Cảnh báo: điều trị có thể gây những tác dụng phụ nghiêm trọng, bác sỹ và bệnh nhân theo dõi những triệu chứng có khả nhiễm độc qua khám lâm sàng và xét nghiệm MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ .2 CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ VIÊM KHỚP THIẾU NIÊN 1.1 Thuốc giảm đau (paracetamol) .4 1.2 Thuốc Opioid yếu (ví dụ: codeine) • Những bệnh nhân chuyển hóa nhanh gây an thần mức 1.3 Thuốc kháng viêm không steroid truyền thống (các NSAID) 1.4 Glucocorticoid .7 1.5 Nhóm thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm (DMARD) 10 Các thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm cũ, dùng: .10 * Các hợp chất vàng dùng đường tiêm Parenteral Gold Compounds 10 * Thuốc gây độc tế bào thuốc ức chế miễn dịch .12 1.6 Globulin miễn dịch tiêm tĩnh mạch 17 1.7 Các tác nhân sinh học .17 1.8 Ghép tế bào tự thân .22 1.9 Phẫu thuật chỉnh hình, cắt bỏ màng hoạt dịch, thay khớp nhân tạo 22 1.10 Lọc máu: đề nghị với thể nặng đặc biệt định có mức tăng cao phức hợp miễn dịch Dung nạp uống collagen typ II xem phương thức điều trị, cách gây dung nạp với epitope HSP 60 liệu pháp điều trị tiềm trẻ em viêm khớp đề cập đến [5, 6] 22 TIẾP CẬN PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VKTPTN THEO ACR 2011 22 2.1 Nhóm thể viêm khớp (viêm bốn khớp khớp) 23 2.2 Nhóm thể viêm từ khớp trở lên 23 Nhóm bao gồm bệnh nhân phân loại theo ILAR thể viêm khớp mở rộng, viêm đa khớp RF (-), viêm đa khớp RF (+), viêm khớp vảy nến, viêm khớp liên quan với điểm bám gân, thể viêm khớp khơng xếp loại có biểu viêm khớp hoạt động năm khớp nhiều trình diễn biễn bệnh 23 2.3 Nhóm viêm khớp chậu hoạt động 23 Cảnh báo: điều trị gây tác dụng phụ nghiêm trọng, bác sỹ bệnh nhân ln theo dõi triệu chứng có khả nhiễm độc qua khám lâm sàng xét nghiệm Nhóm bao gồm tất bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng hình ảnh viêm khớp chậu hoạt động Có thể bao gồm bệnh nhân từ thể theo phân loại ILAR 23 2.4 Nhóm viêm khớp hệ thống với đặc điểm tồn thân hoạt động (và khơng có viêm khớp hoạt động) 23 2.5 Nhóm viêm khớp hệ thống với viêm khớp hoạt động (và khơng có đặc điểm tồn thân hoạt động) 23 ĐIỀU TRỊ KHÔNG DÙNG THUỐC 32 3.1 Liệu pháp dinh dưỡng 34 3.2 Các tập mặt đất .34 3.3.Tập thể dục nước 35 3.4 Dụng cụ chỉnh hình (loại nẹp chỉnh hình sẵn sàng thực tùy chỉnh) 36 3.5 Giầy chỉnh hình 36 3.6.Phương pháp dùng nhiệt .36 3.7 Phương pháp điều trị vật lý bổ sung thay 37 3.8 Theo dõi tiến triển bệnh bệnh kèm 37 3.9 Lịch khám mắt [5] .38 TÀI LIỆU THAM KHẢO ... pháp điều trị tiềm trẻ em viêm khớp đề cập đến [5, 6] 22 TIẾP CẬN PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VKTPTN THEO ACR 2011 22 2.1 Nhóm thể viêm khớp (viêm bốn khớp khớp) 23 2.2 Nhóm thể viêm từ khớp. .. gồm bệnh nhân phân loại theo ILAR thể viêm khớp mở rộng, viêm đa khớp RF (-), viêm đa khớp RF (+), viêm khớp vảy nến, viêm khớp liên quan với điểm bám gân, thể viêm khớp khơng xếp loại có biểu viêm. .. em viêm khớp được đề cập đến [5, 6] TIẾP CẬN PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VKTPTN THEO ACR 2011 Theo ACR 2011, điều trị VKTPTN được chia theo các nhóm điều trị sau [16]: 23 2.1 Nhóm thể viêm khớp

đặc điểm điều trị, phác đồ điều trị từng thể lâm sàng bệnh viêm khớp thiếu niên theo acr 2011

Thông tin tài liệu

Từ khóa liên quan

Trích đoạn

Tài liệu cùng người dùng

Tài liệu liên quan