Đánh giá kết quả điều trị bệnh nhân Glôcôm góc đóng nguyên phát có đục thể thủy tinh bằng phẫu thuật phaco phối hợp tách dính góc tiền phòng

43 508 2
  • Loading ...
1/43 trang

Thông tin tài liệu

Ngày đăng: 07/10/2014, 11:21

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Glôcôm là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây mù không hồi phục với ước tính khoảng hơn 3.9 triệu người bị mù hai mắt do căn bệnh này gây nên tính đến năm 2010 và sẽ tăng lên tới trên 5.3 triệu năm 2020 [29]. Glôcôm nguyên phát thường gặp ở người già, do đó cùng với sự già hóa của dân số thế giới số người bị bệnh glôcôm có xu hướng tăng lên và gia tăng gánh nặng cho nền kinh tế cũng như cho xã hội. Glôcôm nguyên phát được chia làm hai thể là glôcôm góc đóng nguyên phát và glôcôm góc mở nguyên phát. Trong đó, glôcôm góc đóng nguyên phát là thể hay gặp hơn ở người Châu Á [30]. Theo Đỗ Thị Thái Hà (2002) ở Việt Nam glôcôm góc đóng chiếm tới 79,8%.Cơ chế gây bệnhglôcôm góc đóng nguyên phát được cho là do sự dính áp của mống mắt chu biên vào vùng dẫn lưu thủy dịch của góc tiền phòng do đó gây tổn hại tới vùng bè và sự hình thành dính trước gây ra bít tắc một cách cơ học lên đường ra của thủy dịch tới vùng bè. Những chỗ vùng bè không bị bít tắc bởi dính trước còn duy trì được một phần chức năng, mặc dù chưa rõ chức năng của vùng này có như ở những người bình thường không.Cũng như vùng bè phía sau của dính trước có còn chức năng dẫn lưu thủy dịch hay không. Phác đồ điều trị cho bệnh nhân glôcôm góc đóng nguyên phát thường bắt đầu bằng dùng thuốc sau đó làm laser mống mắt chu biên. Tuy nhiên một nghiên cứu hồi cứu trên trên 65 bệnh nhân glôcôm góc đóng nguyên phát được làm laser mống mắt chu biên, sau 5 năm theo dõi, phần lớn bệnh nhân cần phải áp dụng thêm các biện pháp điều trị khác (thuốc và/hoặc phẫu thuật) để hạ nhãn áp [1]. Do đáp ứng điều trị kém của laser mống mắt chu biên đã khiến nhiều nhà lâm sàng nghiên cứu hiệu quả hạ nhãn áp của phương pháp phẫu thuật đục thủy tinh thể bởi việc lấy thể thủy tinh sẽ làm tiền phòng sâu 1 2 hơn và đồng thời mở góc tiền phòng do đó kiểm soát nhãn áp một cách hiệu quả. [9,37]. Tuy nhiên việc mở góc tiền phòng bằng phương pháp này sẽ bị hạn chế ở những bệnh nhân có dính trước nhiều ở góc tiền phòng. Một phương pháp điều trị thường được áp dụng ở bệnh nhân glôcôm góc đóng nguyên phát có đục thủy tinh thể là phẫu thuật phaco phối hợp với cắt bè. Trong một nghiên cứu can thiệp lâm sàng ngẫu nhiên đã được công bố bởi Tham và cộng sự, so sánh so sánh phẫu thuật phaco với phẫu thuật phaco phối hợp cắt bè trên bệnh nhân glôcôm góc đóng nguyên phát nhãn áp không điều chỉnh với thuốc [36] kết quả cho thấy phẫu thuật phaco kết hợp cắt bè có hiệu quả hạ nhãn áp nhiều hơn so với phẫu thuật phaco đơn thuần nhưng lại có tỉ lệ biến chứng cao hơn đáng kể Hơn nữa phẫu thuật cắt bè có tỉ lệ biến chứng đáng kể cho dù nhiều năm sau khi phẫu thuật được thực hiện. Tuy nhiên việc mở góc tiền phòng bằng phương pháp này sẽ bị hạn chế ở những bệnh nhân có dính trước nhiều ở góc tiền phòng. Việc thêm một bước tách dính đơn giản vào trong quy trình phẫu thuật phaco được cho là sẽ nâng cao hiệu quả hạ nhãn áp. Hiện tại ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nào được thực hiện để đánh giá kết quả của phương pháp này. Chính vì thế chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá kết quả điều trị bệnh nhân glôcôm góc đóng nguyên phát có đục thể thủy tinh bằng phẫu thuật phaco phối hợp tách dính góc tiền phòng” này được tiến hành với hai mục tiêu sau: 1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân glôcôm góc đóng nguyên phát có đục thủy tinh thể. 2. Đánh giá kết quả của phẫu thuật phaco phối hợp tách dính trên bệnh nhân glôcôm góc đóng nguyên phát có đục thủy tinh thể. 2 VÙNG BÈ Vùng bè cạnh ống Vùng bè củng giác mạc Vùng bè màng bồ đào Ống Schlemm Đường ra thủy dịch Mống mắt Cựa củng mạc 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Sơ lược giải phẫu góc tiền phòng [3] Góc tiền phòng là nơi tiếp nối giữa giác củng mạc ở phía trước, mống mắt và thể mi ở phía sau. Bình thường khoảng 80% thủy dịch trong nhãn cầu được thoát ra ngoài qua hệ thống vùng bè giác củng mạc. Các thành phần của góc tiền phòng: - Vòng schwallbe: là nơi kết thúc màng Descemet tiếp giáp giữa giác mạc và củng mạc. - Vùng bè: là một giải hình lăng trụ tam giác, màu xám nhạt kéo dài từ vòng schwallbe ở phía trước tới cựa củng mạc ở phía sau, mặt ngoài vùng bè tiếp xúc với ống Schlemm, mặt trong là giới hạn của góc tiền phòng. Vùng bè gồm 3 phần từ trong ra ngoài là bè màng bồ đào, bè củng giác mạc và ống Schlemm + Vùng bè màng bồ đào: tiếp giáp với góc tiền phòng, tạo thành một vòng từ chân mống mắt thể mi tới phần tiếp giáp với đường Schwalbe. Vùng này gồm những sợi mảnh hình cung gọi là sợi bè đường kính từ 5-12μm, gồm 4 lớp, cách nhau 20 μm, tạo nên một mạng lưới với các mắt lưới rộng từ 20-75 μm. + Vùng bè củng giác mạc: từ cựa củng mạc tới đường Schwallbe. Vùng này gồm nhiều lá xếp chồng lên nhau phối hợp với các sợi chéo tạo thành những lỗ nhỏ đường kính từ 2-12 μm. + Ống Schlemm: là ống nằm trong rãnh củng mạc có đường kính từ 190- 370μm. Ống Schlemm chạy hình vòng song song với chu vi của vùng rìa, dẫn thủy dịch từ vùng bè tới hệ thống mạch nằm trong củng mạc. - Cựa củng mạc: nơi gặp nhau của giác mạc và củng mạc. mép sau cựa củng mạc là chỗ bám cho cơ thể mi. - Dải thể mi: là phần thể mi sát với chân mống mắt, có màu nâu hoặc nâu sẫm. 3 4 1.2. Soi góc tiền phòng 1.2.1 Hình ảnh trên soi góc tiền phòng bình thường - Đường schwallbe là đường màu trắng sáng, có thể thấy dễ dàng khi khám sinh hiển có cắt khe mỏng qua giác mạc, nơi gặp nhau của hai tia sáng phản xạ từ màng Bowman và màng Descemet là đường schwallbe - Vùng bè củng giác mạc: màu xám đục chia thành hai phần: + vùng bè trước (vùng bè không sắc tố) + vùng bè sau (vùng bè sắc tố) - Cựa củng mạc: là đường màu trắng nằm giữu vùng bè phía trước và dải thể mi phía sau. - Mạch máu vùng góc tiền phòng: các mạch máu bình thường thường không bao giờ vượt quá vùng bè, chạy theo hướng song song với vùng rìa, không phân nhán 4 5 1.2.2. Phân loại góc Các hệ thống phân loại góc tiền phòng thường dùng: hệ thống phân loại của Scheie (1957), hệ thống phân loại của shaffer, hệ thống phân loại của Speath (1971)  Hệ thống phân loại góc của Scheie (1957) Phân loại góc Cấu trúc nhìn thấy Độ I Quan sát được chân mống mắt Độ II Không quan sát được dải thể mi Độ III Vùng bè phía sau không quan sát được Độ IV Chỉ thấy đường Schwalbe • Nhược điểm: hệ thống này phân loại góc chỉ dựa vào cấu trúc góc nhìn thấy mà không đề cập tới tình trạng của chân mống mắt.  Hệ thống phân loại góc của Shaffer (1960) Phân loại Tình trạng góc Độ mở của góc Cấu trúc góc nhìn thấy Độ 0 Đóng 45°- 35° Thấy toàn bộ chi tiết góc tới dải thể mi Độ I Rất hẹp 35°-20° Thấy chi tiết góc tới cựa củng mạc, không thấy dải thể mi. Độ Hẹp 20°-10° Thấy chi tiết góc tới dải bè, không thấy cựa củng mạc và dải thể mi. Độ III Mở rộng <10° Chỉ thấy đường Schwalbe Độ IV Mở rộng 0° Không thấy cấu trúc góc 5 6  Hệ thống phân loại của speath(1971) Hệ thống phân loại này dựa trên các đặc điểm : độ mở của góc, hình thể của chân mống mắt. Vị trí bám của chân mống mắt Độ mở của góc Hình dạng chân mống mắt Sắc tố của vùng bè A: Trước đường Schwalbe Độ mở của góc: 0°- 10°- 20° 30°- 40° r: chân mống mắt bám thẳng. 0 Không có B: sau đường Schwalbe s: chân mống mắt vồng cao 1+ Có thể quan sát được C: cựa củng mạc q: mống mắt phẳng 2+ Vừa D: sau cựa củng mạc 3+ Khá nhiều E: Rất sâu vào thể mi 4+ Dày đặc 1.2.3 Soi góc và dụng cụ soi góc  Kính soi góc khi khám - Soi góc không ấn: xác định độ mở góc tiền phòng.Thường dùng kính goldmann 1 mặt gương. 6 7 A : dải thể mi B: cựa củng mạc C1 vùng bè sắc tố C2 vùng bè không sắc tố D: đường schwallbe - Soi góc ấn: dùng để xác định dính góc, phân biệt với dính góc do mống mắt áp vào vùng góc tiền phòng 7 Ảnh gián tiếp qua hai gương Ảnh trực tiếp Dụng cụ tách dính 8  Kính sử dụng soi góc khi phẫu thuật Kính phẫu thuật góc Mori, ưu điểm không cần thay đổi tư thế đầu bệnh nhân cũng như sinh hiển vi trong quá trình phẫu thuật như kính Swan-Jacob th   ng dùng. 1.3. Sinh lý quá trình lưu thông thủy dịch 8 9 Thủy dịch sau khi được sản xuất tại biểu mô không sắc tố của tua mi được đưa vào hậu phòng sau đó lưu thông qua lỗ đồng tử ra tiền phòng sau đó đến góc tiền phòng qua vùng bè ra ngoài nhãn cầu. Thủy dịch được lưu thông khỏi nhãn cầu qua 2 con đường chính: bè củng giác mạc và màng bồ đào: + 80% lượng thủy dịch được sản xuất được thoát ra ngoài nhãn cầu qua vùng bè củng giác mạc (a) , qua ống Schlemm đến tĩnh mạch nước rồi đổ vào đám rối tĩnh mạch thượng củng mạc, vào tĩnh mạch mắt rồi vào hệ tuần hoàn chung. + 20% lượng thủy dịch được thoát ra ngoài qua con đường màng bồ đào củng mạc (b) . Thủy dịch sau khi được sản xuất đi qua chân mống mắt và mô kẽ của cơ thể mi đến khoang thượng hắc mạc, sau đó thoát ra ngoài qua các tấm collagen qua củng mạc. 1.4. Cơ chế bệnh sinh trong glôcôm góc đóng. Nghẽn đồng tử là cơ chế thường gặp và quan trọng nhất gây lên đóng góc và nó thường kết hợp với cơ chế gây nghẽn góc tiền phòng. Bệnh nguyên phát xảy ra trên mắt có các yếu tố giải phẫu như kích thước nhãn cầu nhỏ với trục nhãn cầu ngắn, tiền phòng nông, góc tiền phòng hẹp.Vị trí và mối quan 9 10 hệ của các cấu trúc của bán phần trước (giác mạc, mống mắt, thể mi và thủy tinh thể). 1.4.1 Cơ chế nghẽn đồng tử. Thủy dịch được thê mi sản xuất ra sau đó lưu thông từ phía sau hậu phòng ra tiền phòng qua lỗ đồng tử, được giới hạn trước là mặt sau mống mắt, giới hạn sau là mặt trước thủy tinh thể, sau đó đi về phía góc tiền phòng và qua vùng bè vào ống schlemm, qua tĩnh mạch nước ra ngoài. Sự liên tục của dòng thủy dich được duy trì nhờ sự thay đổi áp lực giảm đi trung bình 0.23 mm Hg giữa hậu phòng và tiền phòng [11] Sự chênh lệch áp lực này càng tăng nếu bình diện mống mắt thể mi thay đổi xảy ra khi co co và giãn đồng tử đồng thời hoạt động làm đồng tử bị dãn nửa vời l àm cho bờ đồng tử sát chặt với mặt trước thủy tinh thể, ngăn cản không cho dòng thủy dịch từ phía sau lưu thông ra phía trước. Lúc này sự khác biệt áp lực giữa hậu phòng và tiền phòng tăng lên, mống mắt trở lên vồng hơn ra trước. Một số nguyên nhân khác cũng góp phần tương tác trong cơ chế bệnh sinh này là kích thước của nhãn cầu, đặc biệt là bán phần trước [21] Kích thước và vị trí thể thủy tinh, nhu mô và cơ mống mắt [11] giải phẫu thể mi, các thông số về tốc độ dòng chảy và sự điều tiết mắt. Theo tiến triển tự nhiên càng lớn tuổi thủy tinh thể càng to ra và dịch chuyển ra phía trước làm cho đồng tử áp sát vào mắt trước thể thủy tinh, làm hạn chế sự lưu thông từ hậu phòng ra tiền phòng qua lỗ đồng tử, làm tăng lên nguy cơ xuất hiện glôcôm góc đóng.Do đó rõ ràng rằng thủy tinh thể đóng một vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh gây đóng góc tiền phòng. Vì vậy việc lấy thủy tinh thể sẽ loại trừ mối liên quan giải phẫu giữa mống mắt và thủy tinh thể, làm cho tiền phòng sâu hơn mống mắt phẳng và xoay ra phía sau hơn. 10 [...]... điểm của glôcôm góc đong nguyên phát [18] [22] Giải thích hợp lí nhất cho việc giảm độ sâu tiền phòng theo tuổi là do sự tăng độ dày và ra trước của thủy tinh thể Trong nghiên cứu của mình Lowe ước tính sự tăng chiều dày thủy tinh thể gây ra tiền phòng 0,35mm và tư thế ra trước gây nên 0,65mm [20] Điều này cũng một phần giải thích nguy cơ bị glôcôm góc đóng thường gặp ở bệnh nhân già hơn là bệnh nhân trẻ... phẫu thuật phaco đặt thủy tinh thể nhân tạo trên bệnh nhân glôcôm góc đóng [16] [28] 1.7.3 Phẫu thuật phaco phối hợp với cắt bè Phẫu thuật phối hợp này mang lại hiệu quả hạ nhãn áp đáng kể điều này được chứng minh qua nghiên cứu bởi Tham và cộng sự [37] tuy nhiên cũng như phẫu thuật cắt bè đơn thuần phẫu thuật kết hợp này có tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật như xẹp tiền phòng, bong hắc mạc, glôcôm ác... trị cho bệnh nhân glôcôm góc đóng nguyên phát có đục thể thủy tinh vẫn là phối hợp phẫu thuật phaco với phẫu thuật cắt bè Chưa có một nghiên cứu chính thức nào được tiến hành để đánh giá kết quả của phương pháp phối hợp phaco và tách dính góc tiền phòng bằng dụng cụ tách dính 15 15 CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Địa điểm nghiên cứu: Nghiên cứu được tiến hành tại khoa glôcôm, bệnh... áp bằng phẫu thuật tán nhuyễn thủy tinh thể đục trên 41 mắt, kết quả cho thấy 100% mắt có nhãn áp điều chỉnh sau phẫu thuật, tuy nhiên nghiên cứu này tiến hành trên những bệnh nhân glôcôm góc đóng nguyên phát giai đoạn tiềm tàng và giai đoạn sơ phát và không đánh giá về tình trạng dính góc trên những mắt được nghiên cứu Nghiên cứu của Jacobi PC 2002 trên 43 bệnh nhân glôcôm góc đóng cấp tính và không... cứu được tiến hành trong 10 tháng từ 9/2013 đến tháng 9/2014 2.3 Đối tượng nghiên cứu:Những bệnh nhân được chẩn đoán glôcôm góc đóng nguyên phát có đục thủy tinh thể và đáp ứng những tiêu chuẩn sau 2.3.1.Tiêu chuẩn lựa chọn: 1.Tuổi > 60 2 Được chẩn glôcom góc đóng nguyên phát có nhãn áp > 21mmhg, góc đóng nguyên phát và tổn hại thị thần kinh kiểu glôcom Tổn hại này được định nghĩa là tổn hại về cấu trúc... bằng dụng cụ tách dính Đã có một vài nghiên cứu trên thế giới được tiến hành đánh giá kết quả của phương pháp phối hợp phaco và tách dính góc tiền phòng điều trị bệnh nhân glôcôm góc đóng nguyên phát Nghiên cứu theo dõi của Teekhasaenee và cộng sự tiến hành trên 52 mắt của 48 bệnh nhân Thái lan, kết quả hạ nhãn áp áp lên tới 16,5 mm Hg so với trước phẫu thuật tại thời điểm 20 tháng sau phẫu thuật và... ác tính, bong hắc mạc, làm đục thể thủy tinh, ít gặp hơn là viêm mủ nội nhãn [2] [15 ] [12] [40] Ngay cả khi các biến chứng kể trên không xảy ra thì tỷ lệ thất bại của phẫu thuật cắt bè là rất cao do tăng sinh xơ dính bít tắc lỗ cắt bè 1.7.2 Phẫu thuật phaco Lấy thủy tinh thể đục góp phần giải quyết tình trạng nghẽn đồng tử cũng như nghẽn góc do tình trạng thủy tinh thể dịch chuyển ra trước tiếp xúc... lặp đi lặp lại hoặc kéo dài sẽ hình thành lên dính trước 1.5 Vai trò của thủy tinh thể trong sinh bệnh học glôcôm góc đóng Mắt glôcôm góc đóng có cấu trúc giải phẫu khac biệt nhiều so với mắt bình thường Đặc điểm dễ nhận thấy nhất ở những mắt này là tiền phòng nông, góc tiền phòng hẹp Độ sâu góc tiền phòng trung bình ở bệnh nhân này khoảng 1,8 mm, ngắn hơn mắt bình thường khoảng 1mm [39] [20] Giảm kích... pháp điều trị bệnh nhân glôcôm góc đóng có đục thể thủy tinh 1.7.1 Phẫu thuật cắt bè đơn thuần Phẫu thuật cắt bè là một phẫu thuật lỗ dò, tạo đường thông cho thủy dịch từ trong nhãn cầu ra phía dưới khoang dưới kết mạc phẫu thuật này thường có tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật cũng như tỷ lệ thất bại cao [2] Biến chứng thường gặp ngay sau phẫu thuật là xẹp tiền phòng, tiếp theo là glôcôm ác tính, bong... Combined Phacoemulsification and Goniosynechialysis for Uncontrolled Chronic Angle-closure Glaucoma after Acute Angle-closure Glaucoma, Ophthalmology 106:669-74 35 Tham CC, Kwong YY, Leung DY, et al, (2008), Phacoemulsification versus combined phacotrabeculectomy in medically controlled chronic angle closure glaucoma with cataract, Ophthalmology 115:2167-73 36 Tham CC, Kwong YY, Leung DY, et al, (2009), Phacoemulsification
- Xem thêm -

Xem thêm: Đánh giá kết quả điều trị bệnh nhân Glôcôm góc đóng nguyên phát có đục thể thủy tinh bằng phẫu thuật phaco phối hợp tách dính góc tiền phòng, Đánh giá kết quả điều trị bệnh nhân Glôcôm góc đóng nguyên phát có đục thể thủy tinh bằng phẫu thuật phaco phối hợp tách dính góc tiền phòng, Đánh giá kết quả điều trị bệnh nhân Glôcôm góc đóng nguyên phát có đục thể thủy tinh bằng phẫu thuật phaco phối hợp tách dính góc tiền phòng, Biểu đồ 3.2: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo lý do đến khám

Từ khóa liên quan

Mục lục

Xem thêm

Gợi ý tài liệu liên quan cho bạn

Nhận lời giải ngay chưa đến 10 phút Đăng bài tập ngay